BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Bibir sumbing (cleft lip) adalah kelainan berupa celah pada bibir atas yang didapatkan seseorang sejak lahir (Laija J, 2003, Tolarova M.,2009). Bila celah berada pada bagian langit-langit mulut (palate), maka kelainan ini disebut cleft palate. Pada cleft palate, celah akan menghubungkan langit-langit rongga mulut dengan rongga hidung. Apabila celah terdapat pada bibir atas hingga langit-langit rongga mulut, disebut labial palate cleft/ labiopalatoschisis (Boehringer S, Lijn F., 2011)Gambar 1. Cleft Lip, Cleft Palate

Cacat wajah berupa sumbing pada bibir (cleft lip only), sumbing pada bibir dan palatum (cleft lip and palate), dan sumbing pada palatum (cleft palate only) merupakan cacat lahir pada kraniofasial yang paling umum pada manusia, mempengaruhi sekitar 1/800 kelahiran hidup di seluruh dunia. Bukti-bukti menunjukkan bahwa beberapa gen dan faktor lingkungan mempengaruhi risiko dari cacat dibagian wajah, baik secara individual maupun melalui interaksi dalam jalur bi eknologi (Johar A, Ravichandran K, Subanhi SH., 2006; Elisacalzolari, Fabrisiobianch, 2004).Kemajuan teknologi dan berbagai upaya kolaboratif telah berperan penting dalam kemajuan gene-mapping untuk terjadinya kasus sumbing atau cleft, melalui penelitian pertama dari genome-wide association (GWA) yang telah mengidentifikasi beberapa kandidat gen kunci dan lokus (Luthardt F., 2001; Stainer P. Moore G., 2011)Sebaliknya, upaya untuk mengidentifikasi gen-lingkungan (G X E). Interaksi ini tidak selalu berhasil, kemungkinan besar karena dari kombinasi ukuran sampel tidak mencukupi, faktor heterogenitas, perbedaan penilaian terhadap paparan lingkungan, dan kurangnya metodologi yang kuat untuk mendeteksi adanya interaksi yang lebih kuat. (Bartzella T, Carales C, Bronkhortst E, 2010).

Pengembangan struktur wajah.

Bagian medial nasal prominences membesar dan bergabung satu sama lain selama minggu keenam ketujuh kehamilan untuk membentuk segmen intermaxillaris yang menjadi dasar untuk philtrum dan langit-langit utama. Segmen intermaxillary berfusi dengan mengapit prominencia maxillaris memunculkan bibir bagian atas. Lateral nasal prominences membentuk sisi hidung. Bilateral maxillary prominences membentuk rahang atas, dan bagian mandibular prominences berkembang menjadi rahang bawah. (Siversten A, Wilcox A, Skjerven R, Frank A, Harvile E., 2007; Prescott N, Malcolm S, 2002)Sejak diketahui adanya kontribusi yang kuat dari faktor genetik terhadap terjadinya orofasial clefting pada tahun 1942, berbagai pendekatan genetik telah digunakan untuk mengidentifikasi gen dan lokus terlibat. Model hewan, penyusunan ulang kromosomal, linkage studies, penelitian terkait calon gen, candidate gene sequencing, semua belum memiliki hasil yang sukses. (Siversten A, Wilcox A, Skjerven R, Frank A, Harvile E., 2007; Tighe D, Petrick L, Martyn T., 2011)Kelainan karena faktor genetik adalah kelainan bawaan yang disebabkan oleh kelainan pada unsur pembawa keturunan yaitu gen. Kelainan yang disebabkan oleh faktor genetikdikelompokkan ke dalam kelainan akibat mutasi gen tunggal, kelainan aberasi kromosom, dan kelainan multifaktorial (gabungan genetik dan pengaruh lingkungan) (Dixon M, Marazita M, 2011; Tighe D, Petrick L, Martyn T., 2011).

a. Kelainan mutasi gen tunggal (single gen mutant)Kelainan single gen mutantatau disebut juga pola pewarisan Mendel (Mendelian) terbagi 4 macam antara lain: otosomal resesif, otosomal dominan, x-linked recessive, x-linked dominant. Kelainan bawaan dari otosomal resesif antara lain albino, defisiensi alfa-1ntitripsin, talasemia, fenilketonuria serta galaktosemia. Kelainan bawaan dari otosomal dominanantara lain: aniridia,sindrom marfan, ginjal polikistik, retinoblastoma, korea huntington,hiperlipoproteinemia, danlain-lain. Kelainan bawaan x-linked recessive antara lain: diabetes insipidus, buta warna,haemofilia, serta retinitis pigmentosa Kelainan bawaan x-linked dominantsangat sedikit jenisnya, antara lain rakitisyang resisten terhadap pengobatan vitamin D (Davidson B., 2012; Rahimov F, Jugessur A, Murray J., 2012).

