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Substitution von Antikörper-
Mangelsyndromen bei
chronischer Niereninsuffizienz
CKD IV-V
Dr. Bodo Hoffmeister
Med. Klinik m.S. Infektiologie/Pneumologie der Charité
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Vorstellung
Med. Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie/Pneumologie
in der Charité, Campus Mitte
Zielsetzungen dieses Vortrages
• Einblick in das klinische Spektrum von Antikörper-
Mangelsyndromen geben
• Auf Antikörper-Mangelsyndrome sensibilisieren
• Indikationen und Kontraindikationen, Kosten, Effizienz,
unerwünschte Wirkungen der Antikörper-Substitution skizzieren
• unterhaltend sein
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
„Vortragsebenen“
Antikörpersubstitution bei
chronischer Niereninsuffizienz
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Klinische Beispiele primärer und
sekundärer Antikörper-Mangelsyndrome
„Vortragsebenen“
Antikörpersubstitution bei
chronischer Niereninsuffizienz
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Klinische Beispiele primärer und
sekundärer Antikörper-Mangelsyndrome
„Vortragsebenen“
Leitlinie „Diagnostik Primärer Immundefekte“
Leitlinie „Therapie primärer Antikörpermangelerkrankungen“
Antikörpersubstitution bei
chronischer Niereninsuffizienz
Primäre Immundefekte
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
• ♂, 50
• seit ca. 4 Jahren chronische Rhinosinusitis, Z.n. 2 x NNH-OP, 1 x ambulant
erworbene Pneumonie
• Sohn: Meningokokken-Sepsis 2008, dialyspflichtige terminale Niereninsuffizienz
• Patient: Evaluation zur Nieren-Lebensspende für den Sohn 09/2011 Nephrologie
CCM
• CT-Abdomen: multiple Lymphknotenschwellungen bis 15 mm iliacal, paraaortal
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
multiple Lymphknotenschwellungen bis 15 mm iliacal, paraaortal
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
• Verlegung Hämatologie/Onkologie CCM
• Serumelektrophorese:
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
• kombinierter IgG-, IgA- und IgM-Mangel
• in Knochenmarkpunktion Plasmazellmangel im KM
• Verlegung Chirurgie CCM: LK-Extirpation per Laparatomie
• histologisch: lediglich reaktive Lymphadenopathie
• Überweisung in Immundefektambulanz
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
schweres kombiniertes Antikörpermangelsyndrom mit Beteiligung aller Ig-Haupt- und -Subklassen
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
schweres kombiniertes Antikörpermangelsyndrom mit verminderten Impftitern
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
Vollständiger, langjähriger IgA-Mangel mit nachgewiesenen anti-IgA-
Antikörpern
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Ersteinstellung auf eine subkutane Immunglobulinsubstitution 01/2012
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Ambulant erworbene Pneumonie re. Oberlappen bei CVID
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
Anstieg des Serum-IgG unter SCIg-Therapie, gleichbleibend verminderte IgA-
und IgM-Serumspiegel
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Definition
• IgG ↓ + IgA ↓ u./o.
IgM ↓
• Impf-Antwort ↓
• Prävalenz (Dtl.): mind.
1:20.000, Altersgipfel
1.-5. und 16.-20. LJ
• T-Zellen norm.- ↓
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Pathogenese
• Störung der B-Zell-
Differenzierung
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Definition
• IgG ↓ + IgA ↓ u./o.
IgM ↓
• Impf-Antwort ↓
• Prävalenz (Dtl.): mind.
1:20.000, Altersgipfel
1.-5. und 16.-20. LJ
• T-Zellen norm.- ↓
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Plasma- Zelle
Memory B-Zelle
Naive B-Zelle
IgD- IgM- CD27+
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Plasma- Zelle
Memory B-Zelle
Naive B-Zelle
IgD- IgM- CD27+
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
ICOS = inducible T-cell co-stimulator
BAFFR = B-cell-activating factor receptor
TACI = transmembrane activator and calcium modulating cyclophillin-ligand interactor
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
CVID
HC
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Pathogenese
• Störung der B-Zell-
Differenzierung
• bei ca. 15 % der Pat.
