Subiecte gineco practic

1. Dg de sarcina in trim I. II. III. Trimi I: (primele 16 sapt)

anamneza: amenoreea, modificari la nivelul sanilor, tulb neuro-vegatitave, urinare, nervoase

inspectia: -faciesul- discreta pigmentare la niv pometilor si periorbitar- debutul cloasmei gravidice;

- sanilor- evidentierea venelor (reteaua venoasa a lui Haller), aparitia tuberculilor Montgomery dupa sapt 8-10, hiperpigmentarea discreta a areolei mamare

- abdomenul- pig accentuat a liniei mdieine, discreta deformare suprasimfizar- evidenta dupa 12 sapt.

palpare- sanii de consistenta glandulara, eventual aparitia colostrului, uter gravid identificabil din sapt 12 ca o formatiune globuloasa pe linia mediana, consistenta pastoasa, vol variabil; EVV - pigmentarea perineului; - mucoasa vulvo-vaginala si exocervicala violacee(semnului lui Jacquemier- Chadwick); - col uterin discret marit de vol, orificiul extern al colului circular la nulipare si in fanta transversala la multipare Exam vaginal combinat cu palparea abdominala- - col uterin usor marit de vol, consistent moale- semnul Tarnier; - istmul ramolit, permite balansul corpului uterin in raport cu colul- semnul Hegar; - corpul uterin de dim crescute, palpabile prin fundurile de sac laterale ca o formatiune globuloasa- semnul Noble. Consistenta pastoasa-elastica- semnul Bonnaire, contractila- semnul Palmer; paraclinic: - teste de sracina - ultrasonografia - radiografia continutului uterin Trim II (sapt 17-28)

anamneza:- amenoree mai mare de 16 sapt

- cresterea progresiva de vol a abdomenului - perceptia primelor miscari fetale(la multipare la 17-18 sapt, iar la nulipare la 19-20 de sapt) Inspectia- faciesul (masca gravidica) - sanii- reteau venoasa bine reprezentata, tuberculii Montgomery, hiperpig areolei mamare, aparitia areolei secundare, vergeturi - abdomenul- marirea de vol se depaseste ombilicul la sgarsitul trim. II, pigmentarea liniei mediene supra si subombilical, vergeturi Palparea- sanii de consistenta glandulara, aparitia picaturilor de colostru - abd- formatiune globuloasa, ce devine ovoidala, contur neregulat; - se pot percepe miscarile active ale fatului; - se poate pune in evidenta semnul balotarii abdominale: imprimand peretelui uterin o miscare brusca se percepe deplasarea fatului in cav uterina Ascultatia- din sapt 21, BCF- ritmice, grupate cate 2, 120-140/min EVV- pig teg perivulvar - muc vulvo-vaginala si exocervicala violacee - col uterin marit de vol, imbibitie edematoasa, orificiul extern inchis, in aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii EVD combinat cu palparea abdominala- col uterin marit de vol, moale, corp uterin marit de vol, cu limita sup subombilical sau depasind ombilicul Dg de sarcina in trim II se bazeaza pe date obiective: Perceperea la palpare a miscarilor fetale si a contractilitatii uterine, semnul balotarii abdominale si vaginale, ascultatia BCF - dupa 20 de sapt de amenoree- dg de certitudineTrim III (29-40 sapt) semne obiective de certitudine

amenoreea mai mare de 28 de sapt marirea progresiva de vol a abd perceptia miscarilor fetale polakiurie faciesul- masca gravidica sanii- mariti de vol, reteau Haller, tuberculii Montgomery, hiperpig areolei, areola sec, vergeturi abd: marit de vol, formatiune ovoidala, hiperpig liniei mediene, vergeturi org genitale externe: imbibitie edematoasa, pig accentuata a teg perivulvar mb inferioare: edem discret, varice, circulatie venoasa evidenta. Palparea sanilor, abd (tehnica Leopold), Ascultatia BCF EVV EVD cu palparea abd.2. Indicatii ptr folosirea forcepsului - forcepsul este un instrument obstetrical pt apucarea si extragerea capului fatului viu din canalul pelvigenital - rolul lui e dublu: de apucare si de extragere a capului fatului viu.

Inducatii:

1. Lipsa de progres a nasterii- dat disproportiei cap-bazin, perineul inextensibil, capul deflectat, nerotat sau rotat post in O.S, tulb de dinamica uterina necorectate medicamentos.

