Studi Kasus Pasien

7/21/2019 Studi Kasus Pasien

http://slidepdf.com/reader/full/studi-kasus-pasien-56da68394531d 1/16

STUDI KASUS PASIEN

RHINOFARINGITIS PADA PASIEN DEWASA DENGAN PENDEKATAN

KEDOKTERAN KELUARGA DI KELUARGA SENDIRI

JAKARTA 22 APRIL 2015

KELOMPOK 2

AYU AGUSTIN 1102009048

PEMBIMBING :

Dr Er!"#$ W"%$&$#'"( MPH

R")*$ W+!$#,$r"( SP( MK-,

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU

KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI.ERSITAS YARSI

JAKARTA 2015

1



IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 32 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 2 Februari 1983

eni! "elamin : #erempuan

$gama : %!lamSu&u : Sun'a

#en'i'i&an : S(#

$lamat : l. #erinti! "emer'e&aan n). 21 #egang!aan %%

BERKAS PASIEN

A. 1. "eluhan Utama :

2. "eluhan Tambahan : *i'ung ter!umbat

3. +iayat #enya&it Se&arang :#a!ien 'atang 'engan &eluhan ber!in-ber!in yang teru! meneru!

!etiap hari !eja& bulan yang lalu. Setiap ber!in bia!anya 2-3 &ali. /er!in

bia!anya 'ira!a&an pa'a pagi terutama !aat bangun ti'ur. /er!in-ber!in

mening&at apabila terpapar 'ebu 'an u'ara 'ingin. /er!in-ber!in bia!anya

'i'apat&an 3-0 hari !elama 1 minggu.

"eluhan juga 'i!ertai hi'ung ter!umbat, 'an ra!a gatal pa'a

hi'ung. #a!ien menga&u hi'ung &a'ang-&a'ang mengeluar&an airan

berarna bening 'an air. #a!ien juga menga&u apabila hi'ungnya gatal,

pa!ien !ering mengg)!)&-g)!)&&an hibungnya 'engan jari. #a!ien mera!a

a'a ingu! yang mengalir 'ari hi'ung &e tengg)r)&an atau !eperti menelan

ingu!. "eluhan juga 'i!ertai 'engan 'emam yang ti'a& terlalu tinggi

!uhunya. #a!ien juga menga&u !ering !a&it &epala terutama !aat p)!i!i

!uju', nyeri pa'a 'aerah &e'ua pipi ti'a& a'a. "eluhan ti'a& 'i!ertai

'engan batu&, nyeri tengg)r)&, nyeri pa'a &e'ua telinga ti'a& a'a.

+iayat gigi berlubang ti'a& a'a. #a!ien berharap penya&itnya ini 'apat'i!embuh&an 'an pa!ien memili&i &e&ahaatiran ji&a penya&itnya ini

a&an berulang 'an menganggu a&tiita!nya tetapi pa!ien ma!ih beri&ir

&alau penya&itnya ini hanya penya&it ringan.

0. +iayat #enya&it 4ahulu :

- pa!ien menga&u memili&i &eluhan !erupa !eja& 3 tahun yang lalu

- +iayat a!ma 'i!ang&al

- +iayat alergi ma&anan 'i!ang&al

2



5. +iayat #enya&it "eluarga:

- $'i&: $!ma

- Nene&: riayat *iperten!i

. +iayat S)!ial 6&)n)mi:

/iaya hi'up pa!ien 'an angg)ta &eluarga 'iper)leh 'ari

pengha!ilan ayah 'an ibu pa!ien yang be&erja !ebagai 4)&ter 'engan

pengha!ilan !ebanya& +p. 27.777.777,- per bulan. umlah ter!ebut u&up

untu& memenuhi &ebutuhan ma&an !ehari-hari 'engan lau&. Se'ang&an

!ebagian !i!anya 'i!i!ih&an untu& &ebutuhan rumah tangga lainnya !eperti,

biaya &ebutuhan ana&, biaya ber)bat &e ')&ter, 'an lain-lain.