Mutationen im ICOS-,
TACI-, BAFF-R- oder
CD19-Gen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Definition
• IgG ↓ + IgA ↓ u./o.
IgM ↓
• Impf-Antwort ↓
• Prävalenz (Dtl.): mind.
1:20.000, Altersgipfel
1.-5. und 16.-20. LJ
• T-Zellen norm.- ↓
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Pathogenese Infektionen
• Meningitis, chron.
Diarrhoen (Giardia),
Konjunktivitis, Otitis,
Rhinosinusitis,Bron-
chitis, Pneumonien
• OI: PjP, PML,CMV,
HSV, Cryptosporidien
• Störung der B-Zell-
Differenzierung
• bei ca. 15 % der Pat.
Mutationen im ICOS-,
TACI-, BAFF-R- oder
CD19-Gen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Definition
• IgG ↓ + IgA ↓ u./o.
IgM ↓
• Impf-Antwort ↓
• Prävalenz (Dtl.): mind.
1:20.000, Altersgipfel
1.-5. und 16.-20. LJ
• T-Zellen norm.- ↓
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Ambulant erworbene Pneumonie re. Oberlappen bei CVID
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
organisierende Pneumonie re. bei CVID
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Pathogenese
Autoimmuno-
pathien
Infektionen
• Otitis, Rhinosinusitis,
Bronchitis, Pneumo-
nien, Konjunktivitis,
Meningitis, chron.
Diarrhoen (Giardia)
• OI: PjP, PML,CMV,
HSV, Cryptosporidien
• AIHA (10-20 %), ITP,
Evans’s-Syndrom, RA,
REA, SLE, CED,
Sjögren-Syndrom,
Vitiligo, AIH, perniziöse
Anämie
• Störung der B-Zell-
Differenzierung
• bei ca. 15 % der Pat.
Mutationen im ICOS-,
TACI-, BAFF-R- oder
CD19-Gen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Definition
• IgG ↓ + IgA ↓ u./o.
IgM ↓
• Impf-Antwort ↓
• Prävalenz (Dtl.): mind.
1:20.000, Altersgipfel
1.-5. und 16.-20. LJ
• T-Zellen norm.- ↓
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
multiple Warzen bei CVID
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
blasse, strohgelbe Haut bei CVID mit AIHA Hb = 5,2 g/dl, BiliT = 4,6 mg/dl, IgG = 296 mg/dl
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Pathogenese Infektionen
• Otitis, Rhinosinusitis,
Bronchitis, Pneumo-
nien, Konjunktivitis,
Meningitis, chron.
Diarrhoen (Giardia)
• OI: PjP, PML,CMV,
HSV, Cryptosporidien
• Störung der B-Zell-
Differenzierung
• bei ca. 15 % der Pat.
Mutationen im ICOS-,
TACI-, BAFF-R- oder
CD19-Gen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Autoimmuno-
pathien
• AIHA (10-20 %), ITP,
Evans’s-Syndrom, RA,
REA, SLE, CED,
Sjögren-Syndrom,
Vitiligo, AIH, perniziöse
Anämie
Definition
• IgG ↓ + IgA ↓ u./o.
IgM ↓
• Impf-Antwort ↓
• Prävalenz (Dtl.): mind.
1:20.000, Altersgipfel
1.-5. und 16.-20. LJ
• T-Zellen norm.- ↓
Weitere
Assoziationen
• granulomatöse
Erkrankung
• Lunge: Bronchiektasen
• Allergien, Asthma
• Malignome (6%*): NHL,
Magen-Ca (50-fach ↑),
*Chapel H, Blood 2008
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
noduläre lymphatische Hyperplasie bei CVID
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
granulomatöse Erkrankung bei CVID im PET-CT
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
granulomatöse Erkrankung bei CVID im PET-CT
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Hodgkin-Lymphom im PET-CT bei CVID
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Bronchiektasen Knötchen
www.chest-CT-group.eu
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
entzündliche Infiltrate
fibrotische Veränderungen
www.chest-CT-group.eu
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
*Cunningham-Rundles C, Blood, 2012
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
*Cunningham-Rundles C, Blood, 2012
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Non-Infectious Complications:
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Pathogenese
Management Weitere
Assoziationen
Infektionen
• Otitis, Rhinosinusitis,
Bronchitis, Pneumo-
nien, Konjunktivitis,
Meningitis, chron.
