SUBIECTE EXAMEN GINECOLOGIE

.1. Bazinul osos. Componenta, descrierea principalelor repere anatomice.

Bazinul osos sau pelvisul este format din:.a. cele doua oase coxale.b. sacrul.c. coccis.a. Coxalul este format la inceput din 3 piese osoase distincte: ilion, ischion si pubis, ele sudandu-se definitiv intre varsta de 12 si 16 ani la fete. Coxalul prezinta:

doua fete: - laterala -- mediala -

patru margini: - anterioara -- posterioara -

- superioara -- inferioara -

Fata laterala prezinta, in partea ei mijlocie, cavitatea cotiloidiana (acetabulul), care serveste la articularea cu femurul. Deasupra acetabulului se gaseste fata gluteala a aripii osului iliac, ce serveste insertiei muschilor fesieri, respectiv muschiul drept femural. Dedesubtul acetabulului se gaseste gaura obturatoare.

Fata mediala este strabatuta de linia arcuata, indreptata oblic de sus in jos si dinapoi inainte, care o imparte in doua portiuni: superioara (corespunzatoare fosei iliace) si inferioara (ce formeaza articulatia sacro-iliaca).

Marginea anterioara este accidentata si prezinta de sus in jos urmatoarele repere anatomice: spina iliaca antero-superioara, mica scobitua prin care trece nervul cutanat femural lateral, spina iliaca antero-inferioara, alta scobitura de unde marginea trece de la directia verticala la cea orizontala, eminenta ilio-pubianasi tuberculul pubian.

Marginea posterioara este accidentata, prezentand de sus in jos urmatoarele repere: spina iliaca postero-superioara, spina iliaca postero-inferioara, marea incizura ischiatica, spian ischiatica, mica incizura ischiatica si tuberozitatea ischiatica.

Marginea superioara (creasta iliaca) se intinde de la spina iliaca antero-superioara la spian iliaca postero-superioara si apartine in totalitate osului iliac. Reprezinta insertia muschilor: oblic extern, oblic intern, transversalul si patratul lombar.

Marginea inferioara se intinde de la tuberozitatea ischiatica la unghiul pubelui. Imediat sub unghiul pubelui se gaseste fata pubiana ce serveste la articularea cu osul coxal de partea opusa cu care formeaza simfiza pubiana.

Unghiurile coxalului sunt: antero-superior, reprezentat de spina iliaca antero-superioara postero-superior, reprezentat de spina iliaca postero-superioara antero-inferior, reprezentat de unghiul pubelui postero-inferior, format de tuberozitatea ischiatica.

.b. Sacrul este situat in continuarea coloanei lombare. Formeaza, prin orientarea sa oblica, de sus in jos si dinainte inapoi, cu ultima vertebra lombara, un unghi de mare importanta obstetricala, numit promontoriu, caruia i se descriu: o fata anterioara, o fata posterioara, doua fete laterale ce se articuleaza cu oasele coxale, o baza si un varf prin care se articuleaza cu coccigele..c. Coccigele este format din unirea a 4-5 vertebre cocigiene atrofiate.

.2. Diametrele stramtorii superioare: sagitale, transversale, oblice.

Stramtoarea superioara prezinta urmatoarele diametre:

1

sagitale:o promonto-suprapubian – se intinde de la promontoriu la marginea superioara a simfizei

pubiene si masoara 11 cm. Micsorarea lui patologica devine un factor important de risc in momentul nasterii.

o promonto- retropubian – se intinde de la promontoriu la fata posterioara a simfizei pubiene si masoara 10,5 cm. La aceste nivel, simfiza pubiana este proeminenta in pelvis.

o promonto- subpubian – se intinde de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei pubiene si are o L= 12 cm.

transversale:o transversal maxim – uneste punctele cele mai indepartate ale liniei arcuite si

masoara 13,5 cm.o transversal clinic – intretaie diametrul promonto-retropubian, la mijlocul lui

masurand 13 cm. El este utilizat de ovoidul fetal in timpul nasterii. oblice: sunt doua si se intind de la articulatia sacro-iliaca la proeminenta ilio-pubiana cu marimea de 12 cm. Constituie, de cele mai multe ori, diametrul de intrare a ovoidului fetal in pelvisul mic.

.3. Diametrele stramtorii inferioare: sagitale, transversale, oblice.

Stramtoarea inferioara este formata din: marginea inferioara a simfizei pubiene – anterior, varful coccigelui – posterior si cele doua tuberozitati ischiatice – lateral. Diametrele stramtorii inferioare sunt:

sagitale:o cocci-subpubian – uneste varful coccisului cu marginea inferioara a simfizei

pubiene si masoara 9,5 cm. In timpul expulziei fatului, datorita miscarii de nutatie, se mareste pana la 12,5 cm.

o subsacru-subpubian dorsal – de la linia intertuberozitara la varful sacrului si masoara 8,5 cm.

transversal:o biischiatic – uneste fetele mediale ale celor doua tuberozitati

ischiatice si masoara 11 cm. oblice: sunt doua si unesc mijlocul ligamentului sacro-spinos cu mijlocul ramurii ischio-

pubiene de partea opusa si masoara 11-12 cm.In obstetrica se mai utilizeaza si diametrul bitrohanterian care masoara 32 de cm.

.4. Descrieti musculatura peretelui antero-lateral si superior a cavitatii abdominale, indicand principalele actiuni ale acesteia. Abdomenul constituie partea trunchiului aflata intre torace si bazin. El are mai multi pereti intre care se delimiteaza cavitatea abdominala. Peretii sunt:

antero-lateral posterior superior inferior Peretele antero-lateral este format din muschii: marele drept al abdomenului, oblic extern, oblic intern, transvers al abdomenului. Peretele superior este format din muschiul diafragm. Muschiul marele drept al abdomenului reprezinta o fasie longitudinala intinse de la pube la partea anterioara a toracelui. Este situat imediat lateral de linia mediana. Cei doi drepti abdominali sunt separati unul de celalat de un rafeu tendinos numit linia alba. Actiunea muschiului difera dupa cum ia punct fix pe pube sau torace. Cand ia punct fix pe pube, coboara

2

coastele, iar daca actiunea lui continua, flecteaza coloana vertebrala. Cand ia punct fix pe coaste, flecteaza bazinul pe torace. Muschiul oblic extern este cel mai superficial si cel mai intins dintre muschii laterali ai abdomenului. Actiuni:- in contractii bilaterale: - cand ia punct fix la nivelul inseriilor inferioare, produce coborarea coastelor si flecteaza coloana - - cand ia punct fix pe coaste, realizeaza flexia bazinului pe torace - - in contractie unilaterala – cand ia punct fix inferior, determina rotatia trunchiului de partea opusa muschiului in contractie - Muschiul oblic intern este situat sub oblicul extern si are o directie a fibrelor inversa acestora. Actiuni:- - in contractii bilaterale: - cand ia punct fix la nivelul inseriilor inferioare, produce coborarea coastelor si flecteaza coloana - - cand ia punct fix pe coaste, realizeaza flexia bazinului pe torace - - in contractie unilaterala: - cand ia punct fix inferior, determina rotatia trunchiului de partea muschiului in actiune - - cand ia punct fix superior, inclina coloana lombara de partea sa si roteste fata anterioara a abdomenului de partea opusa – Muschiul transvers al abdomenului este cel mai profund muschi al peretelui abdominal si se compune din: o portiune musculara mijlocie si doua aponevroze de insertie (posterior si anterior). Actiuni:- trage coastele spre linia mediana, strangand toracele ca un brau –- coboara coastele, avand rol expirator – Muschiul diafragm este un muschi turtit in forma de cupola a carui convexitate priveste in sus. Este ca un sept transversal ce separa cavitatea toracica de cea abdominala. Muschiul diafragm este un muschi inspirator, dar intervine si in expiratie. In contractie, acesta apasa asupra organelor abdominale, determinand bombarea abdomenului si marirea presei abdominale. In timpul expirului, diafragmul se relaxeaza si se ridica inspre cutia toracica reluandu-si pozitia initiala. Muschiul diafragm prezinta o particularitate unica: este singurul muschi din corp care in timpul unei contractii izometrice, circulatia nu numai ca nu se suspenda, dar creste proportional cu cresterea intensitatii acesteia.

.5. Descrieti diafragma uro-genitala si diafragma pelvina a femeii.

