Successo endodontico predicibile - Studio Castellucci. 6...Roane,18 ci dovrebbero essere prepara-zioni prestabilite per ognuno dei tre tipi di canali. La conicità della zona di con-trollo

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La “zona di controllo apicale” è quella zona creata nel terzo apicale dello spazio del canale radicolare per funzionare da matri-ce. La zona presenta una notevole conicità, definita dal clinico costrizione apicale, sia che si tratti di una determinazione lineare che puntiforme. Questa aumentata conicità sviluppata nella “zona di controllo apicale” oppone resistenza alla pressione di condensa-zione del materiale da otturazione e impedisce l’estrusione del materiale stesso durante la fase dell’otturazione.

Il raggiungimento dell’eccellenza in endodonzia era fino a poco tempo fa impedito dall’incompatibilità esistente tra la richiesta biologica e le limitazio-ni tecniche degli strumenti disponibili. L’introduzione di sistemi di strumenti rotanti in nichel-titanio sempre più innovativi ha migliorato l’interpretazio-ne architettonica dell’anatomia e delle stravaganze geometriche dello spazio del canale radicolare.1-3 Ogni porta di uscita della parete radicolare ha un significato biologico; questo comprende le bifor-cazioni, le triforcazioni, la base delle tasche infraossee e la parte terminale del canale. L’aumentato volume di soluzione irri-gante può in questo modo arrivare all’intera complessità del sistema dei canali radicolari e questo dà come risul-tato una fase di pulizia ottimizzata, aumentando così il grado di successo raggiungibile.La radice si forma in direzione corono-apicale e il sistema di canali radicolari calcifica nella stessa direzione. Coerente con la morfogenesi del sistema di canali radicolari, la moderna preparazione del canale endodontico ha spostato l’enfasi nel raggiungere la sagomatura canalare attraverso un approccio “crown-down”. Per eseguire una completa sagomatura e detersione dell’intero sistema dei canali

radicolari e per sigillarlo permanente-mente con un materiale biologicamente inerte, l’attenzione dell’operatore si è spostata a preparare prima gli aspetti coronali dei canali per affrontare poi più efficacemente le anatomie complesse dell’apice. Allargando prima la porzione coronale più accessibile e conservando allo stesso tempo la forma originaria del canale, viene ad essere facilitato l’accesso alla porzione apicale del sistema canala-re. Si incontra una minore resistenza e i file endodontici sono sottoposti a minori stress.4-8

E’ importante per questa discussione notare che l’originale descrizione “crown down” significava semplicemente una progressione da diametri o conicità maggiori a diametri o conicità minori. Questo approccio può essere significati-vamente diverso da un approccio siste-matico che minimizza l’impegno e lo stress dei file, concentrandosi allo stesso tempo sull’allargamento e sulla detersio-ne del canale dalle porzioni coronali a quelle più apicali.Questa alterazione del paradigma della sagomatura e detersione ha seguito un processo di evoluzione lungo e tortuoso. Una cronologia dei recenti protocolli tecnici dimostra la continua evoluzio-ne: Strumentazione Seriata – Schilder 1974,9 Step-Back – Mullaney 1979,10 Crown-Down – Marshall 1980,4 Step-Down – Goerig 1982,5 Forze Bilanciate – Roane, 1985.11,12 C’è un imperativo che ha guidato questa evoluzione: la memoria elastica di tutti gli strumenti di metallo li guida verso una sola parete, quando affrontano la curvatura. Nell’era pre-Ni-Ti, la caratteristica di auto-cen-tratura di uno strumento non era una componente dei modelli progettati al computer. Come risultato, le forme dei canali erano “più larghe” per compensa-re la presenza della curva.13

Kenneth Serota, DDS, MMScYosef Nahmias, DDS, MSc

Frederick Barnett, DMDMatthew Brock, DDS, MSD

E. Steve Senia, DDS, MS

Successo endodontico predicibile:la zona di controllo apicale

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Vol. 6, Nr. 2 2003

L’Informatore Endodontico

L’approccio crown-down elimina le costrizioni della regione coronale del canale, riducendo in questo modo l’ef-fetto delle curvature dei canali e for-nendo una sensibilità tattile migliore durante la detersione e la sagomatura della regione apicale.4-7 Permette all’irri-gazione di essere efficace alla profondità che lo strumento raggiunge. Oltre a ciò, la maggior parte del tessuto pulpare e della microflora vengono rimossi prima che la regione del terzo apicale sia tratta-ta, minimizzando il rischio di estrusione di sostanze tossiche nelle regioni peria-picali.16,17 Infine, è meno probabile che la lunghezza di lavoro cambi durante la strumentazione apicale, perché la curva-tura del canale è stata ridotta prima di stabilire la lunghezza di lavoro. Dovrebbe essere evidente nell’era del NiTi che solo ora stiamo cominciando a rispettare realmente lo spazio pulpo-canalare come parametro per la sagoma-tura e la detersione: stiamo “ascoltando la sua voce” per la prima volta.14,15 Per la maggior parte dell’era della stru-mentazione manuale, la sagomatura da ottenere per le procedure di otturazione era rappresentata dalla creazione di una forma di resistenza e di ritenzione api-cale simile ad un “collare”.13 In assenza di strumenti a conicità variabile, con la prevalenza dell’uso delle frese di Gates-Glidden per l’apertura coronale, e in un’era ancora dominata dalla conden-sazione laterale, la sovra-estensione del-l’otturazione era un risultato potenziale.Il raggiungimento di risultati eccellen-ti in endodonzia, specialmente nell’era delle tecniche con il nichel-titanio, richiede una stretta aderenza alla lun-ghezza della preparazione, una compren-sione totale delle dinamiche di taglio e la coscienza della sagomatura/disegno che si sta creando. La conicità variabile dei sistemi di strumenti presenti sul

mercato porta ad una maggiore resisten-za allo spostamento del terzo apicale (la Zona di Controllo Apicale) e facilita il mantenimento della pervietà apicale con il minimo rischio di estrusione di mate-riali da otturazione termolabili.

La Zona di Controllo ApicaleLa “Zona di Controllo Apicale” è la por-zione più apicale del canale radicolare preparato in maniera tale da influenzare la reologia della guttaperca plasticizzata dal calore, offrendo una forma di resi-stenza e ritenzione simile ad una matri-ce, capace di resistere alla pressione di condensazione del materiale da ottura-zione.18-21 Questa zona apicale può essere anatomicamente complessa, alterata da riassorbimenti patologici o da errori di natura iatrogena. E’ essenziale che vengano usati piccoli file per “sondare” l’esistenza del sentiero di percorribilità fino al forame apicale (Fig. 1).Le varianti anatomiche, quali i canali confluenti, le curvature, le biforcazio-ni, devono essere accuratamente dia-gnosticate prima dell’introduzione dei sistemi rotanti in NiTi. Se preparata in modo appropriato, la Zona di Controllo Apicale assicura in maniera predicibile

1

Figura 1Elementi della Zona di Controllo Apicale descritti graficamente.

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un forame apicale rotondo, simmetrico, ben deterso e pronto per l’otturazione.Come originariamente descritto da Roane,18 ci dovrebbero essere prepara-zioni prestabilite per ognuno dei tre tipi di canali. La conicità della zona di con-trollo apicale dovrebbe variare da 0,1 a 0,2 mm per mm di lunghezza del cana-le. Roane ha stabilito che questa conicità fornisce una resistenza di almeno 4 volte quella della sagomatura del canale stes-so, permettendo l’uso della pervietà api-cale con il minimo rischio di estrusione dei materiali da otturazione. Nella sua tecnica, 0,5 mm di step-back creavano una conicità nella parte terminale del canale prima del passaggio nel legamen-to parodontale, eliminando in questo modo le varie procedure utilizzate per la ricerca della giunzione cemento-den-tinale (Fig. 2).

I Sistemi Lo scopo di questo articolo è di fare un confronto standardizzato tra le Zone di Controllo Apicale create dai più diffusi sistemi di strumentazione rotante in NiTi presenti nell’armamen-tario endodontico: K3™, Lightspeed®, RaCe™, ProTaper® e ProSystem GT®.La costrizione apicale (AC) creata dal-

l’operatore era considerata come punto zero e lo strumento inserito nel minimo diametro apicale (MAD) della radice mesiale del molare inferiore, scelto come modello, era un file #20, mentre lo strumento della radice distale era un file #25. La Zona di Controllo Apicale è stata creata da quegli strumenti che hanno preparato lo spazio canalare sca-lati di incrementi di 0,5 mm fino alla zona di passaggio tra il terzo apicale e il terzo medio di una tipica radice di un molare (Fig. 3). Ovviamente per tutti i sistemi discussi22 è stato obbligatoria-mente utilizzato un sofisticato protocol-lo di irrigazione.

La Tecnica K3 (Sybron Dental Specialties, Orange CA)Tutte le tecniche che utilizzano gli stru-menti in NiTi iniziano con una prepara-zione della cavità d’accesso di I Classe, per facilitare un accesso rettilineo al canale radicolare. La fase di strumenta-zione viene di solito iniziata da un’esplo-razione coronale con file manuali in acciaio, per determinare l’angolazione assiale del sentiero di percorribilità del canale. Dopo aver accertato l’esistenza del sentiero di percorribilità, un tipico caso trattato con gli strumenti K3 inizia

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Serota si è laureato all’Harvard Forsith School of Dental Medicine e ha ricevuto l’American Association of Endodontists Memorial Research Award. Ha tenuto lezioni e pubblicato a livello internazionale e ha coordinato oltre 100 corsi pratici di endodonzia. Il Dr. Serota è il fondatore di ROOTS ([email protected] - www.roots.com), un gruppo di discussione internazionale in internet focalizzato sul-l’endodonzia. Lavora a Mississauga, Ontario nel suo studio Endodontic Solution (www.endosolns.com).

2

Figura 2Roane ha definito le zone di controllo apicali ampie come preparazioni #45,

#60, e #80. I parametri che ha stabilito erano; ACZ piccolo, file #15 al termine

radiografico (RT), file #45 1,5 mm dal termine radiografico, ACZ medio, file

#20 al RT, file #60 1,5 mm dal termine radiografico, ACZ ampio,

file #25 al RT, file #80 1,5 mmdal termine radiografico.

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con gli strumenti #25/.10 e #25/.08 per aprire l’orifizio canalare o con il #25/.06 per i canali più sottili. Questi file ven-gono usati per eliminare la maggior parte del tessuto pulpare coronale o i detriti necrotici e anche per rimuovere la dentina responsabile di interferenze cervicali, che deflette l’accesso verso il canale radicolare. Viene poi stabilita la lunghezza di lavoro con un localizza-tore elettronico apicale. Viene quindi utilizzata una sequenza crown-down di strumenti a conicità variabile e diversi

diametri in punta fino alla lunghezza di lavoro.Una volta che i file K3 (Fig. 4a, 4b) hanno raggiunto la lunghezza di lavoro determinata elettronicamente, il clini-co deve determinare il giusto grado di allargamento apicale per ogni canale. Può quindi essere eseguita la misura-zione del diametro del forame apicale utilizzando lime manuali in acciaio. Se, per esempio, la fase di misurazione con-sente di arrivare alla lunghezza di lavoro con una lima manuale #35, potrebbe essere prudente portare alla medesima lunghezza una lima rotante K3 #35/.06. Questo creerà una conicità continua dal-l’orifizio fino alla costrizione. Se la radi-ce è sottile e/o se il canale è da modera-tamente a severamente curvo, può essere più indicato portare alla lunghezza di lavoro un file rotante K3 #35/.04. La Zona di Controllo Apicale viene creata con tecnica Step-Back con incrementi di 0,5 mm con i file K3 a conicità .04 o .06 (Fig. 5, 6a, 6b). Questa tecnica può essere vista su Internet alla pagina www.k3endo.com.

