STRUMA

STRUMA NODOSA

Pendahuluan

Pembesaran (struma) thyroidea sedang lazim ditemukan, tampil dalam sekitar 10 persen dari semua wanita daam area geografi yang tidak kekurangan yodium. Kebanyakan struma seluruh dunia akibat defisiensi yodium, langsung atau akibat makan goitrogen dalam hal diet aneh pada area dunia tertentu. Keadaan klinik ini tampil tanpa kesulitan dalam diagnosis atau penatalaksanaan. Banyak bentuk lain pembesaran thyroidea yang menampilkan kesulitan dalam diagnosis dan penatalaksanaan serta alogoritma klinik telah dibentuk untuk membantu pemeriksaan dan terapi.

Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non toksik. Kelainan ini sangat sering dijumpai bahkan dapat dikatakan bahwa dari semua kelainan tiroid, struma nodosa non toksik merupakan kelainan yang paling sering ditemukan. Gondok endemik paling sering di daerah-daerah dengan defisiensi yodium. Penurunan produksi hormon tiroid mengahasilkan penongkatan TSH  kompensatoar dengan akibat hiperplasia dan hipertropi kelenjar, serta keadaan eutiroid. Terutama pada wanita, umumnya timbul sekitar pubertas

Anatomi dan Fisiologi

Thyroidea (dari Yunani thyreos,pelindung) suatu kelenjar endokrin sangat vaskular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dexter dan sinister yang berhubungan melintasi garis tengah oleh isthmus. Biasanya beratnya sekitar 25 gram dalam dewasa, sedikit lebih berat pada wanita dan membesar secara fisiologi pada pubertas serta selama menstruasi dan kehamilan.

Glandula thyroidea biasanya  ditemukan  berhubungan dengan permukaan posterolateral thyroidea. Titik anatomi ini penting dalam pendekatan bedah ke glandula thyroidea serta jelas nervus laryngeus recurrens dan nervus laryngeus superior tidak boleh rusak selama operasi thyroidea. Juga parathyroidea harus diamati dalam operasi tiroid.

Penyediaan darah ke tirod sangat kaya dan meningkat dalam aktivitas tiroid berlebihan. Arteria thyroidea superior muncul dari arteri carotis externa pada tiap sisi dan berjalan menuruni faring dan laring unruk bercabang ke sekeliling kutub atas kelenjar terutama pada permukaan anterior tiap lobus. Arteria inferior menyilang ke sisi posterolateral tiap lobus dari belakang sarung carotis dan bercabang sewaktu mendekati kelenjar ini. Nervus laryngeus recurrens biasanya terletak posterior terhadap batang arteria thyroidea inferior tetapi bisa terletak di depan arteri atau kenyataannya di antara cabangnya dan ahli bedah dapat tak pernah menyangka bahwa saraf ini aman hanya karena arteria thyroidea inferior utuh. Peningkatan aliran dalam arteria ini yang membesar dalam tirotoksikosis, sering menyebabkan bising yang dapat didengar (bruit thyroidea), yang merupakan tanda fisik bermanfaat dalam aktivitas tiroid berlebihan. Vena thyroide mulai dibentuk pada permukaan kelenjar dan dapat mudah dirusak pada eksplorasi.

Anatomi Bedah Terapan

Kadang-kadang nervus laryngeus recurrens dapat terlihat dalam proses penyakit tiroid yang mempengaruhi fungsinya. Penyakit keganasan dapat menginfiltrasi nervus ini dan menyebabkan malfungsi, yang menimbulkan kehilangan abduksi dalam pita suara yang terkena. Jika lobektomi total akan dilakukan, maka nervus laryngeus recurrens pada sisi itu menjadi jauh lebih berisiko serta perlu diidentifikasi dan diikuti dengan tepat perjalanannya dengan perlindungan integritasnya. Sering lebih mudah mengenal nervus ini dalam alur tracheoesophagus sewaktu ia  berjalan ke atas menuju glandula tiroid.

Selam operasi, laring ditangani dari luar dan diintubasi dari dalam denag intubasi endotrakea. Serak timbul agak lazim setelah pembedahan tiroid dan mungkin tidak dapat dihubungkan ke kerusakan saraf  dalam setiap kasus.

