1

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA STEROİD

FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ

FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. Emine YÜKSEL KARS

ANKARA

2011

2

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA STEROİD

FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ

Dr. Emine YÜKSEL KARS

FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Süreyya ERGİN

ANKARA

2011

ii

ÖNSÖZ

Ankara Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği’nde eğitimim

süresince bana her konuda yol gösteren ve benimle bilgi ve tecrübelerini paylaşan

Sayın Hocam, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mesut B. Atay’a, Sayın

Hocalarım Prof. Dr. Süreyya Ergin, Prof. Dr. Bülent Seçkin, Prof. Dr. Gülay Dinçer,

Prof. Dr. Peyman Yalçın, Prof. Dr. Safiye Tuncer, Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci, Prof.

Dr. Şehim Kutlay, Prof Dr. Şebnem Ataman, Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür, Prof.

Dr. Haydar Gök, Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, Doç. Dr. Nurben Süldür, Doç. Dr. Ayşe

Bölükbaşı’na teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlığımın her aşamasında büyük yardımını ve desteğini gördüğüm,

eğitimimde büyük katkıları olan tez danışmanım sayın hocam Prof. Dr. Süreyya

Ergin’e ayrıca teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Tezimde yardımlarını esirgemeyen

ve her konuda deneyimlerini paylaşan sayın hocam Prof. Dr. Şehim Kutlay’a da

ayrıca teşekkür ederim.

Rotasyonlarımda değerli bilgilerinden yararlandığım sayın hocalarıma, tezimin

istatistiksel analizinin yapılmasında yardımını esirgemeyen Sayın Derya Öztuna’ya

ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen herkese, birlikte uyum içinde çalıştığımız

asistan, fizyoterapist, hemşire ve personel arkadaşlarıma, varlıklarıyka hayatıma

anlam katan eşime ve oğluma teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Emine Yüksel Kars

Ankara 2011

iii

İÇİNDEKİLER

TEZ KABUL VE ONAY SAYFASI .......................................................................... i

ÖNSÖZ ..................................................................................................................... ii

İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................. v

ŞEKİLLER DİZİNİ .................................................................................................. vi

TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................... vii

1. AMAÇ VE GİRİŞ ............................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................. 2

2.1. Fonksiyonel Omuz kuşağı Bilgisi ............................................................... 2

2.1.1. Fonksiyonel Omuz Anatomisi ......................................................... 2

2.1.2. Omuz kuşağının kemik yapısı ......................................................... 2

2.1.3. Omuz kuşağı eklem ve ligamanları .................................................. 4

2.1.4 Omuz ekleminin Bursaları ............................................................... 7

2.1.5. Omuz Kuşağı kasları ........................................................................ 8

2.1.6. Omuz Eklem Biyomekaniği ............................................................. 9

2.2. Omuz Ağrısı ............................................................................................. 14

2.2.1. Subakromial Sıkışma Sendromu Tanımı........................................ 16

2.2.2. Subakromial Sıkışma Sendromunun Tanısı ve Klinik

Değerlendirimi ............................................................................... 18

2.2.3. Özel Muayene Yöntemleri ve Testler ........................................... 18

2.2.4. Radyolojik tanı Yöntemleri ........................................................... 20

2.2.5. Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Tedavi .............................. 21

3. GEREÇ ve YÖNTEM ........................................................................................ 27

3.1. Hastalar ..................................................................................................... 27

3.2. Tedavi protokolü ....................................................................................... 28

3.3. Değerlendirme ........................................................................................... 29

3.3.1. Ağrı Şiddetinin Değerlendirilmesi ................................................ 29

3.3.2. Eklem Hareket Açlığı Ölçümü ...................................................... 29

3.3.3. Kas Gücü Değerlendirimi .............................................................. 29

iv

3.3.4. Fonksiyonel Durum Değerlendirimi .............................................. 30

3.3.5 Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi ............................ 30

3.4. İstatistiksel Analiz ..................................................................................... 31

4. BULGULAR ..................................................................................................... 32

5. TARTIŞMA ....................................................................................................... 45

6. SONUÇLAR ..................................................................................................... 51

7 ÖZET ................................................................................................................. 52

8. SUMMARY....................................................................................................... 54

9. KAYNAKLAR .................................................................................................. 56

10. EKLER ............................................................................................................... 63

Ek 1. Vizüel Analog Skala (VAS ............................................................................. 63

Ek 2. The University of California-Los Angeles (UCLA) Omuz Skorlama

Skalası ............................................................................................................. 63

Ek 3. Omuz Özürlülük Sorgulaması (OÖS) ............................................................. 65

Ek 4. Nothingham Sağlık Profili (NSP) ................................................................... 66

Ek 5. Omuz Egzersizler............................................................................................ 68

v

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

SASS : Subakromial sıkışma sendromu

GHE : Glenohumeral eklem

SOAİ : Steroid olmayan antienflamatuarlar ilaçlar

MRG : Manyetik rezonans görüntüleme

VAS : Vizüel analog skala

M. : Muskulus

º : Derece

US : Ultrason

EHA : Eklem hareket açıklığı

NSP : Notthingham Sağlık Profili

UCLA : The University of California-Los Angeles Omuz Rating skalası

OÖS : Omuz Özürlülük Sorgulaması

vi

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 2.1. Omuz eklem ve kemiklerininin önden görünümü .................................... 2

Şekil 2.2. Skapulanın önden, yandan ve arkadan görünüşü .................................... 3

Şekil 2.3. Humerus artiküler yüzeyinin bikondiler aksise göre iki boyutlu

oryantasyonu ............................................................................................ 4

Şekil 2.4. Omuz eklemine yapışan ligaman ve tendonlar ........................................ 5

Şekil 2.5. Subakromial bursa .................................................................................... 8

Şekil 2.6. Omuza etki eden kuvvetler .................................................................... 12

Şekil 2.7. Transvers plandaki kuvvet çifti ............................................................. 13

Şekil 2.8. Rotator kılıf tendonlarının eklem etrafındaki hareketi sırasında

kuvvetin etkili uygulama noktası, tendonun humerus başı ile

temastaki nokta olarak devamlı değişir .................................................. 14

Şekil 2.9. Subakromial enjeksiyon testi ................................................................. 20

vii

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların başlangıç demografik özellikleri ............ 32

Tablo 4.2. Her iki grubun başlangıç klinik özellikleri ........................................... 33

Tablo 4.3. Her iki grubun başlangıç fonksiyonel durum değerlendirimi ............... 35

Tablo 4.4. Ağrı şiddetinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası grup içi

değerlendirimi ....................................................................................... 37

Tablo 4.5. Grup içi omuz testlerindeki tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3.

Aydaki test pozitifliği değerlendirimi .................................................... 37

Tablo 4.6. Omuz aktif eklem hareket açıklığı ölçümünün tedavi öncesi,

tedavi sonrası ve 3. aydaki derecesi ...................................................... 39

Tablo 4.7. UCLA ve OÖS parametrelerinin grup içi değerlendirimi .................... 40

Tablo 4.8. NSP alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi .................................. 42

Tablo 4.9. UCLA alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi ................................ 44

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrılarının en sık nedeni olup tedavi

yaklaşımları olarak konservatif tedavi, fizik tedavi modaliteleri ve cerrahi tedaviyi

içerir. Subakromial sıkışma sendromu (SASS) tedavisinde amaç, ağrıyı etkili bir

şekilde azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerini

korumak veya yeniden sağlamaktır. SASS’de kullanılan elektroterapi modalitelerinin

etkinliği ile ilgili yeterli sayıda çalışma yoktur. Steroid fonoforezinin SASS’da

etkinliği ile ilgili literatürde kısıtlı sayıda vaka serilerinden oluşan az sayıda yayın

vardır.

Bu çalışmanın amacı SASS’nin tedavisinde steroid fonoforezinin; ağrıya,

omuz eklem hareket açıklığına, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesine etkisini

göstermektir.

Omuz eklemi vücuttaki en geniş hareket yeteneğine sahip olan eklemdir.

Omuz ağrısı, üçüncü sıklıkta görülen kas iskelet sistemi patolojisidir ve bu ağrının

görülme oranı %16-26 arasındadır (1).

Subakromial sıkışma sendromu supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve

bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur

(2,3). Omuzda tekrarlayan travmalar ve dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir.

Zamanında tanı ve uygun tedavi alınmaz ise ilerleyici hasarlar ortaya çıkar. Sık

görülmesi ve fonksiyonel durumda kısıtlılığa yol açması nedeniyle subakromial

sıkışma sendromunun etkin bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. Ağrının etkili bir

şekilde ortadan kaldırılması ve normal omuz fonksiyonlarına ulaşması sağlanmalıdır.

Tedavi seçenekleri her hastaya göre bireysel düzenlenmeli ve bu seçenekler

profilaktik, konservatif ve cerrahi tedavilerden oluşur. Konservatif tedavi istirahat,

kortikosteroid enjeksiyonlar, medikal tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz

uygulamalarından oluşturmaktadır. Seçilecek tedavinin uygunluğu, hastanın sosyal

ve mesleki yaşamına en kısa sürede ağrısız bir şekilde dönebilmesini içermelidir (4).

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Fonksiyonel Omuz Kuşağı Bilgisi

2.1.1. Fonksiyonel Omuz Anatomisi

Omuz eklemi, üst ekstremitenin gövdeye bağlantısını sağlayan, vücudun en

kompleks eklemidir. Eklemin üç boyuttaki hareketi elin fonksiyonel bir ark içinde

vücudun her bölgesine ulaşabilmesini sağlar (5). Ancak bu hareket serbestliği eklem

stabilitesinin sağlanmasını güçleştirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar ve

ligamanlar büyük rol oynar. Basit bir eklem olmayan omuz eklemi glenohumeral

eklem, akromiyoklavikuler eklem, sternoklavikuler eklem ve skapulotorasik

eklemden oluşur.

Klavikula, skapula ve humerus omuz kuşağının kemik yapısını oluşturur (6) (

Şekil 2.1).

Şekil 2.1. Omuz ekleminin kemik yapıları

2.1.2. Omuz Kuşağının Kemik Yapısı

Klavikula, gövdeyi omuz kuşağına bağlayan kemik yapıyı oluşturur. 2/3

medial kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkav olan S şeklinde bir yapıdır. Silindir

şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (7). Klavikulanın

anterosuperior yüzünü cilt ve cilt altı dışında platisma kası örter. Deltoid,

3

sternokleidomastoid, pektoralis major kasları klavikuladan orjin alır. Trapezius ve

subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapışırlar. Klavikulanın arkasından

subklavian arter ve ven ile brakial pleksus geçer. Klavikula pektoralis kası ve diğer

kasların aktivasyonu sırasında omuz kompleksini stabilize ederek mediale yer

değiştirmesini önler.

