SUBIECTE OBSTETRICA

1. Oul uman prezint o garnitur cromozomial diploid n toate celulele organismului: 46 XX pentru femeie i 46XY pentru brbat. Jumtate din garnitur este de provenien matern, jumtate patern: 23X i respective 23X sau 23Y.Oul uman prezint o component membranoas. Cavitatea pe care o delimiteaz membranele conine lichidul amniotic n care plutete ftul.Oul uman prezint 2 structuri membranoase, iar unii autori descriu i o a 3-a :- amniosul n interior, n contact cu lichidul amniotic- corionul- caduca ovular, care la termen este reprezentat de un nveli subire ce dubleaz corionul.

2. PlacentaPlacenta la termen este de tip hemocorial: nu exist o comunicare direct ntre sistemele circulatorii matern i fetal.La termen msoar aproximativ 20 cm n diametru, are o grosime medie de 3,5 cm i o greutate de 500 -600 g.Raportul G placentar/G fetal scade progresiv pe parcursul sarcinii, la termen fiind de 1/6. Dup spt. 36 placenta nu mai crete n greutate.Placenta are 2 fee :- fetal, acoperit de amnios, faa de inserie a cordonului ombilica- matern, lucioas, mat, albicioas.Placenta prezin lobi i cotiledoane (15 -30) ; exist aprox. 80 sisteme tambur.Structura intern prezint 2 plci :- placa corial spre ft- placa bazal spre mam.Unitatea morfofuncional este sistemul tambur Wilkin.Camera interviloas are o capacitate de 200 ml, iar debitul sangvin este de 600 ml/min. Circulaia matern se face prin ramificaiile arterei uterine. Circulaia n lacunele sanguine este lent.Circulaia fetal se face prin vasele vilozitare cu o presiune de aprox. 35 mmHg. Aceste vase rmn deschise n timpul contraciei uterine.Formele particulare de adreren sunt :- acreta penetrarea vilozitilor placenare n poriunea superficial a miometrului- increta invadarea miometrului n toat grosimea sa- percreta invadarea miometrului i depirea lui, ajungnd pn la seroas.Aderena anormal poate aparine :- turor cotiledoanelor acreta total- ctorva cotiledoane acreta parial- unui singur cotiledon acreta focalFunciile placentei sunt:Funcia de schimb materno-fetal-Schimburi gazoase-Transferul apei, electroliilor i substanelor minerale- Schimburile substanelor nutritive; Glucide, Lipide i acizi grai, Proteine I aminoacizi, Vitamine- Transferul substanelor medicamentoase -Ageni patogeniFuncia imunologicFuncia endocrin; placenta produce urmtorii hormoni:HCG gonadotropina corionic umanHPL hormonal lactogen placentarPSP proteinele specifice de sarcinProlactinaHCT Human Chorionic Thyrotropin- Rol n dezvoltarea ftuluiEstrogeniiProgesteronulACTH-ul placentarInhibina

3.Lichidul amnioticLichidul amniotic este un produs biologic care umple cavitatea amniotic, constituind mediul ambiant al ftului i permindu-i acestuia mobilitatea n cavitatea uterin.Are rol n :protecia mecanic a ftuluinutriia ftuluimaturarea ftuluipermite acomodarea prezentaieiasigur izolarea termic a ftuluimpiedic ascensionarea germenilor prin efectul bactericidformeaz punga apelorlubrefiant n interiorul canalului de natere.Originea lichidului amniotic este mixt, fetal i matern.Secreia lichidului amniotic este asigurat att de placent i membrane, de mam, ct i de ft i cordonul ombilical.La nceputul sarcinii volumul LA este mai mare dect volumul fetal, pentru ca acestea s devin egale n spt. a 20-a, dup care volumul LA va fi mai mic dect volumul fetal. Volumul LA este maxim n spt. a 34-a , iar la termen este de aprox. 500-800 ml.Conine ap (99,4%, NaCl 0,71%, substane organice 0,25%).Are :- un miros fad, densitate de aprox. 1.007 IPH uor alcalin :7,4.LA circul foarte rapid, fiind complet nlocuit n 2-9 ore.

4.Cordonul ombilicalCordonul ombilical se ntinde ntre ombilicul ftului i placa corial a placentei.La exterior are culoare alb i este acoperit de amnios.Are un diametru de aprox. 2 cm i o lungime de aprox. 55 cm. Cordonul cu o lungime mai mic de 32 cm este considerat cordon scurt.Matricea extracelular format dintr-un esut conjunctiv special este reprezentat de gelatina Wharton.Prezint obinuit 2 artere i o ven. De obicei, la nceputul dezvoltrii embrionare, vena ombilical dreapt dispare, rmnnd doar vena ombilical stng.Pe seciune transversal cele 2 artere au diametrul mai mic dect vena. Arterele ombilicale prezint la nivelul lumenului valvele Hoboken.

5. Cresterea in greutate si statica gravideiCreterea ponderal normal n sarcin variaz ntre 12 kg +/- 3 kg.Ritmul creterii este mai mare dup sptmna a 20-a de sarcin (ntre sptmna a 20-a i termen), cnd greutatea crete cu 8-9 kg.Creterea n greutate se face pe seama coninutului uterin (ft, placent, lichid amniotic), uterului i glandelor mamare, precum i creterii masei sanguine i reteniei apei extravasculare n legtur cu gradul edemelor ( factori care contribuie cu circa 8 kg), dar i a stocajului diferitelor rezerve, n special grsimile ( care aduc un surplus de circa 4 kg).Se consider patologic o cretere ponderal mai mare de 750g pe sptmn i mai mic de 6 kg la termen.Statica gravideiSe modific din cauza deplasrii centrului de greutate (nspre anterior i superior), i creterii laxitii centurii pelvinen sarcin, crete lordoza lombar i corpul se deplaseaz uor spre posterior.Echilibrul modificat solicit muchii dorsali ai trunchiului i extensorii membrelor inferioare; apar dureri n lombe, membre.

6.Sangele si nhemostaza in sarcinaVolumul sanguin total este format din volumul plasmatic i volumul eritrocitar. n mod normal, volumul plasmatic se situeaz n jurul a 2600 ml; n sarcin crete cu 4o%. Volumul eritrocitar, situat, n mod normal, n jurul a 400 ml, crete cu circa 15%, iar volumul sanguin total este de circa 4000 de ml.Volumul eritrocitar crete mai puin dect volumul plasmatic; Numrul de hematii scade la 3.700.000/ml n sptmna a 30-a de sarcin. Diminuarea (relativ) a numrului de hematii debuteaz de la nceputul sarcinii.Concentraia de hemoglobin scade de la valori de 14 g la 10-11g/l.Hematocritul urmeaz exact variaiile hemoglobinemiei.Creterea volumului plasmatic este superioar creterii masei sanguine i astfel, prin hemodiluie, se explic aa-zisa anemie de sarcin, mai accentuat spre finele sarcinii, anemie manifestat printr-o scdere a hemoglobinei i hematocritului.Leucocitele cresc n timpul sarcinii pn la valori de 9.400/ml n trimestrul al II-lea i 10.300/ml n trimestrul al III-lea. n timpul travaliului, leucocitoza se accentueaz i scade progresiv n luzie.Eritropoeza este accentuat n sarcin. Ea este dependent de numeroi factori, cum ar fi fierul, acidul folic, vitamina B6 i vitamina B12, dar i de aciunea hormonal estro-progestativ.HemostazaFactorii coagulrii sunt modificai diferit n timpul sarcinii, ct i n timpul travaliului, naterii, delivrenei i post partumului imediat.n timpul sarcinii, asistm la o cretere a factorilor care produc coagularea: fibrinogenul, factorii VII, VIII, IX i X i o diminuare a activitii fibrinolitice; Se produce, astfel, o hipercoagulabilitate.

7. Cordul si sist. Circulatorn ultima parte a sarcinii, uterul mpinge diafragmul, scznd nlimea cutiei toracice i crescndu-i circumferina. Cordul se deplaseaz n sus, spre stnga i nainte, suferind i o rotaie n jurul axului sagital. Inima la gravide nu se dilat, ci crete doar umplerea diastolic; diametrul transvestite crete cu aproximativ 1 cm.Factorii ce determin modificrile cardiovasculare n sarcin sunt: - Creterea necesarului de oxigen prin prezena sarcinii - Prezena circulaiei placentare (creeaz condiii similare cu o fistul arterio-venoas) - Compresiunea vaselor mari abdominale de ctre uterul gravid - Retenia hidrosalin datorat hormonilor estrogeni i corticosuprarenalieni.

Sistemul circulator trebuie s acopere i circuaia matern, crescut n sarcin, ca i cea uterin. Pentru a asigura necesarul, volumul sanguin crete.Pentru a propulsa acest volum sanguin sporit (36 l/min), crete debitul cardiac i scade rezistena periferic (i prin hemodiluie de sarcin). Creterea vitezei de circulaie i creterea masei sanguine sunt mecanisme compensatoare.

8.Aparatul circulator/Ritm cardiacCrete n timpul sarcinii.Valorile ritmului cardiac cresc cu 10-15 bti pe minut. Aceste valori apar n orice poziie a mamei.Ritmul cardiac crete n sarcina incipient, valorile cresc progresiv odat cu dezvoltarea sarcinii.Ritmul cardiac la femeia gravid poate atinge astfel valori de 88-90 de bti pe minut.

9.Aparatul respiratorTractul respirator este de multe ori sediul unei congestii a ntregii mucoase, n acelai timp exist i o secreie accentuat datorit progesteronului, uneori fiind interesat i laringele. Aceste modificri pot explica schimbarea de tonalitate a vocii i dificultatea de respiraie nazal.Diafragmul este ascensionat, iar baza toracelui este evazat. Respiraia este de tip costal inferior.Femeia gravid prezint o hiperventilaie datorit aciunii centrale a progesteronului.

10. Aparatul urinarn sarcin apar importante modificri morfofuncionale ale aparatului urinar.Modificrile anatomiceCele mai importante sunt la nivelul cavitilor pielo-caliceale i al ureterelor. Ureterele sunt dilatate,c u micrile peristaltice diminuate. Dilataia duce la staz, rspunztoare de frecvena mai mare a infeciilor urinare i a bacteriuriei asimptomatice din sarcin.Modificari functionaleDebitul plasmatic renal (DPR) crete n timpul sarcinii cu 20-40%. Filtrarea glomerular renal (FGR) crete i ea cu 15-70%.Explicaia creterii acestor parametri renali este creterea debitului i volumului sanguin, modificrile hormonale (aldosteronul, prolactina, cortizolul, HLP, dar mai ales progesteronul n cantitate mare n sarcin i modificrile n plus ale volumelor lichidiene extracelulare, i n relaie invers cu presiunea oncotic (care este sczut).Creterea filtrrii glomerulare renale duce la creterea clearenceului creatininei i ureei, care au drept rezultat o scdere a concentraiei serice a acestor produi.Funcia tubular renal arat o cretere impotant a excreiei unor produi importani cum ar fi glucoza, aminoacizii, proteinele, vitaminele.Glicozuria de sarcin poate fi de 9-10 ori superioar unei femei negravide,fr ca aceasta s fie considerat patologic.

11. Aparatul digestiv

EsofagulGravida prezint pirozis dup trimestru II, pirozis care se agraveaz n trimestrul III.Golirea stomacului este mai nceat i asistm de multe ori chiar la un reflux gastro-esofagian favorizat de hipotonia cardiei.StomaculApar de multe ori epigastralgii. Motilitatea i tonusul gastric sunt diminuate. Cefaleea, care poate apare, ar putea fi datorat acestor modificri.n timpul travaliului, din contr, presiunea intragastric este mai mare i evacuarea gastric este mai rapid. Secreia gastric este sczut n primele trimestre de sarcin, pentru a reveni la normal i a crete n ultimul trimestru.Aciditatea gastric pare sczut, pe cnd mucusul ar fi n cantitate crescut. Timpul de golire al stomacului este crescut. Acest lucru are importan pentru gravidele care trebuie operate cu anestezie general.Intestinul subire i grosMotilitatea este redus n timpul sarcinii. Aceasta explic constipaia, agravat i de reabsorbia crescut de ap i Na, ct i de aciunea relaxant a progesteronului asupra muchilor netezi.Ficatul i cile biliareAnatomia i histologia ficatului nu par modificate n sarcin. n timpul sarcinii normale modificrile funcionale hepatice sunt minime. Vezica biliar particip i ea la atonia ntregului aparat digestiv. Vezica biliar apare aton, globuloas, se evacueaz mai greu.