La Tecnica LightSpeed (LightSpeed Technology Inc. San Antonio, TX)Si esegue la preparazione dell’accesso endodontico rettilineo e si inizia a pre-

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Nahmias, originario di Città del Messico, ha conseguito la specializzazione in endodonzia alla Marquette University. E’ istruttore clinico al Programma di Specializzazione di Endodonzia dell’Università di Toronto, Facoltà di Odontoiatria ed esercita la professione limitatamente all’endodonzia a Oakville, Ontario, Canada. Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto conferenze sull’endodonzia a livello internazionale. Creatore e editore di Endoweb, una singolare sito internet, può essere contattato all’indirizzo [email protected].

3

4a 4b 5

Figura 3Per gli scopi della standardizzazione, ogni immagine ACZ è stata disegnata per rappresentare il terzo apicale di un molare inferiore di misura “media”, 22 mm in lunghezza. La lunghezza della corona anatomica è stata fissata approssimativamente a 10 mm, la lun-ghezza della radice a 12 mm ed è stata poi divisa in terzi.

Figura 4a, 4b.Il sistema di file rotanti al NiTi K3 include sia files a conicità .04 che a conicità .06.

Figura 5Il grafico della radice mesiale, evi-denziato in blu, è derivato dalle seguenti misure: 0 mm-0.20 mm, 1mm – 0.35mm, 2 mm - 0.41mm, 3 mm -0.47 mm, 4 mm – 0.53 mm come determinato dal Dr. Barnett essere la forma ACZ ottimale raggiungibile con il sistema K3. Il grafico della radice distale usa 0 mm – 0.25 mm come punto d’inizio.

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parare il terzo coronale del canale con un protocollo di strumentazione scelto dall’operatore. Il forame apicale viene localizzato con un localizzatore elettro-nico apicale e la lunghezza di lavoro stabilita: da 0.25 a 1.00 mm più corta rispetto al forame (a seconda della scelta dell’operatore). Si noti che per il grafico della Fig. 7 è stata scelta una lunghezza di lavoro che è 0,25 mm corta dal punto zero per il LightSpeed della misura 40 e una corta di 0,5 mm dal punto zero per la misura 50.La pervietà del canale è assicurata alla lunghezza di lavoro con un K-file alme-no della misura 15. La strumentazione rotante viene iniziata con il LightSpeed della misura più piccola che si impegna contro le pareti canalari prima di arriva-

re alla lunghezza di lavoro quando viene fatto avanzare manualmente in direzione apicale. La preparazione meccanica alla lunghez-za di lavoro inizia con il LightSpeed più piccolo che si impegna e continua con misure via via più grandi (Figg. 8a,8b). La misura finale della pre-parazione apicale viene determinata usando la regola delle “12 spinte”. Questa regola assicura che il canale venga strumentato ad una misura larga abbastanza da assicurare una pulizia ottimale del canale.23 Questa tecnica può essere vista su Internet alla pagina www.LightSpeedUSA.com.Per i LightSpeed la zona di controllo apicale (Fig.7) è basata su una prepara-zione con lo stop apicale (matrice denti-

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Barnett è professore associato di Endodonzia all’Albert Einstein Medical Center di Philadelphia e esercita la professione limitatamente all’Endo-donzia a West Chester, Pennsylvania. Ha tenuto corsi e pubblicato articoli a livello inter-nazionale su Infezioni Endodontiche, Traumatologia Dentale e Trattamenti Endodontici Contemporanei. Il Dr. Barnett ha fatto parte dell’Advisory Board dell’“Endodontic & Dental Traumatology” Journal e si occupa della sezione “Current Literature”del Journal of Endodontics.

6a 6b

7 8a

Figura 6aLa radiografia dimostra il grado di

densità dell’otturazione e le caratteri-stiche di fluidità tipiche della reologia

ottimale raggiungibile con un ACZ ben sagomato (per gentile concessione del

Dr. Fred Barnett)

Figura 6bGli scopi di mantenere la pervietà e

la capacità di mantenere la curvatura dello spazio del canale radicolare

usando una tecnica crown down ven-gono dimostrati in questa radiografia

(per gentile concessione delDr. Fred Barnett)

Figura 7Per creare l’ACZ, iniziare con il primo

LightSpeed che si impegna (FLSB). Usando una forza moderata, far avan-

zare la FLSB alla lunghezza di lavoro. Se va alla lunghezza di lavoro, significa

che il canale è più largo di questa misura. Provare in sequenza misure più grandi fino a che una si impegna. Se il FLSB suggerito non si impegna, non andare alla lunghezza di lavoro,

ma provare in sequenza strumenti più piccoli fino a quando uno non va

alla lunghezza di lavoro.

Figura 8aMisure da #20 a #60; il diametro del

margine tagliente dello strumento LightSpeed varia sequenzialmente con

aumento di .025 mm. Dalla misura #60 alla #70, la variabilità è .05 mm;

da 70 a 100 le misureaumentano di 0.10 mm.

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nale). Nella Fig. 7, la costrizione apicale o punto zero creato dall’operatore è stato deciso essere del calibro della lima #20 per i canali mesiali e #25 per il canale distale per standardizzare l’intera proce-dura. La misura preferita per la preparazione apicale dei canali mesiali è 40, quindi, nel grafico, il punto zero è della misura 20 e a 0,25 mm dal punto zero la prepa-razione è della misura 40. La preparazio-ne rimane parallela (misura 40) fino alla fine del grafico (4mm).La misura suggerita per la preparazione apicale del canale distale è di solito 50. Quindi, nel grafico, il punto zero è della misura 25 e a 0,50 mm dal punto zero la preparazione è della misura 50. Rimane parallela (misura 50) fino alla fine della fine del grafico (4 mm). Nel caso attuale, l’allargamento è basato sull’anatomia originale (diametro) del canale nella zona di controllo apicale. Con l’esperienza, la sensazione tattile che proviene dalla forma particolare dei LightSpeed dà al clinico un mezzo molto accurato per determinare quando il canale è stato strumentato al diametro appropriato. Le stime del diametro della preparazione del canale nella zona di controllo apicale vengono fornite in base alle ricerche statistiche e cliniche (figg. 9a, 9b).

8b 9a

9b

Figura 8bLe lame di taglio corte dello strumen-to LightSpeed forniscono una sensa-zione tattile più accurata che aiuta a determinare quando il canale è stato deterso in maniera appropriata.

Figura 9aIl sistema LightSpeed assicura che l’integrità della struttura dentale non venga compromessa qualunque sia il grado di curvatura del sistema del canale radicolare (per gentile concessio-ne del Dr. William Wildey).

Figura 9b I canali sono stati strumentati con LightSpeed e otturati con SimpliFill e cemento come segue: MB1 e MB2 = misura 55; DB = misura 55; P = misura 55 (per gentile concessione delDr. William Wildey).

Schema

LateraleMAR #60

1° PremolareMAR #60

1° MolareVestibolari MAR #40Palatino MAR #50

-----------------------

1° MolareMesiali MAR #40Distale MAR #50


IncisiviMAR #60

CentraleMAR #70

CaninoMAR #60


2° MolareVestibolari MAR #40Palatino MAR #50

------------------------

2° MolareMesiali MAR #45Distale MAR #50

2°PremolareMAR #55

CaninoMAR #55

MASCELLARE

MANDIBOLARE

Le misure sug-gerite del primo LightSpeed che si impegna e dell’ul-timo che lavora in apice sono state determinate in base all’esperien-za clinica degli utilizzatori.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Senia, Endo Cert., è Professore di Endodonzia presso la University of Texas Dental School. Diplomato dall’American Board of Endodontics, ha partecipato a congressi internazionali ed ha pubblicato molti articoli di endodonzia su riviste specialistiche internazionali. E’ coinventore dello strumento canalare Lightspeed.

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La Tecnica RaCe (Brasseler USA, Savannah, GA)Si esegue la preparazione dell’accesso endodontico rettilineo e si inizia a pre-parare il terzo coronale del canale con uno strumento #25/.06. Questo stru-mento è efficace nell’aprire l’orifizio del canale, eliminare le sporgenze di dentina cervicale e rimuovere il grosso del tessu-to pulpare coronale (Fig. 10). La lima #25/.06 può generalmente essere portata fino alla metà o ai due terzi del canale radicolare. In questo modo il clinico sarà capace di sentire la presenza di curvature coronali o a metà radice. Oltre a ciò, lo strumento rimuove tessuto a sufficienza per prevenire la creazione di un tappo di tessuto, che di solito si verifica con le lime manuali in acciaio, quando la polpa coronale viene spinta apicalmente e compattata. La lunghezza di lavoro viene stabilita con un localizzatore elettronico apicale collegato ad un file rotante in NiTi o un file manuale in acciaio. Quando tramite l’esplorazione eseguita con un #25/.06 viene trovata una mini-ma curvatura coronale, si usa un #40/.10 per rimuovere ulteriore dentina corona-le. Un #25/.02 viene quindi fatto arriva-re alla lunghezza di lavoro o comunque viene spinto in direzione apicale fino a quando, per progredire ulteriormente,

necessita di una pressione maggiore di quella richiesta per i primi millimetri di impegno. Dopo che lo strumento #25/.02 è arrivato alla lunghezza di lavoro, un 25/.08 viene fatto avanzare fin dove possibile. Generalmente viene portato alla lunghezza il #25/.04, segui-to dal #25/06. Se il #25/.06 non riesce ad arrivare alla lunghezza desiderata, si usano il #25/.08 o il #40/.10 per rimuo-vere ulteriore dentina coronale. Con un #25/.06 alla lunghezza di lavoro, nella maggioranza dei casi si ha una zona di controllo apicale ideale per l’otturazione con guttaperca termo-plastica (Fig. 11). Nelle radici distali o palatali, è possibi-le portare un #25/.08 alla lunghezza di lavoro. Se la misurazione del diametro apicale mostra la presenza di un forame di maggiori dimensioni, in tal caso si può portare alla lunghezza di lavoro un #35/.02 (Figg. 12a, 12b).

La Tecnica ProTaper (Tulsa Dental Products, Tulsa, OK)Tutte le fasi di preparazione canalare vengono ottimizzate con un accesso rettilineo agli imbocchi dei canali. La tecnica di sagomatura con i ProTaper inizia sondando i due terzi coronali del canale con lime manuali #10 e #15 che vengono utilizzati in ogni porzione del


10 11

Figura 10 Il sistema di file rotanti al NiTi RaCe.

Figura 11Il grafico della radice mesiale, evi-

denziato in blu, è derivato dalle seguenti misure: 0 mm-0.20 mm, 1mm –0.26mm, 2mm – 0.32mm,

3mm – 0.38mm, 4mm – 0.44mm. Il grafico della radice distale deriva da

0 mm-0.25 mm, 1mm –0.31mm, 2mm – 0.37mm, 3mm – 0.43mm,

4mm – 0.49mm.

