Psihoterapii individuale si de grup

Cucerdean Ioan

STUDIU DE CAZ - ATACUL DE PANICA CU AGORAFOBIE

Studiu de caz- Doamna V. n varst de 45 de ani, este funcionar public de conducere, secretar de comun, are doi copii, o fat i un biat, locuiete cu soul i copii, urmeaz cursurile facultii de drept, ultimul an.4.1. Anamneza - Motivul apelrii la consultaieDoamna V., solocit serviciul de urgen pentru atacuri de panic. Cu cteva zile n urm ea fusese adus la Centru Primiri Urgene a spitalului Roman pentru durere toracic i palpitaii. Ea prezenta n plus senzaie de sufocare, tremurturi, ameeli i certitudinea unei mori iminente. Toate examinrile au avut rezultate normale i simptomele au disprut n urma administrrii unui comprimat de alprazolam de 1 mg. Medicul de gard a recomandat pacientei un tratament ambulatoriu, consultaie psihologic i psihiatric.Istoricul tulburrii prezentate- Doamna V. sufer de atacuri de panic i agorafobie de 5 ani. Ea este incapabil s precizeze ziua i circumstanele exacte ale primei crize, i amintete c a survenit dup ce n famile au fost multe conflicte nsoite de violen verbal i fizic din partea soului. Doamna V. consider c evenimentele stresante au precedat declanarea afeciunii. Crizele de atac de panic au fost mai dese n primul an ( trei, patru pe sptman),dup care a urmat la indicaiile medicului tratament cu xanx i crizele sau diminuat fr s dispar. n ultimele luni, frecvena i intensitatea lor s-au amplificat iar situaia a devenit insuportabil, att pentru pacient ct i pentru familia sa. Atacurile de panic se manifest att ziua ct i noaptea. Simptomele ating un paroxism insuportabil n mai puin de 10 minute i nu dispar niciodat n mod spontan. Pacienta estimeaz c a avut 10 atacuri de panic n ultima sptman (dintre care 4 nocturne) i a luat 14 de comprimate a cte 0,25 mg de alprazolam pe care le numr din cutia cumprat n urm cu o sptman. Regret c nu mai poate conduce de teama de a nu face un atac de cord la volan i implicit un accident.Caracteristicile atacului de panic :-atacuri de panic inopinate (nesemnalizate),clienta nu asociaz debutul cu un declanator situaional intern sau extern, atacul este perceput ca survenind spontan din senin, ( mai ales cele nocturne);-atacuri de panic circumscrise situaional,declanatorii situaionali includ semnale externe (a avut un atac de panic n ascensor oprit ntre etaje) i interni (cogniii catastrofice referitoare la consecinele palpitaiilor cardiace). Clienta descrie unele atacuri de panic care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (la edine, la facultate, cnd trebuie s vorbeasc n public, dup un conflict cu soul sau cnd acesta nu-i vorbete );-atacuri de panic predispuse situaional, clienta spune c uneori atacurile nu sunt asociate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere.S-a prezentat de mai multe ori la serviciul de urgen ns bilanul somatic sa dovedit a fi negativ. Aceste crize se reproduc n locurile publice aglomerate, la servici, la edine, la facultate, uneori nainte de colocvii sau n timpul orei, n magazinele aglomerate, biseric, uneori n cursul nopii dup un conflict n familie (situaie stresant) i uneori criza apare fr un factor declanator identificat de ctre client.Dac la nceputul manifestrii tulburrii clienta nu acuza i simptome de agorafobie, accentuarea frecvenei i a severitii atacurilor de panic i provoac teama de a se confrunta cu o asemenea problem n anumite situaii i de a deveni din acest cauz ridicol. Atacurile de panic au devenit cvasisistematice atunci cnd pacienta se afla ntr-un mare magazin n mulime, la edinele de lucru sau cnd are program cu publicul i n birou este foarte mult lume. Nu mai are curaj s se plimbe, s