STUDII EPIDEMIOLOGICE DE PREVALENDR. MOLEAVIN ION

DEFINIIESunt anchete transversale de tip observaional care mai sunt denumite studii n seciune cross-sectional care se realizeaz ntr-un interval scurt de timp, ntr-o populaie bine definit. Msurarea expunerii la factorii de risc respectiv a efectului se realizeaz n acelai timp pe un eantion reprezentativ din populaie, putndu-se face inferena rezultatelor la populaia definit.

CARACTERISTICILE STUDIILOR DE PREVALENsunt realizate n manier descriptiv sau cazuri-controlexpunerea respectiv efectul se msoar simultan ntr-un eantion reprezentativ ntre FR i boal nu stabilete relaii de tip cauzal

OBIECTIVEdescrierea prezenei bolii sau a unor caracteristici personale ca etnia, situaia socio-economic, caracteristici demografice sau obiceiuri n populaia supus studiuluicunoaterea distribuiei unor FR n populaia studiat care pot s apar concomitent cu boala sau s fie asociai boliis ofere date cu ajutorul crora se pot calcula indicatori de sntatecontribuie la evaluarea nevoilor de sntate

STRUCTURA STUDIILOR DE PREVALEN (1)

STRUCTURA STUDIILOR DE PREVALEN (2)Studiile epidemiologice de prevalen realizate n manier descriptiv ofer informaii separat pentru fiecare variabil: cte afeciuni prezint fiecare persoan, cte comportamente legate de boal sau sntate exist n populaie, anchetele realizate n maniera case-control nregistreaz simultan informaii despre prezena bolii i a unor variabile cum ar fi unele caracteristici biologice, genetice, comportamente. Frecvena bolilor i a altor caracteristici este apoi examinat n relaie cu vrsta sexul sau etnicitatea.

AVANTAJEnecesit interval scurt de timp pentru observarea subiecilorau costuri reduse i sunt uor de realizatlotul test i lotul control sunt extrai din populaia de referinpot fi stabilite prioriti n aciunile de intervenie i permite evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate

DEZAVANTAJEnu poate stabili n timp expunerea la FR i apariia boliinu se poate face estimarea direct a risculuipot genera bias-uri de tip Neymansunt greu de neutralizat factorii de distorsiune ce apar

Studiile de prevalen msoar asociaia dintre expunere i existena bolii prevalenan anchetele epidemiologice de cohort se msoar dezvoltarea bolii incidena.

STUDII ECOLOGICE Sunt denumite i studii de corelaie stau la originea a numeroase procese epidemiologice.Crane et al., 1989 a demonstrat c exist o relaie ntre vnzarea unui medicament antiasmatic i apariia unui numr excesiv de decese; astfel de relaii pot fi studiate prin compararea populaiilor din diferite ri n acelai interval de timp sau populaia aceleiai ri la intervale de timp diferite.D. Steiner i M. Blum 21 descriu studii ecologice din cercetarea cancerului, unde ratele de mortalitate sunt examinate n relaie cu aria geografic, provincie, ar. Acest mod de cercetare a condus la stabilirea asociaiei dintre cancerul de esofag i comportamentul nutriional din estul Europei i China5,un alt studiu ecologic care s-a efectuat a fost acela de a stabili asociaia dintre apa dur i rata mortalitii prin boli cardiovasculare.

CARACTERISTICILE STUDIILOR ECOLOGICEunitatea de analiz este grupul uman, gospodria, localitatea, definite geograficdatele sunt disponibile din alte tipuri de studii populaionalepun n eviden corelaia dintre factorul studiat i boala sau decesul dintr-o zon

Studiile ecologice se pot desfura n manier descriptiv, cohort, cazuri-control sau studii de prevalen. Nivelul de expunere este luat n considerare pentru toi indivizii din zon.Asociaia care este dovedit c exist la nivel de grup, nu reprezint n mod necesar asociaia de la nivel individual. Cu toate acestea studiile ecologice ofer adesea un punct de pornire fructuos pentru studii epidemiologice de mai mare finee.

MSURAREA GRADULUI DE ASOCIEREMsurarea gradului de asociere dintre FR i boal dintr-o arie geografic se realizeaz prin calcularea corelaiei sau prin determinarea regresiei logistice.7Studii care au pus n eviden corelaia ecologic dintre consumul de igri pe persoan i nivelul ratei prin cancer pulmonar18.Corelaia este studiat prin compararea populaiilor din diferite teritorii n aceeai perioad de timp, sau n acelai teritoriu, dar n intervale de timp diferite.Este necesar s se interpreteze cu pruden efectele din cauza factorilor de distorsiune care pot s apar spre exemplu consumul de alcool sau factori socio-economici.