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canale fino a quando scorrono liberi e confermano la presenza di un sentiero di percorribilità liscio e riproducibile.24 La profondità di inserzione della lima #15 viene misurata e questa lunghezza trasfe-rita allo Shaping File N° 1 (anello color porpora) e allo Shaping File N° 2 (anello bianco), denominati rispettivamente S1 e S2. La porzione di canale precedente-mente sondata può essere ottimamente pre-allargata utilizzando prima S1 e poi S2 (Fig. 13). Lo Shaping File ausiliario SX può essere usato per spostare la por-zione più coronale dei canali lontano dalle concavità esterne e per dare una maggiore svasatura, se desiderato, ad ogni canale. Senza pressione e in uno o più passaggi ogni ProTaper Shaping File viene fatto lavorare passivamente nel canale fino a che la sua discesa in direzione apicale non rallenta. A questo punto, S1 ed S2 possono essere utilizzati con un movimento tipo pennellatura per tagliare la dentina lateralmente durante il movimento in uscita, fino a che questa porzione di canale non è preparata in maniera ottimale.Quando i due terzi coronali del canale sono completamente preparati, si sonda completamente il terzo apicale, si con-ferma la lunghezza di lavoro, si stabilisce la pervietà apicale e si allarga il forame almeno fino alla misura 15 con una lima

manuale.25 Una volta accertata l’esisten-za di un sentiero di percorribilità liscio e riproducibile fino al termine del canale, a quel punto la sequenza dei ProTaper prevede di portare S1 e S2 all’intera lunghezza di lavoro. Dopo l’uso degli Shaping File, deve essere riconfermata la lunghezza di lavoro, dal momento che si è creato un percorso più diretto fino al termine del canale. I tre ProTaper Finishing File, denominati rispetti-vamente F1, F2, e F3 hanno anelli di identificazione giallo, rosso e blu. I loro diametri in D

0 e le loro conicità sono

rispettivamente di 0.20/.07, 0.25/.08 e 0.30/.09 (Fig. 14). A seconda della lun-

12a 12b

13

Figura 12aL’eleganza delle caratteristiche difluidità del sistema RaCe vienedimostrata dal dente #3.6.

Figura 12bIl sistema RaCe è adattabile alla sagomatura di tutte le morfologie di canali, da quelli piccoli tortuosi aidiametri apicali più larghi.

Figura 13Il grafico della radice mesiale, evi-denziato in blu, è derivato dalle seguenti misure: 0 mm-0.20 mm, 1mm –0.27mm, 2mm – 0.34mm, 3mm – 0.41mm, 4mm – 0.46mm. Nella radice distale lo strumento F2 (.25/0.08) portato alla lunghezza di lavoro è stato usato secondo le procedure standard.

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ghezza, del diametro e della curvatura del canale, F1 generalmente raggiunge la lunghezza di lavoro in un solo pas-saggio. La rifinitura apicale prevede la rimozione dello strumento F1 subito dopo il suo utilizzo e il controllo delle sue spire apicali, e se queste sono cariche

di limatura dentinale, la sagomatura è completata. Per confermare il diame-tro del forame, si esegue la sua misura con una lima manuale #20. Se la lima si impegna alla lunghezza di lavoro, ciò significa che la zona di controllo apicale è completata e se i protocolli di irrigazione sono stati seguiti, siamo pronti per la compattazione. Se la lima manuale #20 non mostra il minimo impegno, si procede con il ProTaper F2 e, se necessario con F3, misurando di nuovo il calibro del forame apicale dopo ogni Finisher con le lime manuali rispettivamente 25 e 30. La sequenza ProTaper è sempre la stessa qualunque sia il dente da trattare o la sua confi-gurazione anatomica. In molti casi la tecnica si dimostra essere molto facile (Figg. 15a, 15b). Ulteriori informazioni sui ProTaper si possono avere visitando al pagina www.endoruddle.com.

La Tecnica ProSystem GT (Dental Education Laboratories, Santa Barbara , CA)Come con gli altri sistemi, i file rotanti per la sagomatura devono avere un acces-so rettilineo verso il canale radicolare e non devono essere usati fino a quando non è stata stabilita la pervietà con un K-file #10 almeno 1 mm oltre il termi-ne del canale. L’accesso rettilineo è facil-mente raggiunto con un GT file 50/.12 usato al massimo della bassa velocità per svasare l’imbocco.La sagomatura crown-down inizia sem-pre con un GT File 20/.10, qualunque sia la misura della radice e continua allo stesso modo fino a quando il primo GT File arriva alla lunghezza di lavoro (20/.10, 20/.08, 20/.06 o 20/.04). Come regola generare, le radici piccole (inci-sivi inferiori, premolari con due o tre canali, radici mesiali dei molari inferiori e radici vestibolari dei molari superiori)


14

15a

15b

Figura 14L’attuale ripetizione della serie di

strumenti rotanti al NiTi ProTaper comprende solo tre strumenti di

sagomatura e tre di rifinitura. I files a mano ProTaper sono in fase di svilup-

po come lo sono files accessori per canali più ampi.

Figura 15bLa creazione dell’ACZ assicura una

forma di resistenza che permette una densità ottimale dell’otturazione del terzo apicale dello spazio del canale radicolare (per gentile concessione del

Dr. Yosef Nahmias).

Figura 15aQuesto molare superiore trattato endodonticamente dimostra che il sistema ProTaper può sagomare in

maniera sicura la complessità del terzo apicale della maggior parte dei

canali tradizionalmente difficili (per gentile concessione del

Dr. Yosef Nahmias).

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vengono sagomate ad una conicità .06 o .08; gli stessi canali, se hanno curve apicali improvvise o curve su piani mul-tipli, vengono sagomate alla conicità .04. Le radici medie sono le distali dei molari inferiori e le palatali dei molari superiori, e di solito vengono sagomate alla conicità .10. Le radici larghe sono rappresentate dai canini inferiori, dai frontali superiori e dai premolari con un solo canale.25,26 Queste radici di solito richiedono una conicità .10, ma posso-no anche richiedere i GT accessori con conicità .12 (Fig.16). Questa tecnica può essere visionata su Internet alla pagina www.endobuchanan.com.Dopo che la lima designata come obiet-tivo finale di sagomatura ha raggiunto la lunghezza di lavoro, si misura il diametro del forame apicale. Questo è necessario per confermare l’esistenza di una conicità apicale continua e per control-lare che la preparazione conica si estenda fino al termine del canale. La lima pre-scelta portata alla lunghezza di lavoro ha un diametro in punta di .20mm. La misurazione viene inizialmente fatta con un file #15 che attraversa il termine del canale. Un K-file #20 viene quin-di portato al termine del canale senza

spingere o tagliare dentina. Se si impegna leggermente alla lunghezza di lavoro e i file #25 e #30 si impegnano più corti nel canale, questo significa che esiste una conicità apicale continua e che il canale è stato ben sagomato. Se il K-file #20 può ancora attraversare il termine del canale senza incontrare resistenza, si determina quale K-File si impegna alla lunghezza di lavoro e si corregge la sagomatura, prendendo lo strumento con la stessa conicità ma con la punta di diametro maggiore (GT File della serie #30 o #40) e portandolo alla lunghezza di lavoro. Come nel caso del sistema ProTaper, il sistema GT crea una zona di controllo apicale predeterminata (Figg. 17, 18a, 18b).

16

Figura 16 Il grafico sulla destra illustra l’ACZ creata usando un GT file a conicità 20/.08. Questo file viene usato per fornire la forma ideale dei canali più piccoli. Sulla sinistra, questo grafico mostra l’uso di un GT file 30/.08 che può essere usato per creare un’ACZ ideale in canali più ampi, come il cana-le distale del molare inferiore. Notare che il sistema GT produce sagoma-ture predeterminate in contrasto con le sagomature decise dall’operatore usate con l’approccio step back. Come nel sistema ProTaper, il file crea le sagomature, non l’operatore

17

Figura 17Il Sistema di file ProSystem GT NiTi è caratterizzato da una serie di stru-menti rotanti così come di strumenti a mano.

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ConclusioniGli autori di quest’articolo sono tutti membri del gruppo di studio ROOTS ([email protected]). Il suo scopo quotidiano è quello di diffondere un aggiornamento continuo su temi di endodonzia usando velocità di mezzi, accuratezza di contenuti e facilità di dia-logo come mai erano stati usati prima d’ora. Per la creazione di quest’articolo sono stati intervistati i vari membri del-l’associazione e molte punti comuni sono risultati dalle varie risposte:1. Le preparazioni con conicità apicale erano la norma; la conicità andava da 0.06 a 0.20 o maggiore.2. L’otturazione termoplastica è la pre-valente.3. Il mantenimento della pervietà del forame apicale era l’obiettivo principale per la maggior parte dei protocolli di trattamento.4. I localizzatori apicali erano usati vir-tualmente nel 100% dei trattamenti. La maggior parte degli intervistati NON usa la radiografia per la determinazione della lunghezza di lavoro e alcuni usano

i coni di carta per confermare la lun-ghezza stessa.5. La creazione di una zona di controllo apicale dipendeva dalla tecnica – non era una priorità per tutti i clinici, tuttavia era usata nella maggior parte dei canali ampi/apici aperti.Con lungimiranza, pazienza, mentalità aperta e la capacità di assimilare, com-binando la scienza basata sull’evidenza, l’empirismo clinico, l’acume tecnico, con la capacità di percezione tridimen-sionale, il successo di ogni procedura endodontica non era mai stato più facil-mente ottenibile. E questo è solo l’inizio dell’era della “festa del NiTi”.

Gli autori desiderano ringraziare i dottori l. Stephen Buchanan, John McSpadden e Clifford Ruddle per la loro collaborazione nella preparazione di questo articolo.

Le immagini rappresentanti la zona di controllo apicale possono essere visionate con animazione Shockwave alla pagina www.sybronendo.com.


18a 18b

Figura 18aL’otturazione di questo molare

superiore dimostra l’uniformità delle sagomature sinuose a conicità multiple possibili con il sistema ProSystem GT

(per gentile concessionedel Dr. Ken Serota).

Figura 18bLo scopo dell’ACZ è di assicurare in

modo aggiuntivo una detersione otti-male dello spazio del canale radicolare

creando una forma che aumenti lo scambio di irriganti e assicurando, in questo modo, l’arrivo di un adeguato volume di irrigante all’intero sistema di canali radicolari (per gentile conces-

sione del Dr. Ken Serota).

Traduzione dell’articolo originale:Predictable Endodontic Success. The Apical Control ZoneDentistry Today, 22(5): 90-97, 2003Copyright © 2003

Traduzione a cura dellaDott.ssa Rada Innamorato

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Vol. 6, Nr. 2 2003


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BIBLIOGRAFIA

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Frederic Barnett, DMDKenneth S. Serota, DDS, MMSc

In letteratura è già stato ben docu-mentato il ruolo dei microrganismi nello sviluppo della malattia pulpare e periradicolare.1-3 Non ci possono essere dubbi sul fatto che l’imperativo biolo-gico per un successo clinico predicibile sia l’eliminazione della microflora e del materiale necrotico dal sistema dei cana-li radicolari.4 L’applicazione tecnica di questo assioma biologico si attua attra-verso la completa rimozione dei detriti e la disinfezione (sagomatura e detersione) dell’intero sistema dei canali radicolari. Inoltre, allo scopo di poter detergere e sagomare completamente tale sistema e di poterlo sigillare permanentemente con un materiale da otturazione biocom-patibile, l’attenzione del clinico deve spostarsi verso una sagomatura apicale che permetta una completa compatta-zione verticale del materiale da ottura-zione nell’area occupata dalla “ zona di controllo apicale”.L’approccio crown-down (corono-apica-le) nella sagomatura e detersione, che rappresenta la caratteristica della stru-mentazione Ni-Ti, elimina le costrizioni

a livello della regione coronale del canale e perciò riduce l’effetto delle curvature canalari.5,6 Questo provvede a migliorare l’informazione tattile durante la sago-matura apicale e permette anche una più profonda penetrazione delle soluzioni irriganti verso l’apice, fino alla zona più profonda raggiunta dagli strumen-ti della sagomatura. La maggior parte del tessuto pulpare e della microflora viene rimossa prima che sia raggiunto il terzo apicale del canale, così da ridurre il rischio di spingere sostanze irritanti nelle regioni periradicolari. Inoltre, la lunghezza di lavoro è meno probabile che si modifichi durante la strumenta-zione apicale, poiché sono state ridotte le curvature canalari coronali prima che si stabilisca la lunghezza di lavoro fina-le. Questo ridurrà significativamente le possibilità di trasportare o rendere ellittica la costrizione apicale e i forami apicali. Questo articolo descrive un protocollo di strumentazione crown-down che utiliz-za convenzionali strumenti manuali in acciaio inossidabile ed un nuovo sistema di strumenti rotanti in nichel-titanio di terza generazione, K3TM (Sybron Dental Specialties, Orange, CA) recentemente immessi nel mercato odontoiatrico.