Diarrhoen (Giardia)
• OI: PjP, PML,CMV,
HSV, Cryptosporidien
• Lunge: Bronchiektasen
• Allergien, Asthma
• Malignome (6%*): NHL,
Magen-Ca (50-fach ↑),
• granulomatöse
Erkrankung
• Impfungen (!?)
• Antibiotika-Therapien
• PjP-Prophylaxe
• Immunglobuline
• Prognose**: 20-JÜR 67
% (w) bzw. 64 % (m)
[norm. 94/92 % (w/m)]
• Störung der B-Zell-
Differenzierung
• bei ca. 15 % der Pat.
Mutationen im ICOS-,
TACI-, BAFF-R- oder
CD19-Gen
*Cunningham-Rundles C, Clin. Immunol. 1999
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
Autoimmuno-
pathien
• AIHA (10-20 %), ITP,
Evans’s-Syndrom, RA,
REA, SLE, CED,
Sjögren-Syndrom,
Vitiligo, AIH, perniziöse
Anämie
Definition
• IgG ↓ + IgA ↓ u./o.
IgM ↓
• Impf-Antwort ↓
• Prävalenz (Dtl.): mind.
1:20.000, Altersgipfel
1.-5. und 16.-20. LJ
• T-Zellen norm.- ↓
*Chapel H, Blood 2008
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
• ♂, 30
• keine Vorerkrankungen, keine auffällige Infektanfälligkeit
• 01/2007 Meningokokken-Sepsis mit Multiorgan-Versagen und DIC
• seit 06/2011 dialyspflichtige terminale Niereninsuffizienz aufgrund
hämorrhagischer Nierenrindeninfarkte
• Mit Dialysebeginn NTX-Evaluation
• Vater 09/2011 ED CVID
• IgG 577 mg/dl ↓, IgG2-Subklasse 77 mg/dl ↓, übrige IgG-Subklassen, IgA und
IgM normwertig Empfehlung zur regelmäßigen IVIG-Therapie
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
70 % Ges.: 20 % 7 % 3 %
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
N. meningitidis besitzt als
wichtigen Virulenzfaktor eine
Polysaccharid-Kapsel
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
Definition
• 1IgG-Subklasse <
2 SD altersentspr.
Mittel, IgG norm -↓
• oft IgA-Mangel, oft 2
Subklassen ↓
• Prävalenz
mindestens 1:10.000
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
Definition Pathogenese
• 1IgG-Subklasse <
2 SD altersentspr.
Mittel, IgG norm -↓
• oft IgA-Mangel, oft 2
Subklassen ↓
• Prävalenz
mindestens 1:10.000
?
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
Definition Pathogenese Infektionen
• 1IgG-Subklasse <
2 SD altersentspr.
Mittel, IgG norm -↓
• oft IgA-Mangel, oft 2
Subklassen ↓
• Prävalenz
mindestens 1:10.000
• oft asymptomatisch
• Otitis, Rhinosinusitis,
Bronchitis, Pneumo-
nien
• gel. Osteomyelitis,
Menigitis, Sepsis u.a.
?
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
Definition Pathogenese
Autoimmuno-
pathien
Infektionen
• 1IgG-Subklasse <
2 SD altersentspr.
Mittel, IgG norm -↓
• oft IgA-Mangel, oft 2
Subklassen ↓
• Prävalenz
mindestens 1:10.000
• oft asymptomatisch
• Otitis, Rhinosinusitis,
Bronchitis, Pneumo-
nien
• gel. Osteomyelitis,
Menigitis, Sepsis u.a.