. +iayat "ebia!aan:

#a!ien memili&i &ebia!aan ma&an ie ream alaupun ti'a& !ering,

pa!ien juga menga&u !elalu mengguna&an pen'ingin ruangan me!&ipun

'alam &ea'aan ber!in-ber!in

/. #emeri&!aan Fi!i&

1. "ea'aan Umum : tampa& !a&it !e'ang

2. ital Sign :

"e!a'aran : C)mp)! (enti!

Te&. 4arah : 12787 mm*g

Fre&. Na'i : 88 ;menit

Fre& #ernapa!an : 22;menit

Suhu : 3,C

3. Statu! <enerali! :

"epala : N)rmal, rambut luru!, ti'a& mu'ah 'iabut, ter'apat

uban

3



(ata : ")njungita ti'a& anemi!, !&lera ti'a& i&teri&, rele&!

ahaya &e'ua pupil =

Leher : Ti'a& teraba pembe!aran "</ 'an &elenjar tir)i'.

# 5=7 m*2>

Th)ra&! : C)r : / % ? / %% reguler, murmur @-A, gall)p @-A#ulm): Suara naa! e!i&uler @==A, rh)n&i @--A,

heeBing @--A

$b')men : Tampa& 'atar, !imetri!, bi!ing u!u! @=A n)rmal, hepar

'an lien ti'a& teraba membe!ar

6&!tremita!: $&ral hangat, e'ema @-A, &e&uatan )t)t n)rmal

// : 55 &g

T/ : 17 m

// %'eal : @17-177A ; 97 D 50 &g

%(T : 55 @1,7;1,7A D 21,09

Statu! <iBi : N)rmal

0. Statu! L)&ali! :

/agian Telinga Telinga &anan Telinga "iri

$uri&ula

• 4e)rmita!

• 6'ema

• *iperemi!

-

-

-

-

-

-

#reauri&ula

• *iperemi!

• 6'ema

• Nyeri Te&an

Tragu!

-

-

-

-

-

-

+etr)auri&ula

• *iperemi!

• 6'ema

• Fi!tula

• Nyeri Te&an

(a!t)i'

-

-

-

-

-

-

-

-

(eatu! $&u!ti&u!

6&!terna

• Serumen

• 6'ema

• *iperemi!

• >t)rea

-

-

-

-

-

-

-

-

(embran Timpani

•

%nta& - -

4





• $llergi Salute

• $llergi Crea!e

=

=

#alpa!i !inu! parana!ali! :

Fr)ntali! : nyeri te&an @=A

ma;illari! 'e;tra !ini!tra : nyeri te&an @-A

C. #emeri&!aan #enunjang :

U!ulan #ri Te!t

BERKAS KELUARGA

$. #r)il "eluarga

1 K$r$/'-r",'"/ K-!+$r$

a. %'entita! "epala "eluarga :

Nama : Tn. ri&)

U!ia : 27 Tahun

b. %'entita! #a!angan :

Nama : ny. li!ta

U!ia : 18 Tahun

. Stru&tur ")p)!i!i "eluarga : "eluarga %nti

T$-! 1 A#'$ /-!+$r$ &$# '"#$! ,-r+3$

N N$3$ K-*+*+/$

# *$!$3

/-!+$r$

G-#

*-r

U3

+r

P-#*"*"/$

#

P-/-r%$$# K-'-r$#$#

T$3$$#

1 ri&) "epala

&eluarga

L 27 S($ ira!a!ta -#engambil

&eputu!an

'alam

&eluarga

- penari

na&ah-pen'i'i&

2 Li!ta %!tri # 18 S(# %bu +umah

Tangga

pa!ien

'. Fung!i "eluarga

• /i)l)gi : "eluarga mampu memberi&an &eturunan

6



• #!i&)l)gi : "eluarga bi!a !ebagai tempat untu& mengutara&an

ma!alah-ma!alah yang 'iha'api

• 6&)n)mi : "eluarga &urang mampu menu&upi &ebutuhan

hi'up

• S)!ial : "eluarga Tn. 4 &urang 'i&enal )leh ma!yara&at

2 P-#"!$"$# S'$'+, S,"$! *$# K-,-%$'-r$$# H"*+

a. Ling&ungan tempat tinggal

T$-! 2 L"#/+#$# '-3$' '"#$!