Skapula, göğüs arka-yan kısmında 2-7. kostalar arasına yerleşmiş, koronal

planda 30-45° lik öne açılanma yapan bir kemiktir (8). Başlıca yapıları; gövde, spina

skapula, akromion, glenoid fossa ve korakoid çıkıntıdır (Şekil 2.2).

(a) (b) (c) Şekil 2.2. sağ skapulanın, önden (a), yandan (b), arkadan görünümü (c)

Skapulanun gövdesi koronal planda 30-45 derecelik öne açılanma yapar. Esas

olarak kasların yapışma yeri fonksiyonu görür. Konveks arka yüzü spina skapula ile

supraspinöz fossa ve infrasinöz fossa olarak ikiye ayrılmıştır. Spina skapula deltoid

kas için origo, trapezius kası için insersio görevini üstlenir. Rotator kılıfın içinde

bulunduğu boşluğun çatısını oluşturan yapılardan biri olduğu için akromiyon ile ilgili

problemler omuz bölgesinde sıkışmayı tetikleyebilir. Akromion ile humerus başı

arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10 mm (erkeklerde 6.6-13.8 mm,

kadınlarda 7.1- 11.9 mm)’dir (9). Bigliani ve arkadaşlarının yaptıkları kadavra

çalışması sonucunda Tip 1 (düz), Tip 2 (eğri), Tip 3 (çengel) olmak üzere üç tip

akromiyon tanımlanmıştır (10). Tip 3 akromion ile subakromial patolojiler arasında

yüksek koreleasyon olduğu saptanmıştır (11).

4

Korakoid çıkıntı, skapula glenoidinin boynunun tabanından çıkar ve dış yana

doğru çengel şeklinde kıvrımlıdır. Korakoid biseps kasının kısa başı ve

korakobrakiyalis kasının başlangıç, pektoralis minör kasının sonlanma yeri olarak

fonksiyon görür (10). Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral,

korakoklavikuler ve korakoakromial ligamanlar olarak isimlendirilir. Korakohumeral

ligaman omzun inferior subluksasyonunu önler. Akromioklavikuler ligaman

akromioklavikuler eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu

ligamanın yırtılması ve kesilmesinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur.

Korakoakromial ligaman, klavipektoral fasyanın kalınlaşması ile oluşmuştur ve

humerus başının süperiora hareketleri sırasında tampon görevi görür .

Humerus, yarı sferoid olan kaput humeri ile glenoid fossaya eklem yapar.

Proksimal humerus; baş, humerus şaftı, bisipital oluk, büyük ve küçük tüberkülden

oluşur. Tuberkulum majus lateralde yer alır. M. Supraspinatus, M. İnfraspinatus ve

M. Teres minör buraya bağlanır. Tuberkulum minus humerusun ön iç kısmında

bulunur ve M.Subskapularis buraya yapışarak başlar (10). İki tüberkül arasından M.

Biceps brakinin uzun başının tendonu geçer. Humerus başı ile şaftı arasında 130-150

derecelik bir açı yaparken medial ve lateral epikondiler düzleme göre 26-31 derece

retroversiyondadır (12) (Şekil 3) .

Şekil 2.3. Humerus artiküler yüzeyinin bikondiler aksise göre iki boyutlu

oryantasyonu

2.1.3. Omuz Kavşağı Eklem ve Ligamanları

İnsan vücudunda en fazla hareket açıklığına sahip eklem olan omzun bu geniş

hareket kabiliyeti 3 diartrodial ekleme bağlıdır: Glenohumeral, akromioklavikular ve

sternoklavikular eklem. Bunlara, tam bir eklem görüntüsü olmasa da skapulatorasik

5

yüzeyi de ilave etmek gerekir. Omuz eklemi ligamanları omuz stabilitesi için

önemlidir (Şekil 2.4).

Şekil 2.4. Omuz eklemine yapışan ligaman ve tendonlar

Glenohumeral Eklem: Glenohumeral eklem (GHE) humerus başı ile glenoid

fossa arasındaki top-yuva tarzı eklemdir. Humerus başının % 30’u glenoid ile

eklemleşme yaparken bu oran labrum sayesinde %75 ‘e çıkar (8, 13, 14). Eklem

yüzeylerindeki kemik temasının minimal olması ekleme geniş bir hareket serbestliği

sağlar.

Eklemin stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum,

glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar statik, rotator manşet kasları ise dinamik

stabilizatörlerdir.

Glenoid labrum glenoid fossanın kenarında fibröz kıkırdak yapıda, halka

şeklinde bir oluşum olup glenoid fossayı derinleştirerek humerus başı ile olan temas

yüzeyini arttırıp eklemin stabilitesine katkıda bulunur (15).

6

Kapsül geniş bir alanda humerus başının etrafını sarar, glenoid çevresinde

sıkıca kemiğe yapışır. Hacmi 10-15 ml’dir ve humerus başının iki katıdır. Bu durum

ekleme geniş hareket açıklığı sağlar; fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin

azalmasına yol açar. Eklem kapsülünün inferiora rotasyonu ve elevasyonuna izin

verecek şekilde gevşek yapıdadır. Kapsülün yapısını glenohumeral ligaman

destekler. Bu ligaman üst, orta ve alt olmak üzere üç kısımdan oluşur ve kapsüler

ligaman olarak isimlendirilir. Üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve

supraspinatus tendonu ile birlikte humerus başının aşağı kaymasını engeller (14).

Orta glenohumeral ligaman 90̊’nin üstündeki abdüksiyonda kolun dış rotasyonunu

sınırlar ve omzun anterior stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligaman,

içlerinde en uzun ve en güçlü kısım olup glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve

humerus boynuna yapışır. Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dış rotasyonunda

eklemin antero-inferior stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (15). Ayrıca eklemin

ön tarafında korakoid çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligaman

dış rotasyonu sınırlar. Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü vardır (16).

Eklemin dinamik stabilizatörleri olan rotator manşet kaslarından subskaplaris

önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres minör kasları arkada bulunur. Bu

kasların aktivitesi humerus başının glenoid kavitede santralize olmasını sağlar (6).

Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnızca kendi ağırlığını taşıması durumunda) en

önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır.

Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin başlangıcında, deltoid kası humerus

başını akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manşet kasları ve bisipital tendon

yukarıya doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus başı depresörleri

olarak etki eder. Bu durum kuvvet çifti

Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında

oluşur. Eklem yüzeyleri fibrokartilaj doku ile kaplı olup genellikle intraartiküler bir

disk ile ayrılmıştır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aşağıda akromioklavikular

bağlar ile takviye edilen zayıf ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Klavikula ile korakoid

çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamanın lateral parçasına trapezoid, medial

parçasına koroid ligaman denir. Bu ligamanlar klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur

olarak bilinir (15). Bisepsin uzun başının

glenohumeral stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manşet yırtığı olan hastalarda

bisipital tendonun kalınlaşması ile gösterilmiştir (15).

7

ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (16).

Akromioklavikular eklemin yukarı ve aşağı hareketi, omuz abdüksiyonunun ilk 20°

ve son 40°’sinde akromion ve klavikula arasında 20° lik rotasyona izin verir (9).

Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark

korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamandan

oluşur. Korakoakromial arkın üstünde M. Deltoideus kası, altında ise sırasıyla

subakromial bursa, rotator manşet tendonları ve humerus başı bulunmaktadır.

Humerus başını ve rotator manşet tendonlarını doğrudan travmadan koruyan bu yapı

aynı zamanda humerus başının yukarıya dislokasyonunu da önler (7).

Akromioklavikular eklemin ileri yaşlarda dejenerasyonu, eklem alt yüzünde

düzensizlik, belirginleşme ve kemik çıkıntılar subakromial bölgeyi daraltarak

subakromial sıkışma sendromuna yol açabilirler.

Sternoklavikular Eklem: Üst ekstremite ile aksiyel iskelet arasındaki tek

eklemdir. Omuz kavşağını ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar. Manubrium sterni ile

klavikula proksimali arasındaki eklemdir. İki eklem yüzeyi arasında fibrokartilajenöz

bir disk veya menisküs bulunur. Elevasyon ve depresyon klavikula ile disk

arasındaki eklemde oluşurken, anteroposterior ve rotasyon hareketi disk ile sternum

arasında oluşur. Anteroposterior yönde hareket ortalama 35°, rotasyon hareketi ise

44-45°’dir. Sternoklavikular eklemin elevasyonu 30-35°’dir ve bu hareketin çoğu kol

elevasyonunun 30-90° arasında oluşur (9).

Skapulatorasik Eklem: Gerçek bir eklem olmayıp fonksiyonel eklem olarak

ifade edilir. M. Serratus Anterior skapulanın medial kenarına yapışır ve skapulanın

altından geçerek ilk dokuz kostanın ön dış kenarında sonlanır. Skapulatorasik

hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasyası ile toraksın fasyası arasında oluşur. Üst

ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için skapulatorasik eklemin normal fonksiyona

sahip olması gerekir (13).

2.1.4. Omuz ekleminin Bursaları

Bursalar fonksiyonel olarak normalde kaslar arasında yer alan ve eklem

hareketlerini kolaylaştıran, fasiyal aralıkların birleşmesiyle oluşmuş keselerdir.

Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için özellikle sert dokular

arasında yer alırlar. Omuz eklemi komşuluğundaki bursalar:

8

a) Subakromial-Subdeltoid bursa: Deltoid kas ile kapsül arasında yer alır. Rotator kılıf ile korakoakromial ligaman-akromion arasında uzanan

sinovyum ile döşeli bir kesedir. Omuz eklemi hareketleri sırasında rotator

manşet ve akromiyon-akromiyoklaviküler eklem arasında kayganlığı

arttırarak hareketi kolaylaştırır. Bursanın dış kısmında 1-2mm

kalınlığında yağ tabakası bulunur. GHE ile ilişkili değildir. Yapışıklık ya

da ödem yoksa kapasitesi 5-10 ml’dir (Şekil 2.5).

Şekil 2.5. Subakromial bursa

b) Subskapular bursa: Subsakupar kasın üst kısmı ile glenoidin boynu

arasında yer alır. Glenohumeral eklem ile ilişkilidir ve GHE’nin bir

girintisi olarak kabul edilir.

c) İnfraspinatus bursası: İnfraspinatus tendonu ile kapsül arasında yer alır,

bazen ekleme açılabilir.

d) Subkutan akromial bursa: Akromion üst yüzünde yer alır.