12.Modificrile tegumentare n sarcinPielea este mai destins i mai lucioas, din cauza hipervascularizaiei de sarcin.Pigmentaia este crescut: apare cloasma, se pigmenteaz (sau se hiperpigmenteaz) areolele mamare, se pigmenteaz linia alb i ombilicul, precum i cicatricile preexistente.Mecanismul acestor modificri este reprezentat de hormonul melanostimulant (MSH), crescut n sarcin. O alt manifestare de sarcin sunt vergeturile. Acestea apar la blonde n 90-95% din cazuri. Sunt violacee (recente), iar dup natere devin albe-sidefii.Epidermul, subiat n urma ruperii reelei de colagen subiacent, las s se vad dermul, ale crui papile prezint o bogat reea sanguin.SniiSnii cresc n volum, apare o senzaie de tensiune, au loc modificri de pigmentaie, iar n final se evideniaz producerea de colostru.Apar tuberculii Montgomery, care sunt glande sudoripare modificate.Apare reeaua Haller, venoas. Pot apare mici glande mamare ectopice, mrite de volum n sarcin.Din luna a III-a, la exprimarea mamelelor poate apare colostrul, galben-opac.Modificrile organelor genitaleUterul cunoate o cretere n greutate de la 50 g n starea de negraviditate la 1000 g. Creterea n greutate se datoreaz n prima parte a sarcinii creterii active a musculaturii uterine. Aadar pe lng hipertrofia de pn la 10 ori a fibrelor musculare i lrgirea de pn la 3 ori se produce i o hiperplazie a acestora.Grosimea peretelui uterin atinge 2, 5 cm. n a doua jumtate a sarcinei, creterea n dimensiuni a uterului se produce preponderemt printr-o dilatare pasiv, consecin a creterii presiunii amniotice precum i a ftului. Grosimea peretelui uterin va scdea drept urmare la 0,5 1 cm.Factorii de stimulare sunt n principal estrogenii, progesteronul i HPL.n paralel cu dezvoltarea miometrului, se produce i o hipertrofie i hiperplazie a vaselor, n special a arterelor spiralate. Trompele uterine prsesc n luna a IV-a micul bazin, devin rectilinii i se produce o hipertrofie a elementelor musculare i conjunctive din componenta acestora. n ceea ce privete ovarele, dac n primul trimestru de sarcin se produce o mrire prin formarea corpului galben de sarcin, n trimestrul al doilea ele revin la dimensiunile anterioare. Vulva, vaginul i colul capt o coloraie specific, datorit accenturii vascularizaiei n micul bazin. Prin hipertrofia celulelor musculare, vaginul va crete n dimensiuni; concomitent esutul conjunctiv devine mai lax. Aceste modificri servesc pregtirii naterii pentru facilitarea trecerii mobilului fetal.

13.Diagnosticul de sarcina in trim 1Diagnosticul clinic se bazeaz pe 3 elemente fundamentale i anume: - Amenoreea- Manifestrile funcionale- Modificrile organelor genitaleAmenoreea:reprezint principalul semn funcional al instalrii sarcinii;aproape ntotdeauna reprezint primul semn de sarcin la o femeie tnr, normal menstruat, fr alt cauz decelabil de amenoree;uneori pot persista mici sngerri pn n luna a 4-a cnd se produce coelascena caducii reflectat cu cea parietal.Manifestrile funcionale sunt:digestive: greuri, vrsturi, modificri ale apetitului, sialoree, constipaie;urinare: polakiurie;neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate, irascibilitate, perturbri ale ritmului de somn-veghe;creterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);congestia mamar-senzaie de tensiune n sni, hiperestezie areolar.14.Diagnosticul sarcinii n trimestrul al II-leaPn la apariia semnelor de certitudine n S.20, diagnosticul de sarcin se face pe aceeai elemente ca i n trimestrul I.Semnele generale i locale sunt din ce n ce mai pregnante, n timp ce semnele funcionale (greurile i vrsturile) se diminueaz i dispar dup S12 . La femeile slabe bombarea abdomenului devine vizibil din luna a V-a. Din luna a VI-a se pot schia vergeturile de sarcin. Acestea se produc prin distensia abdominal datorit alterrii fibrelor de colagen ale epidermului. Aceeai cauz poate produce o deplisare cicatricii ombilicare i diastazisul muchilor drepi abdominali (observabil la gravidele cu nateri numeroase n antecedente).Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt:-Perceperea MAF (micrilor active fetale) - de la S.20 pentru primipare i S.18 pentru multipare.-Palparea de pri fetale: - la palparea abdominal sau combinat din luna a IV-a se poate decela balotarea fetal iar ulterior se identific cei 2 poli fetali .- Auscultaia zgomotelor cardiace:-sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical; - frecvena este de 120-160/min, iar ritmul este embriocardiac, cele dou zgomote fiind de intensiti i durat egale (asemnate cu btile unui ceasornic); - nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie ntotdeauna verificat. Pentru a nu da natere la erori, auscultaia se va face concomitent cu palparea pulsului matern la radial.O ecografie transabdominal efectuat n S.18-20 este cel mai fidel mijloc de stabilire a vrstei gestaionale i de vizualizare a anatomiei fetale;De asemenea, poate fi estimat greutatea ftului.Indicatorii clasici folosii sunt:DBP (diametrul biparietal) care reprezint distana maxim ntre cele dou oase parietale.Circumferina cranian (CC) utilizat pentru determinarea vrstei sarcinii poate fi obinut din ecuaia:CC = (DBP + DOF) x 1,62 DOF = diametrul occipitofrontalCircumferina cranian este utilizat i pentru - estimarea greutii fetale, - diagnosticarea microcefaliei.Circumferina abdominal (CA) care msoar abdomenul fetal este util n estimarea dimensiunii ftului bazat pe dimensiunea ficatului.Lungimea femurului (LF) este util n precizarea vrstei gestionale, calcularea greuti fetale, evaluarea ICIU, screening-ul anomaliilor cromozomiale i detectarea displaziilor scheletale.

15.Diagnosticul sarcinii n trimestrul al III-lean trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridica probleme putnd fi pus cu certitudine doar pe baza examenului clinic (inspecie, palpare,TV, auscultaie).Dup S.28 diagnosticul de sarcin trebuie s menioneze toate elementele diagnosticului obstetrical i anume:Gestaia-Paritatea Vrsta gestional Starea ftului (viu sau mort)Prezentaia i poziia (n travaliu, dup ce craniul s-a fixat i varietatea de poziie) -Starea membranelor -Eventulalele modificri de bazin -Patologia matern asociat cu sarcina -Patologia proprie sarcinii (HTA indus de sarcin, ameninarea de natere prematur, izoimunizarea etc) -Prezena uterului cicatricial.16.Diagnosticul ecografic al sarciniiAparatele ecografice moderne sunt nzestrate cu dipozitive ce permit transductorului scderea la minim a nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar putea afecta mama i ftul.Ecografia n primul trimestru arat:Prezena sau absena sacului ovularIdentificarea embrionului sau ftuluiNumrul feilorPrezena sau absena activitii cardiace fetaleLungimea cranio-caudalEvaluarea uterului i anexelor fetalen primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginal (transvaginal) furnizeaz informaii mai precoce i mai precise dect cea cu sonda transabdominal. Sacul ovular poate fi pus n eviden cu transductorul vaginal n sptmna a IV-a de amenoree i cu transductorul abdominal din sptmna a V-a. 17.Consultatia prenatalConsultatia prenatal reprezint un element major n diminuarea riscului matern i fetal i n identificarea unei sarcini cu risc obstetrical crescut.Scopul consultaiei prenatale const n:- verificarea funcional a organelor materne (care vor fi suprasolicitate n sarcin);- supravegherea sarcinii i depistarea factorilor de risc, pentru a preveni complicaiile obstericale;- dirijarea condiiilor de igien a sarcinii;- pregtirea fizic i psihic a gravidei n vederea naterii.Prima etap o constituie depistarea i dispensarizarea gravidelor. Luarea n eviden a acestora este de preferat s se fac n primul trimestru de sarcin. Odat luate n eviden, trebuie depistate gravidele cu risc care trebuie direcionate spre servicii specializate, pentru a reduce riscul la minim.ntre spt. 12 -28 de sarcin consultaiile trebuie s fie lunare, pentru ca dup spt. 28-a s se fac de 2 ori pe lun, iar dup spt. 36 sptmnal.

18.Gravide cu risc obsterical crescutAcestea sunt grupate n 7 categorii:1) Circumstane psiho-sociale: sarcin nedorit, familii dezorganizate, domiciliu n zone geografice greu accesibile.2) Factori generali: vrsta gravidei (sub 16, peste 35 ani), paritatea (marile multipare), nlimea sub 1,55 m, greutatea sub 45 kg, hipotrofia genital, izoimunizarea Rh sau de grup, boli autoimune.3) Antecedente ginecologice: uter cicatricial, malformaii sau tumori genitale, sterilitate tratat, sarcini cu complicaii, avort, natere prematur, natere de fei mori sau malformai etc4) Boli preexistente sarcinii: cardiopatii, HTA, anemii, boli endocrine, boli metabolice, obezitate, diabet, boli respiratorii, boli infecioase etc5) Intoxicaii: alcoolism, tabagism, medicamente etc6) Sarcin complicat prin: distocii osoase, distocii de prezentaie, cretere anormal n greutate, HTA indus de sarcin, incontine cervical, boli aprute n cursul sarcinii7) Factori intranatali: hemoragie recent, boal intercurent n evoluie, prociden de cordon, travalii prelungite, suferin fetal, moartea intrauterin a ftului.n funcie de aceti factori se calculeaz un scor care ncadreaz gravidele n 3 grupe :- risc mic (scor 0 -2)risc mediu (scor 3-6)risc ridicat (scor peste 7).

19.Explorri paraclinice i de laborator de rutinAnalizele obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaii prenatale sunt:- determinarea Hb i Ht- determinarea grupei sangvine i a Rh-ului- test serologic pentru lues- examenul secreiei vaginale- examenul sumar de urin- determinarea glicemiei- teste serologice pentru boli infecioase-ecografiaexamenul genetic (n funcie de vrsta i antecedentele cuplului).Screening-ul prenatal pentru anomalii fetale: Dblul test se practic ntre spt. 11-14 I determin nivelul seric a 2 factori : PAPP-A (proteina plasmatic asociat sarcinii) I free -HCGTriplul test se practic ntre spt. 14-19 I determin nivelul seric a 3 factori: AFP (alfafetoproteina), HCG (hormonal coriogonadotropic), estiolul neconjugat.

20.Examinarea bazinului osos- se face prin:Pelvimetria extern ofer date aproximative asupra bazinului obstetrical:- Diametrul bispinos unete spinele iliace antero-superioare i msoar 24 cm- Diametrul bicrest unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i msoar 28 cm- Diametrul bitrohanterian msoar 32 cm- Diametrul antero-posterior al lui Baudeloque ntre punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene i apofiza spinoas a vertebrei a 5-a lombare i msoar 20 cmPelvimetria intern se efectueaz prin tact vaginal.-Pentru nceput ncercm s atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal. - Dac am atins promontoriul, msurm diametrul promonto-subpubian determinand valoarea diametrului promonto- retropubian (conjugata vera)Explorm conturul strmtorii superioare. Arcul su anterior este arcul unui cerc cu raza de 6,5 cm ce permite ndeprtarea cu 1,5 -2 cm a degetelor examinatoare aplicate pe faa posterioar a simfizei pubiene.Liniile nenumite se urmresc n 2/3 anterioare.Peretele posterior al excavaiei este reprezentat de sacru.Proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tueu vaginal, furniznd informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii.- Strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal, diametrul ei transvers msurndu-se prin pelvimetrie extern.