AVANTAJELE STUDIILOR ECOLOGICEDac vorbim despre avantajele studiilor ecologice putem afirma c permit folosirea datelor care provin de la populaii cu caracteristici foarte diferite. Astfel putem exemplifica ratele de cancer esofagian n comuniti care consum n mod diferit sarea: mortaliti crescute prin cancer esofagian sunt asociate cu un consum ridicat de sare n unele regiuni din China, dificultatea este de a elimina existena i a altor FR cu rol posibil n aceast mortalitate, cum ar fi consumul ridicat de alcool n zonele unde se consum excesiv sare, i unde avem mortalitate crescut prin cancer esofagian, alcoolul fiind recunoscut ca FR pentru aceast boal.

STUDII EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE I OPERAIONALE Se mai numesc i studii epidemiologice de intervenie.Aceste studii implic ncercarea de a schimba o variabil la un grup sau la mai multe grupuri de persoane. n structura procesului epidemiologic studiile experimentale i operaionale reprezint etapa final artnd relaia de cauzalitate dintre FR sau protecie i efect, eficiena unor tratamente, a unor programe de prevenire a bolilor sau a unor posibiliti de diagnostic.

CARACTERISTICILE MAJOREau abordare prospectivsunt studii de intervenie nu observaionalecercettorul administreaz substana activ respectiv placebocercettorul administreaz i controleaz FRconstituirea lotului test i control trebuie s fie semnificative pentru populaia de provenienconsideraiile etice sunt de importan capital

OBIECTIVEStudiile experimentale i operaionale au drept obiective: verificarea noilor medicamente, eficiena unor vaccinuri preventive, evalueaz programe de sntate aplicate asupra unor populaii, evalueaz eficacitatea procedurilor noi medicale eficiena unor noi forme de organizare a serviciilor sanitare.

FORME DE STUDIIEfectele unei intervenii se msoar prin compararea rezultatelor obinute n grupul experimental cu cele obinute n grupul martor.Aplicaiile principale ale studiilor experimentale i operaionale sunt n cercetarea biologic i social ct i pentru evaluarea unor msuri de intervenie.Se descriu trei forme studii experimentale controlate randomizatstudii operaionale (intervenie) n terenstudii de intervenie n comunitate

STRUCTURA UNUI STUDIU EXPERIMENTAL

PAI DE PARCURS N ANCHETELE EXPERIMENTALE (1)definirea scopului experimentului sau intervenieistabilirea populaiei eligibile de referinalegerea eantionului reprezentatividentificarea participanilor la studiu nu toi cei selecionai vor dori s participedistribuia subiecilor n lotul test i lotul martor randomizatasigurarea similaritii ntre cele dou loturiverificarea cooperrii subiecilor n studiudefinirea criteriilor de apreciere a rezultatelor

PAI DE PARCURS N ANCHETELE EXPERIMENTALE (2)definirea metodelor de investigare a efecteloradministrarea FR i placebo n dublu orb pentru a elimina erorile sistematiceadministrarea FR lotului test i placebo lotului controlconsemnarea rezultatelor aparute i calcularea dupa metodologia prezentata pentru anchetele analitice, riscul bolii decesului la expui, riscul bolii decesului la neexpui, riscul relativ i riscul atribuibil i se face analiza i interpretarea acestor valori-vezi tabel

Prelucrarea datelor obinute dintr-o ANCHET EXPERIMENTAL

PAI DE PARCURS N ANCHETELE EXPERIMENTALE (3)Se efectueaz testarea statistic a deosebirilor constatate (prin testul U , t , 2);Se efectueaz inferena epidemiologic (n cazul n care cercetarea s-a fcut pe eantioane), dup metoda Cornfield sau Miettien pentru riscul relativ i Miettien sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de ncredere al riscurilor n populaia global.

ELIMINAREA DISTORSIUNILORAdministrarea factorului de risc sau de protecie se poate efectua direct, experimentatorul i loturile fiind ncunotiinate referitor la acest fapt. Nu trebuie s insistm c un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare.Pentru a elimina distorsiunile hetero i izoinfluente experimentul n epidemiologie trebuie s se fac prin metoda orb sau dublu orb.

METODA ORB (1)n metoda orb sau cum mai este denumit simplu orb se lucreaz cu dou loturi identice, crora li se administreaz produsul activ, i respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoate care din cele dou produse este activ i care inactiv, dar persoanele din cele dou loturi nu tiu acest lucru.Acest mod de experiment poate fi considerat pna la un punct ca fiind corect i obiectiv.

METODA ORB (2)Totui, datorit faptului c experimentatorul cunoate care este produsul activ, pot apare dou grupe de erori:atenia cu care experimentatorul urmrete cele dou loturi difer, n sensul unei atenii mai mari fa de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizat de persoanele din cele dou loturi, iar pe de alt parte poate face ca experimentatorul s nu sesizeze anumite aspecte care apar n lotul martor (considerat de ctre acesta mai puin interesant);modul de redactare i comunicare a rezultatelor obinute n cele dou loturi este incontestabil influenat de faptul c experimentatorul tie care este produsul activ i tie la ce efecte trebuie s se atepte din partea lui. Datorita acestor erori care pot s intervin n experimentul simplu orb se prefer experimentul dublu orb, care prezint avantaje incontestabile.