2. Suferinta fetala- necorectat medicam.

3. Suferinta materna- TBC pulm sau laringiana

Cardiopatii decompensate, HTA

Nefrita, rinichi unic chirurgical

Preenclampsia si eclampsia

Infectia amniotica

Surmenajul obstretical

3. Versiunea intrauterina - este manevra manuala executat in utero care transforma orice alta prezentatie in prezentatie pelvina si este urmata de extragerea imediata a fatului.

- indicatii: -prezentatia humerala, la dilatatie completa a colului, fara retractie uterina, la multipare sau pt al doilea fat din gemelara;

- rara, prezentatie cefalica mobila, la dilatatie completa.

- conditii:- materne: bazin normal, col complet dilatat, tonus uterin normal

- ovulare: fat viu, viabil, unic, dim. Normale memb intacte (ruptura lor artificiala e primul gest inaintea manevrei pt evitarea retractiei uterine).

- manevra: 1. Introducerea unei maine in cav uterina si apucarea unui picior: - in prezentatiile transversale se va introduce mana de nume contrar pozitie iar in cea longitudinala mana de acelasi nume cu pozitia. - mana va prinde in palma piciorul; mana de mamos patrunde prin miscari blande de insurubare-desurubare, intai in vagin pana la col si apoi in timp ce mana se exteriorizeaza, prin intermediul peretului abd sprijina fundul uterului, patrunde prin aceleasi miscari in cav uterina pe fata ventrala a fatului;

- apucarea piciorului se face dupa identificarea lui; se apuca piciorul anterior;

- se prinde extremitatea inf a gambei intre index si medius in timp ce policele face contrapresiune pe planta.

2. Schimbarea prezentatiei: - in pauza dintre 2 contractii uterine se fac tractiuni pe piciorul astfel apucat, care este treptat extras prin col, vagin si orificiul vulvar in afar canalului genital;

- in timp ce se coboara piciorulextremitattea cefalica se urca treptat spre fundul uterului, fatul se verticalizeaza in prezentatie pilvina

- odata executat versiunea interna va fi urmata extragerea fatului.4. Manevra Bracht-Mauriceau

pt extragerea extremitatii cefalice in prezentatia pelvina realizeaza angajarea, coborarea si degajarea capului ultim; se aseaza fatul calare pe antebratul stang, indexul si mediusul mainii stangi se introduc in gura fatului iar indexul si mediusul mainii drepte se plaseaza pe umerii fatului, ocolin gatul, cu sprijin pe manubriul sternal;

angajarea: pe diametrul oblic stang al stramtorii sup, dupa flectarea capului prin tractiuni pe mandibula si apoi tractiuni concomitente cu ambele maini in axul ombilico-coccigian;

coborarea: prin tractiuni in acelasi ax si rotatie anterioara, pana occiputul ajunge in dreptul sinfizei pubiene, iar spatele fatului priveste anterior si se constat tendinta spre flexiune a capului; degajarea capului: se continua tractiunile numai de mandibula cu degete mainii stangi, in timp ce mana dreapta apuca extremitatea inf a gambelor ridicand fatul spre verticala; manevra se termina cu asezarea fatului pe abd mamei.

5. Prezentaia pelvian: etiologie, clasificare, conduit - reprezinta: este o prezentatie longitudinala in care partea fetala in raport cu stramtoarea sup este pelvisul; - etiologie: cuprind factorii are impiedica asezarea normala a fatului in cav uterina: - a) materni: malf uterine (uter hipoplazic, subsetat, cordiform), tumori uterine sau anexiale, bazin patologic, multiparitatea

b) ovulari: prematuritatea, hidrocefalia, gemelaritatea, tumori cervicale sau craniofaciale, placenta praevia, cordon ombilical scurt, hiramnios, oligoamnios.

- clasificare: - primitiva (continuare a asezarii initiale a fatului)

- secundara (rezultatat al verticalizarii unei prezentatii transverse).

- in functie de de atitudinea mb inf: decompleta (mb inf ridicate in atela pe fata ventrala a fatului) si completa (gambele flectate pe coapse si coapsele pe abd.),

- conduita: - indicatie cezariana de la inceput ( disproportie fat-bazin, uter cicatricial, primipara in varsta, placenta praevia, sarcina obtinuta dupa tratament pt sterilitate); - nastere pe cale naturala favorabila (multipare, canal dur si moale morfologic normal, dinamica uterina normala, feti cu talie medie)

- se executa proba de nastere- se urmareste dilatatia colului; conditia ca proportionalitatea fat-bazin sa fie fav., dinamica uterina normala, membrane intacte.

6. Consultaia prenatal. - este o activitate profilactica care are ca scop: 1. idendificarea si inlaturarea riscului obstetrical prin prevenirea, depistarea, combaterea oricariu conflict intre cele 2 organisme coexistente;

2. pregatirea cuplului pt a oferi ingrijirile adecvate n-n;

3. pregatirea psihologica a gravidei pt nastere.