Patofisiologi

Pada setiap orang dapat ditemukan masa di mana kebutuhan terhadap tiroksin bertambah terutama masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi, atau stres lain. Pada masa-masa tersebut dapat ditemukan adanya hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut sehingga terjadi iskemia.

Pada struma nodosa yang berlangsung lama dapat terjadi berbagai bentuk degenerasi seperti fibrosis, nekrosis, kalsifikasi, pembentukan kista dan pendarahan ke dalam kista tersebut. Sebagai akibat berulangnya episode hiperplasia dan involusi dapat pula terjadi perubahan lain yaitu terbentuknya nodul autonom yang pada sidikan tiroid menunjukkan gambaran suatu nodul panas. Bila hanya sedikit sel-sel yang berubah menjadi autonom maka hal ini tidak akan banyak artinya tetapi bila nodul tersebut terdiri atas banyak sel maka dapat menyebabkan hipertiroidisme.

Pada umumnya kelainan-kelainan yang dapat menampakkan diri sebagai struma nodosa non toksik iala adenoma, kista, perdarahan, tiroiditis dan karsinoma. Struma nodosa non toksik khususnya menjadi lebih penting artinya karena kaitannya dengan kemungkinan adanya keganasan tersebut.

Klasifikasi

Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:

1. Berdasarkan jumlah nodul; bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.

2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.

3. Berdasarkan konsistensinya; nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa seperti telah disebutkan diatas, dibedakan dalam hal :

1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras.3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multipel namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras  sampai sangat keras. Yang multipel biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul   tersebut lebih menonjol dan lebih keras daripada yang lainnya.

Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroiditis tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.

Nodul yang tidak nyeri apabila multipel dan bebas digerakkan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hiperplasia tiroid. Namun apabila nodul multipel tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar.

Pemeriksaan Sidik Tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaCl per oral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk seperti telah disinggung diatas:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

3. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Dari hasil pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dibedakan apakah yang kita hadapi itu suatu keganasan atau sesuatu yang jinak. Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin dan soliter tetapi tidak berarti bahwa semua nodul dingin adalah keganasan. Liecthy mendapatkan bahwa 90% dari nodul dingin adalah jinak dan 70 % dari semua nodul jinak adalah juga nodul dingin.

Nodul yang hangat biasanya bukan keganasan. Namun Alves dkk pada penelitiannya mendapatkan 2 keganasan di antara 24 nodul hangat. Apabila ditemukan nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan USG  dapat dibedakan abtara yang padat dan cair. Selain itu dengan berbagai penyempurnaan sekaran USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari sidik tiroid.

Gambran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoik atau campuran. Kelainan- kelainan yang dapat didiagnosis secar USG ialah:

Kista; kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis. Adenoma/ nodul padat; iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai hal yaitu suatu

lingkaran hipoekoik disekelilingnya. Kemungkinan karsinoma; nodul padat, biasanya tanpa halo. Tiroditis; hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.

Adanya halo dikaitkan dengan sesuatu yang jinak (adenoma) tetapi sekarang ternyata bahwa halo dapat pula ditemukan keganasan.

Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotop,USG dalam beberapa hal lebih menguntungkan karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja. Pemeriksaan ini lebih aman dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak dan lebih dapat membedakan antar yang jinak dan ganas.

Pemeriksaan Lain Pada Kecurigaan Keganasan Tiroid

Khusus pada keadaan-keadaan yang mencurigakan suatu keganasan, pemeriksaan-pemeriksaan penting lain yang dapat dilakukan ialah:

1.Biopsi aspirasi jarum halus

Pada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus biasa yitu Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)  atau Fine Needle Aspiration (FNA) mempergunakan jarum suntik no.22-27. Cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsi cara lama (jarum besar) , biopsi jarum halus tidak nyeri tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas. Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif  palsu. Negatif palsu biasanya karena lokasi biopsi yang kurang tepat , teknik biopsi yang kurang benar atau preparat  yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu dapat terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

2. Termografi

Termografi adalah suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Tele-Thermography. Hasilnya disebut n panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9°C dan dingin apabila <0,9°C.  Pada penelitian Alves dkk didapatkan bahwa yang ganas semua  hasilnya panas. Dibandingkan dengan cara pemeriksaan yang lain ternyata termografi ini adalah paling sensitif dan spesifik.