• ITP
• SLE
?
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
Definition Pathogenese
Weitere
Assoziationen
Autoimmuno-
pathien
Infektionen
• 1IgG-Subklasse <
2 SD altersentspr.
Mittel, IgG norm -↓
• oft IgA-Mangel, oft 2
Subklassen ↓
• Prävalenz
mindestens 1:10.000
• oft asymptomatisch
• Otitis, Rhinosinusitis,
Bronchitis, Pneumo-
nien
• gel. Osteomyelitis,
Menigitis, Sepsis u.a.
• ITP
• SLE
?
• Atopische Diathese
• Asthma bronchiale
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen-Mangel
Definition Pathogenese
Management* Weitere
Assoziationen
Autoimmuno-
pathien
Infektionen
• 1IgG-Subklasse <
2 SD altersentspr.
Mittel, IgG norm -↓
• oft IgA-Mangel, oft 2
Subklassen ↓
• Prävalenz
mindestens 1:10.000
• oft asymptomatisch
• Otitis, Rhinosinusitis,
Bronchitis, Pneumo-
nien
• gel. Osteomyelitis,
Menigitis, Sepsis u.a.
• ITP
• SLE
• Impfungen
• jährliche Kontrollen
(Progress zu CVID?)
• resistenzgerechte
Antibiose
• Immunglobuline
?
• Atopische Diathese
• Asthma bronchiale
*Stiehm ER, J Immunotox. 2008
Sekundäre Immundefekte
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
• ♀, 37, drei Kinder (14 Jahre, 3-jährige Zwillinge, gehen in die Kita)
• Systemischer lupus erythematodes (SLE) ED 2002, multiple Vortherapien
• seit Zwillings-Schwangerschaft Lupusaktivität , minimale
immunmodulatorische Therapie mit Quensyl 1 x 200 mg + Prednisolon 1 x 1
mg
• Anfang 01/2011 Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit, Durchfälle, zunehmende
Bewußtseinsstörung
• Lumbalpunktion: eitrige Meningitis, Nachweis von S. pneumoniae in Liquor-
und Blutkulturen
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
Mastoiditis re. Mastoid links frei
CCT 04.01.2011
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
Sinusitis spenoidalis re. leptomeningeales Enhancement
CCT 04.01.2011 cMRT 10.01.2011
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
mehrzeitige Hirninfarkte in Baslaganglien, parietooccipital, Hörminderung links
cMRT 10.01.2011 cMRT 10.01.2011
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
• OP: Mastoidektomie, posteriore Ethmoidektomie, Punktion der Keilbeinhöhle
• Chorioretinitis links mit schwerer Visusminderung, Aciclovir-Dauerprophylaxe
für 12 Monate, initial Rollstuhlpflichtigkeit, lange Reha, orale Antikoagulation,
Cochleaimplantat links 06/2011…
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
• OP: Mastoidektomie, posteriore Ethmoidektomie, Punktion der Keilbeinhöhle
• Chorioretinitis links mit schwerer Visusminderung, Aciclovir-Dauerprophylaxe
für 12 Monate, initial Rollstuhlpflichtigkeit, lange Reha, orale Antikoagulation,
Cochleaimplantat links 06/2011…
• 12/2011 Rezidiv Pneumokokkensepsis bei Mastoiditis + Sinusitis sphenoidalis
links bei chron. Pansinusitis
• erneute OP zur Fokussanierung: Mastoidektomie, posteriore Ethmoidektomie,
Nasenseptumrekonstrunktion
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
6 Warnsymptome für das Vorliegen eines Primären Immundefektes (PID)*:
1. ≥ 4 Antibiotika-pflichtige Infektionen/Jahr (Otitis, Bronchitis, Sinusitis,
Pneumonie)
2. Recurrente Infektionen oder Notwendigkeit prolongierter Antibiotika-Therapien
3. ≥ 2 schwere bakterielle Infektionen (Osteomyelitis, Meningitis, Sepsis,
Weichteilinfektion)