fac cumprturi, s merg la biseric, mnstiri, nici s cltoreasc cu mijloacele de transport n comun atunci cnd este singur. Nu mai suport s rman singur, chiar i n locuina sa, de team s apar o problem medical grav sau s nu poat s cheme pe cineva n ajutor. De asemenea clienta este foarte deranjat de faptul c la servici este consolat, i de faptul c prietenele i colegii aduc mereu n discuie compotamentul soului (clienta afirm c a mers la servici de mai multe ori cu echimoze la nivel facial).Biografie ( istoricul personal i social)- clienta face parte dintr-o familie cu cinci copii, ea fiind al patrulea copil al familiei.Atunci cnd pacienta avea cinci ani tatl su a plecat s lucreze la min i nu s-a mai ntors. Clenta a suferit dup tatl su, aceasta fiind foarte apropiat de el, iar cu mama sa nu avea o relaie foarte apropiat. i amintete c mama sa o jicnea adesea, o lovea far motiv real, era nemulumit de aspectul fizic al acesteia, iar uneori o pedepsea spunndu-i c nu a fost cuminte, ducnd-o cnd la bunicii de pe tat, cnd la bunicii de pe mam.Perioada colar nu a prezentat particulariti deosebite. Ea a urmat studii secundare generale i apoi liceul. Dup terminarea liceului i-a gsit imediat servici n domeniu. Lucreaz pe funcia de secretar la primrie, ofier de stare civil.La 21 de ani s-a cstorit la ndemnul mamei sale, pe considerentul c biatul are avere. Cstoria s-a dovedit a fi un eec, chiar o traum. Noaptea nunii a fost traumatizant. Dup cteva zile a primit i prima palm de la so. Dup cinci sptmani s-a mutat cu bagajul la mama ei deoarece nu mai suporta abuzurile sexuale i violena fizic, verbal, emoional din partea soului. Mama acesteia nu a aceptat ideea despririi ncercnd sa o conving s se gndeasc la mpcare. Dup plecarea de acas a clientei, soul ei a spus lucruri neadevarate despre ea care au determinat-o s i-a decizia final - divorul. Prima cstorie a durat cinci sptmni. Dup doi ani se cstorete tot la insitenele mamei. Actualul so este un fost coleg de clas, nu a mai fost cstorit. Nici aceast cstorie nu este reuit, acesta fiind gelos, violent verbal i fizic. Clienta a afirmat c a lovit-o de foarte multe ori, chiar i n prezena copiilor.Relaiile dintre membrii familiei sunt ncordate, ntre soi fiind un conflict deschis ; se streseaz reciproc nvinuindu-se c relaia nu merge bine; nu tiu s comunice: mesajele nu sunt clare, se relateaz o problema i se divagheaz la alta, sunt preponderent acuzatoare. Este foarte deranjat de faptul c au aflat colegii de servici i prietenii c relaia cu soul nu este una bun.Are doi copii o fat S. L., 21 de ani, i un biat S.R., 14 ani. Copii au fost adesea victime ale agresiunii soului clientei. n urm cu 8 ani soul acesteia a plecat la munc n strintate, n Italia. Atunci a nceput s se simt cu adevrat liber la gndul c soul este departe i att ea ct i copiii nu mai au de cine s se team. A fost o mam devotat, grijulie i atent la nevoile copiilor.n ultimul an de liceu fiica acesteia i-a ntrerupt studiile mutndu-se de la gazd la un biat, iar doamna V. cnd a aflat avut un oc. A trebuit s suporte reprourile soului, c nu a tiut s-i educe fiica. Dup 4 ani de munc n Italia revine n ar pentru a rezolva problemele cu fiica sa. Aceasta era plecat de acas i clienta trebuia s dea explicaii. A fost o perioad foarte grea, care a marcat-o foarte mult, o descrie ca fiind foarte tensionat (este monentul n care i anintete c s-au accentuat atacurile de panic). Dup mult efort reueete s-i conving fiica s-i reia studiile i la rugminile acesteia i termin liceul.Dup finalizarea liceului fiicei sale soul pleac napoi la munc n Italia, deoarece relaia cu familia era una conflictual, tensionat. Doamna V. a hotrat ca la