b. Gangguan keseimbangan akibat kelainan aberasi kromosomKelainan kromosom dibagi atas aberasi numerik dan aberasi struktural. Kelainan pada struktur kromosom seperti delesi, translokasi, inversi, danlain sebagainya, ataupun perubahan padajumlahnya (aberasi kromosom numerik/ aneuploidi) yang biasanya berupa trisomi, monosomi,tetrasomi, dan lain sebagainya. Kelainan bawaan berat (biasanya merupakan anomali multipel)seringkali disebabkan aberasi kromosom. Aberasi numerik timbul karena terjadinya kegagalan proses replikasi dan pemisahan sel anak yang disebut juganon-disjunction. Sedangkan aberasi struktural terjadi apabila kromosom terputus, kemudian dapat bergabung kembali atau hilang (Davidson B., 2012; Rahimov F, Jugessur A, Murray J., 2012).Sekitar 25% pasien yang menderita palatoschisis memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama. Orang tua dengan palatoschisis mempunyai resiko lebih tinggi untuk memiliki anak dengan palatoschisis. Jika hanya salah satu orang tua yang menderita palatoschisis, maka kemungkinan anaknya menderita palatoschisis adalah sekitar 4%. Jika kedua orangtuanya tidak menderita palatoschisis, tetapi memiliki anak tunggal dengan palatoschisis maka resiko generasi berikutnya menderita penyakit yang sama juga sekitar 4%. Dugaan mengenai hal ini ditunjang kenyataan, telah berhasil diisolasi suatu X-linked gen, yaitu Xq13-21 pada lokus 6p24.3 pada pasien sumbing bibir dan langitan. Kenyataan lain yang menunjang, bahwa demikian banyak kelainan / sindrom disertai celah bibir dan langitan (khususnya jenis bilateral), melibatkan anomali skeletal, maupun defek lahir lainnya (Davidson B., 2012; Rahimov F, Jugessur A, Murray J., 2012).Perkembangan wajah dikoordinasikan oleh peristiwa morphogenetic kompleks dan ekspansi proliferasi cepat, dan dengan demikian sangat rentan terhadap pengaruh lingkungan dan faktor genetik. Selama enam sampai delapan minggu kehamilan, bentuk kepala embrio terbentuk. Lima lobus jaringan primitif tumbuh:a) Salah satu dari atas kepala ke bawah menuju bibir atas depan (Frontonasal Prominent) [lobus A]b) Dua dari pipi, yang memenuhi lobus pertama untuk membentuk bibir atas (Maxillar Prominence) [Lobus B dan C]c) dan tepat di bawah, dua lobus tambahan tumbuh dari setiap sisi, yang membentuk dagu dan bibir bawah; (Mandibula Prominence) [Lobus D] (Platt L, Devore G, Pretorius D., 2006)Jika jaringan ini gagal bertemu, akan muncul celah di mana jaringan seharusnya bergabung (menyatu). Hal ini dapat terjadi di setiap bagian gabungan tunggal, atau secara simultan di beberapa atau semua dari bagian-bagian tersebut. Cacat lahir yang dihasilkan mencerminkan lokasi dan keparahan kegagalan fusi individu (misalnya, dari bibir atau langit-langit kecil celah hingga wajah benar-benar cacat) (Platt L, Devore G, Pretorius D., 2006; Vieira AR, Romitti PA, Orioli IM, Castilla EE., 2003; Tolarova M., 2009).Bibir atas terbentuk lebih awal daripada langit-langit, dari tiga lobus pertama (Lobus A, B, dan C) seperti yang telah dijelaskan di atas. Pembentukan