21.Mobilul fetalCea mai important i totodat cea mai voluminoas parte a mobilului fetal este craniul, care este i cea mai puin deformabil. n zona suturilor i doar n proporie limitat oasele craniene se pot deplasa prin suprapunere. Aceast deformare fiziologic duce la o micorare a diametrului frontooccipital cu circa 0,5 1 cm.La tactul vaginal se pot palpa la nivelul craniului fetal zone lipsite de substan osoas, fontanelele, importante elemente de orientare.Cele mai imprtante sunt :marea fontanel (bregma) dispus anterior, are form rombic, fiind delimitat de cele 2 oase parietale i de osul frontalmica fontanel (lambdoid) dispus posterior, de form triunghiular, delimitat de cele 2 oase parietale i de scuama occiputului

22.Prezentatia, pozitia, varietati de poz., def., clasif.Prezentaia reprezint partea cea mai voluminoas a ftului care ia prima contact cu strmtoarea superioar.Prin prezentaie se definete raportul dintre axul corpului fetal i axul principal al uterului. Sunt prezentaii longitudinale (99,5% din totalitatea naterilor), precum i prezentaii oblice i transversale (0,5% din nateri).Prezentaiile longitudinale se submpart n prezentaii craniene i pelviene.Poziia definete poziia spatelui fetal n interiorul uterului:Stnga spatele fetal este orientat spre partea stng a mamei.Dreapta - spatele fetal este orientat spre partea dreapt a mamei.Varietatea de poziie reprezint raportul dintre reperul prezentaiei i reperele strmtorii superioare.Varietile de poziie sunt definite doar din momentul n care prezentaia s-a fixat.Prezentaiile pot fi: 1.Dup axul corpului fetal:- longitudinale: - craniene; - pelvine. - transverse i oblice.2.n raport cu gradul de flectare sau deflecatre al capului, prezentaia cranian poate fi :- flectat: - occipital;- deflectat: - bregmatic; - frontal; - facial.3.Prezentaiile pot fi clasificate i dup felul n care se poate termina naterea i anume:- prezentaia eutocic;- prezentaii potenial distocice, cnd naterea pe ci naturale este posibil, dar anomaliile mecanismului nateriiPrezentaia pelvian poate fi :complet;decomplet.Prezentaia pelvian decomplet poate prezenta trei moduri i anume:modul feselor;modul genunchilor;modul picioarelor.

23.Puncte de reper i diamentre de angajare-prezentatiiFiecrei prezentaii i se descriu un punct de reper i un diamentru de angajare. Punctul de reper este notat cu litera iniial a termenului respectiv. Astfel, acestea sunt:(O) occiputul n prezentaia cranian flectat (occipital);(F) fruntea - n prezentaia bregmatic;(N) nasul n prezentaia frontal;(M) mentonul n prezentaia facial;(S) creasta sacrului n prezentaia pelvian;(A) acromionul n prezentaia transversal.Diametrul de angajare este cel mai mare diametru cu care prezentaia traverseaz planul strmptorii superioare.

24. Perioadele si timpii nasteriiPerioade:- Perioada de dilataie- Perioada de expulzie a ftului- Perioada de expulzie a anexelor fetale - Delivrena- Perioada de consolidare a hemostazei (postpartum imediat).0. Perioada de pretravaliu- cuprinde ultimele sptmni de gestaie pn la nceperea dilataiei colului uterin.1. Perioada de dilataie - perioada de dilataie ncepe o dat cu instalarea unei activiti contractile regulate i se termin o dat cu dilataia complet a orificiului uterin.2. Perioada de expulzie a ftului - perioada de expulzie ncepe din momentul dilataiei complete a orificiului uterin i se termin o dat cu naterea ftului.3. Perioada de expulzie a anexelor fetale - delivrena ncepe din momentul naterii ftului i se ncheie o dat cu expulzia placentei.4. Perioada a IV a de consolidare a hemostazei - in aceste prime dou ore dup expulzia placentei parturienta va beneficia de o supraveghere atent a sngerrii (cantitate, aspect, coagulabilitate, puls, TA) i a retraciei uterine.

25.Timpii nateriiTimpii naterii sunt:-Angajarea (ptrunderea n micul bazin). Craniul fetal aflat n poziie indiferent datorit contraciilor uterine de travaliu efectueaz dou micri: se orienteaz i se flecteaz. Prin orientare craniul fetal se aeaz cu sutura sagital oblic n diametrul oblic al strmtorii superioare (cel mai mare).-Coborrea (strbaterea micului bazin). n timpul progresiunii craniului fetal, acesta i accentueaz flexia, avnd drept urmare suprapunrea planului suboocipito-bregmatic aproximativ rotund, la nivelul micului bazin. Totodat se produce o rotaie de 45 a occiputului spre nainte (rotaia intern).-Degajarea (mecanismul de ieire). Craniul fetal n diametrul antero-posterior trece prin pasajul strmtorii inferioare, meninndu-i poziia de flexie, strbate prile moi n sens caudal. De-abia n acest moment craniul fetal va suferi o micare de deflexie, astfel nct se vor nate succesiv occiputul, fruntea i apoi faa. Dup degajare, craniul fetal execut o rotaie extern de 90.

26. Mecanismul nasterii in generalPentru a defini procesele mecanice care se desfoar n timpul naterii putem mprumuta principiul fizic al minimei rezistene, astfel nct mecanismul naterii poate fi privit ca un fenomen n care exist o permanent adaptare la formele existente.Mecanismul de natere al umerilor i pelvisului urmrete acelai traseu prin canalul de natere ca i capul. 26.Mecanismul naterii n prezentaia cranian flectat Prezentaia cranian flecatat este ntlnit n aproape 95% din nateri. n 2/3 din cazuri, prezentaia se angajeaz n varietatea stng anterioar :OISA ( occipito-iliac stng anterioar ).Craniul fetal se orienteaz cu diametrul oblic stng, cu occiputul anterior, n dreptul eminenei ileopectienee stngi. Prin accentuarea (completarea) flexiei, diametrul suboccipito-frontal de 10,5 cm este nlocuit cu un diametru de angajare mai mic, suboccipito-bregmatic de 9,5 cm. Apoi, craniul fetal se angajeaz: planul de angajare al craniului fetal traverseaz planul strmtorii superioare. Flectarea este explicat prin intervenia legii prghiilor. Articulaia atlanto-occipital, prin intermediul creia fora de propulsie imprimat trunchiului fetal se transmite craniului, este mai apropiat de occiput. Contrapresiunea pe care o exercit pereii excavaiei face ca n condiiile braelor inegale ale prghiei, craniul fetal s se flecteze.Dup ce s-a angajat, craniul fetal parcurge excavaia pelvian (coborrea). Concomitent sufer o rotaie de 45 n sens antiorar, astfel c occiputul se plaseaz napoia simfiziei pubiene. Factorii ce asigur rotaia intern nu sunt bine precizai. Rotaia intern s-ar datora ngustrii transversale a excavaiei pe care o determin spinele sciatice.Rotnd, capul va depi diametrul bisciatic ( diametrul transversal al strmtorii medii ), cu diametrele mici ale sale ( diametrul biparietal de 9-9,5 cm la termen ). O alt explicaie o confer dispoziia muchilor ridictori anali. Acetia formeaz un jgheab cu o butonier central de form ovoidal, avnd axul lung dispus antero-posterior.Degajarea presupune traversarea planului strmtorii inferioare de ctre craniul fetal. Craniul ftului ia punct fix cu subocciputul sub simfiz. Apoi, printr-o micare de deflexie, planul strmtorii inferioare va fi dapit succesiv de bolta craniului, frunte, fa i n final de ctre menton.

27.Prezentaiile transversale i obliceSunt prezentaiile n care ftul se dispune cu axul sau longitudinal perpendicular pe axul longitudinal al uterului.Incidena prezentaiei transversale este de 0,5-1%.

28. Luzia fiziologic : def., clasificare, consideraii fiziologice DefiniieLuzia se definete ca perioada cnd modificrile generale ale ntregului organism, i, n special, ale organelor genitale, impuse de starea de graviditate, retrocedeaz.Aceast perioad se termin n mod practic cnd organismul este capabil s-i reia un nou ciclu gestaional (reproductiv), menstrual.Luzia poate fi mprit n mai multe etape, i anume:- Luzia imediat, sau post partumul imediat (primele 24 de ore). Din aceast perioada, primele ore dup delivren reprezint perioada a IV-a a naterii;- Luzia propriu-zis, care dureaz circa 6 sptmni i din care se delimiteaz luzia imediat propriu-zis, cu o durat de 10-12 zile post partumUterul redevine n 10 zile organ pelvian, iar la 5-6 sptmni revine la forma i volumul iniial. Modificrile histologice ale uterului au loc pe fondul reducerii vascularizaiei, mai ales prin diminuarea calibrului vaselor uterine (mult dilatate n sarcin). Aceast micorare are loc printr-un proces de endarterit compensatorie.Astfel uterul, care avea 1 kg dup delivren, are la 2 sptmni 300 g, iar la sfritul perioadei puerperale cca 100 g.Fundul uterin scade cu 1 cm pe/zi. ncep s se elimine lohiile.Lohiile conin n primele zile decidua. Endometrul trece de fapt prin urmtoarele faze:- Faza de regresie (4-5 zile) caracterizat prin necroza i involuia endometrului i eliminarea deciduei superficiale. - Faza de regenerare cicatricial (15-25 zile) care const n cicatrizarea endometrului fr influena hormonal. Celulele au mitoze avansate, chiar aberante din cauza efortului de diviziune.- Faza de proliferare hormonal (25-45 zile) etapa n care endometrul care a acoperit suprafaa uterului este supus aciunii estrogenilor, rezultnd un endometru cu aspect de faz proliferativ estrogenic.Reluarea menstruaieiReluarea menstruaiei se face la 45 de zile pn la 3-5 luni de la natere. La femeile care alpteaz ciclul poate surveni la 4-5 luni. Primele cicluri sunt anovulatorii la femeile care de multe ori alpteaz.ntrzierea cu mai mult de 4-5 luni a relurii menstruaiei e socotit amenoree patologic.Modificrile aparatului genitalntre ziua a 18-20-a a luziei poate aprea o sngerare mic i trectoare denumit mica menstruaie. Involuia locului de inserie placentar se face uneori defectuos aprnd hemoragii puerperale tardive.Planeul pelviperineal, parametreInvoluia lent a parametrelor determin o mobilitate exagerat a uterului. Frecvent se instaleaz retroversia uterin care poate rmne definitiv; hiatusul uro-genital rmne mai deschis.Vaginul i vulvaRevine la dimensiuni apropiate de cele din afara sarcinii, dar niciodat la cele dinaintea naterii. Himenul este rupt profund (adevrata deflorare) rmnnd carunculi. Se remarc adesea cderea peretelui vaginal anterior numit i colpocel anteriorModificri endocrineSe produce iniial o scdere brusc a hormonilor placentari (HLP cu un timp de njumtire de 20 minute i nu mai este gsit n plasm la o zi de la natere). Estrogenii i progesteronul scad dramatic timp de o sptmn dup natere. Ulterior apare o nou cretere dup alte dou sptmni cnd dozrile arat valori asemntoare cu cele din faza folicular a ciclului (deci n total: o sptmn scad, apoi cresc dou sptmni). FSH urmeaz aceeai curb evolutiva.OvulaiaOvulatia apare uneori mai repede ca menstruaia fapt important de cunoscut n contracepie: 10-15% din femeile care nu alpteaz pot avea ovulaie dup 6 sptmni, iar 30% dup 90 de zile de la natere. La femei care alpteaz ovulaia poate surveni dup 100-112 zileModificri sanguineSe produce scderea volumului sanguin i normalizarea Hb. Dintre elementele sanguine se constat doar creterea trombocitelor. Creterea trombocitelor, a fibrinogenului i a vscozitii sanguine fac ca riscul tromboembolic n luzie s fie mare.