4. ≥ 2 radiolog. gesicherte Pneumonien in 3 Jahren
5. Infektionen mit ungewöhnlicher Lokalisation oder Erreger
6. PID bei Familienangehörigen
*European Society of Immunodeficiencies
PID-Warnsymptome
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
6 Warnsymptome für das Vorliegen eines Primären Immundefektes (PID)*:
1. ≥ 4 Antibiotika-pflichtige Infektionen/Jahr (Otitis, Bronchitis, Sinusitis,
Pneumonie)
2. Recurrente Infektionen oder Notwendigkeit prolongierter Antibiotika-Therapien
3. ≥ 2 schwere bakterielle Infektionen (Osteomyelitis, Meningitis, Sepsis,
Weichteilinfektion)
4. ≥ 2 radiolog. gesicherte Pneumonien in 3 Jahren
5. Infektionen mit ungewöhnlicher Lokalisation oder Erreger
6. PID bei Familienangehörigen
*European Society of Immunodeficiencies
PID-Warnsymptome
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen
70 % Ges.: 20 % 7 % 3 %
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IgG-Subklassen
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Streptococcus pneumoniae
Auch S. pneumoniae besitzt
als wichtigen Virulenzfaktor
eine Polysaccharid-Kapsel
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
K
• sog. „spezifischer Antikörpermangel“
• sehr umschriebenes Antikörper-Mangelsyndrom mit dramatischen
klinischen Konsequenzen
• DD sekudärer Genese
• Diagnose ist subtil
• Kleinkinder als Infektquelle!
Fazit
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
• ♀, 58, Erzieherin in Kita
• seit ca. 2007 jährlich ambulant erworbene Pneumonien, 1 x pneumogene
Sepsis mit Nachweis von Propionibacterium in Blutkultur
• ca. 5 minore Atemwegsinfekte/Jahr
• Immunglobulin G 5352 , Immunglobulin A 68 ; Immunglobulin M 23 ;
Immunglobulin G1 28.52 ; Immunglobulin G2/3/4 ED Multiples Myelom
• Aufnahme Therapie mit Subcuvia 2 x 30 ml/Wo. s.c. ab 03/2012
• im Verlauf Entwicklung einer cast-Nephropathie mit dialysepflichtiger
Niereninsuffizienz ab 07/2012
K
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Drugs
– Corticosteroids
– Gold
– Sulphasalazine
– Penicillamine
– Chloroquine
– Phenytoin
– Carbamazepine
– Valproate
– Antimalarial agents
– Captopril
– Fenclofenac
Malignant disease
– Chronic lymphocytic leukaemia
– Multiple myeloma
– Lymphoma
Infection
– Epstein–Barr virus
– Cytomegalovirus
– Parvovirus B19
– HIV
– Congenital rubella
– Congenital Toxoplasma gondii
Protein-losing states
– Nephrotic syndrome
– Intestinal lymphangiectasia (primary or secondary)
– Familial hypercatabolism
Systemic disease
– Renal disease
– Gastrointestinal disease (Crohn’s disease, coeliac
disease, malrotation)
– Systemic lupus erythematosus
– Head trauma/burns (transient in both)
Iatrogenic
– Splenectomy
Chromosomal abnormalities (partial list only, many
associations described)
– Chromosome 18q2 syndrome
– Monosomy 22
– Trisomy 8
– Trisomy 21
– Turner syndrome
Other
– Good syndrome (probable primary rather than secondary
deficiency)
Sekundärer Antikörpermangel*
*Herriot R, J Clin Pathol 2008
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Drugs
– Corticosteroids
– Gold
– Sulphasalazine
– Penicillamine
– Chloroquine
– Phenytoin
– Carbamazepine
– Valproate
– Antimalarial agents
– Captopril
– Fenclofenac
Malignant disease
– Chronic lymphocytic leukaemia
– Multiple myeloma
– Lymphoma
Infection
– Epstein–Barr virus
– Cytomegalovirus