Nichel-titanio o acciaio inossidabile ?La formazione di gradini, il trasporto dell’apice, gli intasamenti e le perfo-razioni, complicazioni tutte legate alle tecniche di preparazione con strumenti manuali in acciaio, sono responsabili delle compromissioni dei risultati a lungo termine di molti trattamenti endodontici. L’introduzione degli stru-menti in nichel-titanio (Ni-Ti) per la strumentazione canalare ha ovviato a questi problemi iatrogeni.7 La loro supe-relasticità ha reso possibile, con relativa facilità, il successo nella strumentazione

Il nuovo metodo di preparazio-ne canalare con Nichel Titanio: la strumentazione Sybron Endo K3™

1

Figura 1Foto al SEM della punta

non lavorante del K3.

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di canali con curve moderate e severe, dato che gli strumenti Ni-Ti possono ritornare alla loro forma originale dopo aver subito lo stress di deformazione, attraverso cambiamenti a livello micro-strutturale. Il problema principale con gli strumenti Ni-Ti comunque è la loro propensione alla rottura improvvisa quando vengono oltrepassati i limiti di fatica ciclica e di torque. Questo proble-ma è stato superato attraverso parametri di design elaborati attraverso modelli al computer e selezionando gli strumenti in base a protocolli di performance e tecniche che permettano un trattamento endodontico sicuro ed efficace.

Caratteristiche del design innovativo degli strumenti rotanti K3 TM

Punta non lavoranteGli strumenti rotanti K3TM possiedono una punta non lavorante (Fig. 1). Gli strumenti rotanti che possiedono una punta non lavorante sono più sicuri e consentono di ridurre errori procedurali, come formazione di gradini, trasporti e perforazioni apicali. Inoltre essi, pos-sedendo anche lame piatte, lavorano

mantenendosi più efficacemente centrati nel canale, minimizzando e prevenendo trasporti del canale stesso.9 Anche se uno strumento rotante con punta lavorante possiede la capacità di attraversare e allargare un canale radicolare calcificato, occorre prestare attenzione per potenziali problemi associati al suo uso. Per esem-pio, se si strumenta inavvertitamente oltre apice con uno strumento rotante a punta attiva, essa ovalizza e modifica la morfologia originaria del forame apicale, compromettendo poi la qualità dell’ot-turazione finale.

Angolo di taglioL’efficacia di taglio di uno strumento dipende in generale dall’inclinazione delle sue lame (Fig. 2). Disegnando una linea passante per il centro dello strumento e determinando l’angolo che essa forma con la lama dello stesso, si determina l’angolo di taglio. L’angolo di taglio ideale deve avere un valore leg-germente positivo: un angolo di taglio troppo positivo infatti produrrà solo scanalature e solchi nella dentina, men-tre un angolo di taglio negativo risulterà inefficace. Gli strumenti K3TM si distin-

Figura 2La sezione trasversale del K3mostra gli ampi piani radiali el’angolo di taglio positivo.2

Piano radiale rientrante. Riduce la frizione contro le pareti canalari.

Terzo piano radiale Stabilizza lo strumento e lo mantiene centrato

all’interno del canale, mentre impedisce un “impegno eccessivo”.

Angolo ditaglio positivo

Fornisce un’azionedi taglio attivo al K3.

Piano radiale ampioFornisce supporto alla lama e garantisce alla zona periferica dello strumento maggiore robustezza contro gli stress torsionale e da rota-zione.

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guono per un angolo di taglio legger-mente positivo, garantendo così un’otti-ma efficacia di taglio. I detriti dentinali formatisi durante la strumentazione con i K3TM sono facilmente rimossi dalla zona di lavoro e asportati grazie all’ori-ginale variazione dell’angolo delle lame.9

Piani radialiIl piano radiale (radial land) è la super-ficie dello strumento che si proietta dall’asse centrale tra le spire fino al bordo della lama di taglio.9 Per spiegare meglio questo concetto occorre prendere in considerazione il supporto della lama. Il supporto della lama è definito come la quantità di materiale che sostiene le lame di taglio dello strumento. La mag-gior parte degli strumenti sono disegnati in maniera da derivare la loro robustezza dalla massa centrale dello strumento e quindi dal diametro, piuttosto che dall’area centrale e da quella periferica vicina alle lame (piani radiali). Gli stru-menti rotanti in Ni-Ti devono presenta-re un’adeguata resistenza in periferia per sopportare stress di torsione e rotazione. Questo caratteristico design è d’impor-tanza critica per lo strumento. Infatti, minore è il supporto delle lame (la quantità di metallo dietro al bordo della lama), minore sarà la resistenza degli strumenti sottoposti a forti stress di tor-sione e rotazione e quindi essi saranno più suscettibili di frattura. Per questo motivo il sistema K3TM ha un design unico nel suo genere: due dei tre piani radiali sono ampi e rientranti, mentre il terzo è più stretto, ma completo (Fig. 2). Il piano radiale rientrante minimizza il sovraccarico, mentre il piano radiale ampio aumenta la robustezza.9

Angolo delle spireL’angolo delle spire è l’angolo che la lama di taglio forma con l’asse lungo

dello strumento. Una volta che lo strumento ha realizzato il suo taglio nella dentina, i detriti devono essere rimossi velocemente ed efficacemente. Si verifica un fenomeno di “compres-sione” allorché i detriti si raccolgono tra le lame dello strumento e le pareti canalari. Se si compatta una quantità di detriti nell’area coronale dello strumen-to e non esiste più una via di fuga per gli stessi, lo strumento si inceppa ed i detriti non vengono più allontanati coronalmente dal canale. Lo strumento può quindi fermarsi, cessare di tagliare o anche rompersi. Gli angoli variabili delle spire dell’elica hanno aumentato le prestazioni degli strumenti rotanti e sono parte del-l’innovativo design del sistema K3TM. Variando l’angolo delle spire, i detriti vengono rimossi in maniera più efficace. I detriti derivanti dall’azione di taglio degli strumenti K3TM sono facilmente dislocati dall’area di lavoro e fatti uscire grazie al peculiare design dell’elica. Ciò rappresenta un notevole miglioramen-to rispetto a quegli strumenti che, al contrario, mantengono lo stesso angolo delle lame lungo l’intera lunghezza di lavoro ed in questo modo sono più suscettibili di “avvitarsi o autofilettarsi dentro il canale”.9

Variabilità del diametro del gamboQuesto potrebbe essere meglio definito come profondità variabile delle lame. Il rapporto tra il diametro del gambo ed il diametro esterno dello strumento è maggiore in punta, dove la robustez-za dello strumento è più importante. Questo rapporto decresce poi uniforme-mente procedendo dalla punta in dire-zione coronale, favorendo una maggiore profondità delle lame e una maggiore flessibilità, mantenendo una robustezza costante.9

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Barnett è professore associato di Endodonzia all’Albert Einstein Medical Center di Philadelphia e esercita la professione limitatamente all’Endo-donzia a West Chester, Pennsylvania. Ha tenuto corsi e pubblicato articoli a livello inter-nazionale su Infezioni Endodontiche, Traumatologia Dentale e Trattamenti Endodontici Contemporanei. Il Dr. Barnett ha fatto parte dell’Advisory Board dell’“Endodontic & Dental Traumatology Journal” e si occupa della sezione “Current Literature”del Journal of Endodontics.

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Linee guida per il sistema K3TM

Gli Autori raccomandano l’utilizzo di un motore elettrico a controllo di tor-que che abbia la possibilità di innescare un sistema di auto-reverse quando lo strumento incontra un certo livello di resistenza. Questo sistema di controllo del torque è in grado di compensare gli stress localizzati lungo la superficie dello strumento in rotazione e protegge gli strumenti dalla rottura per fatica o per improvviso aumento del torque stesso. Gli strumenti rotanti in Ni-Ti devono essere utilizzati esercitando una leggera pressione o un movimento di “impegno-disimpegno”, per ridurre la concentrazione di forze di tensione. Quando s’incontra una certa resistenza all’avanzamento dello strumento all’in-terno del canale radicolare, lo strumento deve essere rimosso dal canale stesso e ispezionato attentamente nelle sue lame, che dovranno essere ripulite dai detriti eventualmente presenti. Occorre fare attenzione a non forzare mai lo strumento rotante all’interno del canale; se s’incontra un aumento della resisten-za nell’avanzamento dello strumento all’interno del canale, questo deve essere immediatamente sostituito con uno con conicità e/o diametro inferiore.10

È prudente limitare l’estensione dell’im-pegno degli strumenti all’interno del canale radicolare. Idealmente, l’impe-gno contro le pareti dentinali dovrebbe estendersi per non più di 6 mm, per evitare un eccessivo torque e la frattura dello strumento stesso.10 Sono sempre richieste una abbondante irrigazione e la lubrificazione dello strumento; è obbli-gatorio lavorare sempre in presenza di “un campo bagnato”.13

Il sistema K3TM comprende due stru-menti rotanti Ni-Ti orifice-opener (conicità .08 e .10) ed un set completo di strumenti rotanti Ni-Ti con diametri

da 15 a 60, con conicità .04 (banda di colore verde) e conicità .06 (banda di colore arancio). Presto verrà introdot-ta sul mercato una serie di strumenti rotanti Ni-Ti con conicità .02.

Sequenza di trattamentoLa tecnica di strumentazione Ni-Ti per la maggior parte dei sistemi aderisce ad un logico protocollo procedurale che prende pieno vantaggio dalle comuni caratteristiche di design: accesso retti-lineo, conferma della pervietà coronale, misurazione arbitraria del diametro apicale, approccio corono-apicale, deter-minazione della lunghezza di lavoro, creazione di una sagomatura profonda e preparazione finale con strumenti rotan-ti. Indipendentemente dal sistema uti-lizzato, per ottenere un predicibile suc-cesso è essenziale utilizzare una costante e copiosa irrigazione potenziata dagli ultrasuoni.

Accesso rettilineoÈ indispensabile eseguire una cavi-tà d’accesso simile ad una I classe,11 in modo da ottenere un accesso ret-tilineo verso la costrizione apicale. L’allineamento spaziale della sommità delle cuspidi, del cornetto pulpare, degli imbocchi canalari e dell’intersezione fra il terzo coronale e il medio è essenziale per mantenere la costrizione apicale nella sua naturale posizione anatomica. Ottimizzando questa via d’accesso, la superelasticità e la possibilità di man-tenere al centro del canale gli strumenti rotanti in Ni-Ti permettono di trattare anche i più complessi sistemi canalari.