2.1.5. Omuz Kuşağı kasları

Omuz kuşağında yer alan kaslar üst ekstremite hareketini ve omuz ekleminin

stabilizasyonunu sağlar. Omuz kuşağındaki kasları fonksiyonlarına göre şu şekilde

sınıflayabiliriz:

9

Fleksör kaslar

Deltoid kasın anterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6)

Pektoralis major kasının klavikular parçası (Lateral pektoral sinir; C5,C6,C7 )

Biseps braki (Muskulokutanöz sinir; C5,C6 )

Korakobrakialis (Muskulokutanöz sinir; C5,C6,C7 )

Ekstansör kaslar

Deltoid kasın posterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6 )

Latisimus dorsi (Torakodorsal sinr; C6,C7,C8 )

Teres major (Alt subskapuler sinir; C5,C6 )

Abduktor kaslar

Deltoid kasının orta parçası (Aksiller sinir; C5,C6 )

Supraspinatus (Supraskapular sinir; C5,C6 )

Adduktor kaslar

Pektoralis major (Medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1 )

Latisimus dorsi (Torakodorsal sinir; C6,C7,C8 )

Teres major (Alt skapular sinir; C5,C6)

İç rotatorlar

Subskapularis (Üst ve alt subskapular sinir; C5,C6)

Pektoralis major (Medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1)

Latisimus dorsi (Torakodorsal sinir; C6,C7,C8)

Deltoid kasın anterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6)

Teres major (Alt subskapular sinir; C5,C6)

Dış rotatorlar

İnfraspinatus (Supraskapular sinir; C5,C6)

Teres minör (Aksiller sinir; C5,C6)

Deltoid kasın posterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6) (16).

2.1.6. Omuz Eklem Biyomekaniği

Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı

durumdur. Omuz hareketleri; elevasyon, internal-eksternal rotasyon, horizontal

fleksiyon ve ekstansiyon olarak ele alınır (17).

10

Elevasyon: 180° lik bir harekettir. Kolun elevasyonu kompleks bir harekettir ve

üç planda incelenmelidir.

a) Hareket düzlemi

b) Skapulo-humeral ritm

c) Rotasyon merkezi

a)Hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleşir. Bu düzlem

vücut düzlemi ile 30°’lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30°’lik retroversiyonu ile

kompanse edilir. Fleksiyon sagital planda, abdüksiyon koronal planda elevasyondur.

b)Skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulo-torasik

hareket kombinasyonu ile gerçekleşir. Kabaca bu oran 2:1’dir (8). Yani her 3°’lik

elevasyonun 2°’si glenohumeral eklemden, 1°’si skapulotorasik artikülasyondan

yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir (14). Glenohumeral

eklem 60° fleksiyona ve 30° abdüksiyona geldikten sonra skapula harekete ve

fleksiyona katılmaya başlar. Skapular hareketin terminal ara denilen 120° ve üstünde

çok yavaşladığı ve kaybolduğu görülür. Bu nedenle “baş üzeri pozisyonda” akromion

ile humerus arasında potansiyel bir sıkışma vardır.

c)Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki kayma ve yuvarlanma

kombinasyonu şeklindedir. Ancak labrum, humerus başını içerde tutarak santralize

eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (17). Omuz ağrılı olgularda

humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi değişmelerinin %50 oranında

patolojik olduğu bildirilmektedir (17).

Skapula daha kompleks bir hareket zinciri yapmaktadır. İlk 60°’ye kadar

skapula yerinde kalır ya da merkezini değiştirmeden minimal rotasyon yapar.

Rotasyon merkezi 120°’ye kadar spina skapula üzerinde iken bu derecenin üstünde

glenoide doğru yer değiştirir (17).

Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında da

bu hareket düzleminin glenoide doğru yer değiştirdiği gözlenebilir.

Akromioklavikuler eklem hareketi özellikle 100° elevasyondan sonra artmaktadır.

Fleksiyon: Omuz fleksiyonu 180°’dir. Korakohumeral ligamanın posterior

bölümü fleksiyon sonunda gerilerek harekete engel olur.

Fleksiyon üç fazda incelenebilir:

11

1. Faz: Deltoidin ön lifleri, korakobrakialis ve pektoralis major’un klavikuler

lifleri kasılır. Deltoid ön lifleri primer kasdır.

2. Faz: Yaklaşık 50-60°’den sonra m.trapezius ve m.serratus anterior’un

kasılması ile skapula rotasyonu başlar.

3.Faz:120°’den sonra spinal kaslar devreye girer. Lomber lordoz artırılarak

hareket 180°’ye tamamlanır.

Ekstansiyon: Ekstansiyon hareketi 60º’dir. Korakohumeral ligamanın

anterior bandı hareketi sınırlar. Ekstansiyondan primer sorumlu kaslar deltoid arka

lifleri ve M. latissimus dorsi kasları iken teres major ve minor kasları yardımcı

kaslardır. Ekstansiyon için skapulanın addüksiyonda olması gerekir.

Abdüksiyon: Bu hareket 170-180º’dir. Glenohumeral ligamanın orta ve alt

bantları abdüksiyon sonunda gerilerek harekete engel olur. Abdüksiyon üç fazda

incelenebilir:

1. Faz (0-30º): Skapulanın hareketi minimaldir. Klavikula rotasyon yapmaz.

Bu fazda skapulohumeral ritm etkili değildir. Deltoid ve supraspinatus kasları

hareketi başlatan ana kaslardır.

2. Faz (30-90º): Skapula yaklaşık 20º döner ve skapulanın minimal

protraksiyonu ve elevasyonu ile humerusta 40º elevasyon olur. Bu fazda

skapulahumeral hareketin 2:1 oranı vardır. Skapulanın rotasyonundan dolayı

klavikulada 15º elevasyon olur ancak rotasyon hareketi henüz yoktur. İkinci ve

üçüncü fazda skapulanın toplam 60º’lik rotasyonu akromioklavikuler eklemde 20º ve

sternoklavikuler eklemde 40º’lik hareket sayesinde mümkündür.

3. Faz (90-180º): Trapez ve serratus anterior kasları da harekete katılır. 2:1

skapulohumeral ritm devam eder. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı 10º daha

artar. Skapulanın rotasyonu devam eder ve artık skapula elevasyonu başlar. Bu fazda

klavikula uzun ekseni boyunca arkaya doğru 30-50º rotasyona uğrar ve 15º’den fazla

elevasyon yapar. Ayrıca bu fazda humerus 90º dış rotasyon yaparak büyük

tuberositasın akromiona çarpmasını engeller.

Eğer klavikula dönmez ve yukarı kalkmazsa glenohumeral eklemdeki

abdüksiyon hareketi 120º ile sınırlı kalır. Eğer GHE hareket etmezse abdüksiyon

hareketi sadece skapulatorasik eklemdeki 60º derece ile sınırlanır. Eğer abdüksiyon

12

sırasında humerusun dış rotasyonu olmazsa toplam 120º hareket mümkün olur ki

bunun 60º’si glenohumeral eklemde, 60º’si skapulatorasik eklemde olur.

Addüksiyon: 30-45º’dir. Bir miktar fleksiyon veya ekstansiyon yapmadan

addüksiyon mümkün değildir. M. Pektoralis major ve M. Latissimus dorsi

addüksiyondan sorumlu primer kaslardır. Addüksiyona yardımcı diğer kaslar M.

Teres major ve M. Subskapularisdir.

İnternal ve Eksternal Rotasyon: Dirsek 90º fleksiyon, kol 90º abdüksiyonda

iken internal ve eksternal rotasyon 90º’dir. Kol 0º abdüksiyonda iken bu değer

internal rotasyon için 90-95º, eksternal rotasyon için 70-80º’dir.

İnternal rotasyonda M. Pektoralis major, M. Subskapularis, M. Latissimus

dorsi, M. Teres major primer kaslardır. Kol 0º abdüksiyonda iken subskapularis

kasının aktivitesi en üst düzeydedir. İnternal rotasyona deltoid ön lifleri de katılır.

Eksternal rotasyonda M. İnfraspinatus ve M. Teres minor primer kaslardır.

Ayrıca deltoid arka lifleri de harekete katılır.

Omuz Ekleminde Etkili Kuvvetler: Glenohumeral eklem ağırlık taşımayan

bir eklem olarak kabul edilmekle birlikte günlük aktiviteler sırasında yüklenmeye

maruz kalır. Deltoid ve rotator kılıf kasları, kolun hareketi sırasında ekleme

kompresyon ve makaslama kuvvetleri bindirir. Kompresyon kuvveti glenohumeral

eklemde stabiliteyi sağlarken; makaslama kuvvetleri ise instabiliteye neden olur. Bir

kuvvet çifti, iki eşit, doğrusal olmayan, paralel fakat zıt yönlere sahip kuvvetin ortaya

çıkardığı momenttir (Şekil 2.6). Çapraz düzlem kuvvet çifti, anterior rotator kılıfı

oluşturan subskapularisin, posterior rotator kılıfı oluşturan infraspinatusu ve teres

minörü dengelemesi sonucu ortaya çıkmaktadır (Şekil 2.7).

Şekil 2.6. Omuza etki eden kuvvetler

13

Şekil 2.7. Transvers plandaki kuvvet çifti

Abdüksiyonun başlangıcında ve ilk 45º’lik kısmında, yükselme temelde dikey

olarak gerçekleşir ve kayda değer bir yukarı doğru aşınmaya sebep olur (makaslama

kuvveti). Yatay olarak konumlanmış olan supraspinatus, eklem üzerinde öncelikli

olarak baskılayıcı bir kuvvet oluşturur (kompresyon kuvveti). Bu kuvvet, kolun

yükselmesi esnasında humeral başın glenoidi merkez alacak biçimde

konumlanmasına yardım eder ve deltoidin yukarı doğru yönelen kuvvetini dengeler.

Subskapularisin, infraspinatusun ve teres minörün sonuçta ortaya çıkardıkları kuvvet

öncelikli olarak aşağıya doğrudur, yani humeral baş depresörü olarak işlev görür,

deltoidin yukarıya doğru uyguladığı kuvvete karşı koyar (18). Toplam etkin

kuvvetler, makaslama ve kompresif kuvvetlerin eşit ve aynı yönde olduğu 90º

abdüksiyonda maksimumdur. Maksimum makaslama kuvveti 60º abdüksiyonda

gözlenir. Elevasyon derecesi arttıkça makaslama kuvveti düşer ve kompresyon

vektörü artar.

Rotator kılıf kasları tarafından oluşturulan kuvvetin büyüklüğü, kasın kitlesi

ve pozisyonu ile eklemin pozisyonuna bağlıdır. Bir kasın omuz kuvveti üzerindeki

etkisini değiştiren en az üç faktör vardır: Eklemin pozisyonu, kasın oluşturduğu

kuvvet ve tork. Kas, genellikle kasılıp gevşeme uzunluğunun orta noktasında en

kuvvetli, uçlarda en zayıftır. Kasın kuvvet yönü eklemin pozisyonu ile değişir;

örneğin supraspinatus kası kolun pozisyonuna göre abdüksiyon ve eksternal rotasyon

yaptırabilir. Humerus başı etrafında hareket eden kılıf tendonunun humeral etkili

uygulama noktası anatomik insersiyosu değil, tendonun humerus başı ile temasa

geçtiği genellikle eklem yüzündeki orta noktadır (Şekil 8).