Modificri cardiovasculareDup natere apare diminuarea volemic determinat de pierderile sanguine, diureza crescut i transpiraie. Debitul cardiac poate crete n delivren i n post partumul imediat cu 30-35% prin redistribuie sanguin ca urmare a eliminrii shunului arteriovenos care este placenta . Debitul cardiac i presiunea venoas central revin la normal n primele 2 sptmni. Pulsul bradicardic din primele dou zile se normalizeaz, la fel ca i TA care a fost crescut n travaliu.Modificrile aparatului urinarDilataia uretero-calicial din sarcin se corecteaz n 2-3 sptmni, pentru a reveni la normal n 6 sptmni dup natere. Apare poliuria dup natere care se explic prin creterea filtrrii glomerulare i dispariia factorilor de retenie hidrosalin (steroli: estrogeni i progesteron). Se elimin ap i sruri din compartimentul extracelular, iar urina femeilor care alpteaz conine lactoz i peptone. n primele zile, vezica urinar este aton, insensibil la supradistensie din cauza traumatismului jonciunii uretrovezicale. n acest context apare frecvent retenie de urin.Aparat respiratorRespiraia costal superioar din sarcin revine la respiraie costo-abdominal n luzie. Creterea excursiilor diafragmatice poate duce la mobilizarea unor focare T.B.C. sau a unor supuraii preexistente (deci se impune un control radiologic al tuturor luzelor).Aparat digestivSe observ o scdere a secreiei gastrice. Constipaia aton din timpul sarcinii se menine i n luzie, iar hemoroizii aprui dup efortul expulziv diminu treptat.Aparat sudoriparn luzie apare o activitate crescut a glandelor sudoripare, transpiraia persistnd aproximativ dou sptmniSistemul nervosn luzie apare o stare de labilitate neuropsihic cu tendin spre stri depresive. Luzele plng uor. Explicaiile labilitii psihice post partum sunt discutabile: dispariia sterolilor sexuali; estrogenul i progesteronul; oboseala dup natere. Apare instinctul matern care domin comportamentul luzei.

29.Clinica i supravegherea luzeiPerioada de luzie imediat dup natere prezint o importan deosebit. n timpul luziei, asistm la: - retrocedarea modificrilor sistemice din timpul sarcinii; - involuia aparatului genital; - modificrile glandei mamare n vederea secreiei de lapte.n primele ore dup natere i n prima zi, luza trebuie atent supravegheat pentru a depista eventualele complicaii aprute dup actul naterii.

Se vor urmri: - eventualele efecte asupra mamei, datorate naterii (efecte ale traumatismului, hemoragiei, mai trziu, eventual, ale infeciei); - cantitatea de snge pierdut, n corelaie cu pulsul i tensiunea arterial, involuia aparatului genital; - temperatura; - diureza; - starea general a luzei (eventual evoluia afeciunilor preexistente sarcinii).n cazul n care starea general este bun luza trebuie mobilizat ct mai precoce (dup prima zi), pentru a preveni apariia complicaiilor tromboembolice.Involuia uterinSe face progresiv i anume zilnic cu 1-1,5 cm (un deget) n nlime. Dup expulzie, fundul uterului se afl de obicei la nivelul ombilicului i uor deviat la dreapta, iar la 10-12 zile uterul devine din nou organ pelvin, i nu mai poate fi palpat transabdominalLohiileLohiile sunt secreii ale organelor genitale care apar n puerperium i sunt caracteristice pentru aceast perioad.Lohiile au n compoziie: resturi de caduc, celule deciduale, ap, hematii, albumine, grsimi, NaCl, ser, produse de secreie i de descuamaie din canalul cervical i vagin, vernix caseosa, lichid amniotic, germeni saprofii i patogeni (uneori) din cile genitale inferioare.Aspectul i cantitatea lohiilor se schimb n timpul luziei.Cantitativ: n primele zile se elimin cca 50 g/zi, pentru ca, apoi, cantitatea zilnic s scad la 10-20 g. Eliminarea se face masiv n primele zile (3-4).Aspectul se schimb: n primele zile (3-4), sunt sanguinolente, apoi, n urmtoarele 3 zile serosanguinolente, petru ca , apoi, s devin seroase. Dup 2 sptmni devin albicioase.Monitorizarea lohiilor (secreii din uter i vagin) evideniaz n fapt ce se petrece n aceste organe. Se vor aprecia: cantitatea, aspectul, compoziia, mirosul lohiilor.Un aspect modificat al lohiilor arat n fapt procese patologice ca endometrita, retenia de lohii, traumatisme i hemoragii, hematometrie.Pulsuln luzie, n mod normal, pulsul este bine btut, adesea bradicardic (70/min), ca urmare a vagotoniei O accelerare temporar a pulsului nu are o semnificaie patologic fiind consecina labilitii vasomotorii (emoii etc.).O accelerare a pulsului cu caracter permanent n perioada luziei constituie un semnal de alarm, indicnd o posibil infecie sau o anemie pronunatTemperaturan majoritatea cazurilor luza este cuprins, dup natere, de o senzaie de frig, uneori de un adevrat frison (frisonul fiziologic), care se datoreaz oboselii n urma travaliului, a pierderii de cldur, hemoragiei, i, desigur, activitii musculare intense din timpul naterii.n primele zile dup natere se pot nregistra ascensiuni uoare ale temperaturii. O astfel de ascensiune nu depete, ns, temperatura de 37,5Cngrijirea perineuluiLa natere apar leziuni la nivelul tractului genital, (vulva, vagin, perineu) solicitat n procesul naterii . n unele cazuri se practic epiziotomie. n luzie, plgile perineale trebuie corect ngrijite (splate, dezinfectate), deoarece acestea pot constitui punctul de plecare al unei infecii puerperaleLactaia i ngrijirea snului.Este de reinut faptul c evacuarea periodic a snului prin supt reprezint stimulul cel mai bun, fiziologic, pentru ntreinerea lactaiei.Furia laptelui apare n perioada premergtoare apariiei secreiei lactate. Snii sunt turgeceni, foarte dureroi, exist o mic ascensiune termic. Aceasta poate dura 3-4 zile. Ca tratament se pot administra analgezice sau antipiretice.Snii trebuie ngrijii cu atenie, deoarece prezena unor leziuni la acest nivel poate constitui poarta de intrare a unor germeni responsabili de complicaii septice. Astfel orice leziune mamar (fisuri, ragade) trebuie tratat prompt cu pomezi cu antibiotice.

30.ngrijiri medicale n luzieReluarea activitii. Se recomand mobilizarea precoce dup natere, dar progresiv, deoarece femeia are nevoie de odihn. Luza va fi mobilizat la 6-8 ore dup natere i se va plimba n jurul patului.Mobilizarea precoce este absolut necesar deoarece: previne boala tromboembolic, uureaz involuia organelor genitale, favorizeaz o mai bun evacuare a vezicii urinare i stimuleaz evacuarea intestinului, are un efect psihic favorabil, crescnd ncrederea luzei n sine.Microclimatul. O atenie deosebit trebuie acordat mediului ambiant al luzei. Camera sa fie cald i luminoas, permanent aerisit, iar comportamentul celor din jur trebuie s-i inspire optimism i linite. Este recomandat ca personalul medical i auxiliar s aib o atitudine cald, prietenoas i nelegtoare. Familiei i va fi permis s viziteze mama, cu condiia ca aceste vizite sa nu-i provoace un stres emoional. Se va evita contactul luzei cu persoanele bolnave. Astfel nu va fi acceptat vizitatorul care are o infecie acut a cilor respiratorii superioare sau vreun simptom de boal contagioas.Regimul alimentar. La dou ore dup o natere fiziologic, dac evoluia este bun, luza poate ncepe s se alimenteze, iniial cu lichide dulci (compensarea energiei pierdute) - sucuri, ceai.n prima zi se recomand o alimentaie lichid (ceai, siropuri, lapte, compot, sup). Cantitatea acestor alimente este dat i de tolerana digestiv a luzei. ncepnd din ziua a 2-a, se va trece la o alimentaie complet, ct mai variat, bogat n carne (proteine i fier), n fructe i zarzavaturi.Se vor evita n primele zile de luzie: ceapa, usturoiul, mezelurile, conservele de carne i pete, alcoolul, cafeaua, tutunul, condimentele. Surplusul caloric necesar pentru alptare este de aproximativ 800 de calorii/zi. Se recomand suplimentarea medicamentoas cu fier n cazurile cnd mama prezint anemie, acest tratament fiind prelungit timp de cel puin o lun.Antiinflamatoarele vor fi administrate pe cale intrarectal (supozitoare).Antibioticele sunt necesare n caz de manevre intrauterine (controlul cavitii uterine) sau n cazul reactivrii unor afeciuni cardiace reumatismale. Se vor folosi antibiotice care nu sunt duntoare nou-nscutului prin pasajul n laptele matern precum Penicilina, Ampicilina. n cazul n care luza prezint o infecie puerperal i necesit tratament antibiotic complex (n asociere + Metronidazol), alptarea va fi ntrerupt pe perioada administrrii antibioticelor cu efecte negative asupra noului nscut; pentru a-i menine laptele n aceast perioad luza se va mulge zilnic.Anticoagulantele de tip Calciparina sau heparine cu greutate molecular mic sunt indicate n cazul antecedentelor tromboembolice sau unor factori favorizani: cardiopatie, varice.Este de reinut necesitatea administrrii de gammaglobuline anti-D n primele 72 de ore la femeile cu Rh-ul negativ i ft cu Rh pozitiv. Asigurarea tranzitului intestinal este un element important n ngrijirea luzei. Constipaia, extrem de frecvent, trebuie depistat precoce. Pentru meninerea evacurii intestinului, se recomand un regim alimentar bogat n substane celulozice i lichide.Tulburrile de miciune n prezena reteniei de urin (atonie vezical) se ncearc evacuarea vezical pe cale natural prin: aezarea luzei pe un vas cu ap cald, aplicarea de comprese calde locale, mobilizarea precoce, administrarea de ocitocice sau de Miostin (o fiol intramuscular sau 3-4 tablete/zi). Dac nu s-a declanat evacuarea vezicii prin aceste metode, se recurge la sondajul vezicii urinare n condiii aseptice.Toaleta vulvo-perineal dup examinarea perineului pe masa ginecologic, se va trece la toaleta vulvo-perineal. Se consider obligatoriu 2-3 toalete vulvo-vagino-perineale pe zi, dimineaa, seara i ntotdeauna dup evacuarea vezicii i rectului.Se ncepe cu masajul blnd al uterului pentru a-l goli de cheaguri i lohii. n cazuri speciale (sngerri suspecte, infecii puerperale), se face examenul colului uterin cu valve pentru a urmri eventualele leziuni, pentru a preleva lohii n vederea efecturii lohioculturii, sau se deschide colul cu o pens de pansat lung n cazul reteniei de lohii. ndeprtarea lohiilor este necesar deoarece constituie un mediu de cultur pentru agenii patogenin continuare, se cur perineul cu o soluie antiseptic (hipermanganat de potasiu 1/5000, cloramina 1/1000, rivanol 1/4000, apa oxigenat etc).