langit-langit adalah langkah terakhir untuk bergabung dengan lima lobus wajah embrio, dan melibatkan bagian belakang lobus B dan C, disebut palatal shelves, yang tumbuh terhadap satu sama lain sampai mereka berfusi di tengah. Proses ini sangat rentan terhadap beberapa zat beracun, polusi lingkungan, dan ketidakseimbangan gizi. Mekanisme biologis saling terkait dari dua sisi, dan cara mereka direkatkan, cukup kompleks dan tidak jelas meskipun melalui penelitian ilmiah intensif (Platt L, Devore G, Pretorius D., 2006; Vieira AR, Romitti PA, Orioli IM, Castilla EE., 2003; Tolarova M., 2009). Faktor genetik yang berkontribusi terhadap bibir sumbing dan celah langit-langit telah diidentifikasi untuk beberapa kasus sindrom, tetapi pengetahuan tentang faktor genetik yang berkontribusi terhadap kasus terisolasi lebih umum dari bibir sumbing / langit-langit masih belum jelas (Little J, Cardy A, Munger., 2004).Banyaknya riwayat sumbing pada keluarga, meskipun dalam beberapa kasus yang ada tampaknya tidak teridentifikasi sebagai sindrom yang nyata, mungkin karena pemahaman genetik lengkap saat pembangunan midfasial (Manyama M, Rolian C, Gilyoma JMagon C,KImwaga E., 2011).Sejumlah gen diketahui terlibat yakni transmembran protein 1 dan GAD1, salah satu decarboxylases glutamat (Martelli D, Machado R., 2012)Sindrom : The Van der Woude Syndrome disebabkan oleh variasi tertentu dalam IRF6 gen yang meningkatkan terjadinya cacat tersebut tiga kali lipat. Sindrom lain, Siderius X-linked keterbelakangan mental, disebabkan oleh mutasi pada gen PHF8; selain celah bibir dan / atau langit-langit, termasuk gejala dysmorphism wajah dan keterbelakangan mental ringan (Krumova V., 2008). Dalam beberapa kasus, sumbing disebabkan oleh sindrom yang juga menimbulkan masalah lain. Sindrom Stickler dapat menyebabkan bibir sumbing dan langit-langit, nyeri sendi, dan miopia. Sindrom Loeys-Dietz dapat menyebabkan sumbing atau uvula bifida, hypertelorism, dan aneurisma aorta. Sindrom Hardikar dapat menyebabkan bibir sumbing dan langit-langit, Hidronefrosis, obstruksi usus dan gejala lainnya (Krumova V., 2008).Sumbing bibir / langit-langit dapat hadir dalam berbagai gangguan kromosom yang berbeda termasuk Patau Syndrome (trisomi 13). Malpuech sindrom clefting wajah Gangguan pendengaran dengan sindrom kraniofasial Popliteal sindrom pterigium Treacher Collins Syndrome (Martelli D, Machado R., 2012)Spesifik gen :Banyak gen yang terkait dengan kasus sindrom bibir sumbing / langit-langit seperti yang dijabarkan diatas telah diidentifikasi untuk berkontribusi pada kejadian kasus terisolasi dari celah bibir / langit-langit. Ini termasuk dalam urutan tertentu varian dalam gen IRF6, PVRL1 dan MSX1. Pemahaman tentang kompleksitas genetik yang terlibat dalam morfogenesis dari midface, termasuk proses molekuler dan seluler, telah sangat dibantu oleh penelitian pada model hewan, termasuk dari gen BMP4, SHH, SHOX2, FGF10 dan MSX1 (Davidson B., 2012; Zucchero TM, Cooper ME, Maher BS, et al., 2004; Nakatomia M, Wang X, Key D el al., 2010)..