14

Şekil 2.8.Rotator kılıf tendonlarının eklem etrafındaki hareketi sırasında kuvvetin

etkili uygulama noktası, tendonun humerus başı ile temastaki nokta olarak

devamlı değişir

Rotator kılıf kaslarının üç fonksiyonu vardır. Bunların ilki humerusa rotasyon

yaptırmaktır. İkinci görevi ise omuz ekleminin stabilitesini sağlamaktır ve bunu

konkavite kompresyonu olarak bilinen mekanizma ile humerus başını glenoid

fossaya bastırarak yapar. Üçüncü ve önemli bir fonksiyonu ise kas dengesini

sağlamaktır. Bu dengeleyici kas etkilerinin zamanlaması ve büyüklüğü, istenmeyen

yönlerde humerus hareketi oluşmaması için koordine edilmelidir. Kolu hareketsiz

olarak başın üzerinde tutmak için, omuz kaslarının her birinin yarattığı kuvvet ve

torkun toplamı sıfır olmalıdır. Sonuç olarak rotator kılıf kasları, belirli bir kas grubu

içinde birbiriyle bağlantılı ve eşzamanlı çalışarak belirli bir hareketi yaptırmaktadır.

2.2. Omuz Ağrısı

Omuz ağrısı üçüncü sıklıkta görülen kas iskelet sistemi patolojisidir.

Toplumdaki prevalansı %7-10 arasındadır (15). Diabetik hastalarda ise omuz

ağrısına daha sık rastlanmaktadır ve prevalansı %35 olarak bildirilmiştir (19).

Yaşlılarda ise omuz ağrısı prevalansının %21-27 arasında olduğu düşünülmektedir

(20). Omuz ağrılı bir hastada iyi bir anamnez ve fizik muayene, basit tanısal testler

ve ileri görüntüleme yöntemleri kullanılarak kolaylıkla tanı konabilir ve hastalık

çoğunlukla kronik özürlülüğe sebep olmadan tedavi edilebilir. Omuz ağrısı yapan

nedenler çok geniş bir alanı kapsar. Omuzda en yaygın ağrılı durumlara yol açan

nedenler şu şekilde sıralanabilir:

15

Omuz Ağrısı Nedenleri

1. Rotator Kılıf (RK) Patolojileri

Subakromial Sıkışma(impingement ) Sendromu

Kalsifik tendinitler

2. Bisipital Tendon Patolojileri

Bisipital tendinit

Bicepsin uzun başının rüptürü

3. Omuz Kapsülünün Patolojileri

Adeziv Kapsülit (Frozen Shoulder)

Glenohumeral instabilite

4. Glenohumeral artrit

İnflamatuar artrit

Romatoid artrit

Septik artrit

Nöropatik (Charcot) artrit

Kristal artropati

Osteokondromatozis

5. Diğer eklemlerin patolojileri

Akromioklavikular eklem patolojileri

Sternoklavikular eklem patolojileri

6. Kemik patolojileri

Kırıklar

Enfeksiyonlar

Tümörler

7. Miyofasial ağrı sendromları

8. Supraklavikular sinir nöropatisi

9. Torasik outlet sendromu

10. Servikal omurga, kök veya brakiyal pleksus hasarına bağlı yansıyan ağrı

11. Refleks sempatik distrofi

12. Polimyalji Romatika

13. Nöraljik amyotrofi

16

14. Omuz dislokasyonu

15. Avaskuler nekroz

16. Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler

17. İç organlardan yansıyan ağrı

Safra kesesi hastalıkları, Karaciğer hastalıkları

Subfrenik abse, Dalak travması

Miyokard enfraktüsü (17, 21)

2.2.1. Subakromial Sıkışma Sendromu Tanımı

Omuz ağrısının en sık nedeni olan subakromial sıkışma sendromu

supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile

korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (2,3). Bu tablo, omuzda

tekrarlayan travmalar ve dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir.

Neer, SASS’yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere 2 grupta

sınıflandırmıştır (2,22).

Outlet subakromial sıkışma

1- Anterior akromiyal spur

2- Akromiyonun şekli (özellikle çengel şeklinde olması)

3- Akromiyonun eğim açısının dar olması

4- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları

Non-Outlet subakromial sıkışma

1- Tuberkulum majusun çıkıntılı oluşu

- Postravmatik malunion veya nonunion

- Humerus protezinin normalden aşağı yerleştirilmesi

- Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu

2- Humerus başı kas kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps)

3- Glenohumeral dayanma noktasının kaybı

- Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar

- Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avasküler nekroz

- Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel insitabilite

17

- Posterior kapsülde gerginlik

4- Suspansuvar mekanizmanın kaybı

- Skapular rotasyonun zayıflaması

- Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizi(C5-6)

- Eski akromiyoklavikular çıkık

5- Akromion lezyonları

- Birleşmemiş akromyial epifiz

- Akromiyonun malunionu veya nonunionu

- Erb’s palsy deformitesi

6- Bursa ve kılıfta kalınlaşma

- Büyük, kronik kalsiyum depolanması

- Kronik bursit

7- Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım

- Paralizi

- Amputasyon

- Kronik artrit

Neer, subakromial sıkışma sendromunu klinik olarak üç evrede

tanımlamıştır: (23,24)

• Evre 1: Tipik olarak 25 yaşın altındaki gençlerde, kolunu sürekli yatay planın

üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi, basketbolcu, hentbolcu) görülür. Rotator

manşet tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile

akromion basit bir travma ile sıkıştığında, subakromial bursada ödem ve

kanama ile kendini gösteren akut travmatik subakromial bursit meydana

gelebilir. Genellikle dinlenme ve antienflamatuar tedaviyle iyleşir.

• Evre 2: Tekrarlayan travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis ve

tendinit gelişir. Subakromial bolgede skar oluşumu nedeniyle yumuşak doku

krepitasyonu, aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık görülebilir. Hastalar 25-40

yaşları arasındadır. Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı

ortaya çıkar. En sık kolunu omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş

grubundaki sporcularda görülür. Bu devrede de tedavi konservatiftir. 18 aylık

bir konservatif tedaviye rağmen başarısız olunursa cerrahi girişim gerekir.

18

• Evre 3: Kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biseps uzun başı yırtığı ve

kemik lezyonları (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon) vardır.

Genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Palpasyon ile akromion ve

tuberkulum majusun anteriorunda, akromiyoklavikuler eklem üzerinde ve

bisepsin uzun başı üzerinde ağrı meydana gelir. Özellikle omuz abdüksiyonda

iken, rotasyonlar sırasında krepitasyon hissedilir. Omuz kaslarında atrofi

görülür. 12 aylık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi

girişim yapılır.

2.2.2. Subakromial Sıkışma Sendromunun Tanısı ve Klinik Değerlendirimi Omuz ağrısı şikayeti ile başvuran hastanın ayrıntılı olarak muayenesi ayrıntılı

anamnez alınması ile başlar. Hareket sistemi muayenesi inspeksiyon, palpasyon,

hareket genişliği ve omuz için özel testler ile yapılır. Eklem hareket açıklığı aktif ve

pasif olarak değerlendirilmelidir. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve

nörovasküler yapılar açısından da değerlendirilmelidir. Rotator manşet lezyonlarında

ağrı, krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromial

sıkışma sendromunda ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken, rotator

manşet yırtığında deltoid kasının yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps

tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin

üzerinde çalışma sırasında ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını

düşündürmelidir.

2.2.3. Özel muayene yöntemleri ve testler Neer Testi: Bir elle skapular rotasyon önlenirken, diğer elle hastanın kolu

fleksiyon ve abdüksiyon arasındaki bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır ve

böylece tuberkulum majus ile akromiyonun ön-alt kenarı arasındaki mesafe

daraltılarak sıkışmaya sebep olunur. Ağrı duyulursa test pozitiftir (6,21). Rotator

manşet impimgenenti, rotator manşet tendiniti, yırtığı, primer veya sekonder

impimgement durumlarında pozitiftir.

Hawkins Testi: Hastanın kolu ve dirseği 90° fleksiyondayken zorlu internal

rotasyon yaptırılır. Ağrının olması pozitifliği gösterir. Supraspinatus tendonunun

19

korakoakromiyal ligaman altında sıkışmasına bağlı olarak ağrı ortaya çıkar (6,21).

Sıkışma sendromu tanısında sensitivitesi en yüksek bulunmuştur.

Supraspinatus (Jobe Testi ) Testi: Hastadan omuzunu 90º abdüksiyon, 30º

öne fleksiyon ve tam iç rotasyondayken dirence karşı elevasyona zorlaması istenir.

Ağrı duyulursa test pozitiftir. Supraspinatus tendonundaki lezyonu gösterir (21).

Subakromial Enjeksiyon Testi: Subakromial aralığa yapılacak 10 cc %1’lik

lidokain ile ağrının büyük ölçüde veya tamamen ortadan kalkması gerekir.

Enjeksiyon noktası akromiyonun arka köşesinin 2 cm altı ve 2 cm mediali olarak

belirlenir ve yatay düzlemde subakromial aralığa girilir, iğne ucu humerus başı

merkezine yönlendirilir.

Subakromial enjeksiyon testi ile diğer patolojiler subakromial sıkışma

sendromundan ayrılabilir fakat bu sendromun klinik evrelemesi bu test ile yapılamaz.

Çünkü subakromial enjeksiyon testi subakromial sıkışma sendromunun her üç

evresinde de pozitiftir. Subakromial enjeksiyondan sonra ağrının azalmasına karşılık

abdüksiyon ve eksternal rotasyonda güçsüzlük ortaya çıkması rotator kılıf yırtığını

akla getirir (21). Nötral pozisyonda iken (kol yanda vücuda yapışık) ekternal

rotasyonda güçsüzlük saptanması infraspinatustaki yırtığı akla getirir.

Ağrılı Ark testi: Omuz abdüksiyonunun, humerusun büyük tüberkülünün

korakoakromiyal ark altından geçtiği 60-120º arasındaki açıklıkta ağrı duyulması

testin pozitif olduğu anlamına gelir. Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın

lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer 120º’den sonra ağrı devam ediyorsa

akromiyoklavikuler eklem patolojileri akla gelmelidir.

Kol Düşme Testi (Drop Arm): Hastanın omuzu 90º abdüksiyona getirilir ve

daha sonra hastadan aynı ark içinde kolunu aşağı yavaşça indirmesi söylenir. Hasta

bunu yapamaz veya ağrılı bir şekilde kolu aşağı düşerse test pozitiftir. Rotator kılıfta

yırtık olduğunu gösterir (6,21).

Speed Testi: Kol 60°-90° elevasyonda iken, dirsek ekstansiyonda ve ön kol

supinasyonda iken verilen dirence karşı hasta omuz fleksiyonu yaptığında, bisipital

oluk üzerinde ağrı oluşması pozitifliği gösterir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir

(6, 21,25).