Ispezione ed esplorazioneIn questa fase vengono utilizzati in sequenza strumenti manuali in acciaio inossidabile con conicità .02 con dia-metro da #08 (#06 se necessario) fino

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Serota si è laureato all’Harvard Forsith School of Dental Medicine e ha ricevuto l’American Association of Endodontists Memorial Research Award. Ha tenuto lezioni e pubblicato a livello internazionale e ha coordinato oltre 100 corsi pratici di endodonzia. Il Dr. Serota è il fondatore di ROOTS ([email protected] - www.roots.com), un gruppo di discussione internazionale in internet focalizzato sul-l’endodonzia. Lavora a Mississauga, Ontario nel suo studio Endodontic Solution (www.endosolns.com).

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a #15, per confermare la pervietà coro-nale attraverso una passiva valutazione topografica dell’anatomia del canale radicolare. Si raccomanda di utilizzare in questa fase di esplorazione canalare una grande quantità di irrigante viscoso come Slide® (Miltex Dental, York, PA), Prolube® (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK), o File-Eze® (Ultradent Products, South Jordan, UT) per evitare la peri-colosa compattazione di tessuti molli e l’eventuale formazione di tappi di colla-gene. 11,12

Gli strumenti manuali vengono inseriti in sequenza nel canale con movimento tipo “caricamento di orologio” fino al momento in cui si incontra una resisten-za, momento nel quale si deve rimuo-vere dal canale lo strumento impiegato. In questa fase di strumentazione non si deve tentare di raggiungere la lunghez-za di lavoro, dato che non è necessario e può solo portare alla formazione di complicazioni. Lo strumento deve essere infatti inserito per non più di un terzo o metà della lunghezza di lavoro stimata all’inizio del trattamento. Se un canale è pervio nel terzo coronale, normalmente è aperto fino all’apice. Le ostruzioni e le restrizioni di dentina cervicale vengono rimosse durante questa fase. 8,11,12

Accesso radicolarePer la preparazione dei terzi coronale e medio del sistema dei canali radicolari può essere utilizzata un’estrema varietà di strumenti. Si possono utilizzare le frese di Gates-Glidden con movimento di pennellatura in uscita per raddrizzare il sentiero di percorribilità (“glide path”) degli strumenti e per riposizionare gli imbocchi canalari lontano dalla perico-losa zona della biforcazione nei molari.12

Dal momento che queste frese posso-no creare intasamenti e stripping, gli autori raccomandano l’utilizzo degli

“orifice opener” K3TM e precisamente il K3 #25/.10 ed il K3 #25/.08. Quello a conicità 0.10 viene utilizzato a 250-300 giri su motore elettrico e viene portato nel canale fino a percepire una lieve resi-stenza. Lo strumento deve essere quindi fatto uscire lentamente e introdotto di nuovo apicalmente, fino a incontrare di nuovo una resistenza. Il canale è copio-samente irrigato e la procedura viene ripetuta con l’orifice opener a conicità .08. Questo strumento nella maggior parte dei casi deve essere in grado di penetrare fino a metà canale. Nel caso di canali estremamente stretti e calcificati, al posto degli orifice opener si possono utilizzare il K3 #25/.06 e #20/.06. Per pulire il canale dai detriti in questa fase è raccomandato l’uso dell’EDTA.

Presunta dimensione apicaleUtilizzando uno strumento manuale in acciaio #10 e sulla base della radiografia pre-operatoria viene stimato in modo arbitrario la misura finale del diametro apicale. Questo procedimento permette di determinare quale strumento rotante utilizzare dopo aver eseguito l’accesso radicolare. Il concetto è quello di inizia-re con uno strumento Ni-Ti rotante che sia tre o quattro volte più grande della misura apicale progettata. Per esempio, se il presunto diametro apicale è #25, allora s’inizia la strumentazione coro-no-apicale (crown-down) con un #40 K3TM. (Il diametro apicale finale deve ovviamente essere determinato attraver-so la fase denominata “apical gauging”, descritta di seguito).

Determinazione della lunghezzadi lavoroDopo un’abbondante irrigazione,11-13 deve essere determinata la lunghezza di lavoro. L’utilizzo di localizzatori elet-tronici dell’apice (AFA Apex Finder,

Il nuovo metodo di preparazione canalare in Nichel Titanio:la strumentazione Sybron Endo K3

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Vol. 6, Nr. 2 2003


Sybron Endo, Orange, CA) facilita in maniera significativa l’accuratezza della determinazione della lunghezza di lavoro. Deve essere fatta quindi una radiografia correttamente angolata ed in molti casi può anche essere utilizzato un cono di carta per determinare il punto di sanguinamento. Si precurva poi in punta uno strumen-to manuale (per esempio un K File #10) con l’Endo-Bender (Sybron Dental Specialties, Orange CA) e si porta alla lunghezza di lavoro prestabilita, con un movimento gentile tipo caricamento di orologio per esplorare il sistema cana-lare radicolare, in modo da evidenziare l’eventuale presenza di biforcazioni api-cali e/o curvature improvvise che non possono essere prontamente identificate radiograficamente.

Sagomatura profondaL’allargamento del terzo medio e corona-le del sistema dei canali radicolari facili-ta la creazione di un sentiero di percorri-bilità (“glide path”) verso la costrizione apicale. Gli strumenti rotanti Ni-Ti K3TM a conicità .06 vengono ora utiliz-zati in sequenza crown-down. Questi strumenti sono impiegati eser-citando una pressione minima, con una leggera spinta, con movimento tipo “impegno-disimpegno”. In altre parole gli strumenti vengono portati apicalmente fino a percepire una lieve resistenza, poi estratti lievemente e di nuovo spinti apicalmente, fino ad incontrare una nuova resistenza. Ogni sequenza prevede l’uso per non più di 5-7 secondi di ciascuno strumento. Lo strumento è estratto dal canale e i detri-ti vengono rimossi dalle lame con una garza imbevuta di alcool. Lo stesso strumento può essere utilizzato di nuovo per procedere ulteriormente in direzione più apicale. Viene poi usato

il successivo strumento Ni-Ti rotante K3TM con diametro apicale minore. Questa sequenza è ripetuta fino a rag-giungere la lunghezza di lavoro presta-bilita. I canali che inizialmente sono calcificati o formati da una dentina alquanto resistente possono richiedere la ripetizione della sequenza degli stru-menti K3TM.

Rifinitura apicaleUna volta che gli strumenti K3 hanno raggiunto la lunghezza di lavoro stabili-ta, l’operatore deve determinare l’appro-priato grado di allargamento apicale di ciascun canale. La misurazione finale del diametro apicale (“apical gauging”) può ora essere eseguita con l’uso di strumen-ti manuali in acciaio.12 Se, per esempio, la procedura di determinazione del dia-metro apicale finale permette il posizio-namento di uno strumento manuale del calibro 35, può essere prudente portare uno strumento rotante Ni-Ti K3 #35/.06 alla lunghezza di lavoro. Questo consentirà di realizzare una conicità continua dall’imbocco del canale fino alla sua costrizione apicale. Se il canale è sottile e/o presenta una moderata o seve-ra curvatura, può essere più appropriato portare alla lunghezza di lavoro uno strumento rotante K3 #35/.04.Nel caso di denti con canali stretti e/o curvature severe, la preparazione fatta con strumenti a conicità .06 potrebbe rimuovere coronalmente più dentina del necessario, con conseguente indebo-limento della struttura dentale coronale. Inoltre, uno strumento rotante Ni-Ti a conicità .06 potrebbe essere troppo rigi-do per essere utilizzato in canali con cur-vature severe o a piccolo raggio. In que-ste situazioni deve essere impiegata una sequenza simile a quella sopra descritta, ma con strumenti rotanti Ni-Ti K3 con conicità .04.

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Per riassumereSe si utilizza una sequenza di strumenta-zione corono-apicale (crown-down) con strumenti rotanti a conicità .06:Canali medio-larghi: K3 Orifice Openers: #40/.06, #35/.06, #30/.06, #25/.06 alla lunghezza di lavoro.Canali stretti: Strumenti K3: #25/.06, #20/.06, #40/.04, #35/.04, #30/04, #25/.04 alla lunghezza di lavoro. Il #25/.06 può quindi essere utilizzato se si desidera dare una conicità .06. In que-sto caso, gli strumenti K3 #25/.06 ed il #20/.06 sono impiegati al posto degli orifice openers, essendo infatti eccellenti nel creare un sicuro e riproducibile sen-tiero di percorribilità verso il terzo api-cale del sistema canalare in canali stretti e calcificati.Durante ciascuno dei suddetti passaggi

si utilizza una lima #08 o #10 per con-trollare la pervietà, oltre naturalmente all’abbondante irrigazione e lubrificazio-ne, essenziali in ogni sistema rotante.11,13

Sequenza con diverse conicità. Dall’intro-duzione in commercio del sistema di strumenti rotanti in Ni-Ti K3 è stato maggiormente considerato un diverso protocollo sulla sequenza di strumentazione. La sequenza che preve-de l’uso delle diverse conicità è indicata nei canali stretti e di media grandezza e consiste nell’utilizzo rispettivamente di: #40/.04, #35/.06, #30/04 , #25/.06, #20/.04 ed alla fine per dare la sagomatura finale #25/.06. Quando ver-ranno immessi sul mercato gli strumenti rotanti a conicità .02, il loro inserimento nella sequenza di strumentazione porterà ad un ulteriore aumento della sicurezza


Caso 4Caso 3

Caso 1 Caso 2

Caso 5

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e dell’efficacia del sistema rotante K3TM. Come sopra indicato, lo strumento K3 #25/.06 può essere impiegato come primo strumento per tutti quei sistemi canalari stretti.Presentazione di casi clinici. I seguenti casi (caso 1 - caso 11) sono stati realizzati utilizzando la tecnica sopra descritta. Il design dato agli strumenti rotanti in Ni-Ti K3TM consente un’efficace e sicura detersione del sistema dei canali radicolari. Fino ad oggi gli Autori non riferiscono alcun caso di frattura di stru-mento in diverse centinaia di casi com-pletati nell’esercizio della pratica pri-vata. Deve essere notato che gli Autori raccomandano fortemente che questi strumenti vengano utilizzati solamente per un singolo caso. L’utilizzo multiplo espone il paziente e l’operatore a tutte

Caso 6 Caso 8Caso 7

Caso 9 Caso 11Caso 10

le insicurezze legate alle caratteristiche metallurgiche degli strumenti stessi. Non vale la pena di incorrere in disav-venture procedurali per questa variabile incontrollabile.

Conclusioni Gli strumenti rotanti in Ni-Ti si sono dimostrati capaci di ridurre lo stress fisico della terapia endodontica e di ottimizzare la sagomatura del sistema dei canali radicolari. La qualità globale della terapia endodontica completata risulta significativamente migliorata, in quanto le complicazioni come il traspor-to del canale, la formazione di gradini, il trasporto dell’apice sono virtualmente eliminate. Ciononostante, la rottura degli strumenti e l’inefficacia del taglio sono stati alcuni degli inconvenienti dei

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1) - Kakehashi S., Stanley H.R., Fitzgerald R.J.: The effect of surgical exposure of dental pulps in germ-free and conventional labora-tory rats. Oral Surg, 20:340-349, 1965.2) - Sundqvist G.: Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Umea Univ Odont Dissertation, 1976.3) - Moller A.J., Fabricius L., Dahlen G., Ohman A.E., Heyden G.: Influence on periapi-cal tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Den Res, 89:475-484, 1981.4) - Sjogren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G.: Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endo-dontic treatment of teeth with apical perio-dontitis. Int Endod J, 30:297-306, 1997.5) - Goerig A.C., Michelich R.J., Schultz H.H.: Instrumentationof root canals in molar using the step-down technique. J Endod, 8:550-554, 1982.6) - Morgan L.F., Montgomery S.: An evaluation of the crown-down pressureless technique. J Endod, 10:491-498, 1984.