Petanda Tumor ( Tumor Maker)

Sejak tahun 1985 telah dikembangkan pemakaian antibodi monoklonal sebagai petanda tumor. Dari semua petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg) serum yang mempunyai nilai yang bermakna.

Hashimoto dkk mendapatkan bhwa 58,6% kasus keganasan tiroid memberikan kadar Tg yang tinggi. Kadar Tg serum normal ialah antara 1,5-30 ng/ml. Tampaknya tidak ada korelasi yang jelas antara kelainan histopatologik dan kadar Tg serum.

Gambaran Klinis

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus atau trakea. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.

Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya struma yang bernodul dengan keadaan eutiroid. Pemeriksaan-pemeriksaan selanjutnya diperlukan untuk menentukan diagnosis yang lebih rinci dan rencana pengobatan selanjutnya. Dalam upaya menegakkan diagnosis nodul tiroid, tidak cukup hanya dilakukan satu macam pemeriksaan saja.

Khususnya pada penegakkan diagnosis keganasan, menurut Gobien. Ketepatan diagnosis gabungan biopsi + USG + Sidik tiroid adalah 98%. Di dalam menentukan langkah-langkah pemeriksaan kita dibatasi oleh sarana yang tersedia. Namun pada umumnya langkah-langkah seperti di bawah ini sapat dipertimbangkan.

Dengan riwayat perjalanan penyakit serta gambaran klinis dan laboratorium yang khas kita dapat mendiagnosis suatu tiroditis. Apabila setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis terdapat nodul tiroid yang mencurigakan keganasan pemeriksaan selanjutnya adalah sidik tiroid.

Dengan pemeriksaan ini didapat hasil : kelainan lokal berupa kista, padat atau campuran.

Pemeriksaan selanjutnya ialah biopsi aspirasi pada kelainan lokal tersebut. Apabila yang tampak adalah kista, selain diambil cairan untuk pemeriksaan sitologi dapat juga sekalian diisap cairan untuk mengempiskan. Kalau pemeriksaan sidik tiroid tidak tersedia atau merupakan kontraindikasi maka bisa saja setelah pemeriksaan fisik langsung dilakukan USG. Di sini tidak diseleksi apakah itu nodul dingin atau bukan.

Apabila USG tidak tersedia dapat dari sidik tiroid langsung FNA. Pemeriksaan sengan termografi, apabila ada dapat menggantikan USG sedangkan pemeriksaan dengan termografi, apabila ada,  dapat menggantikan USG sedangkan pemeriksaan petanda tumor saat ini hanya diperiksa sebagai konfirmasi.

Terapi

Pada struma yang besar yang menyebabkan keluhan mekanis, perlu dilakukan strumektomi. Selanjutnya untuk nodul tiroid yang bukan tiroditis atau keganasan maka pengobatan yang dianjurkan adalah sebagai berikut:

1. Apabila didapatkan nodul hangat dapat diberikan preparat L-Thyroxin selama 4-5 bulan dan kemudian sidik tiroid dapat diulang. Apabila nodul mengecil maka terapi ini dapat diteruskan namun apabila tidak mengecil atau bahkan membesar dilakukan biopsi aspirasi atau operasi. Nodul panas dengan diamter < 2,5cm observasi saja, tetapi kalau > 2,5 cm terapinya ialah operatif karena dikhawatirkan mudah timbul hipertiroidisme.

2. Pada kista tiroid, pengobatannya ialah dengan aspirasi yang dapat diulangi sampai ditemukan nodul kurang dari 10mm, hati-hati kemungkinan infeksi. Dengan cara ini penyembuhan dapat terjadi pada 70-85% kasus. Apabila dengan cara ini nodul tidak mengecil, maka perlu dilakukan strumektomi.

Tindakan dalam pengelolaan nodul tiroid ini tergantung dari diagnosis dan keadaannya, dapat bervariasi antara pembedahan yang radikal sampai blokade TSH saja denag L-Thyroxin atau sama sekali tidak dilakukan apa-apa.

PENATALAKSANAAN BEDAH

Indikasi untuk eksplorasi bedah glandula thyroidea meliputi :

1. Terapi. Pengurangan massa fungsional dalam keadaan hipertiroid, tiroidektomi  subtotal pada penyakit grave atau struma multinodular  toksik atau eksisi adenoma toksik.