- trebuie sa cuprinda toate cele 3 etape ale profilaxiei:

1. primara- evitarea aparitiei imbolnavirii;

2. sec- de dg si tratam. Precoce si corect;

3. tertiara- evitarea complicatiilor si agravarii.

- prima consultatie prenatala: momentul cand gravida este luata in evidenta, in primele 10 sapt. (se efectueaza anamneza, ex clinic general si obstetrical, explorari paraclinice de rutina).

- consultatiile ulterioare: lunar pana la 28 sapr, apoi bilunar pana la 36 sapt si saptamanal pana la nastere;

- continutul consultatiilor: - aprecierea starii de sanatate, ex clinic, det curbei ponderale, TA, ex obstetrical- inaltimea uterului, BCF, prezentatia si poz dupa 36 de sapt, pelvimetria externa si interna; - obiectivul:- 1. dg de sarcina, varsta sarcinei si DPN

2. prognosticul de evolutie a sarcinii

3. prognosticul nasterii

4. prognosticul de lehuzie, a n-n, de alaptare, a sarcinii urmatoare.

7. Cezariana: indicaii absolute i relative - Cezariana= interventia chirurgicala care dupa laparotomie si histerotomie se extrage fatul si anexele sale din cavitatea uterina. Indicatii absolute: disproportie neta intre dim canalului dur si cele ale fatului;

disproportie limitata fat-canal dur, proba de nastere negativa;

canal moale nedilatat;

tumora praevia.

Indicatii relative:

canal moale suturat anterior pt fistule urinare sau intestinale

prezentatia pelvina la primipare in varsta, disproportie limitata fat-canal dur

prezentatie humerala la primipare cu ruptura prematura sau precoce a membranelor;

prezentatia faciala sau frontala anclavata

suferinta fetala, necorectat in per. I.

Plancenta praevia cu hemoragie severa, col nedilatat

Iminenta de ruptura uterina in per. I

Retractia uterina inelara

Cicatrici uterine dupa cezariana, miomectomie, ruptura uterina

Eclampsia

Tbc laringiana

IC decompensat

Izoimunizarea fatului prin incompatibilitate Rh

Sarcina prelungita, cand declansarea nu a reusit

Fibromiom uterin

Moartea obisnuita a fatului in uter in trim III.

8. Metode de screening i diagnostic in bolile maligne - screening-ul citologic: - frotiul Papanicolaou

- cervicografia: - se realizeaza imagini detaliate ale colului si portiunii sup a vaginului dupa badijonare cu acid acetic

- colposcopia: - colposcopul este un microscop binocular operator adaptat realizarii inspectiei suprafetelor epiteliale ale tractului reproductiv inferior, investigarii si tratarii CIN; principala indicatie- analiza cazurilor cu frotiuri anormale; nu este un mijloc de dg ci o tehnica de triere in realizarea biopsiei.9. Conduita n perioada II a naterii (de expulzie a fatului) - incepe cand dilatatia e completa si prezentatia e in contact cu planseul pelvi-perineal

- dureaza 5-10 min la multipare si 15-30 min la primipare

- se urmareste: starea mamei (puls, TA, temp, FR, intensitatea durerii), a fatului (BCF, miscarile fatului, aspectul lichidului amniotic) si progresul nasterii (contractiile uterine, dilarea perineului post, ant, orificiului vulvar, mec de nastere)

- pt combaterea durerii- anestezie locala prin infiltartia perineului in H respectand regulile de asepsie - mecanismul de nastere: terminarea coborarii in canalul dur, terminarea coborarii in canalul moale, degajarea din canalul dur si moale, angajarea, coborarea si degajarea umerilor, trunchiului si pelvisului letal; craniul fetal isi termina coborarea, rotatia si deflexiunea si se degaja; prin deflexiunea progresiva a extremitatii cefalice urmeaza mec de nastere a umerilor;

- angajarea: biacromial (12 cm) se orienteaza pe diametrul oblic drept (12 cm)

- Coborarea: rotatia anterioara de 1/8 de cerc, inclinare inainte si in jos a umarului ant,inapoi si in sus a umarului post

-Degajarea: inclinarea inainte si in sus a umarului post; trunchiul si pelvisul evolueaza fara dificultate;

-Durata: ,max 45 min

- se penseaza cordonul ombilical la jumatatea distantei dintre insertia sa ombilicala si cea plancetara(cca 25 cm)- scorul Apgar