Perineul este o formatiune musculoasa, romboidala, delimitata de 4 puncte: un punct dorsal, reprezentat de varful coccisului, un punct dorsal reprezentat de simfiza pubiana si doua puncte laterale reprezentate de tuberozitatile ischiatice. Perineul este strabatut de uretra, vagin si rect. In profunzime, se intind muschii perineului dispusi in doua planuri:- superficial, denumit diafragma urogenitala -- profund, denumit diafragma pelvina - Diafragma uro-genitala este alcatuita din urmatorii muschi: profunzi (m. transvers al perineului, m. sfincter al uretrei membranoase) si superficiali (m. bulbo-spongios, m. ischio-cavernos, m. transvers superficial al perineului, m. sfincter al vaginului). Diafragma pelvina este formata din: m. ridicator anal si m. coccigian. Muschii ridicatori anali produc constrictia capatului inferior al rectului, intarind perineul, formand o diafragma care sprijina organele pelvienesi se opune presarii lor in jos cand presiunea intraabdominala creste.

.6. Ovarul: descriere, raporturi anatomice, rol functional.

3

Organele genitale interne sunt alcatuite din: caile genitale (trompe uterine, uter si vagin) si ovare. Ovarele sunt doua glande sexuale ce produc celulele sexuale feminine numite ovule. Acestea sunt conduse in tubele sau trompele uterine, unde se produce fecundatia. Ovarul este asezat in pelvis, sub bifurcatia arterei iliace comune, in fosa ovariana. Ovarul are forma ovoida si prezinta:- doua fete: laterala si mediala -- doi poli: superior si inferior -- doua margini: posterioara si anterioara - Ovarul are o L = 3-5 cm, l = 3 cm, grosime = 1-2 cm, G = 6-8 gr, culoare alb-galbuie si consistenta elastica. El este alcatuit din foliculi ovarieni, ce contin celule foliculare, ce secreta un hormon numit foliculina, precum si celula de reproducere feminina- ovulul.

.7. Trompele uterine: descriere, raporturi anatomice, rol functional.

Trompele uterine sunt doua conducte musculo-membranoase care se intind de la coarnele uterine pana la ovare. Trompele au rol important in captarea ovulului si vehicularea acestuia. In treimea lor laterala, se produce fecundatia, oferind apoi conditii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale oului si pentru migrarea acestuia spre cavitatea uterina in vederea implantarii. Trompa (tuba) uterina are o L = 10-12 cm si prezinta 4 segmente: infundibilul, portiunea ampulara, istmul si portiunea uterina. Infundibilul este segmentul incipient al tubei. Are forma unei palnii cu baza evazata, formata din 10-15 franjuri, din care unul este mai lung si se numeste franjul ovarian care ajunge pana la polul superior al ovarului de care adera. Portiunea ampulara este segmentul cel mai lung (2/3 din lungimea tubei). Aceasta e mai larga spre infundibil si se ingusteaza spre istm. Istmul este o portiune mai ingusta a tubei care patrunde in cornul uterului. Portiunea uterina sau interstitiala strabate peretele uterului si se deschide in cavitatea uterina prin ostiul uterin. Orificiile tubare sunt 2: ostiul abdominal ce se deschide in cavitatea peritoneala si ostiul uterin, prin care trompa uterina comunica cu cavitatea uterina. .8. Uterul: descriere, raporturi anatomice, rol functional. Uterul este un organ cavitar, nepereche si median, de forma unei pere cu extremitatea mai mare, superioara, numita fundul uterului, si cu cea mai mica, inferioara, numita col uterin. Intre aceste doua extremitati, se gaseste corpul uterin. Pe colul uterin se insera vaginul. In mod normal, uterul trebuie sa fie mobil si in pozitie de anteflexie-versie. Devierile de la aceasta pozitie provoaca, de obicei, tulburari.

.9. Vaginul: descriere, raporturi anatomice, rol functional. Vaginul este un canal cilindric musculo-membranos, extensibil si elastic, cu rol de copulare (depunerea spermatozoizilor) in apropierea colului uterin si de trecere a fatului si anexelor sale in timpul nasterii. Vaginul are o L = 8-9 cm si este turtit antero-posterior, astefl incat sa i se poate descrie: doi pereti, unul anterior si unul posterior si doua extremitati, una superioara si una inferioara. Orificiul vaginal este acoperit de o membrana transversala, care il inchide complet, numit himen. Prin coabitare sau uneori chiar abia dupa prima nastere, himenul este sfasiat, iar resturile lui nodulare se numesc carenculele himenale.

.10. Organele genitale externe ale femeii: descriere, raporturi anatomice.

4

Organele genitale externe sunt: muntele lui Venus, labiile mari, labiile mici, organele erectile ale vulvei si orificiul uretrei. Muntele lui Venus este o proeminenta triunghiulara, cu varful in jos si baza in sus, situat inaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari. La pubertate, se acopera de par mai gros, spiralat, care se continua numai pe fata laterala a labiilor mari. Sub tegument, se afla tesut adipos. Este o zona cu o sensibilitate crescuta. Labiile mari se prezinta ca doua pliuri ale fantei vulvare. In exterior, prezinta tesut cu pilozitate, iar pe partea interna, pielea este fina, bogata in glande. Labiile mari sunt unite anterior in comisura anterioarasi posterior formeaza furculita labiilor mari, foarte aproape de anus. Labiile mici sau nimfele se afla in interiorul celor mari, amplasate paralel cu acestea, de o parte si de alta a vestibulului vaginal. Labiile mici se unesc anterior in dreptul clitorisului, iar posterior sub comisura labiilor mici. Organele erectile ale vulvei sunt reprezentate de: clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici si bulbii vestibulari. Clitorisul este un organ impar, cu structura erectila, situat in partea anterioara a vulvei. L = 5-7 cm si este format din doi corpi cavernosi inveliti intr-o membrana fibroelastica. Labiile mici se unesc inaintea acestuia fomand preputul clitoridian. In structurasa se gasesc cateva glande sebacee . Bulbii vestibulului sunt organe erectile imperfect dezvoltate situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilor mici.

.11. Glandele anexe ale aparatului genital feminin: descriere, raporturi anatomice. Sunt 4 gande anexe: glandele lui Bartholin, glandele periuretrale, glandele vestibulare si gandele mamare. Glandele lui Bartholin sunt in numar de 2, de forma ovoida, marimea unui bob de mazare, situate de o parte si de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide in santul dintre labiile mici si himen. Produsul lor de secretie are rol de lubrefiere a cailor genitale. Glandele periuretrale sunt numeroase si situate in apropierea uretrei. Orificiile lor se gasesc de o parte si de alta a orificiului uretral extern. Glandele vestibulare, mici si foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal, secretia lor participand la lubrefierea orificiului vaginal. Glandele mamare sunt organe pereche si prezinta la exterior areola mamara, in centrul careia se afla mamelonul. Pe suprafata areolei se gasesc tuberculii Morgagni care sunt glande sebacee care, in sarcina, isi maresc volumul.

.12. Semnele prezumtive de sarcina.

Semnele prezumtive de sarcina sunt:

amenoreea este primul semn pe care il recunoaste orice femeie, semn ca fecundatia s-a produs cu doua saptamani in urma;

modificari la nivelul sanilor: marire de volum, hiperpigmentarea areolelor mamare si a mamelonului,aparitia retelei venoase superioare( reteaua Haller), secretia de colostru (lichid galbui ce apare la exprimarea sanilor);

modificarile de coloratie ale tegumentelor si mucoaselor: pigmentarea tegumentelor fetei – „cloasma” (masca gravidei) – apar pete usoare in regiunea buzelor, deasupra sprancenelor, regiunea maxilarului inferior; masca nu apare la toate gravidele, dar toate se rotunjesc la fata; pigmentarea liniei albe; pigmentarea vulvei si a vaginului; vergeturile abdominale;

crestere in greutate – in trimestrul I de sarcina se iau cam 2 kg, iar in semestrele II si III cam 4-5 kg;

tulburari de mictiune (poliakiuria) – urineaza des si putin.

5

.13. Semnele probabile de sarcina.

Semnele probabile de sarcina sunt reprezentate de marirea de volum a abdomenului ce se apreciaza prin perimetrie abdominala. Marimea de volum variza in functie de: varsta sarcinii, cantitatea de lichid amniotic, numarul fetilor, greutatea fetilor.

.14. Semnele de certitudine in diagnosticul de sarcina.

Semnele de certitudine sunt: - detectarea si numararea batailor cordului fetal prin auscultatie -- la sfarsitul trimestrului al II lea de sarcina, se ausculta cordul fetal deasupra simfizei pubiene -- la sfarsitul trimestrului al III lea de sarcina, locul este variabil si depinde de pozitia fatului in

uter - Numarul normal de batai cardiace fetale este de 120-150 batai/minut, dar se pot confunda cu bataile cordului matern.