S'$'+, /--3"!"/$# r+3$ : S-6$ R+3$

D$-r$ -r+3$$# : P$*$' P-#*+*+/

K$r$/'-r",'"/ R+3$ *$#

L"#/+#$#

K-,"3+!$#

L+$, r+3$ : 10 7 15 32 "eluarga tinggal 'i rumah 'engan !tatu!

&epemili&an rumah menyea yang terleta& 'i

ling&ungan pa'at pen'u'u& 'an &urang

ber!ih. +umah ter!ebut u&up nyaman untu&

'itempati )leh !eluruh angg)ta &eluarga 'an

ti'a& memenuhi !yarat-!yarat rumah !ehat

J+3!$ -#+#" *$!$3 ,$'+ r+3$

: 4 r$#

L$#'$" r+3$: /-r$3"/

D"#*"# r+3$: '-3/

J$3$# /-!+$r$: '"*$/ $*$

T-3$' -r3$"#: $*$

P-#-r$#$# !",'r"/: 6$''

K-'-r,-*"$$# $"r -r," $*$ PAM

*$# P3$ A"r

T-3$' -3+$#$# ,$3$ $*$

b. "epemili&an barang-barang berharga :

"eluarga Tn. 4i memili&i 1 telei!i, 2 &ipa! angin, !atu 44

#layer, !atu &)mp)r,

. 4enah +umah

7



G$3$r 1 D-#$ R+3$ K-!+$r$ N& S

P-#"!$"$# P-r"!$/+ K-,-$'$# K-!+$r$

a. "eluarga Tn. +i&) ji&a a'a angg)ta &eluarga yang !a&it

meng)bati !en'iri namun ji&a penya&it yang 'i'erita 'i luar

&emampuan untu& 'i tangani a&an 'ibaa &e rumah !a&it.

b. $!uran!i &e!ehatan: /#S

4 S$r$#$ P-!$&$#$# K-,-$'$# P+,/-,3$,

T$-! P-!$&$#$# /-,-$'$#

Fa&t)r "eterangan "e!impulan

Cara menapai pu!at

pelayanan &e!ehatan

"en'araan umum

"en'araan priba'i

Untu& menapai

pelayanan &e!ehatan

&eluarga Tn. ri&)

'engan &en'araan

priba'i umum &arena

Tari pelayanan

&e!ehatan

Ti'a& terjang&au

"ualita! pelayanan Cu&up memua!&an

8



&e!ehatan pu!&e!ma! !e'i&it

jauh 'engan

rumahnya atau nai&

&en'araan priba'i 'an

biaya pelayanan

&e!ehatan ti'a&

terjang&au 'an

&ualita! pelayanan

&e!ehatan u&up

memua!&an

5 P!$ K#,+3," M$/$#$# K-!+$r$

a. "ebia!aan ma&an : !ehari hari &eluarga ma&an ter&a'ang ti'a&

menentu, paling banya& 2 &ali !ehari 'engan lau& i&an, !ayuran,

'an telur. b. Ti'a& (enerap&an p)la giBi !eimbang

F* R-;$!!

2 A+,'+, 2014

J$*6$!

M$/$#J-#", 3$/$#$# K$!r" Pr'-"# L-3$/

K$r"*r

$'

P$"

$ir #utih 2 gela! 7 7 7 7

Su!u 122 &al ,0 g g 8, g

/ubur ayam 27 &al 13, g 1,0 g 15,8 g

S"$# (ie rebu! 310 &al 11 g 1,3 g 2,9 g

$ir putih 0 gela! 7 7 7 7

9



Tel)r 9,2 &al ,8 g ,9 g ,9 g

M$!$3

Na!i U'u& 38 &al 18 g 25,8 g 81 g


Tel)r 9,2 &al ,8 g ,9 g ,9 g

4alam !ehari a!upan ma&anan 'alam tubuh pa!ien a'a 1988 &al)ri, 0,3 gram

pr)tein, 0,3 gram lema&, 23,89 gram &arb)hi'rat.