KlasifikasiKlasifikasi celah bibir dan celah langit-langit Klasifikasi yang diusulkan oleh Veau dalam Cleft lip and palete surgery oleh Laija J (2003). dibagi dalam 4 golongan yaitu : Golongan I : Celah pada langit-langit lunak (gambar A). Golongan II : Celah pada langit-langit lunak dan keras dibelakang foramen insisivum (gambar B). Golongan III : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar dan bibir pada satu sisi (gambar C). Golongan IV : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar dan bibir pada dua sisi (gambar D) .

Gambar 3 Klasifikasi Veau (Laija J., 2003)

Berikut ini merupakan klasifikasi cleft lip and palate menurut Freitas : Cleft LipKelompok ini melibatkan celah yang mempengaruhi bibir dengan atau tanpa mempengaruhi alveolar dan mungkin unilateral, bilateral atau median. Berdasar luasnya, cacat yang berkisar dari lekukan ringan pada vermillion lip, disebut cicatricial cleft, apabila melibatkan bibir dan alveolar ridge, mencapai foramen incicivus, disebut complete cleft. Sedangkan disebut inclomplete cleft apabila cacat hanya melibatkan bibir tanpa melibatkan alveolar.

Complete Cleft Lip and PalateMenurut klasifikasi, jenis celah ini benar-benar melibatkan bibir, alveolar dan langit-langit. Celah melintasi foramen incisivus, mungkin unilateral, bilateral atau median (Gambar 1.2).

Cleft Palate Kelompok ini hanya mencakup sumbing pada palatum. Jenis sumbing dapat melibatkan luasan yang berbeda, total atau sebagian, selain itu juga digambarkan sebagai lengkap atau tidak lengkap sesuai dengan luasnya langit-langit yang terlibat (Gambar 1.2).

Rare facial cleftKelompok ini terdiri dari sumbing langka, yang belum tentu melibatkan foramen incisivus, biasanya terjadi jauh dari wilayah pembentukan palatum primer dan sekunder. Seringkali didefinisikan sebagai celah atipikal karena mereka melibatkan struktur wajah lain selain bibir dan / atau langit-langit, seperti sumbing oro-okular, unilateral dan / atau bilateral macrostomia, sumbing bibir bawah, sumbing mandibula , sumbing palpebra dan sumbing oblique, dan lain-lain (Freitas R, Alonso N, 2009; Deepthi S, Saritha S, 2013).