– Parvovirus B19
– HIV
– Congenital rubella
– Congenital Toxoplasma gondii
Protein-losing states
– Nephrotic syndrome
– Intestinal lymphangiectasia (primary or secondary)
– Familial hypercatabolism
Systemic disease
– Renal disease
– Gastrointestinal disease (Crohn’s disease, coeliac
disease, malrotation)
– Systemic lupus erythematosus
– Head trauma/burns (transient in both)
Iatrogenic
– Splenectomy
Chromosomal abnormalities (partial list only, many
associations described)
– Chromosome 18q2 syndrome
– Monosomy 22
– Trisomy 8
– Trisomy 21
– Turner syndrome
Other
– Good syndrome (probable primary rather than secondary
deficiency)
Sekundärer Antikörpermangel*
*Herriot R, J Clin Pathol 2008
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Drugs
– Corticosteroids
– Gold
– Sulphasalazine
– Penicillamine
– Chloroquine
– Phenytoin
– Carbamazepine
– Valproate
– Antimalarial agents
– Captopril
– Fenclofenac
Malignant disease
– Chronic lymphocytic leukaemia
– Multiple myeloma
– Lymphoma
Infection
– Epstein–Barr virus
– Cytomegalovirus
– Parvovirus B19
– HIV
– Congenital rubella
– Congenital Toxoplasma gondii
Protein-losing states
– Nephrotic syndrome
– Intestinal lymphangiectasia (primary or secondary)
– Familial hypercatabolism
Systemic disease
– Renal disease
– Gastrointestinal disease (Crohn’s disease, coeliac
disease, malrotation)
– Systemic lupus erythematosus
– Head trauma/burns (transient in both)
Iatrogenic
– Splenectomy
Chromosomal abnormalities (partial list only, many
associations described)
– Chromosome 18q2 syndrome
– Monosomy 22
– Trisomy 8
– Trisomy 21
– Turner syndrome
Other
– Good syndrome (probable primary rather than secondary
deficiency)
Sekundärer Antikörpermangel*
*Herriot R, J Clin Pathol 2008
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Hormonaktives Adenom linke Nebenniere mit sekundärem Antikörper-Mangel
K
Diagnostik
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
„ELVIS“ als Akronym pathologischer Infektanfälligkeit
E Erreger (bekapselte, opportunistische)
L Lokalisation (polytop, atypisch)
V Verlauf (protrahiert)
I Intensität (sog. „Major-Infektionen“)
S Summe
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
„GARFIELD“ als Akronym gestörter Immunregulation
G Granulome („sarkoid-like lesions“)
A Autoimmunität (Autoimmun-Zytopenien, -Thyreoiditis, RA, SLE u.a.)
R Rezidivierendes Fieber
E Ekzematöse Hautveränderungen
L Lymphoproliferation
D Darmentzündung
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
6 Warnsymptome für das Vorliegen eines Primären Immundefektes (PID)*:
1. ≥ 4 Antibiotika-pflichtige Infektionen/Jahr (Otitis, Bronchitis, Sinusitis,
Pneumonie)
2. Recurrente Infektionen oder Notwendigkeit prolongierter Antibiotika-Therapien
3. ≥ 2 schwere bakterielle Infektionen (Osteomyelitis, Meningitis, Sepsis,
Weichteilinfektion)
4. ≥ 2 radiolog. gesicherte Pneumonien in 3 Jahren
5. Infektionen mit ungewöhnlicher Lokalisation oder Erreger
6. PID bei Familienangehörigen
Warnsymptome für PID
*European Society of Immunodeficiencies
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Basis-Diagnostik
– Patientenanamnese
– Körperliche Untersuchung
– Familienstammbaum (PID in Familie?)
– Infektionsanamnese
• Häufigkeit
• Erregerart
• Lokalisation
• Labor
– Stufendiagnostik!