ntoarcerea acestuia s divoreze pentru c prezena soului o tulbura foarte mult.ntr-un exces de furie i spune telefonic acestuia inteniile pe care le are. Spre surprinderea clientei la revenirea n ar, dup un an, acesta are un comportament total schimbat, i vorbete frumos, i ncerc sa-i ndeplineasc toate dorinele. Singurul lucru asupra cruia nu s-a schimbat este gelozia. i reproeaz c la servici ar avea pe cineva, lucru care nu este adevrat (relateaz clienta).Istoric medical( date privind starea de sntate fizic i mental a clientei):A. sntatea fizic: din punct de vedere fizic pacienta este sntoasB. sntatea psihic (statusul mintal): clienta este uor depresiv, i-a pierdut interesul pentru ntmplrile i oamenii din jur i resimte o epuizare psihic, este bine orientat spaio- temporal.Factori istorici posibili de meninere-dificulti n copilrie: rigiditatea mamei, ideea ntreinut de aceasta c o nenorocire poate s se ntample n orice moment.-factori de stres actuali, destabilizatori i insecurizani: violena din partea soului, loc de munc stresant.-factori actuali de meninere a problemei: evitarea oricrei situaii care ar conduce la o confruntare cu angoasele sale, situaiile conflictuale din familie.Factori declanatori iniiali invocai-violena din familie-primul raport sexual, urmtoarele-tendina perfecionist-asumarea responsabilitaii: asumare rolului de mama pentru fiica plecat de acas.-dorina ca totul s fie perfectEvenimente care au precipitat apariia tulburrilor-violena verbal, fizic, emoional-sentimentul de pericol, cnd copii sunt doar cu soul acas-atac de panic n prezena copiilor: stare de disconfort important la ideea c s-a manifestat astfel n faa copiilor-atac de panic la servici: stare de disconfort la ideea c s-a manifestat astfel n faa colegilor.Tratamente anterioare-paroxetin : 1 comprimat pe zi; tratament timp de 1 an, ntrerupt n urm cu 7 ani; asociere cu o trire negativ-alprazolam : 0,25 mg dimineaa, 0,25 mg la nevoie, reet care se poate rennoi de trei ori.Date privind educaia clientei:S.V. a urmat 12 clase i acum este la facultate n anul al treilea (drept i administraie public), pe care o face pentru completarea studiilor, aprofundarea cunotinelor i mrire de salar.Prezentarea problemelor emoionale ale subiectului:Doamna V. i-a piedut interesul pentru tot ce o nconjoar. Ea crede c nimeni nu o iubete.4.3. Evaluarea- Terapeutul i cere pacientei s completeze chestionare i scli care vor msura starea sa anxioas nainte de terapie i la sfritul terapiei (chestionare: inventarul de anxietate al lui Beck, scala Hemilton cu 17 itemi,fia HAS- G, anxietate generalizat, fia HASS P atacul de panic, chestionar pentru evaluarea fricii, scala impactului evenimentelor, scala atitudinii disfuncionale),pentru a msura rezultatele.4.4. Protocolul terapeutic Dup ce i s-a explicat diagnosticul, terapeutul i propune un contract terapeutic preciznd obiectivele care urmeaz a fi atinse, durata tratamentului, precum i tehnicile utilizate. Aceasta i explic fiecare element n parte i pacienta i d acordul.Obiectivele terapeutice:-s nvee s-i controleze atacurile de panic i s diminueze impactul acestora-s poat rmne singur acas-s-i poat continua lucrul-s poat face cumprturi singur, ntr-un mare magazin, la ore de vrf-s poat cltori cu mijloacele de transport n comun, singur la ore de vrf-s ias din cas pentru a se relaxa mpreun cu familia-s stopeze tratamentul medicamentos-mbuntirea comunicrii n familie pentru a optimiza relaia de cuplu-aducerea la lumin a mesajelor acoperite, pentru a elimina simptomul-mbuntirea dinamicii familiale pentru obtinerea unui mediu familial - funcional-nlesnirea interaciunii dintre membrii familiei pentru crearea unui