G. Terapi Terapi untuk deformitas kompleks ini sangat membutuhkan operasi dimana operasi tersebut dapat melibatkan ahli bedah plastik, bedah saraf, dan bedah maksilofasial. Sebagian besar cleft sangat membutuhkan prosedur bedah plastik karena beragam teknik flap dan/ atau ekspansi jaringan diperlukan untuk rekonstruksi lipatan mata, kelopak mata, bibir, sebuah hidung fungsional, dan telinga estetik. Terlebih lagi, beberapa kasus cleft membutuhkan pembedahan ortognatik. Oleh karena itu ahli bedah kraniofasial juga harus memiliki keterampilan dalam osteotomi maksilo-mandibular (Taiwo et al., 2013).Tidak ada satu jenis pengobatan yang ditetapkan untuk untuk cleft lip and palate, karena variasi belahan yang sangat banyak. Jenis operasi yang dilakukan tergantung pada jenis celah dan struktur yang terlibat.Masalah pada rekonstruksi awal adalah kecacatan yang timbul akibat adanya pembatasan pertumbuhan intrinsik.Hal ini memerlukan operasi tambahan pada usia lanjut untuk memastikan semua bagian wajah yang terbentuk proporsional (Shkoukani M, Chen M, 2013).Rekonstruksi jaringan lunak dapat dilakukan pada usia dini, tetapi hanya jika flap kulit dapat digunakan lagi selama operasi berikutnya.Waktu operasi tergantung pada urgensi dari kondisi yang mendasarinya.Jika operasi diperlukan agar fungsi menjadi baik, hal ini harus dilakukan pada usia dini.Hasil estetika terbaik dicapai bila sayatan ditempatkan di daerah-daerah yang sedikit menarik perhatian.Namun, jika fungsi bagian dari wajah tidak rusak, operasi tergantung pada faktor psikologis dan daerah wajah rekonstruksi (Taiwo et al., 2013).Rencana terapi dari celah wajah dibuat setelah diagnosis.Rencana ini mencakup setiap operasi yang dibutuhkan dalam 18 tahun pertama kehidupan pasien untuk merekonstruksi wajah sepenuhnya.Perlakuan terhadap cleft lip and palate dapat dibagi di berbagai wilayah wajah: anomali tengkorak, anomali orbit dan mata, anomaly hidung dan anomali midface mulut (Taiwo et al., 2013).1. Terapi pada Anomali Orbital/MataAnomali pada orbital/mata yang paling umum terlihat pada anak dengan sumbing adalah coloboma dan distopia vertikal .a. ColobomaColoboma yang sering terjadi di sumbing adalah celah yang terdapat pada kelopak mata bawah atau atas.Ini harus ditutup sesegera mungkin, untuk mencegah kekeringan mata dan hilangnya penglihatan berturut-turut (Taiwo et al., 2013; Rossel-Perry P dan Romero-Narvaez C., 2014).b. Distopia Orbit VertikalDistopia orbital vertikal dapat terjadi di sumbing pada lantai orbital dan/atau rahang atas.Distopia orbit vertikal berarti bahwa mata tidak terletak pada garis horizontal yang sama di wajah (satu mata lebih rendah dari yang lain).Pengobatan ini didasarkan pada rekonstruksi lantai orbital, dengan menutup celah Boney atau merekonstruksi lantai orbital menggunakangraft tulang (Taiwo et al., 2013; Rossel-Perry P dan Romero-Narvaez C., 2014).c. HypertelorismAda banyak jenis operasi yang dapat dilakukan untuk mengobati hypertelorism.2 pilihan tersebut adalah: osteotomy dan bipartition wajah(juga disebut sebagai fasiotomi median).Tujuan dari box osteotomy adalah untuk membawa orbita lebih dekat bersama-sama dengan menghapus sebagian dari tulang antara orbit, untuk melepaskan kedua orbit dari struktur tulang di sekitarnya dan menggerakkan orbita lebih ke tengah wajah.Tujuan dari bipartition wajah tidak hanya untuk membawa orbita lebih dekat bersama-sama, tetapi juga untuk menciptakan lebih banyak ruang di rahang atas.Hal ini dapat dilakukan dengan memisahkan rahang dan tulang frontal, menghapus sepotong tulang berbentuk segitiga dari dahi dan tulang hidung dan menarik dua potong dahi bersama-sama.Tidak hanya hypertelorism yang akan teratasi setelah dilakukan tarikan tulang frontal secara bersama-sama, tapi karena tindakan ini juga, ruang antara kedua bagian rahang atas akan menjadi lebih luas (Taiwo et al., 2013; Rossel-Perry P dan Romero-Narvaez C., 2014)..2. Terapi pada Anomali HidungAnomali hidung yang ditemukan pada kelainan sumbing bervariasi.Tujuan utama dari perawatan ini adalah untuk merekonstruksi hidung untuk mendapatkan hasil yang diterima secara fungsional dan estetika.Rekonstruksi hidungdengan flap dahi didasarkan pada reposisi penutup kulit dari dahi ke hidung.Kelemahan rekonstruksi ini adalah bahwa setelah dilakukan pada usia yang lebih muda, flap tidak dapat diperpanjang pada tahap berikutnya.Operasi kedua sering diperlukan jika operasi dilakukan pada usia dini, karena hidung memiliki pertumbuhan yang terbatas di daerah celah.Perbaikanalae(sayap hidung) sering membutuhkan inset cangkok tulang rawan, biasanya diambil dari telinga. Selain itu, cleft pada nasal juga dapat direkonstruksi dengan menggantikan kartilago lateral bawah yang tidak ada dengan kartilago konka melalui pendekatan endonasal (Montez M, Calvaro J., 2014; Rossel-Perry P dan Romero-Narvaez C., 2014)..3. Terapi pada Anomali MidfacePerlakuan bagian jaringan lunak dari anomali midface sering merupakan rekonstruksi dari skin flap pipi.Skin flap ini dapat digunakan untuk operasi lain di lain waktu, karena dapat dibangkitkan lagi dan dialihkan lagi.Pada pengobatan anomaly midface umumnya operasi lebih banyak dibutuhkan.Metode yang paling umum untuk merekonstruksi midface adalah dengan menggunakan garis fraktur sayatan atau yang seperti dijelaskan olehRen Le Fort.Bila sumbing melibatkan rahang atas, kemungkinan bahwa terhambatnya pertumbuhan akan menghasilkan tulang rahang yang lebih kecil di seluruh 3 dimensi (tinggi, proyeksi, lebar). (Taiwo et al., 2013; Rossel-Perry P dan Romero-Narvaez C., 2014).4. Terapi pada Anomali MulutAda beberapa pilihan untuk pengobatan anomali mulut seperti sumbing Tessier 2-3-7.Celah ini juga terlihat dalam berbagai gejala seperti sindrom Treacher Collins dan microsomia hemifacial, yang membuat perawatan jauh lebih rumit.Dalam hal ini, perlakuan terhadap anomali mulut merupakan bagian dari pengobatan sindrom (Taiwo et al., 2013).