- perceperea miscarilor fatului din saptamana 26 -- cresterea inaltimii fundului uterin ce se apreciaza in raport cu simfiza pubiana -- aparitia contractiilor uterine incepand cu saptamana a 6 a de sarcina -- ecografia uterina, adica prezenta sacului gestational, ce furnizeaza date privind varsta

gestationala, dimensiunile embrionului, numarul de feti posibil, aspecte patologice, compatibilitatea intre dimensiunile bazinului si fatului.

.15. Descrieti modificarile organismului matern in sarcina din sfera sistemului neuropsihic si endocrin. Sistemul neuropsihic:- apare iritabilitate, anxietate, tulburari de caracter si de somn -- cresterea afectivitatii, oscilatii de dispozitii, euforie sau depresie usoara, refuzul de a stabili noi contacte si apoi din nou sociabilitate – Sistemul endocrin:- la nivelul hipofizei, scad secretiile de FSH si LH si creste secretia de prolactina - - la nivelul corticosuprarenalei, creste secretia de aldosteron si hidrocortizon - corpul galben secreta estrogeni in primele saptamani, iar dupa saptamana a 6 a, secretia este preluata de placenta; de asemenea, secreta si progesteron care este preluat de placenta in saptamana a 8 a -

.16. Descrieti modificarile organismului matern in sarcina din sfera sistemului cardiovascular si respirator.

Sistemul cardiovascular: - prezinta solicitari importante, mai ales cand se orizontalizeaza cordul -- creste frecventa cardiaca , mai ales din saptamana 8-10-- creste debitul cardiac -- scade presiunea diastolica in primele doua trimestre de sarcina datorita scaderii tonusului vascular ca raspuns la prezenta estrogenilor -

6

- creste presiunea la nivelul venei cave inferioare si in venele din micul bazin, datorita compresiunii exercitate de uterul gravid, acestea ducand la aparitia sau accentuarea varicelor membrelor inferioare -

.17. Descrieti modificarile organismului matern in sarcina din sfera sistemului renal si digestiv. Sistemul renal: - creste diureza la 1500-1800 ml/zi -- scade densitatea urinara - - apare staza urinara, datorita presiunii exercitate de uterul gravid, cu fenomene de polakiurie si mictiuni frecvente- Sistemul digestiv: - apar modificari ale gustului si mirosului -- sialoree = cresterea secretiei salivare - - cresterea apetitului si apetitul capricios-- pirozis = arsuri epigastrice -- hipertrofii gingivale -- carii dentare multiple -- scade secretia gastrica, motilitatea si tonusul gastric -- marirea volumului vezicii biliare care devine hipertona si hiperkinetica –

.18. Descrieti modificarile organismului matern in sarcina din sfera sistemului osteoarticular, metabolic si tegumentar.

Sistemul osteoarticular:- apare hiperlordoza lombara -- anteversia bazinului -- posibile discopatii lombare ce pot persista si dupa nastere -- relaxarea articulatiilor bazinului sik a simfizei pubiene -- decalcificari ce duc la predispozitii pentru fracturi -- aplatizarea boltii plantare -

Sistemul metabolic:- metabolismul mineral: creste necesitatea de fier -- metabolismul bazal creste in partea a 2 a a sarcinii cu 20%, datorita cererii mai mare de oxigen in regiunea vaselor placentare -

Sistemul tegumentar:- hiperpigmentatie, sub actiunea hormonului melanocitostimulator, produs de hipofiza -- vergeturi -- transpiratie abundenta si pilozitate accentuata -- infiltratia tegumentelor care capata aspect lucios, catifelat.

.19. Igiena sarcinii.

Igiena corporala si vestimentara : se vor purta haine lejere; se va purta intotdeauna sutienul; se adapteaza vestimentatia la conditiile termice; se va folosi incaltaminte comoda, fara tocuri sau cu talpa ortopedica. Igiena dentara: masajul gingiilor (2-3 minute pentru fiecare arcada); spalatul zilnic.

7

Viata sexuala: trimestrele I si II decurg normal; in trimestrul II este recomandata diminuarea activitatii sexuale; in ultimele 2 luni, se intrerupe activitatea sexuala. La gravidele cu probleme anterioare de sarcina, se recomanda ca activitatea sexuala sa inceteze din trimestrul II de sarcina pentru a evita o serie de complicatii.

.20. Consideratii despre dietica in sarcina. Dieta se stabileste in functie de varsta gravidei, de varsta gestationala, de evolutia sarcinii, de numarul fetilor din cavitatea uterina. Regimul alimentar consta in maxim 2400 de calorii/zi, iar in lauzie si in perioada de alaptare se adauga un surplus de 120 calorii/100 ml de lapte. Proteinele: in trimestrul I: 1g/kg corp, in trmestrele II si III: 1,5 g/kg corp. Au rol antiinfectios, plastic si energetic. Se gasesc in: carne, oua, cereale. Glucide: 5-6 g/kg corp/zi. Surse: paine, cereale, legume, fructe, produse zaharoase, miere. Lipide: 1g/kg corp/zi. Surse: unt, frisca, smantana, uleirui vegetale, fructe oleaginoase. Minerale: Na, Fe, K, Ca, P, Cl. Vitamine: B, C, D. Indicatii in sarcina : 2l lichide/zi; alimentatie bogata in fibre vegetale pentru a preveni constipatia; etc. Contraindicatii: cafea, alcool, condimente, grasimi prajite. Mesele trebuie sa fie in numar de 4-5/zi. Ultima masa este indicat sa fie servita cu 1-2 ore inaintea reaposului nocturn.

.21. Prezentatii craniene flectate si deflectate: descriere si importanta.

In timpul nasterii, fatul sufera cateva orientari in spatiu ce se raporteaza la punctele fixe ale bazinului matern, codificate obstretical astfel: prezentatie, pozitie, varietate de pozitie. Prezentatia este data de partea voluminoasa a fatului (cap, pelvis, trunchi) care se prezinta la stramtoarea superioara, va cobora si se va degaja prima. Exista mai multe tipuri de prezentatie: longitudinala, care poate fi: craniana sau pelviana, si transversala si oblica. Prezentatia craniana se intalneste in 90% din cazuri; partea corpului fetal care ia prima contact cu stramtoarea superioara a bazinului este reprezentata de craniu. In raport cu gradul de flexie al capului, se descriu:.a. prezentatii flectate sau occipitale – apar in 96% din cazuri; capul este flectat complet, iar partea corpului care coboara prima este fontanela posterioara ( aflata intre occiput si oasele parietale);.b. prezentatii deflectate care sunt de 3 feluri:

- bregmatica – craniul fetal este in usoara deflexiune; partea care coboara prima este fontanela mare;

- frontala – craniul realizeaza o deflexie medie; in centrul stramtorii superioare se afla fruntea; necesita operatie cezariana;

- faciala – craniul realizeaza o deflexie completa, punand in contact occiputul cu spatele fetal; in centrul stramtorii se afla nasul.

.22. Prezentatii pelvine: descriere, importanta obstreticala.

La stramtoarea superioara, se prezinta extremitatea pelvina a fatului. Are o

frecventa de 2,5 – 4,5 %. Se disting doua forme clinice:

.a. prezentatia pelviana completa: la stramtoarea superioara, pelvisul are alaturi membrele inferioare

flectate – „ asezare turceasca ”;

.b. prezentatia pelviana decompleta: la stramtoarea superioara, pelvisul este singur, membrele fiind „in

atela”, de-a lungul trunchiului.

8

.23. Prezentatii transversale: descriere si importanta obstreticala.

Prezentatiile transversale apar in 1,5% din cazuri si sunt de 2 feluri:

.a. prezentatii transversale propriu-zise: axul longitudinal al fatului este dispus in axul transversal al

uterului;

.b. prezentatii transversale oblice: axul longitudinal al uterului formeaza cu axul longitudinal al fatului

unghiuri mai mici sau mai mari de 90º.

In cazul acestor prezentatii, este nevoie de interventie chirurgicala clara.

.24. Timpii nasterii si ai travaliului.

Nasterea este eliminarea spontana, naturala sau artificiala a fatului si a anexelor sale si

incepe odata cu declansarea travaliului. Travaliul se desfasoara in 3 stadii:

.a. stadiul I – se caracterizeaza prin aparitia contractiilor uterine dureroase, care survin la 5-10 minute si

dureaza 50-60 de secunde; mai tarziu, vor dura 90 de secunde si vor surveni la 2 minute;

.b. stadiul II – corespunde nasterii, adica expulziei fatului; durata este de 1-3 ore la primipare si de 20

minute pana la 1 ora la multipare;

.c. stadiul III – corespunde dezlipirii si expulziei placentei si anexelor sale; expulzia se realizeaza prin

contractii uterine rare si dureroase; incepe la circa 15-20 minute dupa nastere, durata fiind de 20-30 minute.