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Traduzione dell’articolo originale:The Next Level of Nickel Titanium Root Canal preparationn: Sybron Endo K3™ Rotary instrumentationOral Health, 12: 37-44, 2002Copyright © 2002

Traduzione a cura delDott. Enrico Cassai

precedenti sistemi finora disponibili in commercio. Quando si sceglie tra i vari sistemi rotanti Ni-Ti presenti sul merca-to, è necessario decidere quale caratteri-stico design e quali protocolli sono i più importanti e si adattano meglio ai loro paradigmi di detersione e sagomatura. Il sistema rotante Ni-Ti K3TM rappresenta un significativo passo avanti nella sicu-

rezza e nell’efficacia rispetto agli altri sistemi esistenti. Samuel Johnson (1784) ha detto che “il genio non è altro che colui che fa efficace uso degli strumenti, ma devono esserci prima strumenti da usare”. Nell’evoluzione degli strumenti rotanti in Ni-Ti, i K3TM rappresentano una significativa pietra miliare.

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Figura 1La radiografia mostra un incisivo cen-trale che ha subito un’apicectomia. E’

presente un’otturazione retrograda che è stata posizionata all’interno

della radice, ma non nel canale.

Figura 2Il cono di carta per determinare la

posizione del “cavosurface” del canale rivela anche l’angolazione e l’orienta-

mento del bisello chirurgico.

Figura 3L’informazione estrapolata dal cono di carta può essere utilizzata per model-

lare il cono di guttaperca utilizzato per l’otturazione.

Figura 4Il cemento nasconde in parte il sigillo ottenuto durante l’otturazione orto-grada. Quello che è degno di nota è rappresentato dal controllo apicale

ottenuto in questo caso. La profonda conoscenza dell’anatomia del sistema

dei canali radicolari è stataottenuta tramite l’interpretazione

del cono di carta.

Alcune idee sono state accettate e per-seguite più rapidamente di altre. Ad esempio, il concetto della possibilità per l’uomo di volare non è stato preso in considerazione fino ai tempi moder-ni. Dalle illustrazioni di Leonardo Da Vinci ai risultati ottenuti dai fratelli Wright sono passati secoli. I significati-vi progressi della tecnologia hanno reso possibile sia la navicella spaziale, sia il deltaplano. C’è voluto di più a far volare il deltaplano di Leonardo Da Vinci che il razzo. Gli attuali deltaplani funzionano perché sono stati modificati e perfezio-nati dai progressi tecnologici.Il progresso scientifico e tecnologico in Endodonzia ha permesso l’utilizzo di dispositivi semplici in modo sofisticato. Oggi noi possiamo utilizzare routina-riamente i coni di carta per determina-re la lunghezza di lavoro di un canale radicolare.1 Ciò è possibile grazie alle moderne tecniche di strumentazione ed all’utilizzo delle lime in NiTi a conicità aumentata. Mentre il cono di carta potrebbe rap-presentare il deltaplano di Leonardo Da Vinci quando paragonato alla radiografia digitale o al localizzatore apicale, esso ci dà un’informazione più accurata riguar-do alla lunghezza ed alla forma del cana-

le di qualsiasi altra tecnica disponibile (Figg. 1-4). L’accuratezza delle misu-razioni con il cono di carta consente di eliminare le radiografie intraoperatorie, migliorando la qualità tecnica del tratta-mento endodontico (Fig. 5).Il raggiungimento dell’eccellenza endo-dontica dipende prevalentemente dalla conoscenza di due variabili:1) a quale profondità si trova l’estremità della cavità canalare (“cavosurface”)2) qual è il diametro minimo del forame apicale (DMFA) a quella profondità.La conoscenza di queste variabili offre al dentista la possibilità di avere un con-trollo eccellente del sistema dei canali radicolari. La distanza dal “cavosurface” può essere determinata con un’accura-tezza di 1/4 di millimetro utilizzando la tecnica del cono di carta, una tecnica che non richiede misurazioni radiografiche.Le radiografie ed i localizzatori apicali sono utilizzati per stabilire la lunghez-za di lavoro dei canali. Quando sono stati stabiliti la lunghezza di lavoro ed il diametro del forame apicale, la qualità del trattamento endodontico varierà implicitamente. Dall’accurata conoscenza della lunghezza di lavoro e del DMFA derivano risultati costanti di elevata qualità. Questo articolo in due

1

David B. Rosenberg, DDS

La tecnicadel cono di carta.Parte 1ª

2 3 4

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Vol. 6, Nr. 2 2003


parti illustra un nuovo approccio che può essere utilizzato per migliorare la qualità e la ripetibilità delle procedure endodontiche.

DefinizioniPrima di discutere un metodo più accu-rato di determinazione delle variabili richieste per un controllo ottimale delle procedure endodontiche e dei relativi risultati senza fare uso di radiografie intra-operatorie, è necessario dare alcune definizioniPer “estremità della cavità” canalare (cavosurface) si intende il piano che incontra la radice passando per il punto più coronale del forame apicale, dove la superficie interna del canale incon-tra quella esterna della radice. Questo punto rappresenta la parte più apicale

del canale, e non ci sono altri punti di quel piano più coronali rispetto ad esso (Fig.6). Non è importante sapere se questo piano del “cavosurface” incon-tra il cemento, la dentina o entrambi. L’importante è conoscere dove si trova la demarcazione tra l’interno del canale radicolare e la superficie esterna della radice (Figg. 7 e 8).Il trattamento endodontico ha successo quando viene creato un ambiente tale da consentire al sistema immunitario di riparare la lesione. Noi dobbiamo sol-tanto trattare ciò che è contenuto all’in-terno del canale. Tutti i punti apicali al piano passante per il “cavosurface” pos-sono essere considerati in contatto con il sistema immunitario. Tutti i punti coronali al suddetto piano possono essere considerati relativamente inaccessibili

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Figura 5Il complesso sistema dei canali radico-lari è stato trattato senza radiografie intraoperatorie. E’ stata usata la tecni-ca del cono di carta per determinare le lunghezze di lavoro.

Figura 6La linea nera rappresenta il piano del “cavosurface” del canale radicolare.

Figura 7Un’altra proiezione del piano del “cavosurface”.

Figura 8I materiali da otturazione non devono essere portati apicalmente al piano passante per il “cavosurface”. Come si può vedere in questo disegno, il siste-ma immunitario ha un facile accesso all’area apicale rispetto al piano pas-sante per il “cavosurface”.

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al sistema immunitario e devono essere trattati con un’adeguata terapia endo-dontica.I materiali da otturazione devono essere collocati soltanto all’interno del canale radicolare, fino al punto che abbiamo definito come “cavosurface”. Sapendo dove si trova il punto in cui deve arriva-re il trattamento (“cavosurface”), si avrà un migliore controllo sia nella strumen-tazione che nell’otturazione del sistema dei canali radicolari. Un migliore con-trollo va di pari passo con un migliora-mento della qualità in tutte le specialità dell’odontoiatria.Anche il diametro minimo del forame apicale deve essere definito. Esso rappre-senta il diametro più piccolo del forame apicale del canale misurato sul piano del “cavosurface”, rilevato durante la strumentazione e misurato con i files di calibratura durante la manovra denomi-nata di “gauging”. Nelle rare circostan-ze in cui il “cavosurface” del canale è localizzato all’apice anatomico e quindi all’apice radiografico della radice, ed il forame apicale è perfettamente circolare, il DMFA corrisponde al diametro del forame apicale (Fig.9). Nella maggior parte dei casi il DMFA corrisponde ai due punti più vicini sul piano che rap-presenta il “cavosurface” del canale. Ci saranno aree molto più ampie su questo

piano, come ad esempio in un forame di forma ellittica o irregolare (Fig.10). Come è possibile stabilire la lunghezza di lavoro e il DMFA senza radiografie? Con la radiografia digitale, l’esecuzione di una radiografia intra-operatoria per la misurazione della lunghezza di lavoro, per la prova del cono o per il controllo dell’otturazione richiede pochi secondi e non è mai stato più facile. Perché sceglie-re di abbandonare queste immagini e le informazioni che esse forniscono? Come si può dire che senza di esse sia possibile eseguire una terapia più accurata?Il motivo per cambiare la metodica di misurazione canalare è originato dal fatto che i risultati ottenuti utilizzando le informazioni ricavate dalle radiogra-fie, dal localizzatore elettronico apicale e dalla sensibilità tattile non sono stati così costanti come ci si aspettava. Spesso i risultati sono stati buoni. Altre volte, anche in denti relativamente sempli-ci come gli incisivi centrali superiori, i risultati sono stati al di sotto della media, generalmente con una sgrade-vole sovra-otturazione, indicante una mancanza di conoscenza dell’anatomia ed un’incapacità di controllare le fasi del trattamento anche in un sistema canala-re semplice. La capacità di riportare in modo costante, ripetibile ed accurato le informazioni fornite dalle radiografie,

9 10

Figura 9In questo caso, il diametro minimo del

forame apicale è rappresentato dal diametro della circonferenza situata

fra le frecce.

Figura 10In un esempio più realistico, il dia-

metro minimo del forame apicale è determinato dai due punti più vicini misurati sul piano del “cavosurface”

del canale, lungo la traiettoriaattraversata dalle lime durante

la strumentazione.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Rosenberg è Diplomate of the American Board of Endodontics e Fellow of the American College of Dentists. Tiene corsi di Endodonzia a Vero Beach, Florida, dove ha lo studio privato in cui svolge l’attività limitata all’Endodonzia.Il Dr. Rosenberg tiene anche corsi pratici su “ritrattamenti” presso la Dental Education Laboratories di Santa Barbara.

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Vol. 6, Nr. 2 2003


dal localizzatore elettronico apicale e dalla sensibilità tattile in un’endodonzia tecnicamente eccellente è spesso scarsa, creando quei caratteristici momenti d’ansia mentre si attendono le radio-grafie post-operatorie. Lavorare diligen-temente ed ottenere un risultato tecni-camente inferiore, associato all’incom-prensione di ciò che sia stato sbagliato, rende l’Endodonzia un’esperienza molto frustrante. E’ necessaria una spiegazione per questi risultati discontinui. E’ neces-sario eseguire i trattamenti endodontici con coerenza, per assicurare un’alta pre-dicibilità di risultati. I nostri pazienti stanno contando su ciò.

La nostra tradizioneTradizionalmente sono state utilizzate le radiografie per determinare la lunghezza

di lavoro. Noi sappiamo da molti studi che tale metodo è inaccurato.2 La diffe-renza fra l’apice radiografico (AR) ed il “cavosurface” del canale può essere signi-ficativa. A causa degli errori derivanti dalla determinazione radiografica della lunghezza di lavoro (Figg. 11-14), è stato suggerito da alcuni autori che lavo-rando corti di una certa distanza dall’AR si ottiene una lunghezza di lavoro soddi-sfacente.3,4,5 La distanza che deve essere sottratta dall’AR è basata su studi in cui era stata misurata la distanza media del forame apicale dall’AR. Quindi viene determinata la discrepanza di lunghezza media tramite la deviazione standard.Il problema con questa tecnica di approssimazione è rappresentato dal fatto che i denti che noi trattiamo non sono una “media”, ma sono assoluta-

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13 14

Figura 11La determinazione radiografica della lunghezza di lavoro può risultare estremamente difficile ed inaffidabile.