2. Terapi. Pengurangan massa menekan, tiroidektomi subtotal dalam struma multinodular non toksik atau lobektomi untuk kista tiroid atau nodulus tunggal (misal nodulusus koloid) yang menimbulkan penekanan trakea atau esofagus.

3. Ekstirpasi penyakit keganasan. Biasanya tiroidektomi total dengan pengupasan kelenjar limfe; untuk sejumlah tumor diindikasikan lobektomi unilateral.

4. Paliasi. Eksisi massa tumor yang tak dapat disembuhkan, yang menimbulkan gejala penekanan mengganggu: anaplastik, metaplastik atau tumor limfedematosa.

Reseksi Subtotal

Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri, dengan mobilitas sama pada tiap sisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma multinodular toksik, struma multinodular nontoksik atau penyakit grave. Prinsip reseksi untuk mengeksisi sebagian besar tiap lobus yang memotong pembuluh darah thyroidea superior ,vena thyroidea media dan vena thyroidea inferior yang meninggalkan arteria thyroidea inferior utuh. Bagian kelenjar yang dieksisi merupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan  lobus pyramidalis. Pada beberapa pasien dengan peningkatan sangat jelas dalam penyediaan darah ke kelenjar, arteria thyroides inferior dapat diligasi kontinu atau ditutup sementara dengan klem kecil sampai reseksi dilengkapi. Tujuan lazim untuk melindungi dan mengawetkan nernus laryngeus recurrens dan glandula paratiroid. Telah ditekankan bahwa dalam ligasi pembuluh darah thyroidea superior harus hati-hati untuk tidak mencederai ramus externus nervus laryngeus superior, ia menimbulkan perubahan suara yang bermakna. Selama tindakan operasi, perhatian cermat diberikan pada hemostasis.

Lobektomi Total

Lobektomi total dilakukan untuk tumor ganas glandula tiroid dan bila penyakit unilobaris yang mendasari tak pasti. Beberapa ahli bedah juga lebih senang melakukan tindakan ini pada satu sisi bagi penyakit mulinodularis dan meninggalkan sisa agak lebih besar dalam lobus yang lain.

Bila dilakukan pengupasan suatu lobus untuk tumor ganas, maka pembuluh darah thyroidea media dan vena thyroidea inferior perlu dipotong. Glandula paratiroid dan nervus laryngeus recurrens diidentifikasi dan dilindungi. Jika glandula paratiroid pada permukaan tiroid, maka

ia mula-mula bisa diangkat bersama tiroid dan kemudian ditransplantasi. Lobus tiroid diretraksi ke medial dengan dua glandula paratiroid terlihat dekat cabang terminal arteria thyroidea inferior dan nervus laryngeus recurrens ditutupi oleh ligamentum fasia (ligamentum Berry). Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan di bawah ligemntum dan  biasaynya di bawah cabang terminal arteria thyroidea inferior.

Setelah menyelesaikan eksisi kelenjar ini dan kelenjar limfe, maka hemostasis dinilai dan luka ditutup dalam lapisan. Drainase tidak diperlukan, asalkan hemostasis diamankan.

Komplikasi Tiroidektomi

1. Perdarahan. Resiko ini minimum tetapi harus hati-hati dalam mengamankan hemostasis dengan penggunaan diam yang bijaksana.  Perdarahan selau mungkin terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia timbul biasanya ia suatu kedaruratan bedah, tempat diperlu secepat mungkin dekompresi leher segera dan mengembalikan pasien ke kamar operasi.

2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif intermiten dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus minimum dan cukup jarang terjadi.

3. Trauma pada nervus laryngeus recurrens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang adekuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya mencegah cedera pada saraf ini atau pada nervus laryngeus superior.

4. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan. Hal ini dirujuk pada ‘throtoxic storm’, yang sekarang jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat menghambat glandula tiroid overaktif dalam pasien yang dioperasi karena tirotoksikosis.

5. Sepsis yang meluas ke mediastinum. Juga komplikasi ini tidak boleh terlihat dalam klinik bedah saat ini. Antibiotika tidak diperlukan sebagai profilaksis. Perhatian bagi hemostasis adekuat saat operasi dilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat dengan peralatan yang baik dan ligasi harus disertai dengan infeksi yang dapat diabaikan.

6. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hiptroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ian dihati-hatikan dengan pemeriksaan klinik dan biokimia yang tepat pasca bedah.