.25. Tipurile de respiratii utilizate in timpul nasterii.

Dupa Pierre Cuminal, tipurile de respiratie utilizate in sarcina sunt:

respiratia lenta si linisita – consta in inspir pe nas 4-5 secunde, mentinerea aerului 3 secunde

si apoi expir l;ent pe gura 7-10 secunde. Se utilizeaza cand contractiile uterine apar la interval

de 5 minute si au o durata de 45 de secunde sau cand travaliul se intensifica.

respiratia „ gafaita ” (haletanta) superficiala – este localizata la nivel toracic pentru a

permite relaxarea abdomenului si a colului uterin. Se utilizeaza in mijlocul travaliului, cand

exista o dilatare de 5 cm si respiratia lenta si calma devine insuficienta. Timpii acestui tip de

respiratie sunt scurti si egali.

respiratia suflanta – este utilizata la sfarsitul dilatarii, atunci cand se face simtita nevoia de

impingere a fatului. Parturienta nu are voie inca sa se screama, deoarece dilatarea este

incompleta si se poate produce ruptura de col uterin. Aceasta respiratie este numita suflanta

(ca si cum ai sufla intr-o lumanare) datorita preponderentei timpului de expir care

suprasolicita diafragmul si grilajul costal.

9

respiratia blocata – se utilizeaza atunci cand dilatatia colului este completa si femeia are

voie sa se screama. Parturienta contracta muschii peretelui abdominal, ia pozitia de nastere,

reducand volumul cavitatii abdominale. Toata activitatea musculara desfasoara eforturi

sinergice in vederea nasterii: expir profund – inspir – blocare prin inchiderea glotei – ridicarea

capului – tragerea cu mainile de suportul de pe partile laterale ale mesei ginecologice –

screamat. Gravida trebuie sa realizeze screamatul din muschii perineului si nu din gat.

respiratie „ gafaita ”(haletanta) profunda – permite o relaxare a chingii abdominale si

usureaza degajarea lenta a copilului. Parturienta nu se mai screme, se relaxeaza, lasa capul la

nivelul mesei ginecologice si respira gafaind profund.

.26. Modificarile organismului matern produse in lauzie.

Modificarile ce apar in timpul lauziei sunt:

.a. involutia organelor genitale: uterul ajunge de la 1 kg, imediat dupa nastere la 300 g in 2 saptamani;

.b. creste rezistenta vasculara periferica datorita indepartarii circulatiei uretero-placentare;

.c. apare poliurie datorata eliminarii surplusului de apa;

.d. scade FSH-ul mai rapid si LH-ul mai lent;

.e. se produce revenirea estrogenilor la valorile anterioare sarcinii;

.f. progesteronul se mentine scazut la femeile care nu alapteaza (circa 6-8 saptamani) si mai mult la cele

care alapteaza.

.27. Igiena lauziei.

Reluarea contactului sexual este bine sa se produca la 8 saptamani in caz de epiziotomie

(nastere normala) si la 6 saptamani in caz de cezariana.

Gimnastica abdominala in lauzie are ca scop redobandirea formei abdomenului, recuperarea

tonusului muscular si reducerea stratului adipos. Gimnastica abdominala se asociaza cu reeducarea

perineala.

.28. Obiectivele programului kinetic in sarcina.

Obiectivele programului kinetic sunt:

.1. continuarea exercitiilor de asuplizare musculoarticulara;

.2. mentinerea tonusului postural si prevenirea aplatizarii boltii plantare;

.3. aplicarea masurilor de indepartare a tulburarilor circulatorii;

.4. instruirea gravidei asupra posturii corecte in practicarea gesturilor uzuale si profesionale;

10

.5. invatarea reflexelor de distensie si expluzie imbinate cu actul respirator si a pozitiilor facilitatorii de

coborare a fatului;

.6. prezentarea metodelor de nastere naturala si pregatirea gravidei si a familiei pentru actul nasterii.

.29. Concretizatiile relative si absolute ele exercitiului fizic in sarcina. Situatii concrete de intrerupere

a exercitiului fizic.

Exercitiul fizic se va adapta varstei gravidei, varstei gestationale, evolutiei sarcinii, gradul de

antrenament al gravidei. In sarcina normala, programul de exercitii este structurat pe trimestre.

Pozitiile de lucru vor fi comode, relaxante, cu o baza mare de sustinere si cu coborarea treptata

a centrului principal de greutate pe masura ce varsta sarciniii creste. In primele 3 luni, se pot utiliza toate

pozitiile fundamentale si derivate. In urmatoarele luni, se va renunta la pozitia atarnat, deoarece exista risc

de avort spontan prin cresterea presiunii intraabdominale. Se va renunta la pozitia asezat si se va utiliza

derivata asezat-rezemat. In ultimele luni de sarcina, se vor utiliza mai ales pozitiile: decubitul lateral,

patrupedie (pentru tonifierea transversului), asezat-rezemat si stand, pentru exercitiile de mers.

Un program de exercitii dureaza 45-60 minute, de 3 ori pe saptamanasi o data pe

saptaman inot.

Programele de exercitii se intrerup in urmatoarele situatii: dureri ( dorsalgii,

lombalgii, pelvialgii), disconfort dupa programul de exercitii, dificultati la mers in timpul sau dupa

programul de exercitii, contractii uterine care apar la un interval mai mic de 15 minute, sangerari vaginale,

tulburari de auz sau de vedere, greturi sau varsaturi, parestezii cu diverse localizari, scaderi sau cresteri

foarte mici in greutate.

.30. Tipuri de exercitii indicate in sarcina: indicatii metodice, avantaje, precautii.

Acestea sunt:

.a. inotul :

- avantajul consta in faptul ca intensitatea efortului poate fi adaptata permanent capacitatii de efort a

gravidei -

- indicatii metodice: temperatura apei sub 30 de grade; intensitatea efortului va fi la un nivel moderat; se

recomnda pluta pentru efectul relaxant; se va evita still fluture, deoarece suprasolicita musculatura spatelui

si articulatiile pelvine -

.b. exercitii de mers :

11

- sunt recomandate pe toata perioada sarcinii, timp de 25-30 minute pe zi -

- indicatii metodice: in timpul mersului, se va mentine o postura corporala corecta; se evita mersul pe

suprafete neregulate; se vor purta pantofi comozi; se evita mersul in forta, cu pasi mari; se vor mentine

coatele usor flectate si se vor balansa membrele superioare, deoarece confera relaxare -

- avantajele mersului: poate fi practicat oricand; reprezinta un mod placut de petrecere a timpului liber;

intensitatea efortului poate fi modificata in functie de evolutia sarcinii -

.c. gimnastica respiratorie :

- este obligatorie in timpul sarcinii -

- indicatii metodice: numarul de repetari creste treptat; se vor exersa toate exercitiile intr-o singura pozitie;

se face asociere cu muzica -

- monitorizarea gravidei in timpului programului de exercitii: temperatura corporala sa nu depaseasca 38ºC;

frecventa cardiaca sa nu depaseasca 60-75% din valoarea maxima raportata la varsta; pe parcursul

programului, gravida se va hidrata ori de cate ori este nevoie; inainte cu 1-2 ore de program, va consuma un

fruct sau un produs de panificatie -

.d. gimnastica abdominala – in primul trimestru se practica cu prudenta datorita riscului de avort spontan -

.e. posturare;

.f. masaj.

.31. Posturarea si masajul in sarcina: indicatii, rezultate.

Posturarea are scop profilactic si relaxant:

- scop profilactic: favorizeaza circulatia venolimfatica la nivelul membrelor inferioare; se foloseste

decubitil dorsal cu membrele inferioare la 30º fata de planul patului -

- scop relaxant: reduce contractura musculara paravertebrala lombara; se foloseste decubitul lateral, cu

genunchii flectati care determina retroversia bazinului si alungirea musculaturii contractate –

Masajul se aplica in forma clasica sau sub forma de masaj reflexogen. Are scop:

profilactic, de relaxare si terapeutic. Are efecte: asupra sistemului circulator (favorizeaza circulatia

venoasa de intoarcere), asupra sistemului muscular (efecte stimulante, prin framantat si efecte relaxante,

prin netezire), asupra tegumentului (creste calitatea structurilor colagene si elastice ale dermului), asupra

12

sanilor (se practica in ultimele luni de sarcina si are drept scop pregatirea pentru alaptat; consta in neteziri

usoare si tractiuni usoare ale mameloanelor).

.32. Obiectivele kinetoterapiei si mijloacele folosite in trimestrul I de sarcina.