Figura 12Fotografia del campione radiografato nella Fig. 11.

Figura 13Radiografia dello stesso campione della Fig.11, visto da una differente angolazione.

Figura 14Fotografia del campione della Fig.11, visto da una differente angolazione.

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mente unici. Una lunghezza di lavoro determinata sulla base della ricerca sta-tistica può rientrare nell’ambito della deviazione standard. Comunque, le possibilità di ottenere un’accurata lun-ghezza di lavoro utilizzando delle medie statistiche e delle deviazioni standard sono remote. Una lunghezza media non si adatta alla maggior parte dei canali. La lunghezza presunta sarà sempre lunga o corta rispetto al vero “cavosurface” di quel canale. Nel migliore dei casi, que-sta tecnica dovrebbe essere considerata un’“approssimazione” di lunghezza e non certo una “determinazione” della lunghezza di lavoro.Per evitare una sovra-strumentazione ed una sovra-otturazione, alla maggior parte di noi è stato insegnato a lavora-re corti rispetto all’apice radiografico. Questa filosofia finisce per non pren-dersi cura dell’intero sistema dei canali radicolari (Fig.15). Lavorare corti con-tribuisce alla formazione di gradini e

tappi dentinali, lasciando nel canale un substrato per i batteri che può causare problemi futuri.A molti di noi è stato insegnato di fidar-si delle radiografie e delle statistiche per la lunghezza “approssimativa”. Molti credono che le misurazioni radiografiche siano lo standard terapeutico, o per la dissonanza cognitiva, hanno scelto di trascurare le carenze di questa tecnica.Offrire lo standard terapeutico è ciò che dovrebbe fare un clinico ragionevole e prudente. I curriculum scolastici e i libri di testo non indicano lo standard tera-peutico. Esso si evolve mentre si verifi-cano progressi in quel campo. Il tratta-mento endodontico può essere eseguito routinariamente senza radiografie intra-operatorie e produrre costantemente dei validi risultati che eguagliano o addirit-tura superano lo standard terapeutico.

L’incorporazione di nuove tecnologie con le tecniche tradizionaliCon i localizzatori elettronici apicali (LEA) è stato ottenuto un nuovo livel-lo di accuratezza nella determinazione della lunghezza di lavoro. Il LEA è privo dei problemi dell’interpretazione visiva delle radiografie bi-dimensionali. Con il LEA non c’è possibilità per i nostri occhi di mal-interpretare l’informazione fornita dallo strumento. Anche se il LEA non è infallibile, esso risulta essere più accurato delle radiografie.6

Per coloro che trovano difficile l’utiliz-zo del LEA, esiste un nuovo prodotto, l’“Endo Q” (Acadental) (Fig.16), che riduce drammaticamente la curva d’ap-prendimento per acquisire padronanza con tale dispositivo. Ho notato che quando viene utilizzato l’“Endo Q” nei corsi pratici che tengo nel mio studio, i partecipanti attraversano una curva d’ap-prendimento notevolmente accorciata.Quando il LEA indica che è stato rag-15

Figura 15Il trattamento di questo sistema cana-lare, eseguito per errore corto rispet-to al “cavosurface”, potrebbe risultare nel mancato trattamento di numerosi

millimetri di tessuto pulpare.

La tecnica del cono di cartaparte 1ª

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Vol. 6, Nr. 2 2003


giunto l’apice, ciò significa che la vera estremità del file sta protrudendo oltre il forame apicale. L’utilizzo di strumenti via via più larghi (maggiori del K-file n°15 o 20, a seconda della curvatura del canale e della durezza della dentina) al di là di questa lunghezza determinerà un trasporto del forame apicale, comu-nemente definito come “stiramento” dell’apice. Il LEA non rivela accurata-mente dove termina il canale ed iniziano le strutture extra-radicolari (il legamen-to parodontale, l’osso, il tessuto di gra-nulazione, le cisti). In altre parole, non rivela accuratamente dove deve termina-re il trattamento del sistema dei canali radicolari.Con il LEA, torna un problema simile a quello presentato dalle radiografie: a quale distanza dalla lettura del LEA si dovrebbe lavorare? Di nuovo, sono stati fatti degli studi che danno infor-mazioni in termini di discrepanza di lunghezza media fra la lettura del LEA e l’osservazione diretta.7 E’ stata dedot-ta una distanza media con la deviazione standard e gli aggiustamenti alla lun-ghezza di lavoro. Di nuovo il problema consiste nell’utilizzo delle medie e nella loro applicazione a situazioni uniche. La maggior parte delle volte la lunghezza scelta sarà scorretta, sia troppo corta che troppo lunga. Un esempio della situazione in cui l’uti-lizzo delle medie risulta inappropriato si può verificare quando il paziente è sotto-posto a sedazione IV, quando è richiesta la titolazione dei farmaci per motivi di sicurezza ed efficacia. La risposta ai far-maci segue una curva a campana. Gli individui potranno essere sia iper- che ipo-rispondenti o dare risposte in qual-che modo intermedie. Sfortunatamente, non è possibile sapere fin dall’inizio come risponderà un paziente. Somministrando una dose media di ansiolitico ad un iper-

rispondente ne risulterà una situazione pericolosa. La stessa dose somministrata ad un ipo-rispondente risulterà inefficace. La titolazione è obbligatoria in questa situazione per massimizzare la sicurezza e l’efficacia.In Endodonzia esiste una curva a cam-pana anche per la lunghezza dei canali. L’uso di radiografie o del LEA combi-nato con gli aggiustamenti basati sugli studi di discrepanza della lunghezza di lavoro dà come risultato una lunghez-za di lavoro che può essere eccessiva, insufficiente e solo raramente corretta. Sfortunatamente, con queste tecniche di misurazione noi non sappiamo quali canali stiamo trattando lunghi, corti o alla giusta lunghezza, finché non viene vista la radiografia post-operatoria.I nostri pazienti si aspettano da noi un trattamento specifico della loro anato-mia canalare unica. Normalmente, noi non cementiamo delle corone in base alle medie. Facciamo una corona speci-fica per ogni dente preparato, per cui dobbiamo utilizzare lo stesso approccio nel trattamento endodontico.

La continua evoluzionedella nostra tecnicaCosa accadrebbe se ci fosse un modo per “titolare” la lunghezza di lavoro per ogni specifico canale o forame apicale? Non ci

16

Figura 16L’“Endo Q” per imparare l’usodei localizzatori apicali.

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sarebbe più nessuna sovra-otturazione o sotto-otturazione, a meno che non fosse voluta. Tale metodo esiste. Esso per-mette la determinazione della distanza esistente fino al “cavosurface” di ogni singolo canale di ogni radice. Tale misurazione può essere costantemente eseguita entro una tolleranza di 0.25 mm senza radiografie. Ciò ci consente di “vedere” il “cavosurface” del canale.Il bello di tale metodica consiste nel fatto che una volta individuata la distan-za del “cavosurface” della radice, può essere determinato anche il diametro minimo del forame apicale (DMFA) a quella lunghezza. Una volta determi-nata la lunghezza (il che significa che noi abbiamo sondato il canale fino al suo termine), può essere determinato il DMFA a tale lunghezza ed allora saran-no conosciute le due variabili necessarie per risolvere con successo l’equazione endodontica. Sapendo ciò, si ha un otti-mo controllo della strumentazione e del-l’otturazione, e ciò permette al dentista di determinare con precisione dove far terminare la terapia. I risultati pensati diventano i risultati raggiunti. Noi pos-siamo veramente diventare padroni del nostro campo.Tale tecnica di misurazione viene esegui-ta con i coni di carta. Oltre alle informa-zioni estremamente accurate e precise relativamente alla lunghezza di lavoro, i coni di carta possono anche fornirci informazioni tri-dimensionali sulla posi-zione ed inclinazione del forame apicale.Queste informazioni tri-dimensionali possono essere estremamente utili nello sviluppare il controllo sulla porzione più apicale del canale. Non c’è bisogno di preoccuparsi della sovra-estensione della guttaperca. Ci si deve invece preoccu-pare del fatto che il posizionare il cono corto rispetto alla lunghezza di lavoro ideale risulterà in un’otturazione corta

rispetto al termine ideale. Se c’è un buon controllo apicale, il cono di guttaperca non avanzerà neanche sotto la pressione sviluppata dalle forze di condensazione verticale.Quando ci mancano le informazioni rela-tive alla lunghezza o al diametro mini-mo del forame apicale noi non potremo ottenere lo stesso grado di controllo. In queste situazioni abbiamo bisogno di un po’ di fortuna per terminare il lavoro. I clinici fortunati riescono a terminare il lavoro di routine, conoscendo le variabili in modo intuitivo ed empirico. Ma per quelli di noi che potrebbero necessita-re di acquisire un po’ di pratica nelle battute prima di andare in un campo di golf, o forse di una lezione prima e dopo, sarebbe interessante avere tutte le informazioni utili. Non ti piacerebbe conoscere la lunghezza esatta per la tua battuta da golf, l’esatta inclinazione e velocità nel green? Tiger Woods ha un notevole intuito per questo. Alla mag-gior parte degli altri piacerebbe avere tutto l’ aiuto possibile.

Il cono di cartaIl concetto alla base dell’utilizzo dei coni di carta per ricavare le accurate informa-zioni relative alla lunghezza di lavoro, viene dall’idea che quando il contenu-to del sistema del canale radicolare è stato rimosso, il canale dovrebbe essere asciutto. L’ambiente extra-radicolare (o più precisamente extra-canalare) è vivo ed è idratato. Oltre il “cavosurface” del canale ci sono il legamento parodontale, il tessuto di granulazione, il pus, il san-gue, l’osso ed altri tessuti idratati conte-nenti fluidi.Se un cono di carta viene posizionato nel canale disidratato e rimosso corto rispet-to al forame apicale, esso viene estratto asciutto (Fig.17). Se il cono di carta viene introdotto in un canale asciutto e


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Vol. 6, Nr. 2 2003


portato oltre il “cavosurface” del canale, verrà estratto con del fluido (sangue, pus, siero o muco) su quella porzione del cono che estrude dal “cavosurface” del canale. Per azione di capillarità, la porzione bagnata si estenderà oltre la porzione del cono che è entrata diretta-mente in contatto con il fluido (Fig.18). La lunghezza del cono di carta interessa-ta dal fenomeno di capillarità dipende dalla viscosità del fluido presente oltre il canale e dalla capacità assorbente del cono di carta. Non abbiamo bisogno di conoscere queste informazioni per otte-nere un’accurata determinazione della lunghezza di lavoro.La tecnica della misurazione della lun-ghezza di lavoro con il cono di carta può essere semplice. Si posiziona un cono di carta in un canale asciutto. Viene

posizionato un cono di carta di prova 1/2 mm corto rispetto alla lunghezza di lavoro determinata dal localizzatore elet-tronico apicale. Se il cono viene retratto asciutto, occorre farlo avanzare nel cana-le finché esso non raggiunge il fluido. Si prende nota della lunghezza della por-zione di cono asciutto. Poi, viene preso un altro cono appena corto rispetto a questa lunghezza, rimosso ed osserva-to. Presupponiamo che il cono venga retratto asciutto (Fig.19). Si introduce di nuovo il cono di carta e lo si fa avan-zare finché la sua estremità presenta una piccolissima quantità di fluido (Fig.20). Il cono non deve restare a contatto tanto a lungo con le pareti canalari, in modo da evitare che si verifichi il fenomeno della capillarità. Si deve registrare la lunghezza massima in corrispondenza

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19 20

Figura 17Un cono di carta rimarrà asciutto se viene introdotto corto rispetto al “cavosurface” del canale.

