:: portál Lékařské fakulty MU ::

Studie Greet Van den Bergheové

Autorka: Jitka Kratochvílová

Základy intenzivní medicíny

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Glykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• dynamický stav • určena glukoneogenezí, glykolýzou a

exogenním příjmem glukózy• glukoregulační hormony:• Inzulín

- glukagon- kortizol- endogenní katecholaminy

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Inzulín Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• anabolický hormon, snižuje hladinu Glu v krvi • utilizace Glu v metabolicky aktivních tkáních • tvorba glykogenu ve svalech a játrech• stimulace ukládání nadbytečné Glu do tukové

tkáně (lipogeneze)

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Glukagon Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• katabolický hormon, zvyšuje hl. Glu v krvi• glykogenolýza v játrech aktivací glykogen

fosforylázy a inaktivací glykogen syntetázy• inhibice glykolýzy a stimulace

glukoneogenezy• aktivace lipázy s následným uvolněním MK

do krve, které jsou v játrech použity jako zdroj energie při syntéze glukózy

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Noradrenalin a adrenalin Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• katabolické hormony, zvyšují glykémii• konverze jaterního glykogenu na glukózu• podpora štěpení svalového glykogenu na

glukózu• stimulují sekreci glukagonu• snižují sekreci inzulínu

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Kortizol Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• katabolický hormon, zvyšuje glykémii• stimuluje uvolnění MK z tukové tkáně -

energetický zdroj pro glukoneogenezu v játrech

• stimulace proteolýzy ve svalech - AMK využity jako prekurzory pro glukoneogenezi

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Stres Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• vysoká plasmatická hladina kortizolu, KA, glukagonu

• vystupňování glykolýzy a glykogenolýzy• inzulínová rezistence (hlavně ve svalech)

• vystupňovaný katabolizmus, proteolýza svalové tkáně, negat. N-bilance

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Nežádoucí účinky hyperglykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• iontová a vodní dysbalance, riziko dehydratace, hypovolémie

• zvýšený sklon k závažným infekcím• zvýšená koagulabilita - prokoagulační stav

(zvýšená agregace Tr, aktivace koag. faktorů, zvýšený fibr., snížení fibrinolýzy)

• zhoršené hojení ran• snížení antibakter. vlastností PMN a

makrofágů

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Zásadní otázka Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• Dosud byla v klinické praxi tolerována glykémie do 12 mmol/l.

• Nepřispívá už tato hodnota ke komplikacím (polyneuropathie, závažné infekce, MOF) ?

• Ovlivňuje normalizace glykémie prognózu pacientů?

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Metodika studie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• všichni pac. hospitalizovaní na JIP od února 2000 do 18.ledna 2001

• celkem 1548 pacientů• všichni byli na UPV• 13% se léčilo s diabetem už před hospitalizací• 5% diabetiků bylo už před hospitalizací na

inzulinotetrapii

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Metodika Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• všichni pacienti byli živeni kontinuálně i.v. glukózou 200-300g/24hod., v další dny byla totální parenterální výživa nahrazena kombinovanou nebo zcela enterální výživou.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Rozdělení pacientů Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• 1.skupina - pac. s intenzifikovanou inzulinoterapií - hodnota glykémie udržována v mezích 4,4 - 6,1 mmol/l.

• 2.skupina - pac. s konvenční terapií - glykémie byla v rozmezí 10,0 - 11,1 mmol/l.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Výsledky - mortalita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• V 1. skupině zemřelo 4,6% pacientů, ve 2. skupině 8% pacientů.

• Počet úmrtí během prvních 5 dnů byl v obou skupinách stejný.

• Intenzivní terapie inzulínem redukovala mortalitu především díky poklesu MOF u pacientů se septickým ložiskem.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Morbidita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• pokles septikémie v 1. skupině o 46%• pokles počtu hemodialýz a hemofiltrací v 1.

sk. u pac. s ARI o 41%• pokles počtu transfuzí červ. krvinek v 1. sk.

o 50% • pokles výskytu polyneuropathií v 1. sk. o

44% • pokles počtu pacientů s hyperbilirubinémií v

1. skupině

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Morbidita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• V 1. skupině byla výrazně zkrácena doba nutné UPV či podpůrné ventilace.

• Ve stejné skupině byla zkrácena doba hospitalizace na JIP.

• Potřeba inotropik a vasopresorů byla v obou skupinách stejná.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Význam Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• Užití intenzivní terapie inzulínem s udržením glykémie max. 6,1mmol/l redukuje mortalitu a morbiditu kriticky nemocných pacientů.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• Intenzivní terapie inzulínem redukuje úmrtí na MOF se sepsí bez ohledu na to, zda byl nebo nebyl pacient diabetik.

• Riziko konvenční terapie inzulínem spočívá v negativním účinku hyperglykémie na funkci makrofágů a neutrofilů.

• Inzulín má trofický efekt na bariéru kůže a mukózy.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• Nižší počet podaných krevních transfuzí může být v důsledku vlivu na erytropoézu nebo v důsledku redukce hemolýz, s čímž souvisí i nižší výskyt hyperbilirubinémie.

• Intenzivní terapie inzulínem snižuje riziko vzniku cholestázy.

• Intenzivní terapie inzulínem je prevencí akutního renálního selhání.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• Přesná příčina polyneuropathie u kriticky nemocných není známa, ale určitou roli má sepse, užití relaxancií, kortikoidů a aminoglykosidů. Negativní vliv na axonální dysfunkci a degeneraci má hyperglykémie a deficit inzulínu. Lineární závislost mezi glykémií a rizikem polyneuropatie ukazuje na přednost intenzivní inzulinové terapie.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

• Na redukci doby potřeby UPV má vliv nižší výskyt polyneuropatie a anabolický vliv inzulinu na respirační svaly.

• Tato studie by mohla vysvětlit i příčinu selhání růstových hormonů jako anabolik v léčbě kriticky nemocných pacientů. Zvyšují totiž inzulinovou rezistenci a stupňují hyperglykémii.

:: portál Lékařské fakulty MU ::

Protokol ke kompenzaci glykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

glykémie Dávka inzulinu opatřeníNad 10 mmol/l Nad 5j/hod. Bolus 4j,zvyš dávku o4j/hod

3-5j/hod. Bolus2j,zvyš dávkuo3j/hod.Pod 3j/hod. Zvyš dávku o 2j/hod.

6-10mmo/l Nad 5j/hod. Zvyš dávku o3j/hod.3-5j/hod. Zvyš dávku o 2j/hod.Pod 3j/hod. Zvyš dávku o 1j/hod.

4-6mmol/l Beze změny3-4mmol/l Sniž dávku o 50%Pod 3mmol/l Zastav inzulin,podej 40ml40% glukozy