31. Snul i lactaiaNou-nscutul va fi pus la sn la aproximativ 12 ore de la natere sau mai repede, moment hotrt de starea mamei i a copilului. La nivelul snilor n sarcin se produce: hiperplazie a epiteliului glandular care nlocuiete treptat esutul adipos nsoit de fenomene congestive care fac snii s creasc cu aproximativ 200 de grame n gestaie.Lactaia este procesul fiziologic prin care este realizat i ntreinut secreia lactat.Clasic se descriu 4 etape pe care le parcurge producia i ntreinerea secreiei lactate: - mamogeneza creterea i dezvoltarea glandelor mamare pe parcursul sarcinii, procese prin care acestea devin apte din punct de vedere morfofuncional s secrete lapte - lactogeneza iniierea lactaiei, pe parcursul primelor zile dup natere - lactopoieza meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare - galactochineza ejecia lapteluiDeclanarea lactaiei are loc la 2-3 zile dup natere dar, pn atunci nou-nscutul va putea beneficia de colastru.Evacuarea periodic a snului, este cel mai bun procedeu pentru instalarea i ntreinerea secreiei lactate. Durata unei alptri nu trebuie s depeasc 10-15 minute, timp n care copilul se pune la ambii sni, favoriznd astfel formarea i meninerea reflexului de supt. Depirea acestei durate de timp (15 minute) determin dispepsii la sugari i macerarea mamelonului mamei.La un mamelon neformat sau slab format, apar fisuri (ragade), care constituie poarta de intrare a microbilor i infecia glandei mamare.n cazuri speciale extracia laptelui se poate face cu o pomp adaptat sau prin mulgerea manual a snului mamei. Mama trebuie s acorde importan tehnicii mulgerii snului pentru a exista eficien n eliminarea laptelui. Moaa are responsabilitatea s explice mamei cum se face mulgerea snului. n cadrul programului de alptare se indic o pauz de 6 ore n timpul nopii, n care nou-nscutului i se va administra ceai; astfel, n 24 de ore, luza alpteaz aproximativ de 7 ori. Igiena pentru alptare este esenial pentru sntatea nou-nscutului i a mamei. Este de reinut faptul c luza nu va fi acceptat la alptare dac prezint semne ale infeciei puerperale sau a unei afeciuni acute care s-ar putea transmite sugarului (rceal, diaree).nainte de alptare, mama se va spla pe mini cu ap i spun, i va aplica masca, peste nas i gur; prul va fi strns legat sub un batic curat. nainte de supt, mamelonul va fi splat cu ap cald i spun i va fi uscat prin tergere cu o crp curat, din bumbac. Dac exist leziuni ale mamelonului sau o sensibilitate accentuat a acestuia, nainte de supt el va fi ters cu o soluie de acid boric2%; dup supt, se spal mamelonul, se terge, se aplic o alifie pe baz de glicerin taninat i se acoper cu o compres steril. Mai pot fi folosite alifii pe baz de zinc, aplicaii de ulei de ricin sau Garmastan.

32. Contracepia n luzieLuzia este o perioad favorabil pentru educaia contraceptiv i pentru alegerea metodei convenabile.nceputul vieii sexuale dup natereSe recomand o abstinen sexual de 6 sptmni dup natere (pn la refacerea organelor sexuale), dar uneori, luzele pot ncepe viaa sexual dup 3-4 sptmni

33. Avortul def., clasificare, etiologieDefiniie. Prin avort se nelege oprirea evoluiei unei sarcini intrauterine cu eliminarea unui produs de concepie lipsit de viabilitate (n Romnia nsemnnd ntreruperea cursului sarcinii nainte de 28 de sptmni de gestaie i un produs de concepie cu o greutate mai mic de 1000g)Dup modalitatea producerii avortului se definesc:-- Avortul spontan - ntreruperea neintenionat a cursului unei sarcini, excluznd astfel orice manevr deliberat ce ar putea duce la eliminarea embrionului sau a ftului. - Avortul provocat nseamn oprirea evoluiei unei sarcini n scop medical, la cerere sau delictual, utiliznd diverse metode locale sau generale.Avortul terapeutic este indicat n diferite circumstane n care evoluia sarcinii poate duce la agravarea unor afeciuni materne sau chiar la decesul acesteia, n condiiile n care produsul de concepie este diagnosticat cu afeciuni severe sau cnd sarcina este rezultatul unui viol sau incest.n raport cu momentul apariiei avortul spontan, poate fi:- precoce (n primele 12 sptmni de sarcin);- ovular (pn n sptmna a 4-a de sarcin)- embrionar (sptmnile 5-12).- tardiv (ntre sptmnile 13-27 de sarcin).Succesiunea a trei sau mai multe avorturi spontane neintercalate de nici o sarcin finalizat cu natere este recunoscut ca boala abortiv - avort habitual. Se mai utilizeaz termenul de avort repetat cnd exist dou sau mai multe avorturi spontane care ns sunt intercalate de cel putin o natere.Etiologie Se consider c n 30-40 % din avorturi nu se poate decela etiologia acestora. Clasificarea cauzelor recunoscute a fi implicate n determinismul avortului spontan are ca principiu mprirea n urmtoarele cauze:- ovulare (embrio-fetale, anexiale) - 50-60 % din cazuri;- materne i/sau paterne- 15 % din cazuri;- mixte - 25-30 % din cazuri.Lund n discuie factorii etiologici, acetia pot fi clasificai n factori genetici, mecanici, endocrini, infeciosi, imunologici i factori generali.Factorii genetici ce pot determina o dezvoltare anormal a zigotului care ulterior este expulzat sunt implicai n aproape 50 % (sau mai mult) din avorturile de prim trimestru. Sunt incriminate ntre factorii genetici:- anomalii cromozomiale numerice i/sau de structura;- anomalii genice.Anomaliile cromozomiale numerice (aneuploidiile) constau n existena unuia sau a mai multor cromozomi n plus sau n minus.

Pot apare astfel monosomii autosomale sau gonozomale, trisomii, triploidii sau tetraploidiiAnomaliile genice pot fi izolate sau pot fi poligenice, sunt dificil de explorat i de aceea rmn, adeseori, doar ipotetice.

34.Avortul spontan semne clinice, etape evolutive, dg., conduitManifestri cliniceExist 3 elemente clinice importante n avortul spontan:- durerile pelvi-abdominale;- metroragia (sngerarea de cauz uterin);- modificrile colului uterin.

Clinic, exist mai multe etape evolutive n avortul spontan:Ameninarea de avort situaie n care sunt prezente dureri pelvi-abdominale, n cele mai multe cazuri de intensitate redus, fr sngerare sau cu sngerare minim vaginal, la examenul local colul fiind nchis, ferm, cel mult cu orificiul extern ntredeschis. Prognosticul acestei forme clinice este favorabil n cazul n care produsul de concepie este viabil, iar durerile pelvi-abdominale i sngerarea vaginal dispar.Iminena de avort situaie n care metroragia este elemetul comun i are o intensitate mai mare, durerile sunt frecvente, accentuate, iar colul sufer modificri n sensul scurtrii i a dilatrii orificiului extern.Avortul propriu-zis care prezint o faz incipient n care durerile pelviabdominale i/sau sacrate sunt de intensitate crescut, metroragia este n cantitate mare iar colul este deschis.

Avortul n curs de efectuare se caracterizeaz prin deschiderea colului pe toat lungimea sa (inclusiv orificiul intern) i/sau ruperea membranelor, vizualizarea de elemente ovulare n aria colului i dureri pelvi-abdominale de intensitate mare.Avortul poate s fie complet, cnd oul este expulzat odat cu placenta i caduca n totalitatea acestora. Aceast form clinic apare n sarcinile mici. Cel mai frecvent, eliminarea produsului de concepie este parial, avortul fiind incomplet, n cavitatea uterin rmnnd fragmente ovulare sau placentare.Avortul reinut (oprirea n evoluie a sarcinii) este definit ca reinerea unui produs de concepie fr semne de vitalitate n primele 3 luni de sarcin (dup aceast poart numele de moarte intrauterin a ftului). Aceast retenie poate dura pn la chiar 8 sptmni.Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al iminenei de avort se poate face cu:- avortul n curs de evoluie sau avortul incomplet, - sarcina ectopic necomplicat, sarcin cervical, - sarcin molar, dar i - fibromiomatoza uterin, - endometrit decidual,- hemoragii disfuncionale.

Diagnosticul diferenial al avortului incomplet se face cu iminena de avort, sarcin ectopic, hemoragiile disfuncionale, fibromiomatoza uterin i chiar cu neoplasmul endocervical.Conduita n patologia abortiv este de tip profilactic i curativ.O profilaxie eficient ncepe cu depistarea tuturor factorilor de risc ai avortului spontan i tratamentul preconcepional corespunztor i specific, atunci cnd acest lucru este posibil. Tratamentul curativ n diversele forme clinice ale avortului spontan este de cele mai multe ori simptomatic i uneori etiologic, putnd avea anse de reuit n cazul n care a fost efectuat la timp.

35.Sarcina ectopic def., etiologie, localizare

Definiie:

Sarcina extrauterin sau ectopic (ektopos = n afara locului) este sarcina n care oul nideaz i evolueaz n afara cavitii uterine. Localizarea ectopic se face aproape n 90% din cazuri n trompe. n restul cazurilor grefarea se poate face ovarian, abdominal, cervical, intraligamentar, diverticular (n diverticolul uterin) sau sacular (saculaia uterin).Etiologie:Teoretic orice factor care mpiedic migrarea oului din tromp n cavitatea uterin constituie un risc de sarcin ectopic. Sunt considerai factori de risc:- boala inflamatorie pelvin salpingitele cresc de 4 ori prevalena sarcinii extrauterine (n special chlamydia trachomotis i neisseria gonoreae);- sarcina ectopic anterioar (n 10 25 %);- chirurgia tubar;- tratamentele de sterilitate (inductorii de ovulaie cresc riscurile de 4 ori, fertilizarea n vitro poate fi urmat de sarcina extrauterin n proporie de 4,5%);- contraceptivele (orale cu doze mici de progestative, sterilitate);- fumatul (riscuri ntre 1,6 3,5 ori mai mare fa de nefumatoare);- modificri ovulare (10%): dezvoltare mai mare a oului, modificri cromozomiale, activitate trofoblastic crescut prematur implantrii n special la ovule preluate de trompa din lichidul peritonial de la ovarul opus;- anomalii ale spermatozoizilor fecundani; - existena de focare endometriozice n mucoasa tubar (care constituie loc de elecie pentru nidaie);- tratamente pentru investigaii ale sterilitii (histerosalpingografie, insuflaie tubar, hidrotubaie etc);- modificri ale aparatului genital (extratubare): fibrom, chist de ovar, malformaii uterine.Localizare:Dup locul unde se dezvolt oul fecundat exist diverse varieti de sarcin ectopic, varietile principale fiind reprezentate de: sarcina tubar, sarcina ovarian, sarcina abdominal, sarcina cervical. Sarcina tubar: dup localizare inseria ovular poate fi: Sarcina interstiial: Oul este situat strict n poriunea interstiial, evolund fie ctre cavitatea uterin (sarcina tubouterin), fie ctre tromp (sarcina tubo-interstiial). Sarcina istmic (10-20%): Peretele gros al tubei n aceast zon nu permite dezvoltarea sarcinii, ducnd la rupturi precoce cu hemoragii importante. Sarcina ampular: Este varietatea cea mai frecvent ntlnit. Lungimea, calibrul i extensibilitatea zonei permite evoluia mai ndelungat a sarcinii, formnd o tumor chistic, violacee, care pediculizat de mezozalpinx n regiunea istmic se poate torsiona. Sarcina interligamentar Sarcina evolueaz ctre ligamentul larg dezlipindu-i foiele parial sau total, stimuleaz o tumor enclavat, violacee, care deplaseaz uterul (n cazul prezenei aderenelor i a cheagurilor fiind greu de difereniat de o sarcin abdominal). Sarcina infundibular: Oul este grefat n cupa pavilionului tubar (sarcina pavilionar) sau pe o fimbrie (sarcina fimbriar). Sarcina tubo-abdominal, tubo-uterin, tubo-ovarian: Oul care are trofoblastul n regiunea ampular poate evolua ctre cavitatea abdominal, uterin sau ader la ovar.

36. Sarcina ectopic semne clinice i paracliniceSemne clinice:a) Semnele clinice funcionale pot fi incluse ntr-o triad simptomatic care const din: durere, anomalii de ciclu, metroragii.Durerea sarcina extrauterin este dureroas, cu grade diferite de intensitate, de la o simpl jen la crize paroxistice; durerea poate fi continu sau colicativ, localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac, cu iradieri lombare, perineale, rectale, crurare, uneori n umrul drept (semn Laffont) sau cu localizare fix, cnd se ntoarce bolnava de pe o parte pe alta (semn Adler).Anomalii de ciclu caracterizate prin ntrzieri ale menstruaiei de 1-42 zile, diminuarea (eventual) cantitii sau duratei sngerrii i rar, de avansul de cteva zile a datei normale a menstruaiei.Metroragii dup ntrzierea datei menstruaiei apar sngerri n cantitate mic cu snge negricios, (hemoragia distilant Pozzi) sau sngerri intermitente cu snge rou. Hemoragia aparut va continua i dup chiuretajul uterin hemostatic (semn Reeb).b)Semne secundare - se constat semne subiective de sarcin, eliminare de caduc sub forma de mulaj al cavitii uterine (simulnd un avort), culorare violacee a cicatricei ombilicale (semn Cullen), tulburri gastrointestinale, lipsa de reacie la terapia antiinflamatorie.