H. Pencegahan Adapun beberapa cara/tindakan preventif yang dapat dilakukan agar dapat mencegah serta memperkecil risiko terjadinya penyakit ini, antara lain:1. Menghindari merokok Ibu yang merokok mungkin merupakan faktor risiko lingkungan terbaik yang telah dipelajari untuk terjadinya celah orofacial. Ibu yang menggunakan tembakau selama kehamilan secara konsisten terkait dengan peningkatan resiko terjadinya celah-celah orofacial. Mengingat frekuensi kebiasaan kalangan perempuan di Amerika Serikat, merokok dapat menjelaskan sebanyak 20% dari celah orofacial yang terjadi pada populasi negara itu (Pujiastuti N., 2008).2. Menghindari alcoholPeminum alkohol berat selama kehamilan diketahui dapat mempengaruhi tumbuh kembang embrio, dan langit-langit mulut sumbing telah dijelaskan memiliki hubungan dengan terjadinya defek sebanyak 10% kasus pada sindrom alkohol fetal (fetal alcohol syndrome) (Pujiastuti N., 2008). 3. Nutrisi Nutrisi yang adekuat dari ibu hamil saat konsepsi dan trimester I kehamilan sangat penting bagi tumbuh kembang bibir, palatum dan struktur kraniofasial yang normal dari fetus (Pujiastuti N., 2008).a. Asam Folat : Peran asupan folat pada ibu dalam kaitannya dengan celah orofasial sulit untuk ditentukan dalam studi kasus-kontrol manusia karena folat dari sumber makanan memiliki bioavaibilitas yang luas dan suplemen asam folat biasanya diambil dengan vitamin, mineral dan elemen-elemen lainnya yang juga mungkin memiliki efek protektif terhadap terjadinya celah orofasial. Asam folat memiliki dua peran dalam menentukan hasil kehamilan. Satu, ialah dalam proses maturasi janin jangka panjang untuk mencegah anemia pada kehamilan lanjut. Kedua, ialah dalam mencegah defek kongenital selama tumbuh kembang embrionik. Telah disarankan bahwa suplemen asam folat pada ibu hamil memiliki peran dalam mencegah celah orofasial yang non sindromik seperti bibir dan/atau langit-langit sumbing (Pujiastuti N., 2008).b. Vitamin B-6, diketahui dapat melindungi terhadap induksi terjadinya celah orofasial secara laboratorium pada binatang oleh sifat teratogennya demikian juga kortikosteroid, kelebihan vitamin A, dan siklofosfamid. Deoksipiridin, atau antagonis vitamin B-6, diketahui menginduksi celah orofasial dan defisiensi vitamin B-6 sendiri cukup untuk membuktikan terjadinya langit-langit mulut sumbing dan defek lahir lainnya pada binatang percoban. Namun penelitian pada manusia masih kurang untuk membuktikan peran vitamin B-6 dalam terjadinya celah (Pujiastuti N., 2008). c. Vitamin A, asupan vitamin A yang kurang atau berlebih dikaitkan dengan peningkatan resiko terjadinya celah orofasial dan kelainan kraniofasial lainnya. Hale adalah peneliti pertama yang menemukan bahwa defisiensi vitamin A pada ibu menyebabkan defek pada mata, celah orofasial, dan defek kelahiran lainya pada babi. Penelitian klinis manusia menyatakan bahwa paparan fetus terhadap retinoid dan diet tinggi vitamin A juga dapat menghasilkan kelainan kraniofasial yang gawat. Pada penelitian prospektif lebih dari 22.000 kelahiran pada wanita di Amerika Serikat, kelainan kraniofasial dan malformasi lainnya umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi lebih dari 10.000 IU vitamin A pada masa perikonsepsional (Pujiastuti N., 2008).4. Modifikasi Pekerjaan Dari data-data yang ada dan penelitian skala besar menyerankan bahwa ada hubungan antara celah orofasial dengan pekerjaan ibu hamil (pegawai kesehatan, industri reparasi, pegawai agrikulutur). Teratogenesis karena trichloroethylene dan tetrachloroethylene pada air yang diketahui berhubungan dengan pekerjaan bertani mengindikasikan adanya peran dari pestisida, hal ini diketahui dari beberapa penelitian, namun tidak semua. Maka sebaiknya pada wanita hamil lebih baik mengurangi jenis pekerjaan yang terkait. Pekerjaan ayah dalam industri cetak, seperti pabrik cat, operator motor, pemadam kebakaran atau bertani telah diketahui meningkatkan resiko terjadinya celah orofasial (Pujiastuti N., 2008).