Yergason Testi: Kol nötral pozisyonda, dirsek 90º fleksiyonda ve ön kol

pronasyondayken hasta, dirence karşı ön kolunu supinasyona getirmeye çalışır. Bu

20

sırada bisipital oluk bölgesinde ağrı olursa test pozitiftir. Bisipital tendon lezyonunu

gösterir (6, 21,25).

Anterior Endişe Testi: Hasta kolu 90º abdüksiyonda ve dış rotasyonda

olacak şekilde oturur. Hekim hastanın arkasından bir eli ile omuzu sabitlerken diğeri

ile dış rotasyonu arttırır. Hastanın yüzünde endişe ifadesi belirirse test pozitiftir.

Anterior instabiliteyi gösterir (21).

Şekil 2.9. Subakromial enjeksiyon testi

2.2.4. Radyolojik tanı Yöntemleri Subakromial sıkışma sendromunun erken evrelerinde konvansiyonel

radyografi ile normal görüntüler alınır. Ancak evre 3 veya 2’nin geç dönemlerinde

tüberkülum majusta belirginleşme, kist oluşumu, anterior akromionda spur

formasyonu, akromioklavikuler eklemin ön yüzünde proliferatif, dejeneratif

oluşumlar görülebilir (2). Akromiohumeral aralığın 7 mm’den daha az olması geniş

rotator manşet yırtığını işaret eder (6). Bunun yanında konvansiyonel radyografi

kırıkların, dislokasyonların, kalsifik tendinitin, artritin ve malignitenin ekarte

edilmesi açısından da klinik önem taşır.

Artrografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı

tomografi, artroskopi diğer tanı yöntemleridir. Manyetik rezonans görüntüleme ve

ultrasonografi invaziv olmayan çok planlı, dinamik muayene olanağı sunan

incelemelerdir ve rotator manşet lezyonu, tendinit, bursit gibi yumuşak doku

patolojilerini görüntülemede daha üstündür.

21

2.2.5. Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Tedavi Tedavi seçenekleri her hastaya göre bireysel düzenlenmelidir ve bu

seçenekler profilaktik, konservatif ve cerrahi tedaviler olabilir.

Konservatif tedaviyi istirahat, kortikosteroid enjeksiyonları, medikal

tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz uygulamalarını oluşturmaktadır.

İyileşmek için esas gerekli olan harekettir ancak ağrı kas inhibisyonuna neden

olarak hareketi kısıtlayan temel etkendir. Sıkışma sendromunda tedavinin amacı,

ağrıyı etkili bir şekilde azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem

hareketlerinin korunması veya yeniden sağlanmaktır. Konservatif tedavide ilk amaç

subakromiyal sıkışmayı arttıracak olan pozisyonlardan kaçınılmasıdır.

Yüzeyel sıcak uygulama: Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve hotpack

kullanılmaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi

ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılır.

Soğuk uygulama: En çok kullanılan soğutma yöntemi coldpack, buz paketleri

ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 72 saat

içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı

kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir.

Elektroterapi: Alçak frekanslı akımlardan TENS ve diadinamik ve orta

frekanslı interferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik

etkileri genel olarak kapı-kontrol teorisiyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar

alçak frekanslılardan daha derine penetre olurlar.

Ultrason: Tedavi amacıyla kullanılan ultrason (US) frekansları 0,8-3 MHz

arasıdır, ortalama tedavi dozu 1,5 w/cm²’dir. US dalgaları bir ortamdan geçerken

enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US

enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Ayrıca, US’un etkisiyle parçacıkların

ardarda sıkışıp gevşemesiyle biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme

fazında serbest duruma geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar (26).

• Termal etkileri: Isı lökomotor sistem hastalıklarında ağrıyı dindirmek

amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı uyaranları ile Melzack ve

Wall’un kapı kontrol teorisine göre ağrı duyumu kontrol edilebilir. Ultrason

Ultrasonun etkileri termal ve nontermal etkiler olarak ayrılabilir:

22

homojen sayılabilecek dokulardan geçerken absorbe edilir ve ısı enejisine

dönüşür Isı endorfinleri artırarak ağrı üzerine etkili olabilir Isınmanın

derecesi ortamın akustik empedansına yani US dalgalarının ortamdan

geçebilme yeteneğine bağlı olarak değişir. Her dokunun akustik empedansı

farklıdır. Akustik empedansı açısından maddeler şöyle sıralanabilir: Hava <

Yağ < Kas < Kemik < Su. İkinci olay ise yapısal ısınmadır akustik özellikleri

farklı komşu dokuların birleşme yerinde yansıma ile büyük bir ısı artışı ve

sıkışma ve genleşme hareketinden dolayı mikromasaj etkisi oluşur.

• Nontermal etkileri: Biyolojik membranlardaki geçirgenlik yalnızca ısı

etkisine bağlanamaz. Nontermal etki ile biyolojik membranların iki

tarafındaki iyon konsantrasyonun değiştiğini ve böylece difüzyon olayının

arttığını Lehmann ispatlamıştır. Ultrasonun en önemli mekanik etkisi

kavitasyondur; ortamın akışkanlığı yüksek, hücre yoğunluğu düşükse ve

yüksek doz ultrason uygulanırsa ortaya çıkar.

• Uygulama teknikleri: Kliniklerde kullanılan US dalgalarının frekansı 0,8-3

MHz, tedavi dozu ortalama 1,5w/cm², maksimum doz ise 3w/cm²’dir.

Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması çok önemlidir. Temasın

tam olabilmesi için su, vazelin, çeşitli pomadlar, jeller kullanılabilir. Bir

seansta 5-15 dakika tedavi yapılır.

Fonoforez: Ultrason uygulayarak bazı ilaçları cilt yolu ile vücuda girmesine

denir. Fonoforez tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: %5’lik lidokain, %1’lik

hidrokortizon pomad, %10’luk salisilat, %1 iodin kullanılabilmektedir. Fonoforezde

ilacın penetrasyon derinliği US frenkansına da bağlı olarak 5-10 cm arasında

değişmektedir (26).

Fonoforez 1960’lı yıllardan itibaren kullanılmaktadır. Topikal ajanlarla

transkutanöz ilaç verilmesi taşıt tutması, hipertansiyon ve anjina gibi ve çeşitli

sistemik hastalıklarda ve lokal muskuloskelatal hastalıkların (epikondilit, tendinit,

tenosinovit ve osteoartrit gibi) tedavisinde kullanılmaktadır. Bu uygulamanın

avantajları noninvaziv olması, minimal renal ve hepatik hasar riski olması ve hastalar

tarafından iyi tolere edilmesidir. Epidermis ilaç penetrasyonu ve US gibi fiziksel

ajanlar için bir bariyer görevi yapar. Kalın, kuru ve hipovasküler bir deri difüzyonu

önemli oranda engellerken deriyi ısıtmanın transdermal ilaç geçişini arttırdığı

23

gösterilmiştir. Isıtmak hücre permeabilitesini değiştirerek ve kıl foliküllerinde, ter

bezlerinde dilatasyona neden olarak ilaç moleküllerinin girişini sağlar (27).

Biyolojik ajanların transdermal penetrasyonundan sorumlu mekanizma

US’nin hem termal hem de non-termal etkisine bağlı olabilir. Akustik basınç

dalgalarıyla beraber hücre permeabilitesinde artış ve lokal vazodilatasyon topikal

ajanların artmış difüzyonuna neden olmaktadır (28). Yaklaşık 5°C sıcaklık artışı

hücre membran permeabilitesinde fark edilebilir değişikliklere neden olmaktadır. Bu

düzeydeki ısıtmaya 1.5 W/cm2 veya daha yüksek doz uygulama ile ulaşılabilir (29).

Bazı çalışmalarda çeşitli muskuloskelatel hastalıklarda kortikosteroidlerin

farklı konsantrasyonu fonoforez ve US ile karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılmıştır

(30,31). Maalesef bu çalışmaların metodolojik olarak fazla sayıda limitasyonu vardır.

Yakın zamandaki çalışmalarda krem bazlı preperatların akustik dalga geçişine izin

vermediği ancak bu kremlerin US jelli formlarının ve jel bazlı preparatların akustik

dalga geçişi için uygun görülmektedir (32,33).

Glukokortikoidlerin fizyolojik olarak karbonhidrat, protein, yağ ve pürin

metabolizmaları ile su-elektrolit homeostazı, kardiovasküler sistem, sinir sistemi,

böbrek fonksiyonları, kemik ve kaslar üzerinde çeşitli etkileri vardır. Bunların

yanında çok önemli bir özellikleri de antienflamatuar ve immunsupressif etkilerinin

oluşudur. Bu etkileri büyük oranda lökositlerin fonksiyonlarını inhibe etmelerine

dayanır.

Antienflamatur etkinlikte rol oynayan mekanizmalar şu şekilde açıklanabilir:

• Nötrofil lökositlerin ve monositik makrofajların olay yerine

migrasyonunu önler.

• Aktive edilmiş lenfositlerden salgılanan ve inflamasyon oluşmasında

önemli rol oynayan migrasyonu inhibe edici faktörün makrofajları

etkilemesini önler.

• TNF (Tümör nekrozis faktör) ve IL-1 ( interlökin-1) sentezini inhibe eder.

• Fosfolipaz A2 enzimini inhibe eden lipokortin sentezini indükleyerek

araşidonikasit yapımını ve dolayısı ile lökotrien ve prostoglandin

oluşumunu engeller.

Egzersizler: Subakromiyal sıkışma sendromunun tedavisinde egzersiz

önemli bir yer tutar. Cerrahi uygulanan veya uygulanmayan omuz sorunlarında

http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.3.0b/ovidweb.cgi?QS2=434f4e1a73d37e8c8944319c413fa51475ab600809d18db2dd2cfb11185579c4d472af20e569ea07cbc6b119aa8255b76d2e30b9a49fca2596cc540cef8eb689d7f9b06092d1a6777a815d57aee2c5b574e33ac55db668f0cbffb6562b9753df68fa285a2cc7eddd6e854bf6e0fca7ef488d4830dc03d4133f94e13121985475d7c319155bee6780f3b07e0ee0a6570f790dccf4ace6a7bfdd4bddf3df57cda73c348f714e1defd551d8bed8f7621d0ca6208d58b3b5df91f05f28f3f007f3ac82abbfecce68a2ccbe3f3b04b341276724cc87b091be21dfa26cc080f617674c191b75944e40827fb3042c43737da9bd#70#70�http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.3.0b/ovidweb.cgi?QS2=434f4e1a73d37e8c8944319c413fa51475ab600809d18db2dd2cfb11185579c4d472af20e569ea07cbc6b119aa8255b76d2e30b9a49fca2596cc540cef8eb689d7f9b06092d1a6777a815d57aee2c5b574e33ac55db668f0cbffb6562b9753df68fa285a2cc7eddd6e854bf6e0fca7ef488d4830dc03d4133f94e13121985475d7c319155bee6780f3b07e0ee0a6570f790dccf4ace6a7bfdd4bddf3df57cda73c348f714e1defd551d8bed8f7621d0ca6208d58b3b5df91f05f28f3f007f3ac82abbfecce68a2ccbe3f3b04b341276724cc87b091be21dfa26cc080f617674c191b75944e40827fb3042c43737da9bd#62#62�

24

uygulanan egzersiz tipleri; izometrik, izotonik, izokinetik, pliyometrik (tekrarlayan

kas germe ve kasılmalarını içeren düzenli egzersizler), nöromuskuler kontrol

egzersizleri, kapalı kinetik zincir egzersizlerini içerir. Omuz rehabilitasyonunun

genel hedefleri ağrının geçirilmesi, eklem hareket açıklığının korunması/ arttırılması,

eklem çevresi kasların güçlendirilmesi ve eklemin güvenli bir şekilde

kullanılmasıdır.