Examene paraclinice:

Ultrasonografia este de cele mai multe ori indispensabil unui diagnostic precis. Vizualizarea arat uterul moderat mrit de volum, cu ecouri amorfe, dar fr sac embrionar. Anexa este chistic eventual cu prezena sacului embrionar (n cazurile tipice). Ultrasonografia transvaginal a crescut fiabilitatea diagnosticului ultrasonic, ajungndu-se la o precizie de 100%. Se poate spune c este vorba de o sarcin extrauterin n situaia n care ecografia transvaginal nu arat o sarcin intrauterin la 24 de zile de la ovultaie, n timp ce exist o cretere de HCG n continuare.Ecografia Doppler crete sensibilitatea diagnosticului i specificitatea ultrasonografiei transvaginale.De multe ori prin ecografie, n acelai timp cu localizarea sarcinii se poate vizualiza (sau nu) i revrsatul sanghin n Douglas (hemoperitoneu) care necesit laparatomie.Explorri hormonale: determinarea - HCG- HCG: Diagnosticul imunologic de sarcin are o valoare deosebit atunci cnd se exclude sarcina intrauterin (clinic, ecografic, eventual prin chiuretaj uterin).

Culdocenteza (puncia Douglasului prin fundul de sac vaginal posterior) este de un real folos dac exist hemoperitoneu. n situaia de sarcin extrauterin se extrage snge de obicei necoagulabil cu microcheaguri.Laparoscopia: permite diagnosticarea i localizarea exact a sarcinii ectopice, prezena de hemoperitoneu i existena altor leziuni ca: endometrioze, chiste ovariene, fibroame i este deosebit de util diagnosticului unor cazuri dificile.Laparotomia constituie mijlocul de diagnostic precis dar in extremis cnd stabilirea diagnosticului este neclar sau condiiile impun intervenia.

37.Sarcina ectopic evoluie si complicaiiEvoluie:n general o sarcina ectopic se ntrerupe n primele 2-3 luni de evoluie. Excepional poate exista rezorbia produsului de concepie i ameliorarea fenomenelor clinice. De cele mai multe ori ns survin accidente hemoragiceprecum: hematosalpinxul, avortul tubar ,hematocel,Torsiunea tubar, Ruptura tubar ,hemoragia intraperitoneal Ruptura poate s se produc i ntr-un organ pelvian situaie n care se produc modificri funcionale locale (tulburri urinare, intestinale, dureri) sau peritonita difuz.Sarcina cervical excepional poate evolua peste 20 sptmni i se termin chirurgical din cauza sngerrii.Sarcina extrauterin poate prezenta numeroase complicaii, n evoluia sa precum: torsiunea de anex, infecia acut sau cronic, peritonita sau pelviperitonita, ocluzia intestinal, hematocel, degenerescena chorioepiteliomatoas. Cea mai frecvent i sever complicaie este hemoragia intern, care poate determina deces matern.

38.Sarcina ectopic tratamentTratamentul medical cu methotrexat trebuie s respectate cu strictee urmtoarele criterii:- Lipsa semnelor unei sngerri tubare active sau existena unui hemoperitoneu;- Stabilitate hemodinamic;- Sarcina tubar ntre 1-1,5 cm (msurat ultrasonic) (s nu depeasc 3,5 cm);- S nu existe activitate cardiac fetal;- Nivelul HCG sub 15.000mUI/ML;- S nu existe fenomene de insuficien renal sau hepatic.- Monitorizarea nivelurilor de HCGTratamentul chirurgical:Laparoscopia i laparotomia se recomand aproape n toate cazurile (n afara instabiliti hemodinamice a pacientei, sarcinii intestinale.Se poate face o chirurgie conservatoare (salpingostomie), sau radicale (salpingectomie).

39.Mola hidatiform def., clasificare, anatomopatologieEste o entitate patologic caracterizat prin proliferarea trofoblastului i edemul stromei vilozitare.n mola total sunt interesate vilozitile coriale n totalitatea lor, sunt avasculare, produsul de concepie lipsete. Proliferarea intereseaz elementele sinciiale i citotrofoblastice.n mola parial modificrile sunt localizate. Exist embrion sau ft sau sac amniotic. Exist i viloziti cu arborele vascular prezent. Hiperplazia trofoblastic intereseaz doar elementele sinciiale.ANATOMOPATOLOGIEMacroscopic, aspectul n mola total este al unui ciorchine de strugure. Veziculele au aspect translucid, reunite prin filamente subiri. Microscopia relev edemul stromei, proliferarea trofoblastic i absena vaselor sangvine.

40.Mola hidatiform diagnostic i evoluieDIAGNOSTICUL POZITIV este stabilit de :- hemoragii- uter mai mare dect durata amenoreei- tulburri neurovegetative mai intense dect n mod obinuit- expulzia molei (avortul molar) sau eliminarea de vezicule- depistarea unor niveluri mult crescute de hCG- ultrasonografia aspect de fulgi de zpadEVOLUIE Mola total evolueaz nspre avort care survine de obicei n jurul vrstei de 16-18 sptmni, rar depete 28 sptmni.n mola parial, dac supravieuiete pn la termen, ftul poate prezenta malformaii multiple, ntrzieri de cretere, dar adesea moare n jurul vrstei de 8-9 sptmni

41.Conduita n mola hidatiform

- Evacuarea molei cu chiurete mari, boante, pentru a evita perforaia uterin- Pentru mole ce au evoluat pn n trim. II se poate impune evacuarea prin histerotomie, sau chiar histerectomia de hemostaz.- Supravegherea bolnavei se va face clinic i prin dozri repetate de hCG, din 2 n 2 sptmni pn la dispariia gonadotrofinei din serul femeii (frecvent dup 8 spt), apoi lunar pn la 1 an de la avort i din 3 n 3 luni nc un an. - Dac la 4 spt. de la avort nivelurile serice de hCG depesc 20.000 ui/l, se practic chimioterapia, riscul de coriocarcinom fiind mare.

42.Conduita n mola invazivMOLA INVAZIVPresupune invazia peretelui uterin de ctre esutul molar i producerea de metastaze la distan.Penetrarea se poate pune n eviden prin CT, RMN sau histopatologic pe piesele de histerectomie.Metastazele sunt localizate cel mai frecvent n creier sau pulmon.Uneori mola invaziv i nceteaz spontan evoluia i este expulzat, metastazele involund, iar nivelurile hCG scznd rapid dup evacuare.Metastazele pot necesita rezolvare chirurgical.Nivelurile crescute de hCG care se menin peste 4 spt. Impun administrare de citostatice

43.Placenta praevia def., localizare, grad de aderenDefiniie: Placenta praevia, placenta anormal inserat, placenta jos inserat reprezint inseria placentei pe segmentul inferior, situaie care determin un sindrom redutabil prin hemoragiile aprute n ultimul trimestru de sarcin i n travaliu care pot pune n pericol viaa mamei i a ftului.Varietile topografice: dup raportul placentei cu orificiul intern al colului, se disting patru varieti de inserii principale:- placenta praevia lateral, cu inserie la distana de orificiul intern;

- placenta praevia marginal: circumferina placentei este tangent la orificiul intern;

- placenta paevia parial central: placenta acoper numai o parte a orificiului uterin;

- placenta praevia total central: placenta acoper n ntregime orificiul intern.(Toate aceste varieti sunt traduse de simptomatologia clinic).

- placenta praevia anatomic este o inserie joas a placentei, fr simptomatologie clinic. Diagnosticul este pus retrospectiv dup delivren, intraoperator sau ecografic cnd se constat c orificiul de ruptur al membranelor este la mai puin de 10 cm de marginile placentei.Clasificarea n grade a lui Norman White:

grd I inserie lateral;grd II inserie marginal;grd III placent parial central;grd IV placent total central

44.Pacenta praevia diagnostic i tratament

DIAGNOSTICUL

Singura manifestare clinic a placentei praeviua este hemoragia.Aceasta prezint unele particulariti:- este indolor, apare n repaus, noaptea- Sngele este de culoare roie, snge matern provenit din arterele utero-placentare- Amploarea hemoragiei este diferit, iar reapariia ei este imprevizibil- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizat, exist o corelaie direct ntre amploarea ei i rsunetul ei hemodinamic i hematologic (pot apare anemie, oc hipovolemic)

Clinic se urmresc:- semnele clinice ale tulburrilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA- starea uterului i prezentaia- starea ftului - excluderea de alte sngerri vulvo-vagino-perinealeScopul tratamentului este oprirea sau reducerea hemoragiei i a consecinelor ei. Se apeleaz la: - mijloace medicale: repaus la pat cu monitorizarea matern i fetal (n special aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou sanguin), tocolitice, echilibrare volemic n special echilibrare sanguin; - ruperea artificial a membranelor- operaie cezarian.Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele cu sngerri datorit efectului lor vasodilatator

45.Rupturile uterine def., clasificareRupturile uterine reprezint una din marile urgene obstetricale de o gravitate deosebit ce intereseaz prognosticul vital matern i se soldeaz cu o rat a mortalitii perinatale de 50-75%.CLASIFICARE

- Rupturi ale uterului indemn spontane sau traumatice- Rupturi ale uterului cicatricial - spontane sau traumatice

Rupturile uterine pot s se produc:- antepartum (de obicei pe uterele cicatriciale)- intrapartum.Anatomopatologic rupturile uterine pot fi:- complete (cavitatea uterin comunic cu cea peritoneal)- incomplete (nu intereseaz peritoneul visceral, dar poate deveni ulterior complet.

46.Rupturile uterine dg. i tratament ????

47.HTA n sarcin def., clasificare

Diagnosticul de hipertensiune arterial n sarcin se stabilete pe baza evidenieriicreterii tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg i a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg.Clasificare:A. Hipertensiune indus de sarcin: Preeclampsie i eclampsieB. Hipertensiune arterial cronic (de orice cauz) independent de sarcinC. Preeclampsie sau eclampsie supraadugat hipertensiunii arteriale cronice D. Hipertensiune arterial tranzitorie E. Alte tulburri hypertensive

48.Preeclampsia def. i tratamentPreeclampsia se caracterizeaz printr-o hipertensiune de lung durat indus de sarcin, care apare dup 20 sptmni de gestaie. Un element obligatoriu de diagnostic este asocierea cu proteinurie peste 300 mg n 24 ore.n apropierea termenului este indicat naterea, chiar i n formele de hipertensiune arterial uoar. n cazul n care sarcina se afl cu mult nainte de termen tratamentul va fi difereniat astfel: pentru formele uoare se recomand izolare, repaus i supraveghere;pentru formele de HTA moderat se instituie tratament hipotensor i monitorizare matern i fetal;pentru formele de HTA sever se indic un tratament de urgen

49.Eclampsia def. i tratament

Ecamplisia este principala complicaie a hipertensiunii arteriale induse de sarcin i este caracterizat prin crize convulsive generalizate.

Un acces eclampsic are urmtoarele perioade:de invazie cu o durat de 30 secunde;tonic cu o durat de 30 secunde;clonic cu o durat de 1-2 minute; com: 10-30 minuteTratamentul va fi efectuat n secia de terapie intensiv n colaborare cu medicul anestezist. Bolnava trebuie imobilizat, ntre arcadele dentare se va introduce o spatul (deprttor de gur) sau o bucat de material textil, iar limba va fi meninut cu o pens.Monitorizarea:matern se face prin nregistrarea la 2 ore (sau dup caz mai frecvent) a TA, pulsului, respiraiei, temperaturii, cantitii de urin i a datelor de laborator (ionogram, uree, acid uric, creatinin, hematocrit, hemoleucogram, probe de coagulare, probe hepatice, volemie);fetal prin nregistrarea BCFOprirea convulsiilor prin administrare de:Sulfat de Magneziu.Benzodiazepine (Diazepam)Thiopental (Penthotal)Fenitoin

Scderea tensiunii arteriale prin:Hidralazina i.v. pn la scderea convenabil, stabil, a TA (TA diastolic 100-110 mm Hg, sistolic 150-160 mm Hg).Hydergine.Sulfat de Magneziu (are i efecte hipotensoare i diuretice).