Acestea sunt:

constientizarea posturii corporale normale

cresterea mobilitatii articulatiilor realizata activ in toate pozitiile si planurile de miscare

cresterea elasticitatii musculare prin exercitii de stretching

mentinerea tonusului musculaturii peretelui abdominal

reeducarea respiratiei prin trecerea respiratiei de tip toracic superior, specifica femeii, la cea de tip

toracic inferior si abdominala

autocontrolul si tonifierea planseului pelvin

supravegherea greutatii corporale, nu mai mult de 2 kh in primul trimestru de sarcina.

.33. Reeducarea respiratiei in trimestrul I de sarcina: tehnica, avantaje.

Reeducarea respiratiei se incepe precoce, chiar din trimestrul I de sarcina, pentru a se putea

forma un bun control al respiratiei, care va duce la:

- imbunatatirea ventilatiei pulmonare -

- folosirea ritmata si constienta a respiratiei nu numai in timpul nasterii, dar si postpartum -

Reeducarea respiratiei diafragmatice consta in:

- relaxarea cu bombarea abdomenului in inspir, facilitand coborarea diafragmei -

- contractia cu suctiune a peretelui abdominal care va creste presiunea intraabdominala, diafragmul impins

in sus facilitand expirul -

Invatarea acestei tehnici se va face la inceput din pozitia de decubit dorsal, avand genunchii flectati, talpile pe sol, cu o mana pe torace si alta pe abdomen, executandu-se respiratii ample fara ca mana de pe torace sa se ridice in timp ce mana de pe abdomen urmeaza miscarile respiratorii. Reeducarea respiratiei cuprinde si exercitii de coordonare a respiratiei cu miscarea efectuata, exercitii ce vor fi necesare in ultima luna, cand miscarile respiratorii se vor coordona cu miscarile de impingere si expulzie perineala.

.34. Autocontrolul si tonifierea planseului pelvin: tehnica si avantaje.

Autocontrolul pelvin presupune niste pozitii de facilitare, cum ar fi: pentru contractii voluntare: decubit dorsal, decubit lateral, sezand pe scaun pe genunchi cu sprijin pe palme sau cu antebratele sprijinite pe un scaun

13

sezand cu trunchiul inclinat inainte, bratele sprijinite pe un suport sezand-rezemat pe un plan moale, cu coapsele in abductie, genunchii flectati si talpile fixate pe sol Controlul voluntar pentru obtinerea unei contractii perineale consta in micsorarea distantei dintre simfiza pubiana si coccis, precum si dintre tuberozitatile ischiatice, urmata de autoinaltari ale planseului pelvin cu mentinerea contractiei musculare timp de 6 secunde; pauza 12 secunde; repetitii de 5-6 serii de 2-3 ori pe zi. Pentru controlul distensiei perineale es efectueaza exercitii de respiratie diafragmatica: inspir cu bombarea abdomenului, urmat de miscari de impingere de sus in jos care vor duce la senzatia de eliberare a organelor pelvine ( vezica urinara, uretra, rect).

.35. Variantele pentru mers si alergare in trimestrul I de sarcina.

Acestea sunt:

.1. mers pe varfuri pe marginea externa a plantei, apoi mers incrucisat

.2. mers obisnuit cu extensia bratelor pe verticala si orizontala

.3. mers cu palmele pe umeri, cu ridicarea la fiecare pas a bratelor la verticala, concomitent cu flexia unui genunchi la piept.4. mers fandat cu aplecarea trunchiului inainte, bratele in extensie.5. alergare usoara: obisnuita, cu pendularea gambei inapoi, cu genunchii extinsi, cu pasi laterali sau incrucisati, cu opriri si luarea pozitiei corecte a corpului.6. mers cu respiratie: expir prelungit cu controlul costal, adica restrangerea cutiei toracice, apoi inspir cu ridicarea umerilor si largirea diametrelor toracice.

.36. Exercitii pentru trenul superior in trimestrul I de sarcina.

Acestea se pot realiza din 2 pozitii:

din pozitie ortostatica: .1. redresarea activa a corpului in pozitia corecta .2. exercitii pentru umeri si omoplati: ridicari, coborari, rotatii efectuate in ambele sensuri, simultan sau alternativ .3. exercitii pentru cap si gat: flexii, extensii, inclinari, rotatii, circumductii .4. exercitii ale membrelor superioare insotite de miscari ale capului si ale gatului .5. exercitii de fandare laterala insotita de rotatii ale trunchiului din pozitia sezand pe mingea Physioball: .a. exercitii de fandare laterala cu mentinerea trunchiului pe verticala si a palmelor pe umeri .b. exercitii de translare a bazinului: laterla, inainte, inapoi, cu bratele mereu pe orizontala.

.37. Exercitii de stretching pentru trenul superior si inferior in trimestrul I de sarcina

Pentru trenul superior: .1. stand departat, inclinarea trunchiului cu mentinerea intinderii, bratul dinspre miscare trage de bratul opus; si invers. .2. din patrupedie, cu genunchii departati, aducerea sezutului spre calcaie, coborarea trunchiului spre sol, bratele se intind inainte, sprijin pe podul palmei cu extensie maxima a coloanei, mentinere, revenire, relaxare.

14

Pentru trenul inferior: .1. din decubit dorsal, avand membrul superior stang intins oblic pe sol, capul rasucit spre el, se flecteza genunchiul stang, apoi se roteste spre dreapta, amplificand miscarea de mentinere cu ajutorul mainii drepte; si invers .2. din sezand, cu membrul inferior stang intins, avand planta in extensie dorsala, celalalt membru inferior flectat si abdus, se executa inclinari laterale de trunchi cu arcuirea bratelor, intindere, relaxare; si invers .3. din sezand, cu membrul inferior stang intins, celalalt flectat si abdus, talpa asezata la nivelul genunchiului opus, se executa aplecari ale trunchiului spre inainte, prinderea gleznei si mentinerea extensiei, relaxare; si invers.

.38. Exercitii de tonifiere musculara in trimestrul I de sarcina.

Ele sunt:.1. din decubit dorsal, cu genunchii flectati si talpile pe sol: .a. avand sprijin pe coate, se ridica capul si umerii pana se desprinde varful omoplatului de pe sol, iar lomba se aplatizeaza .b. din sprijin pe cotul stang, se roteste trunchiul spre stanga, astefl incat palma dreapta sa ajunga la genunchiul drept; si invers .c. palmele se aseaza sub fese pentru autocontrol, se contracta musculatura abdominala si fesiera, se desprinde bazinul si coloana de pe sol, mentinere, apoi revine cu coborarea mai intai a lombei pe sol si apoi a bazinului.2. sezand din pozitia „ mahomedana ” cu bratele flectate, avand in maini banda elastica, plasata in partea anterioara a trunchiului, se executa intinderea ei pe orizontala sau diagonala.3. din decubit ventral, cu bratele pe langa corp, se ridica capul si umerii, abdomenul ramane pe sol, odata cu abductia omoplatilor si tractionarea lor caudala, adica contractii izometrice de 5-6 secunde.4. din decubit ventral, cu palmele asezate pe sol la nivelul urechilor si o perna sub abdomen, se aduc bratele pe langa corp, ridicandu-le de la sol, capul se mentine aliniat cu trunchiu lsi se desprinde 10-15 cm de la sol in extensie, mentinere; contractie izometrica 5-6secunde.5. din decubit dorsal, bratele pe langa corp in rotatie interna, palmele pe abdomen, se executa rotatia externa a bratelor, se adduc omoplatii odata cu aplatizarea lordozei cervicale si lombare, mentinerea contractiei izometrice timp de 5-6 secunde.6. pedalari la bicicleta ergometrica.7. din pozitia stand, se fac ridicari pe varfuri cu rotatie externa a membrelor inferioare odata cu ducerea bratelor la orizontala; se mentine pozitia prin contractie izometrica la diferite inaltimi.

.39. Obiectivele kinetoterapiei si mijloacele folosite in trimestrul II de sarcina ( inclusiv indicatiile metodice).