METODA DUBLU-ORB n experimentul dublu orb, nici loturile i nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ i care este placebo-ul. Experimentatorul primete produsele n ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite.n momentul cnd comunic rezultatele, indic i numrul de serie al produsului administrat i numai conductorul experimentului este n msur s separe fiele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor crora li s-a administrat placebo-ul.Este evident c n acest tip de experiment obictivitatea rezultatelor nu mai poate fi pus la indoial.

TRIALURI CONTROLATE RANDOMIZATEUn trial controlat i randomizat sau un trial clinic randomizat este utilizat de clinicieni i epidemiologi pentru studierea medicamentelor i a procedurilor clinice. Persoanele sunt alocate n mod randomizat, controlat n dublu orb n grupul de tratament i grupul martor, rezultatele sunt evaluate prin compararea evenimentelor din cele dou grupuri. Dac eficacitatea programului de cercetare este demonstrat procedura nou va fi aplicat ori de cte ori situaia o impune.

STRUCTURA UNUI TRIAL RANDOMIZATn continuare redm structura studiului clinic randomizat, controlat n dublu orb

EXEMPLU (1)n figura urmtoare sunt prezentate detaliile unui studiu controlat randomizat care a constat n externarea din spital la scurt timp dup un infarct de miocard, studiu ce sugereaz c pentru pacienii selecionai cu grij, i care au suferit un infarct miocardic fr complicaii, externarea dup trei zile de spitalizare nu este duntoare. Un numr mic dintre acetia au trebuit s fie reinternai, dect din grupul de pacieni care au fost spitalizai un timp mai ndelungat. Acestui studiu a fost alocat un numr mic de pacieni din totalul pacienilor cu infarct miocardic, puterea lui fiind astfel limitat din cauza dimensiunii mici a eantionului.

EXEMPLU (2)Trial controlat randomizat al externrii rapide dup infarctul de miocard

TIPURI DE TRIALURI RANDOMIZATESunt descrise trei tipuri de studii clinice experimentale randomizate controlate:profilacticeterapeuticede eficacitate

OBIECTUL STUDIILORFactorii care fac obiectul studiului:medicamente pentru prevenie, tratamente sau medicamente paleativeproceduri chirurgicale, proceduri de reabilitare a consecinelor boliicomportamente: nutriie, exerciii fiziceservicii spitaliceti integrate sau nonintegrateFRcounselling medicalperformana unor ngrijiri acordate de diferite categorii de personal medical

STUDII DE INTERVENII N TERENAceste studii se efectueaz n teren i implic populaia care nu prezint semne de boal dar despre care s-ar presupune c este expus la FR scopul este de a demonstra eficacitatea unui program de prevenie. Studiul se aplic grupurilor umane care sunt distribuite randomizat pentru a primi factorul de protecie. Demonstrndu-se eficiena programului el va fi aplicat grupului la risc respectiv.

EXEMPLUUn exemplu de studiu intervenie n teren a fost testarea unui vaccin mpotriva Leishmaniozei cutanate efectuat n Brazilia, au fost alei recrutai din armata brazilian cu rate ridicate de infecie pentru a testa eficacitatea vaccinului n raport cu cea a unui placebo.

Se poate vedea c boala a aprut aproximativ la acelai numr de persoane att n lotul test ct i n lotul martor ceea ce a artat c vaccinul nu este eficace, dar se va lua n considerare o inciden mic a bolii.

STUDII DE INTERVENII N COMUNITATE (1)n acest tip de studiu grupurile tratate sunt comunitile mai degrab dect indivizii. Abordarea n acest mod se adapteaz bine studiului acelor boli care i au originea n condiiile sociale ale comunitii i care la rndul lor pot fi influenate mai uor prin interveniile asupra comportamentului de grup ct i asupra comportamentului individual.Astfel un program de prevenie spre exemplu este aplicat subiecilor alei randomizat din comunitatea considerat lotul test, i un lot control ales din alt comunitate la care programul sau intervenia nu este aplicat. Este dificil de a efectua randomizarea comunitilor datorate dificultilor de izolare unde se aplic intervenia de modificrile sociale generale care pot aprea i de numrul de comuniti puine incluse n studiu.

STUDII DE INTERVENII N COMUNITATE (2)Anterior aplicrii interveniei a programelor de sntate, strategii de prevenie, forme noi de organizare se analizeaz situaia existent n ambele loturi dup criterii stabilite anterior referitor la morbiditate, mortalitate. La finalizarea studiului, este analizat din nou situaia dup aceleai criterii i se efectueaz compararea rezultatelor similar studiilor analitice de cohort.Farquhar et al., 1977 respectiv Salonen et al., 1986 au artat c bolile cardio-vasculare se preteaz acestor studii.Fildberg de asemenea a exemplificat un studiu de intervenie n comunitate i care a fost aplicat n Canada cu referire la eficacitatea strategiei de control bazat pe pachetul de msuri preventive.