Administrarea de diuretice (cu rezerv) n iminen de EPA, insuficien cardiac, IRA: Furosemid

50.Tratamentul HTA indus de sarcin1.Regimul igieno-dieteticPrima msur de luat n consideraie este repausul la pat. Se recomand aezarea gravidei n decubit lateral stng, poziie favorabil scderii tensiunii arteriale. Se recomand regimul alimentar normosodat. Restricia de sodiu nu este eficient n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin.2.Tratament medicamentosDaca pe parcursul sarcinii apare hipertensiunea arteriala, tratamentul va include:- monitorizarea atenta a semnelor de preeclampsie - dieta echilibrata, exercitii fizice usoare si o eventuala medicatie antihipertensiva. Dieta echilibrata si exercitii fizice usoare (cum ar fi mersul pe jos) pot fi suficiente pentru controlul hipertensiunii arteriale. Femeile cu hipertensiune arteriala cronica ce aveau medicatie antihipertensiva vor mentine tratamentul medicamentos, dar la doze mai mici.Hipertensiunea arteriala medie din cursul sarcinii nu necesita de obicei tratament. Daca insa tensiunea arteriala creste rapid depasind 140/100 mmHg se impune medicatia antihipertensiva. Hipertensiunea arteriala severa (mai mare de 160/110 mmHg) poate duce la afectarea cresterii fetale si necesita tratament medicamentos antihipertensiv.O parte din medicatia antihipertensiva poate fi periculoasa in sarcina. Gravidele care luau inhibitori ai enzimei de conversie pentru controlul hipertensiunii arteriale cronice inainte de sarcina vor trebui sa schimbe acest medicament, cel putin pe perioada primului trimestru cand tensiunea arteriala scade in mod natural

51.Teste pentru predicia creterii patologice a TATestul postural (Roll over test, testul poziional, testul reactivitii posturale, testul Grant) se efectueaz n sptmnile 28-32 de gestaie. Tehnica: gravida se plaseaz n decubit lateral stng. Se msoar TA din 5 n 5 minute de cel puin 4 ori consecutiv, pn la stabilizarea valorilor sale. Gravida este aezat apoi n decubit dorsal, iar TA este msurat dup 1 minut i dup 5 minute.Rezultat: testul este pozitiv, dac la trecerea n decubit dorsal survin creteri ale TA diastolice mai mari sau egale cu 20 mm Hg.Se consider c 75% pn la 90% din gravidele cu roll over test pozitiv vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor luni de sarcin, iar din cele cu testul negativ, doar 9% vor prezenta creteri patologice ale TA

52.Sarcina multipl def., clasificare, dg., conduitSarcina multipl se definete prin apariia i evoluia simultan n cavitatea uterin a doi sau mai muli fei provenii din fecundarea unuia sau mai multor ovule.n funcie de numrul de fei se pot ntlni:Sarcina gemelar cea mai frecvent ntlnit form, care const n apariia, dezvoltarea, evoluia i naterea a doi fei;Sarcina multipl tripl, cvadrupl, cvintrupl etc. mult mai rar, care const n apariia, dezvoltarea, evoluia i naterea a mai mult de doi fei.

Sarcinile multiple pot fi:Polizigotice feii provin din mai multe ovule, fiecare fecundat de un spermatozoid;Monozigotice feii provin din acelai ou, separat prin diviziune n 2-4 mase embrionare.Se descriu dou tipuri de sarcin gemelar, diferite prin origine i patogeneza:- Sarcina gemelar dizigotic rezult n urma fecundrii a dou ovule distincte (fenomen de poliovulaie simultan) de ctre doi spermatozoizi diferii. Sunt sarcini diamniotice dicoriale. Gemenii pot s fie de sexe diferite i au bagaj genetic diferit. Fecundarea celor dou ovule poate s survin la acelai act sexual sau nu.- Sarcina gemelar monozigotic aceast form de sarcin apare n urma fecundrii unui singur ovul de ctre un singur spermatozoid.Gemenii sunt de acelai sex i au bagaj genetic identic. Reprezint 1/3 din totalul sarcinilor gemelareDiagnosticul de certitudine este cel ecografic, care evideniaz mai muli saci gestaionali sau mai muli poli fetali.

Electrocardiografia fetal permite diagnosticul de la 28-30 sptmni, prin nregistrarea a dou focare cardiace diferite (cu diferena de cel puin 10 bti/min).CONDUITA OBSTETRICAL:n general, naterea trebuie s fie asigurat de o echip complex alcatuit din obstetrician, anestezist i neonatolog. Modul de natere al feilor va fi stabilit n funcie de prezentaie i amniocitate. Obstetricianul trebuie s decid n primul rnd calea de natere, joas (vaginal) cu sau fr intervenie obstetrical, sau nalt (abdominal) prin operaie cezarian. Cnd se opteaz pentru calea vaginal, trebuie tiut c travaliul este mai lung, epuizant pentru mam.

53.Conduita n ameninarea de natere prematureDefiniie: Prin naterea prematur se nelege naterea care survine ntre 28 i 37 sptmni complete de amenoree. Nou-nscutul prematur este definit de OMS (1948) ca fiind nou nscutul expulzat (extras) ntre 28 i 37 de sptmni, avnd o greutate cuprins ntre 1000-2500g i o lungime de minimum 35 cm1) Profilaxia naterii premature

Profilaxia naterii premature are ca obiectiv recunoaterea factorilor de risc i intervenia pentru anularea lor. La prima consultaie prenatal (ideal nainte de 12 S ) se vor evalua factorii de risc pentru NP prin calcularea scorului de risc.Cel mai utilizat este coeficientul de risc Papiernik, care ia n calcul factorii socio-economici, modul de via, antecedentele gravidei, patologia asociat sarcinii i datele examenului clinic.Pentru gravidele cu risc crescut, (scor > 5) se recomand:- supraveghere prin consultaii periodice: anamneaza, examen clinic, ecografie, examene biologice;- diagnosticarea i tratarea afeciunilor asociate;- repaus prelungit la pat n decubit lateral stng i evitarea eforturilor fizice;- hidratarea corespunztoare pentru optimizarea fluxului sanguin uterin;- renunarea la fumat;- interzicerea raporturilor sexuale dup sptmna 20;2)Tratament n ameninare de natere prematur APN

Tratamentul se bazeaz pe urmtoarele principii:- internare obligatorie- repaus obsolut la pat (decubit lateral stng);- tratament tocolitic;- evaluare prin examen anamnestic i clinic riguros (general i obstetrical);- evaluare ecografic a viabilitii fetale - VG ,numrul feilor, dimensiunile i morfologia fetal ,prezentaie ,volumul LA ,localizarea placentei3 .Tratament adjuvant pentru profilaxia complicaiilor la ft Administrarea corticosteroizilor (CS) la gravid pentru a accelera maturarea pulmonar a ftului se indic n cazul ANP sau travaliul prematur ce survine ntre 28-34 S. Se utilizeaz: Betametazona (Celestone) sau Dexametazona Pentru ca tratamentul s fie eficient, naterea trebuie s survin la minimum 24h dup ncetarea administrrii. Efectul dureaz 7 zile. Dac naterea nu s-a produs n acest interval, se va repeta administrarea aceleai doze. Profilaxia hemoragiilor intraventriculare se poate realiza prin administrarea la mama a vitaminei K (fitomenadiona).Conduita n NP Declanarea travaliului prematur poate fi:- Spontan:- n urma eecului terapiei tocolitice;- n urma RPM.

-Provocat prin inducie medicamentoas impus n anumite condiii patologice (RPM neurmat de declanarea spontan, suferina fetal etc.)Naterea pe ci naturale reprezint un stres major pentru prematur care este caracterizat printr-o fragilitate particular .n cazul prezenei unei patologii materno-fetale ce a stat la baza NP, stressul naterii se suprapune peste agresiunea etiologic prexistent.n general nainte de sptmna 26-28 se prefer naterea pe cale vaginal.ntre sptmna 28-34 se opteaz mai frecvent pentru operaia cezarian, aceasta efectundu-se n interes fetal.Dac totui femeia nate pe cale vaginal, conducerea travaliului nu difer major fa de conducerea travaliului la termen.ngrijirea prematurului Sala de natere trebuie s asigure condiii adecvate desfurrii naterii i efecturii primelor manevre de ngrijire a prematurului.Temperatura trebuie s fie de 26 grade C i trebuie respectate condiiile de asepsie. Imediat dup natere, se efectueaz aspirarea secreiilor din cile respiratorii superioare, iar nou nscutul este ters cu scutece calde, i va fi plasat sub o surs de cldur radiant. Nou nscutul va fi examinat sumar (examenul clinic minuios se va efectua n salonul special, n condiii de siguran pentru prematur i n momentul cnd starea clinic o permite).

54.Testul non stressTestul de non stress are indicaii n:a) sarcinile cu risc crescut:- Diabet zaharat matern;- HTA preexistent sau indus de sarcin;- ntrziere a creterii intrauterine;- hipoxie matern cronic;- sngerri n timpul sarcinii;- macrosomie;- sarcin depit, oligoamnios;- antecedente de ft mort intrauterin;b) diminuarea micrilor fetale active reperate i raportate de mama.Tehnica testului nonstress implic urmtoarele intervenii:- Gravida aezat n poziie de semidecubit uor lateralizat, este urmrit cu captatori cardiotocografici ultrasonici timp de 20 min., perioad n care se nregistreaz traseul frecvenei cordului fetal concomitent cu nregistrarea grafic a contraciilor uterine (tocograma).- Micrile active fetale sunt reperate de mam i semnalate examinatorului.Traseelor frecvenei cardiace fetale li se descriu:- ritmul sau frecvena de baz, cu valori normale cuprinse ntre 120 160 bti/minut.- fluctuaiile btaie cu btaie a ritmului de baz.

Traseul frecvenei cardiace fetale nu va apare deci ca o linie continu simpl, ci prezint mici oscilaii. Fluctuaiile ritmului de baz care interesaz minim 80% dintr-un traseu probeaz starea de bine a ftului.

55.Testul de stres la oxitocinTestul la oxitocin (testul de stress la contracie)(TSC)Indicaiile testului: sunt aceleai cu cele ale testului non stress.Contraindicaii:- riscul de natere prematur;- antecedente de natere prematur;- insuficien cervico-istmic- malformaii uterine;- sarcin gemelar;- uter cicatriceal;- placenta praevia;- non stress test franc pozitiv (sinusoidal sau 80% din traseu este plat).Tehnica:- gravida se aeaz n poziie de semidecubit lateral stng cu captatori cardiotocografici ultrasonici montai;- se msoar din 10 n 10 min. TA., iar gravida este instruit s semnaleze micrile fetale;- pentru nscriere se folosete o vitez de derulare a hrtiei de 2 cm/min;- se face o nscriere de baz timp de 20 min., dup care se induc contracii uterine prin administrare de Ocitocin, n doze progresiv crescute; - este necesar s se obin 3 contracii cu o durat de 40 sec., pe perioad de 10 min.Interpretaren condiiile suferinei fetale cronice, cu reducerea rezervelor n oxigen, contraciile uterine declanate prin TSC pot antrena sau agrava hipoxia. TSC pozitiv: apar deceleraii uniforme tardive la majoritatea contraciilor; pentru a-l defini este necesar urmrirea a cel puin 10 contracii uterine.TSC echivoc: sunt prezente deceleraii tardive uniforme, dar care nu sunt repetitive sau apar prin hiperstimulare (>5 contracii /10 min, cu o durat de > 90 sec.TSC neinterpretabil: calitate proast a traseelor, frecvena insuficient a contraciilor sub 3 contracii/10 min.Aceste rezultate sunt la rndul lor de dou tipuri fiecare:- reactive (cel puin o accelerare de 15 b/min, durnd 15 sec. pe ntreg traseul);- nereactive.