10. Conduita n perioada III a naterii (de expulzie a placentei) - cuprinde 3 subperioade:

1. Subperioada I- Repaus fiziologic (3-5 min)- imediat dupa expulzia fatului; contractiile uterine inceteaza; se supravegheaza TA, puls si vol de sange care se elimina

2. Subperioada II- Decolarae a placentei (15-20 min)- detasarea placentei de peretele uterin; reapar contractiile uterine; intre placenta si perete uterin se formeaza un hematon care detaseaza placenta (se elimina max 250-300ml sange).3. Subperioada III- Expulzia placentei (3-5 min)- placenta decolata si elim in vagin excita terminatiile nervoase de la nivelul planseului pelviperineal declansand eforturi expulzive conducand la expulzia spontana a placentei si orificiul de ruptura a membranelor; se realizeaza controlul colului prin masaj abdominal.

11. Monitorizarea fetal intrapartum -

12. Hemoragii postpartum:- dg si tratament - pierdere de sange mai mare de 500ml in primele 2-4 ore dupa nastere

- cauze: - atonia uterina

- retentia partiala a placentei si membranelor

- solutii de continuitate ale filierei pelvi-genitale

- tulb de coagulare. -Dg:- sangerarea se produce pe caile genitale externe, sange rosu, cheaguri; daca se pierde mai mult de 1000ml se instaleaza primele semne de soc, iar mai mult de 2000 ml socul e manifest;

- semne de anemie acuta: paloare, tahicardie, agitatie, dispnee, sete de are, apoi scade TA cu accelerarea pulsului ce devine filiform si slab batut

- continuarea hemoragiei duce la instalarea colapsului si a socului hipovolemic;

- Tratment:

1. Profilactic: - in timpul sarcinii: depistarea gravidelor cu probleme, tratamentul anemiilor, coagulopatii

- in timpul nasterii: corectarea tulb de dinamica, evitarea travaliului prelungit, asistenta corecta la nastere

- in perioada a III: evitarea manevrelor precipitate, brutale, tractiunile de cordon, urmarirea sangelui pierdut, controlul integritatii placentare si a canalului moale.2. Curativ: - explorarea cauzei etiologice; - reanimarea: reechilibrarae volemica cu sol macromoleculare (Dextran), glucoza izo- si/sau hipertona (500-1000ml), HHC 200-500 mg, oxigen;

- hemostaza provizorie va fi precedata de compresiunea aortei abd; in functie de etiologia hemoagiei se va face

a).- in atonia uterina: ergomet 1 fiola i.v.

Oxicocin 2-4 u. i.m, p.i.v

Masaj extern uterin

Masaj combinat abd si uterin

Mesarea intrauterina si vaginala

Gheata pe abdomen

b)-retetia partiala de placenta:

- control al cav uterine, elim cheagurilor si resturile de placenta si membrane, verificarea integritatii uterine;

- masare stansa uterina si vaginala

- i.m. oxitocin i.m. 2-4 u si 1-2 fiole ergomet

- gheta pe abd.

c) sol de continuitate: -aplicarea unor fire de catgut in X in plan total; - mesarea stransa vaginala

- interventie chirurgicala.

d) tulb de coagulare: - adm de sange proaspar

- plasma uscata

- fibrinogen

- inhibitori enzimatici

- histerectomie hemostatica (hemoragia nu se opreste)

13. Prezentaia transvers: etiologie i ....

- prima parte a fatului care se prezinta in aria stramtorii sup este umarul

- punctul de reper este acromiul, iar pozitiile sunt: - dorso-ant si dorso-post

- etiologie: -Materne: uter cordiform, hipotonie uterina, multiparitatea, tumori uterine, abd, bazin patologic

- Ovulare: fat de dimensiuni mai mari sau mai mici, hidrocefalia, gemelaritatea, placenta praevia, cordon scurt. - nastere prin cezarina

- prognostic:- materne- rezervat (ruptura spontana sau traumatica a uterului, infectii, hemoragii);

- fetale- ruptura precoce sau prematura a membranelor.