Tedavinin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı

depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini

mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi, önemli humerus başı

depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan

trapez, levator skapula, serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır. Hasta

tarafından omuza yönelik anterior, inferior ve posterior germe egzersizleri hareket

programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Coddman sarkaç egzersizleri,

hastaların kollarını vücutlarından yerçekiminin etkisiyle uzaklaştırarak supraspinatus

kasının gevşek kalması ve herhangi bir destek noktasına ihtiyaç kalmaması

prensibine dayanan egzersizlerdir. Bu pozisyon aynı zamanda kolun ağırlığının

eklemin kasılmış dokularını germesine de imkan verir ve subakromiyal boşluğa pasif

olarak dekompresyon yapar. Codman egzersizleri kolay uygulanabilir ve iyi tolere

edilirler, pasif hareket programına ilave edilmelidirler. Bu dönemde SOAİ’lere ve

fizik tedavi modalitelerinin kullanımına başvurulabilir.

Egzersiz tedavisi bir protokol çerçevesinde uygulanmaktadır (25). (Ek 5).

FAZ 1: Akut dönem-maksimal koruma

Amaç: Ağrıyı dindirmek, enflamasyonu azaltmak, kas atrofisini önlemek ve

esnekliği korumaktır.

Aktif istirahat: Yakınmaları arttıran hareketlerden kaçınılır.

Hareket genişliği: Sarkaç egzersizleri, aktif-yardımlı eklem hareket açıklığı

(EHA) egzersizleri, ip ve makara egzersizleri, L-bar ile fleksiyon ve nötral eksternal

rotasyon egzersizleri.

Modaliteler: Soğuk uygulama, TENS, analjezik elektroterapi uygulanabilir.

Güçlendirme egzersizleri: Submaksimal izometrik egzersizler; eksternal ve

internal rotasyon hareketleri için ve biseps ile deltoid kaslarına yapılır.

25

Hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu: Aktivitelere dikkat etmek, aşırı

kullanım, uzanma ve taşıma aktivitelerinden kaçınmak.

FAZ 2: Subakut dönem-hareket fazı

Faz 2’ye geçmek için ağrı ve/veya yakınmaların azalması, hareket

genişliğinin ve kas fonksiyonunun artması, sadece abdüksiyonda ağrılı ark olması

gerekir.

Amaç: Ağrısız hareket genişliğinin kazandırmak, omuz kinematiğinin

düzelmesi, ağrıyı arttırmadan kas atrofisini önlemektir.

Hareket genişliği: İp ve makara ile fleksiyon ve ağrı sınırları içinde

abdüksiyon egzersizleri, L-bar ile fleksiyon ve ağrı sınırları içinde abdüksiyon, 45-

90° abdüksiyonda eksternal ve internal rotasyon egzersizleri yapılır.

Modaliteler: Soğuk uygulama, ultrason, fonoforez.

Güçlendirme egzersizleri: İzometrik egzersizlere devam edilir.

Skapulotorasik güçlendirme ve nöromüsküler kontrol egzersizlerine başlanır.

FAZ 3: Ara güçlendirme fazı

Faz 3’e geçmek için ağrı ve yakınmaların azalması, normal aktif-yardımlı

hareket genişliğinin sağlanması ve kas kuvvetinin artması gerekir.

Amaç: Hareket genişliğinin tamamlanması, yakınmasız normal hareketler ve

kas kuvvetinin artırılmasıdır.

Hareket genişliği: Her 3 planda L-bar egzersizleri, ön ve arka kapsüler germe

egzersizleri yapılır.

Güçlendirme egzersizleri: İzotonik ağırlıklarla başlanır. Hafif abdüksiyonda

internal ve eksternal rotasyon ve elastik bant egzersizleri yapılır. Endurans için kol

ergometrisine başlanır.

FAZ 4: Dinamik-ileri güçlendirme programı

Faz 4’e geçmek için tam ve ağrısız hareket genişliğine ulaşmak gereklidir.

Amaç: Kuvvet, güç ve dayanıklılığı artırmak, nöromüsküler kontrolü

artırmaktır.

26

FAZ 5: Aktiviteye dönüş

Amaç: Yakınmasız normal aktivite düzeyine ulaşmaktır.

İdame program: Esneklik, izotonik ve esnek-elastik bant egzersizlerine

devam edilir.

Cerrahi tedavi

Konservatif tedaviden yarar görmeyen (en az dört aylık fizik tedavi, en fazla

3 kez uygulanan subakromiyal steroid enjeksiyonu) evre 2 ve 3 lezyonlar için cerrahi

girişim düşünülmelidir. Uygulanan cerrahi teknikler; korakoakromial ligaman

rezeksiyonu ve bursektomi, radial akromionektomi, lateral akromionektomi, total

akromionektomi, anterior akromioplasti ve klavikulanın distal ucunun rezeksiyonu,

modifiye anterior akromioplasti, artroskopik subakromiyal dekompresyon’dur.

Cerrahi tedavide, açık veya artroskopik subakromiyal dekompresyon teknikleri

kullanılmaktadır. Son yıllarda açık cerrahiye göre daha avantajlı olan artroskopik

subakromiyal dekompresyon daha sık kullanılmaya başlanmıştır (34).

Medikal tedaviden yanıt alınmayan ve cerrahi uygulanan hastalarının

değerlendirildiği bir derlemede yüksek kaliteli 4 klinik çalışmada bu hastalarda

cerrahi öncesi ve sonrasında fark bulunamamıştır (35).

27

3. GEREÇ ve YÖNTEM

3.1. Hastalar

A.Ü.T.F Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Polikliniğine omuz ağrısı

şikayeti ile başvuran ve fizik muayene sonucu subakromiyal sıkışma sendromu tanısı

alan 60 hasta çalışmaya alınmıştır.

Omuz ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvuran hastalarda omuz ağrısına neden

olabilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesi için anamnez, rutin biyokimya tetkikleri

ile 2 yönlü omuz grafileri alındı. Ayrıntılı fizik muayeneleri yapılıp, klinik tanı

testlerinden Neer testi, Hawkins testi, Ağrılı ark testi, Kol düşme testi, Yergason

testi, Speed testi, Supraspinatus testi yapılıp, supraspinatus/büyük tüberositas

hassasiyeti, akromiyoklavikuler eklem hassasiyeti, biceps tendon hassasiyeti/rüptürü,

subakromiyal krepitasyon, skarlar, atrofi, deformiteler değerlendirildi. Hastalarda

servikal patolojileri dışlamak için boyun muayenesi ve nörolojik muayenesi yapıldı.

Sıkışma testleri pozitif olan hastalarda, subakromiyal aralığa %1’lik prilokain 10 ml

verilerek subakromiyal enjeksiyon testi yapıldı. Bu test ile ağrısı büyük oranda

geçen, aktif ve pasif hareket açıklığında düzelme olan hastalarda subakromiyal

sıkışma sendromu tanısı teyit edildi. Çalışma Helsinki deklarasyonuna uygun şekilde

yapıldı ve tüm hastalardan çalışmaya katılmaları ile ilgili olarak bilgilendirilmiş

yazılı onam alındı.

Araştırmaya dahil olmama kriterleri:

• Servikal, omuz veya sırt cerrahisi geçirenler

• Servikal radikülopatisi, torasik outlet sendromu (Adson ve

hiperabdüksiyon testi pozitif) olanlar

• Sistemik ve nörolojik hastalığı olanlar

• Son 6 ay içinde boyun-omuz-sırt bölgesine fizik tedavi alan veya steroid

enjeksiyonu yaptıranlar

• Konvansiyonel radyografilerde kalsifik tendinit olanlar

• Omuz instabilitesi olanlar

Çalışmaya 18 yaş üzerindeki hastalar dahil edildi. Hastalar randomizasyon

tekniğine uygun bir şekilde her bir grupta 30 kişi olacak şekilde iki gruba randomize

28

edildi. Randomizasyon işlemi içinde tedavi grubu yazılı olan kapalı 2 adet zarfın

hastaya sunularak seçtirilmesi esasına dayanmaktadır. Hastalar aldığı tedaviyi

bilmemektedir.

1. grup: Tedavi grubu (hotpack, steroid fonoforezi, egzersiz)

2. grup: kontrol grubu ( hotpack, sham ultrason, egzersiz)

3.2. Tedavi Protokolü:

Kliniğimizdeki tedavi protokolü 15 seans olduğu için, tedavi haftada 5 gün 3

hafta süre ile toplam 15 seans olacak şekilde uygulandı. Tedaviler mesai saatleri

içinde uygulandı. Tedaviye 15 dakika hotpack (yüzeyel ısıtıcı) ile başlanıp

sonrasında tedavi grubuna 7 dakika süre ile %1’lik hidrokortizon ile fonoforez

uygulandı. Bir seanslık tedavide 2 gr dozunda hidrokortizon uygulandı. Kontrol

grubuna ise sham ultrason (aynı özellikte ve aynı teknikte uygulanan ultrason kapılı

konumda) ile uygulandı. Ultrason 1,5 watt/cm² şiddetinde uygulandı (5 cm² Ultrason

başlığı, Intelect Advanced® Combo, Elektroterapi ve Ultrason Kombinasyonu,

Chattanooga). US uygulaması hasta otururken ve omuz hafif ekstansiyonda yapıldı.

Egzersiz tedavisi her iki grup için aynı olacak şekilde yapıldı. Her iki grupta

da uygulanan tedavi protokolüne pasif eklem hareket açıklığı, sarkaç egzersizleri

(Codman egzersizleri) ve germe egzersizleri ile başlandı. Kapsül germe ve duvarda

tırmanma egzersizleri verildi. Tam ya da tama yakın hareket açıklığı sağlanan

hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçildi. Güçlenidrme için 1,5 kg ağırlık

ile başlandı. Başlangıçta tam eklem hareket açıklığı varsa aktif hareketle egzersize

başlandı. İyi bir güçlendirme sağlandıktan sonra omuzun 90 derece üzerindeki

hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verildi. Egzersizler her iki grupta

haftada 5 defa poliklinikte gözlem altında diğer günler evde olmak üzere 2 set olarak

uygulandı. Her egzersiz 5 tekrarlı olarak yapıldı. Hastaların gereklilik halinde basit

analjezik kullanmalarına izin verildi.