Obiectivele si mijloacele folosite sunt: tonifierea boltii plantare prin exercitii de glezna executate simultan si alternativ favorizarea intoarcerii venoase prin: posturari (membrele inferioare la 30º fata de suprafata de sprijin); mobilizari active ale articulatiilor membrelor inferioare (se insista pe circumductii); miscari de pedalare; exercitii de stretching; masaj clasic; masaj pneumatic de tip angiomat; purtarea de ciorapi elastici cresterea mobilitatii articulatiei coxo-femurale si amplificarea miscarilor de nutatie si contranutatie atenuarea crampelor musculare scaderea atitudinii lordotice cresterea elasticitatii musculare tonifierea musculaturii planseului pelvin Indicatiile metodice sunt:

15

.1. pozitiile de lucru vor fi delordozante si cu baza de sustinere mare

.2. contraindicatiile sunt similare celor din trimestrul I de sarcina

.3. pozitia de decubit dorsal se reduce treptat, deoarece poate duce la compresia vaselor mari, determinand brahicardie, hipotensiune, vertij, scaderea fluxului sanguin uterin.4. se introduc progresiv miscari pentru musculatura abdominala.5. masajul membrelor inferioare in scopul activarii circulatiei de intoarcere si prevenire a edemelor si a varicelor.6. gimnastica Bürger se sfectueaza astfel:

- din decubit dorsal, cu membrele inferioare ridicate la 45º, se executa miscari ale degetelorsi de glezne timp de 2-3 minute -

- se trece apoi la pozitia sezand, cu picioarele atarnate, timp de 2-3 minute, efectuand aceleasi miscari -

- se revine cu membrele inferioare la orizontala timp de 3-6 minute; acest ciclu se repeta de 5-6 ori, de mai multe ori pe zi -

.7. exercitii de tip stretching, in special cele de marime a diametrelor pelvine

.8. se mareste progresiv numarul de exercitii pentru mentinerea boltii plantare si cele de autocontrol respirator.

.40. Exercitii pentru trenul superior in trimestrul II de sarcina.

Din pozitie ortostatica:.1. exercitii pentru cap si gat: flexii, extensii, inclinari laterale, rotatii, circumductii.2. exercitii pentru umeri si omoplati: ridicari, coborari, abductii, adductii, efectuate alternativ si simultan.3. exercitii pentru brate si zona toracala: miscari combinate cu diverse obiective sau libere.

.41. Exercitii de stretching pentru trenul superior si inferior in trimestrul II de sarcina.

Pentru trenul superior:.1. din stand departat, cotul stang flectat, palma pe umarul opus, bratul la orizontala, cealalta mana prinde cotul si tractioneaza de el ca omoplatul sa se departeze cat mai mult de coloana vertebrala; si invers.2. din sezand, avand cotul drept flectat si palma asezata pe omoplatul opus, cealalta mana prinde cotul si il tractioneaza peste linia mediana a corpului, alungind musculatura membrului superior drept si a partii drepte a trunchiului; si invers.3. din stand departat cu palmele impreunate la spate, membrele superioare se departeaza de corp in extensie maxima

Pentru trenul inferior:.1. din sezand cu membrele inferioare flectate si abduse, aplecari alternative ale trunchiului spre genunchi cu mentinerea pozitiei finale timp de 5-6 secunde.2. din sezand cu membrele inferioare flectate si abduse, se fac impingeri cu coatele la nivelul genunchilor pentru marirea abductiei; cu cat se vor apropia mai mult talpile de bazin, cu atat se va facilita miscarea de intindere a muschilor rotatori interni.3. din decubit dorsal, se flecteza alternativ cate un genunchi spre piept, mentinandu-se intinderea musculaturii posterioare a coapsei, in timp ce celalalt membru inferior este extins, cu piciorul in dorsiflexie.4. din decubit lateral, se prinde glezna membrului inferior heterolateral, se duce in abductie si de tractioneaza in sus; si invers.

.42. Scoala spatelui in trimestrul II de sarcina.

16

Exercitii din scoala spatelui:

.1. Invatarea pozitiei corecte pentru odihna din decubit lateral.

.2. Exercitii de delordozare efectuate din ortostatism, sezand sau decubit, bascularea bazinului fiind asistata de kinetoterapeut..3. Exercitii uzuale de delordozare si inzavorare a coloanei lombare: .a. genoflexiuni cu genunchii departati pentru a ridica o greutate cu ambele maini, purtandu-se apoi greutatea la nivelul bazinului .b. pentru deplasarea greutatilor, purtarea lor se face, in mod egal, in ambele maini .c. ridicarea din pat se face prin rostogolire laterala, apoi prin impingerea in brate si coborarea concomitenta a membrelor inferioare pe sol .d. ridicarea din sezand se face prin translarea trunchiului spre inainte, impingere in maini, mentinerea pozitiei neutre a bazinului si extensia genunchilor cu ridicarea verticala a corpului .e. aplecarea in fata se face din pozitia stand cu un membru inferior flectat si sprijinit pe un suport de 15-20 cm inaltime.

.43. Exercitii de tonifiere a musculaturii abdominale, fesiere si a membrelor inferioare in trimestrul II de sarcina. Pentru tonifierea musculaturii abdominale:.1. din decubit dorsal, cu genunchii flectati si talpile sprijinite pe sol, se executa: .a. flexii ale trunchiului cu bratele pe langa corp, flectate cu sprojin pe coate si cu palmele la ceafa .b. flexii cu rasuciri ale trunchiului, executate concomitent cu flexi alternativa sau simultana a membrelor inferioare pe bazin .c. pedalari pe bicicleta.2. din patrupedie, apoi din ortostatism, se executa contractii voluntare ale muschiului transvers abdominal, insotite de miscari respiratorii. Pentru tonifierea musculaturii fesiere:.1. din patrupedie, cu sprijin pe antebrate, se intinde alternativ un membru inferior pana se aliniaza corpul; se evita hiperlordoza si rotati a trunchiului.2. acelasi exercitiu, dar cu ridicarea membrului inferior flectat la 90º; aceste exercitii se pot executa libere sau cu rezistenta. Pentru tonifierea musculaturii membrelor inferioare:.1. din decubit lateral, cu genunchiul homolateral flectat, abductia membrului onferior heterolateral, cu mentinerea la 45º si piciorul in dorsiflexie.2. din decubit lateral, cu genunchiul homolateral flectat, rotatii externe ale membrului inferior heterolateral; aceste exercitii se pot executa liber sau cu rezistenta.

.44. Obiectivele kinetoterapiei si mijloacele folosite in trimestrul III de sarcina.

Obiectivele sunt:.1. continuarea exercitiilor de asuplizare musculoarticulara.2. mentinerea tonusului postural si prevenirea aplatizarii boltii plantare.3. aplicarea masurilor de indepartare a tulburarilor circulatorii.4. instruirea gravidei asupra posturii corecte.5. invatarea reflexelor de distensie si expulzie imbinate cu actul respirator si a pozitiilor de facilitare a coborarii fatului.6. prezentarea metodelor de nastere naturala si pregatirea gravidei si a familiei pentru actul nasterii.7. inducerea starii de relaxare generala prin metoda Jacobson si Schultz .8. invatarea pozitiilor obstreticale ce favorizraza miscarea de nutatie si contranutatie. Mijloacele sunt:

17

.1. exercitii libere

.2. exercitii de tip stretching

.3. exercitii cu obiecte: mingi, bastoane, etc

.4. exercitii la aparate: pedalier, placa cu bile pentru masaj plantar

.5. plimbari in aer liber

.6. masaj si automasaj

.7. masaj relaxant

.8. posturarea

.9. inotul

.10. exercitii de mers

.11. exercitii de gimnastica respiratorie.

.45. Exercitii pentru tonifierea musculaturii plantare in trimestrele II si III de sarcina.

Ele sunt:.1. din stand, se executa ridicari pe varfuri si coborarea pe marginea externa a plantei cu flectarea degetelor.2. din pozitia sezand: .a. prinderea cu degetele a unor obiecte mici .b. strangerea unui prosop cu ajutorul degetelor .c. exercitii de rulare sub talpa a unui baston.3. exercitii de mers: pe varfuri , pe calcai, pe latura externa a piciorului, cu picioarele goale pe nisipul uscat.4. exercitii de relaxare musculara.

.46. Contraindicatii si precautii in aplicarea programului kinetic in trimestrul III de sarcina. Contraindicatiile sunt: hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca, intarziere in crestere intrauterina, iminenta de nastere prematura sau nasteri premature in antecedente, ruptura spontana prematura de membrane, placenta jos inserata, sarcina multipla, abdomen cicatricial. Precautiile sunt: cefalee; dispnee; contractii uterine; tumefactia brusca a mainilor, fetei, picioarelor; tumefacti abrusca a unui singur membru inferior; durere toracica; aritmii cardiace; vertij; durere brusca la nivel lombar, abdominal si a simfizei pubiene.

.47. Indicatii metodice specifice trimestrului III de sarcina.