14. Prezentaii fetale i poziii - 1. Prezentatii: acea parte a fatului care se prezinta prima in aria stramtorii sup. 2. Pozitia: raportul dintre un punct de reper conventional de pe prezentatie si un alt punct de pe conturul stramtorii sup.

a) Prezentatia craniana: singura prezentatie eutocica, punctul de reper de pe prezentatie este occiputul (O.);

- pozitiile pot fi: O.P (occipito-pubiana), O.I.S.A(occipito-iliaca-stanga-anterioara),

O.I.S.T(occipito-iliaca-stanga-transversa), O.I.S.P(occipito-iliaca-stanga- posterioara)

O.S(occipito-sacrata), O.I.D.P(occipito-iliaca-dreapta-posterioara), O.I.D.T,(occipito-iliaca-dreapta-transversa)

O.I.D.A(occipito-iliaca-dreapta-anterioara); cele mai frecvente:O.I.S.A si O.I.D.P.

b) Prezentatia bregmatica: - rara, punctul conventional este Bregma (B.); - pozitiile pot fi: B.P, B.I.S.A, B.I.S.T, B.I.S.P, B.S., B.I.D.P, B.I.D.T, B.I.D.A;

c) Prezentatia frontala: punctul conventional este nasul (N.) sau maxilarul superior;

- pozitiile pot fi: N.P., N.I.S.A., N.I.S.T., N.I.S.P., N.S., N.I.D.P., N.I.D.T., N.I.D.A.

d) Prezentatia faciala: punctul conventionel este mentonul (M.);

e) Prezentatia pelvina: prima parte fetala care se prezinta in aria stramtorii sup este pelvisul; punctul de reper este sacrul (S.) -prezinta 2 varietati: - completa (coapsele flectate pe bazin si gambele flectate pe coapse; in aria stramtorii sup se gasesc pelvisul si plantele fatului); - decompleta (coapsele flectate pe bazin si gambele in extensie pe coapse; in aria stramtorii se afla pelvisul).

f) Prezentatia humerala: - in aria stramtorii se afla umarul; punctul conventional este acromiul (A);

- pozitii: acromiul umarul drept sau strang se poate afla la una din extremitatile diametrului transvers: A.I.S.U.S (acromio-iliac-stang-al umarului-stang), A.I.S.U.D(acromio-iliac-stang-al umarului-drept), A.I.D.U.D, A.I.D.U.S.

15. Pelvimetrie i diametrele capului fetal. - metoda de masurare a dimensiunilor canalului dur in scopul efectuarii unui prognostic al mec de nastere;

Pelvimetria externa:

BISPINOS= 24cm

BICRET= 28cm BITROHANTERIAN= 32 cm

ANTERO-POSTERIOR= 20 cm

BIISCHIATIC= 11 cm

ROMBUL LUI MICHAELIS (Sup- apofiza spinoasa a lui L5, inf- varful sacrului, lat- S.I.P.S)= diagonala verticala= 11 cm si cea orizontala= 10cm

Pelvimetria interna:

cu ocazia EVD si se det diametrul PROMONTO-SUBPUBIAN = 12 cm, PROMONTO-RETROPUBIAN= 10,5 cm si BIISCHIATIC= 10,5 cm.Diametrele capului fetal:

-a) diametrele in plan sagital:

- submento-bregmatic= 9,5 cm;

-mento-sincipital= 13cm;

- maxilo-sincipital= 12cm;

- fronto-suboccipital= 10,5cm;

- fronto-occipital= 12cm;

- sub-occipito-bregmatic= 9,5cm b) in plan transversal:

- biparietal= 9,5 cm;

bitemporal= 8 cm;

c) circumferintele:

- bregmo-suboccipitala (circumferinta mica)= 32 cm;

-fronto- suboccipitala= 33 cm;- fronto-occipitala= 34 cm;

- mento- sincipitala (circumferinta mare)= 38cm.

17. Histeroscopia - Histeroscopia este o metoda destinata patologiei intrauterine, fiind modalitatea cea mai precisa de determinare a naturii anomaliilor intracavitare si de impunere a necesitatii tratamentului . Histeroscopia poate fii folosita in dublu scop:-diagnostic-terapeutic.

a) Histeroscopia diagnostica se poate executa in trei variante, in functie de calitatea telescopului si folosirea distensei artificiale a cavitatii uterine:1.Histeroscopia de contact exploreaza canalul cervical si cavitatea uterina prin contact direct cu structurile cercetate.

2 .Histeroscopia panoramica - vizualizarea leziunilor intacavitare, cat mai aproape de real; exploreaza macroscopic endocolul si cavitatea uterine.

3. Micro (colpo) histerescopia explorarea macroscopica si apoi microscopica a exocervixului, endocervixului si a cavitatii uterine.

b) Histeroscopia terapeutica- se clasifica in functie de 3 criterii:

1. dupa tipul de procedura histeroscopica:

- minora (biopsii, polipi mici, extractia DIU) - majora (endorezectia polipilor voluminosi endometrial, rezectia septului uterin )2. dupa tehnica histeroscopica aplicata:

- endochirurgia conventionala (biopsii, rezectia de sept uterin) - electro-endochirurgia de inalta frecventa non-rezectoscopica - endochirurgia laserPAGE 15