10



J$*6$!

M$/$#J-#", 3$/$#$# K$!r" Pr'-"# L-3$/

K$r"*r

$'

P$"

Na!i putih 177 g 129 &al 2, g 7,28g 2,9 g

Su!u 122 &al ,0 g g 8, g

Telur 9,2 &al ,8 g ,9 g ,9 g

S"$#

Na!i putih 177 g 129 &al 2, g 7,28g 2,9 g


Telur 9,2 &al ,8 g ,9 g ,9 g

/ayam 18 &al 1,5 g 7,25 g 3,25 g

M$!$3

Na!i putih 177 g 129 &al 2, g 7,28g 2,9 g


Sate $yam 83,3 &al 9,1 g 12,5 g 7 g

24 A+,'+, 2014

4alam !ehari a!upan ma&anan 'alam tubuh pa!ien a'a 870 &al)ri, 07,59 gram pr)tein,

30,39 gram lema&, 152,5 gram &arb)hi'rat.

25 A+,'+, 2014

J$*6$! J-#", 3$/$#$# K$!r" Pr'-"# L-3$/ K$r"*r

11



M$/$# $'

P$"

Na!i putih 177 g 129 &al 2, g 7,28g 2,9 g

Sate $yam 83,3 &al 9,1 g 12,5 g 7 g

$ir #utih 7 7 7 7

S"$#

Na!i putih 177 g 129 &al 2, g 7,28g 2,9 g


Telur 9,2 &al ,8 g ,9 g ,9 g

/ayam 18 &al 1,5 g 7,25 g 3,25 g

M$!$3

Na!i putih 177 g 129 &al 2, g 7,28g 2,9 g


#aha $yam 2g 152 &al 15,01g 9,52 g 7 g

4alam !ehari a!upan ma&anan 'alam tubuh pa!ien a'a 3,5 &al)ri, 01,92 gram

pr)tein, 37 gram lema&, 93,85 gram &arb)hi'rat.

. #)la 'u&ungan &eluarga

a. Fa&t)r pen'u&ung ter!ele!ai&annya ma!alah 'alam &eluarga:

• "eluarga !elalu mengingat&an untu& meminum )bat

• "eluarga !elalu mengantar&an pa!ien ber)bat !etiap a'a

angg)ta &eluarga yang !a&it

b. Fa&t)r penghambat ter!ele!ai&annya ma!alah 'alam &eluarga:

• "eluarga pa!ien ti'a& melarang pa!ien untu& mema&an e! &rim

•

"eluarga !elalu menye'ia&an

B G-#r$3

12



"eterangan:

: La&i-la&i

: #erempuan

: #a!ien

< D"$#,", H!",'"/

1. $!pe& per!)nal :

aA $la!an "e'atangan: /er!in-ber!in 'an hi'ung ter!umbat

bA *arapan : #a!ein berharap 'apat !embuh 'ari

penya&itnya

A "e&haatiran : pa!ien &haatir &eluhan yang 'ialaminya

a&an berulang 'an mengganggu a&tiita!nya !ehari-hari

'A #er!ep!i pa!ien terha'apat penya&it: #a!ien ma!ih beri&ir &alau

penya&itnya ini hanya penya&it ringan.

2. $!pe& &lini& :

/er'a!ar&an ha!il anamne!a 'i'apat&an gejala-gejala ber!in-

berin pa'a pagi hari 'an !aat ter&ena 'ebu, hi'ung yang ter!umbat !aat

terpapar u'ara 'ingin 'an &epala yang tera!a !eperti terte&an !aat p)!i!i

!uju'. pemeri&!aan i!i& 'i'apat&an nyeri te&an pa'a !inu! 'apat

'i!impul&an !ebagai beri&ut:

4iagn)!i! "erja : +hin)!inu!iti!