56.Evaluarea ecografic a suferinei fetale scorul biofizicExamenul ecografic poate nregistra micrile respiratorii fetale in utero. Pe parcursul unui interval de 1 or, ftul prezint micri respiratorii n peste 50 % din timpul de observaie. Scderea frecvenei respiratorii sau absena respiraiilor fetale anun intrarea n travaliu PBF este un test care masoara cinci parametrii fetali variabili: ritmul cardiac fetal, respiratiile fetale, miscarile fetale, tonusul fetal si volumul lichidului amniotic. Pentru a masura acesti parametri este folosit eograful. Ritmul cardiac fetal este evaluat cu TNS. Fiecare parametru este notat cu cifra 0 sau 2, pe baza unor criterii specifice. Scorul total care poate fi obtinut este 10. PBF se efectueaza dupa un test de non-stres non-reactiv, dupa un test de stres la oxitocina suspect, dupa termen, in special daca lichidul amniotic este scazut(oligoamnios).

Respiratiile fetale se masoara urmarind miscarile toracelui fetal si a diafragmei, pentru a ne asigura ca fatul respira, nu doar ca se misca peretii toracelui. Un scor de 2 este atribuit atunci cand se produce cel putin o respiratie care sa dureze macar 30 de secunde in timpul celor 30 deminute cat se efectueaza testul. Un scor de 0 se atribuie atunci cand nu se observa nici o respiratie sau durata acesteia este mai putin de 30 de secunde.

Miscarile fetale sunt definite ca miscari ale unui brat, picior sau ale intregului corp. Un scor de 2 este atribuit daca se observa cel putin trei miscari separate ale membrelor sau ale intregului corp in timpul celor 30 de minute de test. Se noteaza cu 0 daca se observa doar doua miscari sau mai putine ale membrelor sau intregului corp in timpul testului. Miscarile fetei nu se cuantifica.

Tonusul fetal este definit ca extensia activa sau flexia membrelor fetale, trunchiului sau mainilor; sau daca mana ramane in flexie pe durata celor 30 de minute de test. Se noteaza cu 2 daca mana si degetele se vizualizeaza in extensie completa sau flexie in pumn. Scorul de 0 este dat cand nu se inregistreaza astfel de miscari, sau flexia sau extensia este lenta sau partiala.

Volumul lichidului amniotic se apreciaza din punct de vedere cantitativ. Deoarece structurile anatomice fetale nu permit vizualizarea in intregime a lichidului amniotic, acesta este estimat prin masurarea pungilor de lichid amniotic de 1-2cm inaltime prin ecografie. Se atribuie un scor de 2 daca se observa cel putin o punga de lichid masurand 2 sau mai multi cm in inaltime. Se noteaza cu 0 cand nu se poate masura o astfel de punga. Volumul normal de lichid amniotic atinge un varf de ~750ml la 32 de saptamani de sarcina, ramane stabil pana la 40 de saptamani, si apoi scade la ~400ml la 42 saptamani. Lichid amniotic in exces (hidramnios) se poate intalni la mamele cu diabet, cand volumul poate ajunge pana la 1700ml-1900ml. Oligoamniosul se defineste cand volumul de lichid amniotic este de ~300ml. Lichidul amniotic este produs cand fatul urineaza si prin secretile plamanului fetal. Volumul de lichid amniotic este controlat prin inghititurile fetale si reabsorbtia prin membrane. Indexul de lichid amniotic(AFI) este folosit de asemenea entru aprecierea cantitatii de lichid. Prin aceasta metoda, se masoara cea mai mare coloana de lichid din cele patru cadrane ale uterului. Datorita rolului pe care il joaca fatul in productia si controlul lichidului amniotic, acesta reprezinta unul din parametrii de apreciere a starii de bine a fatului.

Variabilitatea batailor cordului fetal se apreciaza prin testul de non-stres. In mod normal frecventa cardiaca a fatului prezinta variatii. Acceleratii sau cresteri ale frecventei cardiace fetale se observa de obicei ca raspuns la miscarile fetale. Un scor de 2 este atribuit daca se observa doua sau mai multe acceleratii de cel putin 15 batai pe minut care dureaza cel putin 15 secunde in timpul celor 30 de minute de test. Se noteaza cu 0 daca se observa mai utin de 2 acceleratii in 30 de minute.

SUBIECTE GINECOLOGIE

1.Sterilitatea, infertilitatea def., clasificareSterilitatea este incapacitatea unui individ de a concepe. Aceasta stare este ireversibila, neputand fi corectata prin nici un tratament.Infertilitatea, pentru un cuplu, este incapacitatea ca femeia sa ramana gravida, sau sa dea nastere unui copil viu sau viabil in interval de 1 an (sau 2).Un cuplu este considerat steril dac ntr-un interval de 2 ani , fr a apela la mijloace contraceptive, femeia nu rmne gravidSterilitatea este considerate:- Primara in cadrul cuplului nu a fost inregistrata nici o sarcina de la constituirea lui.- Secundara daca pe parcursul a 2 ani de la ultima sarcina, femeia nu ramane din nou gravida.

2.Etape de diagnostic n infertilitatea feminineEtape de diagnostic in infertilitatea feminina- etapa I consult, evaluare generala a celor 2 genitori:- spermograma- dozari hormonale- determinarea ovulatiei- examenul glerei cervicale- etapa II investigatii mai agresive:- histerosalpingografie- laparoscopie- investigatii hormonale complexe (progesteron, estrogeni, FSH, LH, prolactina, TSH)- Histerosalpingografia- este o metoda de vizualizare radiologica a tractului genital prin injectarea unei substante de contrast.- Evidentiaza aspectul si permeabilitatea cavitatii uterine, trompelor si colului uterin- Laparoscopia- determina aspectul anatomic al trompei, ovarului si peritoneului- determina caracteristicile functionale ale trompei si ovarului, mai ales in perioada ovulatorie.- Biopsia de endometru- reflecta impregnarea hormonala a receptorului uterin, fiind util in dg. disfunctiei estroprogestative.

3.SpermogramaSpermogramaEste investigatia de baza in stabilirea rolului barbatului in infertilitate.Apreciaza:- volumul spermatic (normal 2-5 ml)- concentratia de spermatozoizi (normal 60 -200 mil/ml)Scaderea acestora defineste: -Oligospermie moderata 40 -60 mil/ml- Oligospermie medie 20 40 mil/ml - Oligospermie severa - < 20 mil/ml - Azoospermie absenta spermatozoizilor

- mobilitatea imediata normal 80%scaderea ei defineste:- astenospermie moderata 50 -70 %- astenospermie severa sub 50%- necrospermie absenta mobilitatii- spermocitograma ( studiul formei )- normala 80%- teratospermie - < 80 %- teratospermie severa < 60 %- dozarea fructozei - normal 200 300 mg/ml

4. Tratamentul infertitlitatiiInfertilitatea beneficiaza de numeroase metode de tratament in functie de factorii etiologici implicati in geneza acesteia.

- Sterilitatea de origine vaginala:- tratamentul vulvo-vaginitelor- normalizarea pH-ului- ameliorarea troficitatii vaginale (cu estrogeni)- tratamentul chirurgical al malformatiilorSterilitatea cervicala:- tratamentul cervicitelor- electrocauterizarea- dilatarea colului in stenoze, sinechii- tratamentul chirurgical in malformatii- tratament hormonal pentru ameliorarea glerei (estrogeni)- in incompatibilitatea imunologica, glera impermeabila, stenoza cervicala se practica inseminare artificiala cu sperma sotuluiSterilitatea uterina:- tratamentul endometritelor- tratament chirurgical in malformatii, modificari de statica, fibrom uterin- tratamentul endometriozei: chirurgical sau hormonal (analogi de GnRH, Danazol, Linestrenol)- tratamentul sinechiilor prin debridare, sterilet, estrogeniSterilitatea de origine tubara:-tratamentul inflamatiilor ( antibiotice, antiinflamatorii, cura balneara )- instilatii utero-tubare cu antibiotice, antiinflamatorii- tratament chirurgical- fertilizare in vitro si embriotransfer (FIV-ET)Sterilitatea ovariana:- tratament chirurgical- tratament hormonal- stimularea ovulatiei (clostilbegyt, gonadotrofina umana menopauza, pregnyl pentru declansarea ovulatiei)Sterilitatea masculina:- se trateaza oligoastenospermia- se utilizeaza sperma de la donator

5.Ciclul menstrual def., considerente fiziologiceCiclul menstrual Ciclul menstrual reprezint succesiunea periodic a unor modificri morfo-funcionale care intereseaz aparatul genital feminin, pe parcursul cruia se formeaz ovulul (gametul) apt pentru fecundare. Dup constituire , ovulului i sunt asigurate condiiile de a se nida I a se dezvolta n continuare.Modificrile ciclice intereseaz: - axul hipotalamio-hipofizo-ovarian,- tractul genital feminin i - unii receptori ai steroizilor sexuali.Modificrile se succed periodic.Ciclul menstrual debuteaz o dat cu prima zi a sngerrii menstruale i se ncheie n preziua sngerrii menstruale urmtoare. Durata sa medie este de 28 de zile.La jumtatea ciclului ntre zilele 10-14 are loc ovulaia. Ovulaia divide ciclul menstrual n 2 faze distincte:- faza folicular- faza lutealFaza folicularPe parcursul fazei foliculare a ciclului menstrual are loc creterea, dezvoltarea i maturizarea folicular. Secreia ovarian este reprezentat aproape exclusiv de ctre estrogeni.Endometrul parcurge stadiul proliferativ.Imediat dup ovulaie, se constituie corpul galben menstrual.

Faza lutealn faza luteal ovarul secret estrogeni i progesteron.Endometrul parcurge etapa secretorie

6.Evenimente ce survin pe parcursul cicluluiPrincipalele evenimente ce survin pe parcursul ciclului menstrual sunt reprezentate de:- La nivelul ovarelor - maturarea folicular i eliberarea ovulului -producia de hormoni ovarieni estrogeni,progesteron, testosteron- La nivelul tractului genital feminin- modificri ale trompelor uterine i ale glerei cervicale implicate indirect n transportul ovulului i fecundaie- modificri ale endometrului destinate s asigure nidaia i fecundarea oului- La nivelul axului hipotalamo-hipofizar- secreia releasing-hormonilor i a gonadotrofinelorEstrogenii (E)n faza folicular estrogenii sunt sintetizai de ctre foliculii n cretere. n faza luteal corpul galben asigur producia de E.Tipuri de estrogeni:- 17- estradiolul (cel mai activ biologic)- estrona- estriolulProgesteronul (P)Este produs de ctre corpul galben menstrual, iar n sarcin de ctre corpul galben gestaional i de ctre placent.Nivelurile plasmatice sunt reduse n prima parte a ciclului, pentru a crete n momentul ovulaiei i a se menine n platou pe toat perioada de aciune a corpului galben menstrual. Nivelul P plasmatic scade semnificativ n intervalul imediat premergtor menstrelor.E i P au ca sediu principal de metabolizare ficatul.Androgeniin sngele femeii pot fi identificai i androgeni, dintre care: - testosteronul - dehidroepiandrosteron(DHEA).Uneori (sd. ovarelor polichistice) androgenii sunt crescui, producnd virilitate.

7.Pubertatea, adolescentaPUBERTATEAEste definit ca o perioad a ontogenezei caracterizat de un ansamblu de fenomene biologice, morfologice i psihologice n urma crora individul devine apt s se reproduc.Fenomenele pubertare se ealoneaz pe o perioad de mai muli ani:- puseul de cretere- dezvoltarea caracterelor sexuale secundare- instalarea sngerrilor menstruale- instalarea ciclurilor ovulatorii.

n ara noastr, pubertatea se deruleaz n general ntre 11 i 15 ani la fete.Menarha reprezint momentul instalrii sngerrilor menstruale i apare n jurul vrstei de 12-13 ani.

Adolescena este definit ca perioada ce se interpune ntre etapa copilriei i perioada adul