Acestea sunt: .1. intensitatea, volumul de lucru si durata efortului fizic se reduc treptat spre luna a IX a, cand se mentin numai miscarile de respiratie ce vor fi necesare in timpul travaliului, precum si exercitiile usoare ale membrelor si plimbarile in aer liber.2. pentru faza dilatarii, se invata respiratia toracica superficiala, prin care se evita coborarea diafragmului.3. invatarea reflexelor necesare nasterii:

reflexul de impingere: se inspira bomband abdomenul, concomitent cu impingerea de sus in jos, urmata de distensia perineala, iar, in final, contractia voluntara a abdomenului accentueaza impingerea

18

reflexul de expulzie (Vasalva): inspiratie diafragmatica cu bombarea abdomenului, urmata de contractie abdominala, apoi perineala (gravida este in sprijin pe coate, ridica capul si pune barbia in piept).

.48. Exercitii pentru trenul superior si inferior in trimestrul III de sarcina.

Pentru trenul superior:.1. sezand pe saltea turceste, se executa exercitii pentru cap si gat.2. sezand pe saltea turceste, se executa exercitii pentru umeri si omoplati.3. sezand pe saltea turceste, se prind mainile palma in palma si se executa presarea si apoi indepartarea lor, la nivelul pieptului. Pentru trenul inferior:.1. stand, ridicari pe varfuri si coborarea pe marginea externa a plantei cu flectarea degetelor.2. sezand pe saltea rezemat, membrele inferioare flectate, talpile pe sol, se executa extensia unui membru inferior, alunecand cu talpa pe saltea, si invers.3. sezand pe saltea rezemat, cu membrele inferioare extinse, se executa flexia unui membru inferior si se aduce spre piept si revenire, apoi invers.4. patrupedie, se realizeaza abductii alternative ale membrelor inferioare, mentinand genunchiul flectat, apoi revenire.5. ortostatism, mainel pe solduri, se executa usoare fandari laterale alternative.6. bicicleta ergometrica.

.49. Exercitii de stretching si exercitii pentru coloana lombara in trimestrul III de sarcina.

Exercitii de stretching:.1. sezand turceste pe saltea, se inclina trunchiul pe o parte mentinand intinderea, bratul dinspre miscare trage bratul opus, apoi invers.2. patrupedie, genunchii departati, se duce sezutul spre calcaie, trunchiul coboara spre sol, bratele se intind inainte, sprijinul este pe podul palmei, se mentine, revine, si apoi relaxare.3. sezand pe saltea, membrul inferior stang extins, planta in flexie dorsala, celalalt membru inferior flectat si abdus; se executa inclinare laterala de trunchi cu arcuirea bratelor, intindere, relaxare, si apoi invers. Exercitii pentru coloana lombara:.1. decubit dorsal, pe saltea, membrele inferioare flectate, se realizeaza lipirea lombei de saltea.2. decubit dorsal, pe saltea, membrele inferioare flectate, talpile pe saltea, se executa ridicarea bazinului si bascularea dreapta-stanga, apoi revenire.3. patrupedie, se arcuieste spatele in sus, capul coboara intre membrele superioare, apoi se arcuieste in partea opusa, capul efectuan extensie (pozitia pisicii).4. ortostatism, mainile pe sold, se executa basculari inainte.

19

.50. Exercitii de respiratie in trimestrul III de sarcina.

Acestea sunt:.1. sezand pe minge, se inchid ochii, se inspira, concomitent de obtureaza nara dreapta cu policele, se expira incet prin nara stanga si api se inspira pe aceeasi nara, apoii se acopera nara stanga cu degetele 4 si 5, expirand si inspirand pe nara dreapta; se repeta cel putin 2 minute.2. sezand pe minge, o mana pe abdomen si una pe torace, se efectueaza respiratii normal-involuntare, incercand sa se constientizeze tipul individual de respiratie.3. sezand pe minge, se inspira si se expira toracic.4. sezand pe minge, se inspira si se expira abdominal.5. sezand pe minge, se antreneaza apneea necesara exercitiului de screamat, kinetoterapeutul tinand o bucata de hartie in dreptul gurii si nasului, gravida incercand, in timpul apneei, sa nu miste hartia.6. sezand pe minge, membrele inferioare departate la 100º, palmele pe fetele posterioare ale coapselor, se inspira pe gura profund, se flecteza gatul, apnee 5 secunde, insotita de screamat si se expira rapid pe gura (3 repetari continue).

.51.Descrieti pozitiile obstreticale ce favorizeaza miscarea de nutatie si contranutatie.

Acestea sunt:.A. pozitia Crouzat-Valcher: decubit dorsal, cu gambele in afara suprafetei de sprijin, genunchii flectati, coapsele in abductie – favorizeaza miscarea de contranutatie (indepartarea aripilor iliace cu favorizarea angajarii prezentatiei la nivelul stramtorii superioare).B. pozitia Devraigne-Descomps: decubit dorsal, cu flexia si abductia coapselor (pozitia ginecologica) – favorizeaza miscarea de nutatie, adica bascularea anterioara si inferioara a bazei sacrului cu favorizarea degajarii fatului in timpul expulziei.

.52. Descrieti tehnica Lamaze: descriere, avantaje.

Femand Lamaze , un obstretician francez, a descoperit in 1951, niste tehnici care faceau posibila nasterea fara durere. Aceste tehnici se bazau pe lucrarile lui Ivan Pavlov care afirma ca rolul major in perceptia durerii este detinut de creier. Metoda Lamaze presupune ca nasterea este un proces natural si sanatos. Cursurile de pregatire incep in luna a VII a, in ritmul de 2 ore pe saptamana, timp de 6 saptamani, in care cuplurile de viitori parinti invata diferite strategii care pot ajuta parturienta sa faca fata stresului nasterii. La baza cursului, stau 3 tehnici: metode de relaxare, exercitii de respiratie si exersarea eforturilor pentru expulzie.Tehnica Lamaze recomanda tehnici de respiratie diferite in functie de evolutia nasterii. Pana la dilatatia colului uterin de 7 cm, intre contractii, respiratia trebuie sa fie lenta, gravida trebuie sa inspire adanc si sa expire lent, cu pauze, cu o frecventa de 12 respiratii pe minut. In timpul contractiilor, se foloseste respiratia superficiala accelerata. In expulzie, gravida va efectua eforturi de impingere prin contractia muschilor abdominali si a diafragmului, dupa un inspir profund, timp de 6-10 secunde, dupa care expira si continua eforturile pe toata durata unei contractii. La cursurile Lamaze, viitorii parinti vor invata: totul despre sarcina, nastere si lauzie; pozitii care favorizeaza progresia normala a travaliului si a nasterii; metodele de respiratie in timpul sarcinii; masuri de confort; tehnicile de relaxare indicate in timpul travaliului si dupa nastere; probleme care pot sa apara in timpul nasterii; ingrijirile acordate nou-nascutului; modul de viata sanatos pe parcursul sarcinii si lauziei.

20

.53. Metode alternative ale tehnicii Lamaze.

Acestea sunt:.1. metoda Bradley – difera de metoda Lamaze, prin faptul ca nu preda tehnici de respiratie si se bazeaza numai pe relaxare pentru a controla durerea in timpul nasterii. Cursurile incep la 5 luni si jumatate, de 2 ore pe saptamana, timp de 6 saptamani, fiind obligatorie prezenta sotului. Principiile metodei sunt: nastere naturala, participarea activa a sotului, hrana echilibrata in timpul sarcinii, cursuri saptamanale din luna a VI a, relaxare si respiratie naturala, alaptare imediat dupa expulzie..2. haptonomia (haptis= atingere, nomos= lege) – este o metoda de pregatire pentru nastere, de dialog, prin atingerea abdomenului mamei de catre mainile tatalui pentru a simti copilul. Aceasta metoda a aparut in Olanda si a fost introdusa in franta in 1978. Sedintele sunt individuale si incep din luna a VII a in ritmul de o sedinta pe luna..3. metoda Dick-Read – a fost introdusa in SUA, intr-o perioada in care nasterile se desfasurau in totalitate sub administrarea medicamentelor, iar tatilor nu li se permitea accesul in sala de nastere..4. metoda Kitzinger – folosita in Marea Britanie, pune accent pe aspectele emotionale si psihologice ale sarcinii, dar si pe starea de vigilenta a nou-nascutului.

.54. Nasterea sub apa: descriere si avantaje.

Avantaje : travaliul scade ca durata; apa ajuta la inmuierea colului uterin; apa ajuta la protejarea vaginului si a perineului, existand un risc mai mic de leziuni; contractiile uterine sunt mai eficiente; circulati asanguina este mai buna; permite monitorizarea cordului fetal in timpul travaliului, la fel ca si pe uscat; permite anestezia epidurala. Nasterea este asistata de muzica clasica, indeosebi Vivaldi, Bach, etc. Copiii nu aspira apa dupa nastere. Ei au nevoie de un suflu usor de aerin fata ca sa-si activeze reflexul de respiratie. Bebelusii nu sunt lasati sub apa, ci sunt asezati imediat la pieptul mamei, care sta deasupra nivelului apei. Pentru a diminua durerile contractiei uterine, inainte de a intra in apa, femeile sunt asezate pe o minge mare pe care isi apasa greutatea corpului atunci cand au contractii. Bebelusii acvatici sunt, astfel, copiii cu o buna dezvoltare neuromotorie, mobili si sociabili.