3. $!pe& ri!i&) internal :

<eneti& : $yah pa!ien memili&i riayat $lergi, namun 'i

&eluarga ti'a& memili&i riayat penya&it !eperti

pa!ien

#e&erjaan : #a!ien menjalani pen'i'i&an 'i 'aerah yang

uanya 'ingin

13



Lie !tyle : #a!ien !ering ti'ur larut malam 'an teman-teman

pa!ien banya& yang !u&a mer)&)&

#)la ma&an : #a!ien menga&u !ering ma&an-ma&anan 'ingin

!eperti ie ream, 'an !ering mengguna&an

penyeju& ruangan.

0. $!pe& p!i&)!ial &eluarga :

/entu& &eluarga : "eluarga %nti

Tahapan !i&lu! &eluarga : Fa!e &e-5, 'i&eluarga pa!ien juga

ter'apat riayat alergi yaitu ayah memili&i riayat alergi

5. $!pe& ung!i)nal :

#a!ien bera'a pa'a ting&at 1 menurut E>NC$

D R-#;$#$ P-!$/,$#$$#

A,-/ K-"$'$# S$,$r$# W$/'+ H$,"! &$#

*"$r$/$#

$!pe&

per!)nal

(engunjungi&)n'i!i

rumah pa!ien untu&

melihat jumlah

entila!i 'an

&eber!ihan rumah.

(emberi&an e'u&a!i

&epa'a pa!ien baha

penya&itnya 'apat

berulang tetapi pa!ien

'apat menghin'ari

a&t)r penetu! !eperti

'ebu 'an u'ara 'ingin.

(emberi&a e'u&a!i

&epa'a pa!ien baha

penya&itnya 'apat

berulang 'an

menganggu a&tiita!.

#a!ien Saat

&unjungan

#emahaman

pa!ien tentang

penya&it yang

'i'eritanya

$!pe&&lini& 1.Na!a)rt !pray 1;2!empr)t !ebelum ti'ur

pa'a !etiap lubang

hi'ung

2. $m)iilin 2;577mg

!elama 5 hari

3. %!tirahat yang u&up

#a!ien #a'a !aat'i

pu!&e!ma!

#a!ien 'apatmeminum

)batnya !eara

rutin !ampai

gejala yang

'i&eluh&an

hilang

$!pe&

ri!i&)

internal

1.(enjela!&an &epa'a

pa!ien &alau

penya&itnya

'ia&ibat&an )leh alergi

#a!ien #a'a !aat

'i

pu!&e!ma!

#a!ien

memahami ara

menegah agar

penya&itnya

14



!ehingga 'apat

berulang

2. !aat pa!ien bera'a 'i

ling&ungan yang !uhu

'ingin guna&an

pa&aian yang 'apat

menghangat&an tubuh

'an mengguna&an

ma!&er agar u'ara

'ingin yang lang!ung

terhirup ber&urang.

3. menjur&an pa!ien

untu& ti'a& ti'ur terlalu

malam 'an i!tirajat

yang u&up juga ti'a&

'e&at-'e&at 'engan)rang-)rang yang

mer)&)&

0. (enganjur&an

&epa'a pa!ien untu&

mengurangi &ebia!aan

mema&an e! &rim

5. (enganjur&an

&epa'a pa!ien agar

ti'a& !elalu

mengguna&an penyeju&

ruangan !erta 'apatmemati&an penyeju&

ruangan !aat uaa

'ingin

ti'a& &ambuh,

#a!ien 'apat

menghilang&an

&ebia!aannya

mema&ana e!

&rim,

mengurangi

penggunaa&

penyeju&

ruangan

$!pe&

p!i&)!)!i

al

&eluarga

$yah 'an ibu

pa!ien

#a'a !aat

'i

pu!&e!ma!

$yah 'an ibu

pa!ien 'apat

mengurangi

penye'iaan e!

&rim 'irumah

!erta 'apat

mengingat&an

pa!ien untu&mengurangi

&ebia!aan

ma&an e! &rim

$!pe&

ung!i)na

l

-

E Pr#,",

1. $' itam : $' /)nam

15



2. $' !ana!i)nam : 4ubia $' /)nam

3. $' ung!i)nam : 4ubia $' /)nam

16

Documents

Studi Kasus Pasien