3.3. Değerlendirme

Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, meslek, ağrılı omuz,

dominant el, ağrı süresi) başlangıçta kaydedildi. Tüm hastalar tedavi protokolü

başlamadan önce, 15 seanslık tedavi protokolü sonrası ve tedavi sonlandıktan 3 ay

29

sonra olmak üzere toplam 3 kez değerlendirildi. Değerlendirmede ağrı, eklem

hareket açıklığı ölçümü, kas gücü değerlendirimi, fonksiyonel omuz değerlendirmesi

( Omuz Özürlülük Sorgulaması ve The University of California-Los Angeles Omuz

Skorlama Skalası -UCLA) ve yaşam kalitesi anketi ile yapıldı.

3.3.1. Ağrı Şiddetinin Değerlendirimi Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde standart 100 mm’lik horizantal görsel

analog skala (VAS) kullanıldı. Skorlar 0 ve 100 arasında değişmektedir.

Katılımcılara ağrılarının düzeyini gösterecek şekilde çizgi üzerini işaretlemeleri

söylendi. Çizginin sol ucunda ‘ağrı yok’, sağ ucunda ise ‘dayanılmaz ağrı’ ibaresi yer

almaktadır (Ek-1)

3.3.2. Eklem Hareket Açıklığı Ölçümü: Hastanın omuz abdüksiyon, fleksiyon, iç ve dış rotasyon eklem hareket

açıklığı (EHA) değerleri gonyometri ile ölçüldü. Değerlere hasta sırt üstü yatar

pozisyonda iken bakıldı. Rotasyonlar omuz 90° abdüksiyonda iken ölçüldü.

Ekstansiyon pron pozisyonda ölçüldü.

3.3.3. Kas gücü değerlendirimi Omuz abdüksiyon, fleksiyon, iç ve dış rotasyon kas güçleri 5 üzerinden

yapılan manuel kas kuvveti derecelendirilmesi ile değerlendirildi.

• 5 = Maksimum dirence ve yer çekimine karşı tam eklem hareketini

tamamlayabilme

• 4 = Orta derecede dirence ve yerçekimine karşı tam eklem hareketini

tamamlayabilme

• 3 = Yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlanırken dirence karşı

hareket tamamlanamaz

• 2 = Yerçekimi ortadan kaldırıldığında hareketi tamamlayabilme

• 1 = Hafif kasılma bulguları olmakla birlikte hiçbir eklem hareketi

bulunmaması

• 0 = Hiçbir kasılma palpe edilmemesi

30

3.3.4. Fonksiyonel durum değerlendirimi The University of California-Los Angeles Omuz Skorlama Skalası (UCLA)

ve Omuz Özürlülük Sorgulaması kullanılarak yapıldı. Bu ölçekler uygulaması ve

anlaşolması basit olduğu için tercih edildi.

UCLA skalası 1986’da Ellman tarafında tanımlanmıştır ve yaygın olarak

kullanılmaktadır. Toplam 35 puan üzerinden ağrı, fonksiyon, hasta memnuniyeti,

fleksiyon gücü, fleksiyon açısı değerlendirilir. Ağrı ve fonksiyonun her biri 1-10

üzerinden skorlanırken, aktif fleksiyon açısı, fleksiyon kas gücü ve hasta

memnuniyetinin her biri ise 1-5 puan üzerinden skorlanır. Her bölüm skoru

toplanarak toplam skor elde edilir. Maksimum skor 35’dir, 27 ve üstündeki skorlar

iyi/mükemmel 27’nin altı skorlar ise zayıf/kötü olarak değerlendirilir (25, 36) (Ek-2).

Omuz Özürlülük Sorgulaması omuz rahatsızlığı olan hastalarda semptomları

arttıran yaygın durumları tarifleyen 16 maddelik ağrıyla ilişkili bir özürlülük

anketidir. Hasta son 24 saat içinde yapıp yapmadığına göre her maddeyi evet, hayır,

uygulanamaz şıklarından birini işaretleyerek cevaplar. Eğer aktiviteyi yapmış ve ağrı

oluşmuşsa evet, uygulamayı yapmış fakat ağrı oluşmamışsa hayır, eğer son 24 saatte

bu işi yapmamışsa uygulanamaz şıkkı işaretlenir. Puanlandırmada sıfır puan

maksimum iyi hali, 100 puan maksimum hasta hali gösterir (36, 37) (Ek-3).

3.3.5. Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde Nothingham Sağlık

Profili (NSP) (25) kullanıldı. NSP genel sağlık anketi ve ileri yaşlı hastalarda da

kullanım kolaylığı olması nedeniyle tercih edildi. NSP, kişinin kendisinin algıladığı

sağlık durumunu fiziksel, emosyonel ve sosyal açılardan ölçmeyi amaçlayan bir

sağlık durum ölçeğidir. Bu ölçek 6 bölümden oluşmaktadır ve toplam 38 maddeyi

içermektedir. Bu bölümler; enerji düzeyi, ağrı, emosyonel durum, uyku, sosyal

izolasyon, fiziksel mobilitedir. Enerji bölümü 3 maddeden, ağrı bölümü 8 maddeden,

emosyonel durum bölümü 9 maddeden, uyku bölümü 5 maddeden, sosyal izolasyon

bölümü 5 maddeden, fiziksel mobilite bölümü 8 maddeden oluşur. Evet/hayır

şeklinde cevaplanan bir ölçektir. Ölçeğin skorlanmasında bir bölümün skoru ( o

bölümdeki evet denilen madde sayısı/ o bölümdeki toplam madde sayısı)X 100

31

formülü ile hesaplanır. Yüksek skorlar kötü, düşük skorlar is iyidir. NSP’nin Türkçe

versiyonunun da geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiştir (38) (Ek-4).

3.4.İstatistiksel Analiz

Hastaların verileri SPSS 16 programına kaydedildi. Her iki grupta tedavi

öncesi, sonrası ve 3. ay kontrol değerleri için grup içi ve gruplar arası değerlendirme

yapıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak nitel değişkenlerde oran (yüzde), nicel

değişkenlerde ise ortalama±standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum)

verilmiştir. Bağımsız üç grubun kendi içinde bağımlı ölçümlerinin analizinde, grup

içi karşılaştırmalarda Friedman testi kullanılmıştır. Farklılık bulunması durumunda

bu farklılığın hangi tekrarlı ölçümlerden kaynaklandığını belirlemek için çoklu

karşılaştırma testi yapılmıştır. Gruplar arası farklılıkların belirlenmesinde ise yüzde

değişim değerleri hesaplanmasında Mann Witney U testi kullanılarak

karşılaştırılmıştır.

• Yüzde değişim1 (yd1)=((tedavi sonrası-tedavi öncesi)/tedavi öncesi)*100

• Yüzde değişim2 (yd2)=((tedavi sonrası 3.ay-tedavi öncesi)/tedavi

öncesi)*100

• Yüzde değişim3 (yd2)=((tedavi sonrası 3.ay-tedavi sonrası)/tedavi

sonrası)*100

• p

32

4. BULGULAR

Fonororez grubunda ve sham US grubunda 30’ar hasta çalışmaya alındı. Tüm

hastalar çalışmayı tamamladı.

Hastaların, cinsiyet, meslek, dominant el, ağrılı omuz, ağrı süresi dağılımı

tablo 4.1’te sunulmuştur. Fonoforez ve sham US grupları arasında, cinsiyet dağılımı,

dominat el, ağrılı omuz, ağrı süresi ve tedavi öncesi VAS değerleri açısından fark

yoktu. Yaş dağılımı açısından gruplar arasında far vardı (p=0,009).

Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların başlangıç demografik özellikleri

Fonoforez grubu (n=30) Sham US grubu (n=30)

Yaş (yıl) ±SS 49,57±6,73 53,97±5,81

Cinsiyet n % Kadın

Erkek

24 (%80)

6 (%20)

24 (%80)

6 (%20)

Meslek n % Ev hanımı

Memur

Emekli

Sağlık personeli

Öğretmen

İşçi

17 (56,7)

7 (%23,3)

1 (%3,3)

0

4 (%13,3)

1 (%3,3)

17 (56,7)

6 (%20)

3 (%10)

1 (%3,3)

1 (%3,3)

2 (%6,7)

Dominant el n % Sağ

Sol

28 (%93,3)

2 (%6,7)

28 (%93,3)

2 (%6,7)

Ağrılı omuz n % Sağ

Sol

22 (73,3)

8 (%26,7)

17 (%56,7)

13 (%43,3)

Ağrı süresi (ay) ±SS 3,97±1,43 4,43±2,1

VAS (mm) ±SS 70,77±15,78 73,50±19,19 Pearson Chi-Square testi

33

Hastaların başlangıçtaki klinik ve fonksiyonel durum değerlendirmeleri Tablo 4.2 ve

tablo 4.3 ‘te verilmiştir. Her iki grubun özellikleri benzerdir.

Tablo 4.2. Her iki grubun başlangıç klinik özellikleri

Fonoforez grubu (n=30)

Sham US grubu (n=30)

Neer testi pozitifliği (n) 30 30

Hawkins testi pozitifliği (n) 30 30

Ağrılı ark testi pozitifliği (n) 26 25

Yergason testi pozitifliği (n) 16 15

Speed testi pozitifliği (n) 16 15

Supraspinatus testi pozitifliği (n) 28 27

Aktif fleksiyon *EHA ölçümü

Ort.±SS

min-max

160±18,65

100-175

167,50±28,28

95-180

Akitif abdüksiyon *EHA ölçümü

Ort.±SS

min-max

140±19,77

90-170

155±27,10

80-180

Aktif internal rotasyon *EHA ölçümü

Ort.±SS

min-max

55±5,40

45-60

60±6,94

40-70

Akitif ekstrenal rotasyon *EHA ölçümü

Ort.±SS

min-max

60±8,86

45-80

67,5±12,30

45-90

Aktif ekstansiyon *EHA ölçümü

Ort.±SS

min-max

50,0±6,15

40-60

50,0±7,11

40-60

Aktif addüksiyon *EHA ölçümü

Ort.±SS

min-max

35±3,81

30-40

35±5,97

20-45

*EHA: eklem hareket açıklığı

34

Tablo 4.3. Her iki grubun başlangıç fonksiyonel durum değerlendirimi

Fonoforez grubu

(n=30)

Sham US grubu (n=30)