.55. Anestezia epidurala: descriere si avantaje.

Anestezia epidurala sau peridurala este o tehnica de anestezie regionala ce se efectueaza numai dupa ce s-a examinat pacienta, s-a evaluat starea fatului si evolutia travaliului, de catre specialist. In anestezia epidurala, anestezicul este introdus in spatiul epidural care este delimitat de duramater si de ligamentul florenian si care se intinde de la baza craniului si pana in portiunea terminala a sacrului. Pentru analgezia obstreticala, spatiul epidural este abordat printr-un spatiu intervertebral lombar (L3-L4) sau prin hiatusul sacrat. Avantaje:

functia motorie este pastrata, desi analgezia este maxima, cu efect fetal minim nu exista sedare si parturienta poate colaborala efectuarea travaliului viscerele nu sufera nici o influenta toxica elimina stresul analgezia scade durerea se relaxeaza musculatura planseului pelvin

21

.56. Anestezia epidurala: indicatii, contraindicatii si complicatii.

Indicatii: activitate uterina necoordonata; nastere anterioara laborioasa; boli respiratorii sau cardiovasculare; diabet zaharat; sarcina gemelara; prematuritate; toxemie. Contraindicatii : refuzul parturientei, hemoragie, infectie in apropierea locului de punctie, boli neurologice active. Complicatii : perineul relaxandu-se, se suprima reflexul de screamat; punctionarea durei mater si patrunderea anestezicului in spatiul subarahnoidian; HTA; convulsii; diminuarea contractilitatii uterine; coborarea prelungita a prezentatiei; rotatia anterioara a occiputului, intarziata.

.57. Descrieti modificarile de structura antomica produse in timpul nasterii si obiectivele recuperarii in perioada de lauzie.

Modificarile sunt: modificari in functia nervilor rusinosi; scaderea presiunii maxime de constrictie la nivelul sfincterului anal; alterarea coborarii colului vezical in timpul manevrei Vasalva; scaderea capacitatii musculaturii planseului pelviperineal. Obiectivele sunt: profilaxia trombozei; reluarea respiratiei normale; refacerea musculaturii planseului pelviperineal; imbunatatirea tonusului postural; asigurarea suportului fizic necesar satisfacerii tuturor obligatiilor materne.

.58. Descrieti programul kinetic pe zile al perioadei de lauzie propriu-zisa. Prima zi: reeducare respiratorie din decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol, bratele in rotatie externa pe langa corp. A doua zi: se repeta programul din prima zi, la care se mai adauga: miscari ale bratelor, genunchilor, gleznelor, executate lent si alternativ. A treia zi: pacienta invata controlul perineal si tehnica de oprire a jetului urinar in timpul mictiunii; se efectueaza masajul membrelor inferioare, insotit de mobilizari ale degetelor si urmat de contractii izometrice ale musculaturii gambelor prin impingeri in pat. A patra zi: se adauga miscari din sezand, rasuciri de trunchi, miscari ale capului si ale gatului cu autoinaltare, miscari ale bratelor. A cincea zi: se intensifica exercitiile pentru musculatura perineala, efectuate din decubit dorsal, lateral si sezand si se invata reflexul de retinere perineala, din decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol. A sasea zi: se adauga: exercitii pentru tonifierea musculaturii abdominale, exercitii de aliniere a coloanei vertebrale, etc. A saptea zi: se insista pe autocontrolul tinutei corecte; se mai introduc exercitii pentru musculatura spatelui si se invata regulile de igiena posturala: cum sa poarte copilul; pozitia corecta pentru alaptat; alte posturi prin care se blocheaza regiunea lombo-abdominala pentru a proteja coloana in cadrul activitatilor suprasolicitante.

.59. Obiectivele, mijloacele si indicatiile metodice ale kinetoterapiei in perioada de lauzie tardiva.

Obiectivele sunt:.1. restabilirea atitudinii posturale corecte si a greutatii normale

22

.2. refacerea centurii abdomino-pelvine, a musculaturii erectoare a spatelui, adductorilor si a musculaturii plantare.3. reechilibrarea bazinului prin tonifierea cuplului corector abdominali-fesieri si intinderea cuplului deformant lombar-psoasiliac.4. continuarea reeducarii sinergiei musculare toraco-abdomino-pelviperineale in cadrul respiratiei.5. respectarea regulilor de igiena posturala Mijloacele sunt: exercitii libere globale; exercitii cu rezistenta pentru dezvoltarea fortei musculare; exercitii izometrice; exercitii de autocontrol postural; exercitii la aprate fixe; exercitii de tip strtching pentru musculatura scurtata; masaj si automasaj pentru tulburarile circulatorii; elemente din sporturile preferate, cu scop relaxant. Indicatii metodice: .a. recuperarea armoniei fizice prin crearea unei stari psihice favorabile ce genereaza interesul pentru refacerea estetica.b. reeducarea musculaturii abdominale se face in paralel cu scaderea in greutate prin dieta alimentara.c. recuperarea se face in functie de anumiti factori: varsta, stare psihofizica generala, afectiuni asociate, posibilitati de reintegrare in activitatile casnice, etc.

.60. Exercitii de tonifiere a musculaturii abdominale in perioada de lauzie tardiva.

Pentru tonifierea muschilor drepti abdominali (partea subombilicala) : din decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol, se executa:

flexii alternative si simultane ale membrelor inferioare pe bazin cu genunchii extinsi si concomitent ridicarea capului si a umerilor de pe sol (lomba ramane pe sol)

acelasi exercitiu, dar cu genunchiul flectat acelasi exercitiu, dar cu greutati mentinerea membrelor inferioare, la 60-70º, odata cu efectuarea flexiei si extensiei gleznelor mentinerea membrelor la 60º si flectarea lor la 90ºcu revenire la pozitia initiala Pentru tonifierea muschilor drepti abdominali (parteasupraombilicala): din decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol, se executa:

flexii ale capului si trunchiului pana la desprinderea omoplatilor, avand sprijin pe coate din sezand se executa flexii ale trunchiului cu rezistenta data de aparate

Pentru tonifierea muschilor oblici abdominali: din decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol, se executa:

o flexii ale trunchiului, avand genunchii rasuciti lateral, la aparateo ridicarea membrelor inferioare la 60º si pendularea lor laterala la 30º cu mentinerea

pozitiei finaleo flectarea genunchiolor la piept si rasucirea lor laterala pana la 30º cu mentinerea

pozitiei finale Pentru tonifierea muschiului transvers abdominal: din patrupedie, sezand si stand, se executa contractia voluntara a transversului prin suctiune insotita de relaxarea prin bombare abdominala insotita de expir.

.61. Exercitii de tonifiere a musculaturii pelviperineale si a adductorilor coapsei in perioada de lauzie tardiva.

Pentru tonifierea musculaturii pelviperineale : din decubit dorsal, lateral si sezand se executa:

contractii voluntare perineale prin micsorarea distantei dintre tuberozitatile ischiatice si simfiza pubiana

contractie perineala cu inaltarea planseului pelvin, urmata de expiratie toracica, diafragmatica si inspir diafragmatic

contractie sinergica voluntara a musculaturii perineale, fesiere si abdominale

23

Pentru tonifierea adductorilor coapsei: din decubit lateral, cu sprijin pe antebrat, membrul inferior heterolateral flectat, se aduce membrul inferior homolateral cu piciorul in dorsiflexie din decubit lateral, cu membrul superior intins in prelungirea trunchiului, iar celalalt sprijinit pe palma, membrul inferior heterolateral, fiind in abductie, se aduce membrul inferior homolateral spre celalalt; din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si sprijinite pe sol, se efectueaza adductii ale coapselor prin strangerea mingei intre genunchi.

.62. Exercitii pentru tonifierea musculaturii spatelui si a bratelor in perioada de lauzie tardiva.

Acestea sunt: din decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe sol, bratele pe langa corp in rotatie interna,

palmele pe abdomen, se rotesc extern bratele, aplatizand cervicala si lombara odata cu adductia omoplatilor

din decubit ventral, cu o perna sub abdomen, bratele pe langa corp, se aduc omoplatii odata cu extensia trunchiului si a bratelor

din ortostatism, se executa, la aparate, exercitii pentru tonifierea musculaturii spatelui si bratelor.

24