Sinnvolle Basisdiagnostik
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Sinnvolle Basisdiagnostik
– Differentialblutbild
– Serumelektrophorese
• Immunglobulinhauptklassen IgG, IgM, IgA, IgE
• und IgG-Subklassen
– Erregerdiagnostik
• gezielt bei rezidivierenden oder invasiven Infektionen, unüblichen
Lokalisationen
Basis-Diagnostik
Therapie
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Leitlinie „Therapie primärer Antikörpermangelsyndrome“ 2012
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
• Gesicherte Diagnose der zugrunde liegenden Erkrankung (Auswahl):
• Primäre Immunmangelsyndrome mit eingeschränkter Antikörperbildung
• Hypogammaglobulinämie + rez. bakterielle Infektionen bei CLL nach
erfolgloser Antibiotika-Prophylaxe
• Hypogammaglobulinämie + rez. bakterielle Infektionen bei MM und
nichtansprechen einer Pneumokokkenimpfung
• Hypogammaglobulinämie nach SCT
• angeborenes AIDS
Therapie-Indikationen
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
• Bekannte Überempfindlichkeit gegen Immunglobuline/Inhaltsstoffe (selten)
• IVIG: nachgewiesene anti-IgA-Antikörper
Kontra-Indikationen
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Akute Niereninsuffizienz
„Bei Patienten, die eine IVIg-Therapie erhalten, wurden Fälle von akuter
Niereninsuffizienz beschrieben. In den meisten Fällen wurden Risikofaktoren
wie vorbestehende Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Hypovolämie,
Übergewicht, Begleittherapie mit nephrotoxischen Arzneimitteln oder
Lebensalter über 65 Jahren nachgewiesen.“
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Hämolytische Anämie
„IVIg-Produkte können Blutgruppenantikörper enthalten, die als Hämolysine
wirken können und eine In-vivo-Beschichtung der roten Blutkörperchen mit
Immunglobulin bewirken, wodurch eine positive direkte Antiglobulin-Reaktion
(Coombs-Test) und selten eine Hämolyse hervorgerufen wird. Nach IVIg-
Therapie kann sich aufgrund erhöhter Sequestration der roten Blutkörperchen
eine hämolytische Anämie entwickeln. Es sind Einzelfälle von Hämolyse-be-
dingter Nierenfunktionsstörung/Niereninsuffizienz oder disseminierter
intravasaler Gerinnung aufgetreten.möglichst niedriger Dosis verabreicht wer-
den.“
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
• Häufig: Rücken- und Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, gel. Übelkeit
• Thrombembolien (selten)
• Auswirkungen auf serologische Tests
• Reversible aseptische Meningitis
• Bei s.c.-Präparaten Lokalreaktionen: Schwellungen, Schmerzen, Juckreiz,
Ein- u. Nachblutungen an der Einstichstelle
• (übertragbare Erkrankungen)
B. Hoffmeister • Antikörpersubstitution bei chronischer Niereninsuffizienz
Wirksamkeit
„In retrospektiven bzw. prospektiven, nicht‐kontrollierten St
udien ist belegt, dass bei primären Antikörpermangelerkran-
kungen die Immunglobulintherapie zu einer Reduktion der
Rate an bakteriellen Infektionen, Antibiotikabedarf, Fieber, A
nzahl und Dauer der Krankenhausaufenthalte führt.“*
*Aghamohammadi, Moin, et al., 2004; Busse, Razvi, & Cunningham‐Rundles, 2002; Cunningham‐Rundles et al., 1984; de Gracia et al., 2004; Quartier
et al., 1999; Roifman et al., 2003; Skull & Kemp, 1996
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
IVIg
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
SCIg
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Tage
IgG
-Spie
gel im
Seru
m [
mg/d
l]
0
5
10
15
20
25
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84
i.v.
s.c.
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Fazit
• Denken Sie bei ungewöhnlicher Infektions-
anamnese ggf. an das Vorliegen eines
Antikörpermangels
• Bestimmen Sie Serum-Elektrophorese und
Immunglobulin-Hauptklassen
B. Hoffmeister • Immundefekte bei Erwachsenen
Ende
noch Fragen…