*NSP -Enerji düzeyi Ort.±SS

min-max

100±32,40

0-100

100±33,24

0-100

*NSP-Ağrı Ort.±SS

min-max

87,5±25,70

12,5-100

62,5±29,10

0-100

*NSP-Emosyonel durum Ort.±SS

min-max

77,7±33,51

0-100

66,6±36,05

0-100

*NSP-Uyku Ort.±SS

min-max

80±28,74

0-100

80±39,48

0-100

*NSP_Sosyal izolasyon Ort.±SS min-max 60±42,24

0-100

40±38,65

0-100

*NSP-Fiziksel mobilite mean±SS

min-max

45±20,60

12,5-75

41,566±20,17

12,5-87,50

**OÖS Ort.±SS

min-max

92,5±14,34

25-100

85,855±19,96

31-100

***UCLA Ort.±SS

min-max

18±5,45

12-33

17±5,20

10-27

***UCLA-Ağrı Ort.±SS

min-max

4±1,87

1-8

2±2,02

1-8

***UCLA-Fonksiyon Ort.±SS

min-max

4±2,41

1-10

4±1,88

2-10

***UCLA-Fleksiyon açı mean±SS

min-max

4,73±0,52

3-5

4,53±0,77

3-5

***UCLA-Fleksiyon kas gücü mean±SS

min-max

4,7±0,47

4-5

4,66±0,48

4-5

***UCLA-Hasta memnuniyet mean±SS

min-max

1,66±2,39

0-5

1,83±2,45

0-5 *NSP: Nothingham sağlı profili

**OÖS: Omuz Özürlülük Sorgulamsı

***UCLA: The University of California-Los Angeles Omuz Skorlama Skalası

Her iki grup içinde, ağrı şiddetinde tedavi öncesi (TÖ)- tedavi sonrası (TS),

tedavi öncesi- 3. ay sonunda (TS3) anlamlı azalma oldu. TS ve 3. ay arasında

35

istatistiksel anlamda fark bulunamadı (Tablo 4.4). Her iki grup karşılaştırıldığında

TÖ ve TS yüzde değişimleri arasında fonoforez grubunda istatistiksel açıdan anlamlı

fark saptandı.

Tablo 4.4. Ağrı şiddetinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası grup içi değerlendirimi

VAS (cm)

Tedavi öncesi

Tedavi sonrası

3.ay kontrol

TÖ-TS p

TÖ-TS3 p

Fonoforez grubu

80±19,19

56,50±22,50

55,50±21,36 p

36

Her iki grup arasında istatistiksel açıdan fark saptandı, fonoforez grubunda Yergason

testi negatifliği tedavi sonrasında daha belirgindi (p

37

Tablo 4.5. Grup içi omuz testlerindeki tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3. aydaki test

pozitifliği değerlendirimi

Fonoforez grubu (n:30)

Sham US grubu (n:30)

Grup içi

değerlendirme

p n n Fonoforez Sham

Neer testi Tedavi öncesi 30 30 p=0,025 p>0,05 Tedavi sonrası 25 29 p=0,025

p>0,05

3. ay 25 30 p>0,05

p>0,05

Hawkins testi Tedavi öncesi 30 30 p=0,001 p>0,05 Tedavi sonrası 19 29 p=0,005

p>0,05

3. ay 22 29 p>0,05

p>0,05

Ağrılı ark testi Tedavi öncesi 26 25 p0,05

Yergason testi Tedavi öncesi 16 15 p0,05

Speed testi Tedavi öncesi 16 15 p0,05

Supraspinatus testi

Tedavi öncesi 28 27 p

38

Fleksiyon EHA ölçümünde, her iki grupta TÖ-TS, TÖ-TS3 değerlerinde

anlamlı fark saptanırken p

39

Tablo 4.6. Omuz aktif eklem hareket açıklığı ölçümünün tedavi öncesi, tedavi

sonrası ve 3. aydaki derecesi

Eklem hareket açıklığı Fonoforez

(n:30)

Sham (n:30) Grup içi

değerlendirme

p Ort. ± SS Ort. ± SS Fonoforez Sham

Fleksiyon

*EHA ölçümü

Tedavi öncesi 160±18,645 167,50±28,275 p

40

değerlendirmesinde fark saptanmadı (Tablo 4.7). Her iki grup arasında istatistiksel

açıdan fark saptandı, fonoforez grubunda tedavi sonrasında anlamlı iyileşme görüldü

(p

41

ve TS-TS3 değerlerinde iyileşme saptandı (p

42

Tablo 4.8. NSP alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi

Fonoforez (n:30) Sham (n:30) Grup içi değerlendirme

p

Ort. ± SS Ort. ± SS Fonoforez

grubu

Sham US grubu

Enerji düzeyi

Tedavi öncesi 100±32,39 100±33,24

Tedavi sonrası

83,3±32,06 66,6±32,77 p

43

The University of California-Los Angeles Omuz Skorlama Skalası’nın

(UCLA), ağrı bölümünde, her iki grupta TÖ-TS, TÖ-TS3 değerlerinde anlamlı

iyileşme saptandı (p

44

Tablo4.9. UCLA alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi

UCLA alt sınıfları Fonoforez (n:30) Sham (n:30) Grup içi

değerlendirme

p

Ort. ± SS Ort. ± SS Fonoforez Sham

Ağrı Tedavi öncesi 4±1,87 2±2,02 p

45

5. TARTIŞMA

Subakromiyal sıkışma sendromunda tedavi yaklaşımları profilaktik,

konservatif ve cerrahi tedavidir. SASS tedavisinde amaç, ağrıyı etkili bir şekilde

azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunması

veya yeniden sağlanmaktır.

Konservatif tedaviyi istirahat, kortikosteroid enjeksiyonları, medikal

tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz uygulamalarını oluşturmaktadır.

Konservatif tedavide ilk amaç subakromiyal sıkışmayı arttıracak olan pozisyonlardan

kaçınmaktır. SASS konservatif tedavisinde çeşitli fizik tedavi ajanlarının tek başına,

kombine, plasebo veya karşılaştırmalı olarak kullanıldığı birçok çalışma mevcuttur

ancak konservatif tedavi yöntemlerinin çelişkili sonuçları ve birbirinden farklı

avantaj ve dezavantajları nedeniyle genel bir fikir birliği oluşturulamamıştır. Steroid

fonoforezinin SASS’da etkinliği ile ilgili literatürde kısıtlı sayıda vaka serilerinden

oluşan az sayıda yayın vardır (39, 40, 41, 42).

Bu çalışmada SASS olan hastalarda steroid fonoforezinin etkinliği plasebo

kontrollü olarak araştırıldı.

Çalışmamızda fonoforez grubunun yaş ortalaması 49,57±6,73 ve sham US

grubunda 53,97±5,81 idi. Çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması literatür ile

uyumlu bulduk (43-49). Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde omuz ağrısının ve

sıkışma sendromunun değişik yaş gruplarında görülebileceği söylenebilir. Ancak

yaşlanma ile birlikte omuzda dejeneratif değişikliklerin arttığı ve beraberinde omuz

sıkışma sendromunun oluşumuna sebep olduğu görüşü ön plana çıkmaktadır.

Çalışmamızda cinsiyet

Çalışmaya alınan hastaların

dağılımına bakıldığında her iki gruptaki hastaların

%80’i kadındı. Omuz ağrısı ile ilgili pek çok çalışmada kadın cinsiyet oranı daha

yüksek bulunmuştur (3,45,49,50,51,52). Bununla birlikte erkek oranının daha yüksek

olduğu çalışmalar da mevcuttur (44, 53, 54).

meslek gruplarına bakıldığında en yüksek oranı

ev hanımlarının oluşturduğu görüldü. Bu durum subakromiyal sıkışma sendromuna

46

neden olan baş üzeri aktivitelerin ev kadınlarında oldukça fazla olması ve

çalışmadaki kadın sayısının daha fazla olması ile açıklanabilir.

Ağrı değerlendirmesinde her iki grupta da tedavi sonrasında ve 3. ayda

başlangıç durumuna göre anlamlı azalma saptandı. Her iki grup

karşılaştırıldığında tedavi öncesi ve tedavi sonrasında yüzde değişimleri

arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı, azalma oranı fonoforez

grubunda daha fazlaydı.

Subakromiyal sıkışma sendromu tanısında özel omuz testleri

Michener

yaygın olarak

kullanılmaktadır. Bizim çalışmamızda her iki hasta grupta Neer ve Hawkins testi

pozitiflik oranı %100’dü. Ağrılı ark testi pozitifliği fonoforez grubunda %86,67 iken

sham US grubunda %83,33 idi. Supraspinatus testi fonoforez grubunda %93,33 iken

sham US grubunda %90 idi. Neer ve Hawkins testinde; sham US grubunda tedavi

sonrasında ve 3. ay değerlendirmelerinde herhangi bir değişiklik olmadı. Sham US

grubunda ağrılı ark testi, yergason testi, speed testi ve supraspinatus testinde tedavi

sonrasında ve 3. ay değerlendirmelerinde iyileşme saptandı. Fonoforez grubunda

ise tüm omuz testlerinde tedavi sonrasında ve 3. ay değerlendirmelerinde

iyileşme saptandı. Gruplar arası yüzde değişim oranında; fonoforez grubunda Neer

testinde tedavi öncesi-3. ay değerlendirmesinde, diğer omuz testlerinin ise hepsinde

tedavi öncesi- tedavi sonrasında ve tedavi öncesi-3.ay değerlendirmesindeki iyileşme

daha fazla idi.

MacDonald ve ark. 85 hastada yaptığı omuz artroskopi bulguları ile Neer ve

Hawkins testlerinin korelasyon çalışmasında, subakromiyal bursitte Neer testi %75,

Hawkins testi %92 pozitif, rotator manşet yırtıklarında ise Neer testi %85, Hawkins

testi %88 pozitif bulunmuş. Testler birlikte kullanıldığında daha yüksek negatif

tahmin edici değerleri vardır (bursit için %96, rotator manşet yırtığı için %90) (55).

ve ark. yaptığı artroskopi 55 hastalık çalışmasında, Neer, ağrılı ark,

Jobe testi, zorlu eksternal rotasyon testlerinin SASS’nda istatistiksel olarak anlamlı

korelasyon gösterdiği ancak Hawkins testinin anlamlı olmadığı belirtilmiş. SASS’nu

dışlamak için yapılacak test kombinasyonu ağrılı ark, zorlu eksternal rotasyonda ağrı

ve Neer testi olarak belirtilmiştir (56).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Michener%20LA%22%5BAuthor%5D�

47

Salaffi ve ark. yaptığı 203 hastalı bir çalışmada, hastaların ultrasonografi ile

hastalar değerlendirilen hastalarda en yüksek sensivite ve en düşük negatif olasılık

oranı Hawkins ve Patte (Yergason) testlerinde bulunmuş (57).

Kelly ve ark. yaptığı bir ultrasonografi çalışmasında SASS tanısı koymada en

güvenilir test Hawkins testi olarak bulunmuş. SASS subkategorilerinin belirlenmesi

için zorlu eksternal ro