climat confortabil fiecarui membruIntervenia la nivelul contextual i al experienelor de viaObiective:- identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care genereaz atacul de panic;- dobndirea abilitilor interpersonale necesare unei bune adaptri sociale (mbuntirea asertivitii, abilitilor de comunicare, sociale i de relaionare).Intervenia la nivel cognitiv i comportamnentalObiective:La nivel cognitiv:- restructurarea distorsiunilor cognitive i a gndurilor negative care provoac ngrijorrile; - mbuntirea abilitilor de rezolvare de probleme;- modificarea credinelor auto-distructive i rigide;- analiza discursului interior care ntrete / menine ngrijorrile;- sporirea gndirii flexibile i realiste;- creterea auto-acceptrii;- modificarea credinelor care scad tolerana la frustrare sau durere (de exemplu, de la nu pot s suport asta la nu mi place, dar sunt dovada vie c pot suporta).- informarea corect i corectarea informaiilor incomplete i /sau greite;- dificulti de concentrare i blocaj, cauzate de fric.La nivel comportamental:- ncetarea comportamentelor care sunt distructive i nedorite (incetarea evitrilor inutile sau iraionale);- restructurarea comportamental (a ncepe s foloseasc comportamente eficiente pentru atingerea realista a scopurilor terapeutice i de via);- autocontrolul comportamentelor determinate de gndurile de ngrijorare (evitarea, autoizolarea, reaciile exagerate la diverse situtii de via, irascibilitate, agitaie comportamental).La nivel fiziologic - biologic- gestionarea manifestrilor, nevoilor i proceselor fiziologice-biologice-corporale prin tehnici de identificare a manifestrilor n corp, mbuntirea i controlul acestora(tensiune muscular, amoreli, senzaia de sufocare, lein, ameeal, grea, dureri n piept, palpitaii, tahicardie, tremor);Biologic: o alimentare corecta si mai mult micare;La nivel emoional-gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, vinovatii, rusine) si sporirea tririlor pozitive;- abreactia (de exemplu trairea si repovestirea experientelor si emotiilor traite).4.5. Planul de intervenie:Structura unei edine de psihoterapie implic ( Wells, 1999 ):1. Revederea datelor obinute prin intermediul metodelor de autoevaluare i verificarea reaciei pacientului fa de edina anterioar de psihoterapie.2. Stabilirea planului sau a agendei de lucru.2.1. Verificarea ndeplinirii temelor pentru acas:- reacii la lectura bibliografiei pe teme de psihoterapie cognitiv;- feedback-uri legate de monitorizarea gndurilor;- rezultatele miniexperimentelor din sfera comportamental;- probleme care au aprut la ndeplinirea temelor pentru acas.2.2. Identificarea gndurilor negative automate i a supoziiilor disfuncionale i testarea gradului lor de veridicitate:- reamintirea unui episod recent cnd subiectul s-a simit anxios;- ntrebri cu caracter provocator adresate gndurilor negative i aducerea de contraargumente mpotriva acestora;- experimente n sfera comportamental;- identificarea distorsiunilor cognitive.2.3. Discutarea unor probleme legate de gndurile negative, simptomele i comportamentele de evitare:- efectele comportamentale de evitare asupra simptomelor;- rolul comportamentelor de evitare care mpiedic procesul de infirmare a gndurilor negative;- influena evalurii pericolului asupra comportamentului;- efectele gndurilor negative asupra strilor emoionale.2.4. Trasarea unor noi sarcini pentru acas:- notarea unor noi sarcini pentru acas;- expunere cu renunarea la comportamentele de asigurare.- solicitarea unor feedback-uri legate de modul de ndeplinire a temelor pentru acas.- trasarea efectiva a noilor teme pentru acas.- rezumatul edinei de psihoterapie i obinerea unor feedback-uri de la pacient.