Figura 18Quando un cono di carta è posizio-nato lungo, l’azione di capillarità può determinare un eccessivo accumulo di fluido sul cono.

Figura 19L’estremità del cono di carta che può essere introdotta nel canale e rimane-re asciutta viene registrata come lun-ghezza di lavoro fino al “cavosurface” del canale.

Figura 20Non appena il cono di carta verrà estruso oltre il “cavosurface”, esso apparirà pigmentato.

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della quale il cono di carta può essere posizionato nel canale e rimanere asciut-to e si prende questa misurazione come lunghezza di lavoro. Questa è la “super-ficie cava” (cavosurface) del canale. Ora che è stata determinata accurata-mente la lunghezza di lavoro, può essere stabilito il DMFA a tale lunghezza. Si portano dei K-file alla lunghezza di lavoro del cono di carta senza ruotarli, ma facendo solo pressione in direzione apicale: la lima che non andrà oltre l’api-ce ma si impegnerà alla stessa lunghezza o appena corta rispetto alla lunghezza del cono di carta, questa rappresenta il DMFA.Naturalmente ci sono delle sfumature nella tecnica. Nell’insegnamento di que-sta tecnica negli ultimi anni ho anche preso coscienza dei comuni problemi e dei malintesi che accomunano i colleghi che non conoscono tale tecnica. Nella seconda parte di questo articolo tratterò molti di questi argomenti e darò delle soluzioni.

ConclusioniMi auguro che questo articolo migliori la qualità del trattamento endodontico, traendo vantaggio dagli sviluppi che si sono verificati nell’ultimo decennio. La tecnica del cono di carta non sarebbe una tecnica costantemente ripetibile senza gli strumenti innovativi che abbiamo a disposizione, in particolare gli strumenti a conicità aumentata.

Ringraziamenti:L’autore desidera ringraziare Steven Barney ([email protected]) per la grafi-ca e il Dr. Gary Carr per i suoi preziosi insegnamenti.

Traduzione dell’articolo originale:The paper point technique. Part IDentistry Today 2003, 22 (2): 80-86Copyright © 2003 Dentistry Today Inc.

Traduzione a cura dellaDott.ssa Ornella Tulli

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BIBLIOGRAFIA


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Richard Mounce, DDS

Riflessioni su 7 anni di otturazione con l’Onda Continua di Condensazione

Visto il numero delle possibili diverse tecniche di otturazione del sistema dei canali radicolari, possiamo concludere che esistono probabilmente tante tec-niche per otturare il sistema canalare quanti sono gli operatori. In generale, le tecniche per l’otturazione dei cana-li radicolari possono essere divise in tecniche di condensazione laterale a freddo, nelle quali più coni master di guttaperca “fredda” vengono uno dietro l’altro posizionati nel canale, e tecniche a “caldo” nelle quali la guttaperca viene riscaldata e compattata nel sistema di canali radicolari. Tradizionalmente, la condensazione laterale a freddo è stata la tecnica predominante, mentre le tecniche a caldo sono diventate più diffuse negli ultimi dieci anni. Mentre le tecniche a freddo hanno il vantaggio della semplicità sia nella teoria che nella tecnica e nell’attrezzatura, esse d’altra parte hanno lo svantaggio che la gut-taperca non può essere fatta scorrere in tutte le sottili ramificazioni del sistema dei canali radicolari. Si possono lasciare dei vuoti sia lungo i coni sia lateralmen-te, lungo le eccentricità anatomiche del sistema canalare. Le tecniche che fanno uso della guttaperca calda variano con-siderevolmente dalla compattazione verticale della guttaperca all’otturazione con l’aiuto di carrier, all’Onda Continua di Condensazione, fino all’utilizzo della guttaperca iniettabile. Ogni metodo di otturazione a caldo è basato sul fatto che la guttaperca può essere fatta scorrere, con il calore e la pressione, nei diametri traversi via via decrescenti del sistema dei canali radicolari, riempiendo così tutti gli spazi canalari (inclusi i canali laterali).E’ anche possibile eseguire una tecnica ibrida, nella quale i coni di guttaperca possono essere prima condensati lateral-mente usando una tecnica a freddo e poi compattati verticalmente, miscelando

le due tecniche. Mentre questa tecnica è realizzabile, i seguaci della compatta-zione verticale potrebbero obiettare che l’iniziale condensazione laterale dei coni master non è necessaria. Nessuno studio singolo di cui l’autore è a conoscenza ha mai provato con certezza che una qual-siasi di queste due tecniche a caldo è superiore, in termini di sigillo o di suc-cesso a lungo termine, all’altra, né è mai stato eseguito uno studio per provare la superiorità delle tecniche di guttaperca a caldo su quelle a freddo. In altre parole, non c’è accordo su quale tecnica sia la migliore per compattare la guttaperca nel canale. Quindi, alla fine, l’impiego di una qualsiasi tecnica di otturazione dipende dalle preferenze dell’operatore. L’otturazione nelle tre dimensioni di tutti gli spazi esistenti entro il sistema dei canali radicolari sembra intuitiva-mente desiderabile. Questo articolo for-nisce osservazioni e particolari tecnici da usare con la tecnica dell’Onda Continua di Condensazione (una tecnica con guttaperca calda), proposta dal Dr. Steve Buchanan (Santa Barbara,CA).

Potenziali ComplicazioniLe tecniche di otturazione a caldo basa-te sull’utilizzo del carrier hanno uno svantaggio significativo non presente nell’Onda Continua di Condensazione: la rimozione del carrier stesso in caso di fallimento. Nonostante i fabbricanti dichiarino che la rimozione del carrier è semplice, la rimozione dei carrier di pla-stica richiede spesso tempo ed è un’espe-rienza frustrante.I fabbricanti degli otturatori con carrier suggeriscono ai loro clienti di rimuovere il carrier di plastica usando lime rotanti in nichel titanio in modalità “reverse” ad alta velocità, per creare calore per frizio-ne in modo da liberarli. In questo modo, però, si rischia la frattura della lima

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rotante se s’inceppa nelle pareti canalari in una certa misura e si allarga il canale coronalmente, senza che ce ne sia alcun bisogno. Oltre a ciò, se l’intero carrier di plastica non fuoriesce dal canale, può diventare molto difficile rimuovere il restante pezzo di plastica nella metà apicale di un canale lungo, anche perché il frammento non si dissolve facilmente. La presenza di tale segmento può far rischiare una perforazione man mano che successivi strumenti taglienti cercano di sminuzzare, rimuovere o superare il frammento di plastica, se esso non può essere rimosso con mezzi microchirurgici convenzionali o con quelli sopra citati.

La Tecnica dell’Onda Continuadi CondensazioneLa tecnica dell’Onda Continua di Condensazione impiega un sistema di condensazione della guttaperca (Sorgente di calore System B, SybronEndo, Orange, CA; Gutta Condenser, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK), un sistema di iniezio-ne di guttaperca termoplastica (Siringa Obtura, Obtura Spartan, Fenton, MO), coni di guttaperca (Autofit, SybronEndo,

Orange, CA; SpectraPoint, Coltene Whaledent, Mahwah, NJ) e plugger per la guttaperca (Buchanan Pluggers, SybronEndo, Orange, CA; Gutta Percha Pluggers, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK). L’Onda Continua di Condensazione è una tecnica relativamente semplice che elimina i passaggi relativi a molte altre tecniche a caldo, facilita il ritrattamento con la completa eliminazione di qualsiasi carrier e crea automaticamente lo spazio per il perno, se lo si desidera, in assenza di riempimento apico-coronale. Come tutte le tecniche con guttaperca “calda”, durante la compattazione l’Onda Continua di Condensazione muove api-calmente la guttaperca ammorbidita dal calore in tutte le ramificazioni del siste-ma dei canali radicolari. Con l’aiuto del microscopio operatorio, il movimento della guttaperca all’interno del sistema dei canali radicolari è facilmente visua-lizzabile e si può ottenere un controllo pressoché totale della guttaperca. Se la sagomatura del canale e l’adattamento del cono sono stati ottenuti in maniera ideale, l’otturazione del canale radicolare con l’Onda Continua di Condensazione

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Figura 1Una volta che è stato selezionato un plugger appropriato corrispondente al cono precedentemente provato nel canale, si posiziona uno stop di gomma 5 o 7 mm più corto rispetto alla lunghezza di lavoro, quindi si porta al punto di repere più alto e si rimuove.

Figura 2Il canale può quindi essere asciugato e il cono di guttaperca tagliato di 0,5 mm circa e cementato. Il sistema di con-densazione deve essere preriscaldato tra i 200° e i 250°C.

Figura 3aL’illustrazione dimostra l’uso della punta del Sistem B per tagliare la gut-taperca all’imbocco del canale.

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avverrà in maniera predicibile, efficace e facile da gestire.Gli svantaggi della tecnica dell’Onda Continua di Condensazione sono legati più alla preparazione del canale e alle inadeguatezze del cono master che a problemi collegati con la tecnica stessa. Se il cono non ha ritenzione passiva o “tugback” negli ultimi 3 - 4 mm, ma s’impegna più coronalmente nel canale,

può essere facilmente spinto nella parte apicale della preparazione del canale in seguito all’applicazione della punta del portatore di calore, dando come risultato un eccesso di guttaperca che fuoriesce dal forame del canale che sarà al tempo stesso sotto-riempito. Oltre a ciò, se il plugger riscaldato, una volta raffredda-tosi, non viene lasciato in contatto con la guttaperca per 10 interi secondi dopo

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5b 6 7a

Figura 3bIl plugger può essere poi rimosso.

Figura 4La base del plugger può essere usata

per compattare la guttapercariscaldata all’imbocco.

Figura 5aLa punta raffreddata viene posizionata

a contatto della guttaperca prima di essere attivata.

Figura 5bIl plugger riscaldato viene fatto scen-dere nella guttaperca fino ad arrivare

a 3-4 mm dal punto d’impegno.

Figura 6Il plugger viene quindi spinto apical-

mente mentre si raffredda, fino a tro-varsi 1 mm più corto rispetto al punto

d’impegno. Si deve quindi mantenere una pressione apicale decisa per 10

secondi, allo scopo di evitare la con-trazione della guttaperca.

Figura 7aMantenendo la pressione apicale, il plugger deve poi essere attivato in

maniera da separare dalla guttaperca apicale la punta dello strumento con il

circostante surplus di materiale.

PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Mounce esercita la professione limitatamente all’endodonzia nel suo studio privato a Portland, Oregon. Autore di numerosi articoli nelle più prestigio-se riviste del settore, Il Dr. Mounce tiene corsi teorico-pratici sulle più aggiornate tecniche endodontiche e può essere contattato all’indirizzo [email protected].

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la compattazione corono-apicale, è possi-bile che la guttaperca si contragga e che il sigillo apicale venga perduto. La scelta di una punta non adatta può potenzial-mente esercitare una pressione latera-le sulle pareti canalari se un plugger troppo piccolo s’incunea con forza tra le pareti di un canale. La creazione di vuoti nel riempimento a ritroso impedisce ai segmenti di guttaperca di raggiungere la porzione apicale della guttaperca e quindi di fondersi ad essa in modo omo-geneo. Usando una piccola quantità di guttaperca (1 o 2 mm) e non cercando di effettuare il riempimento a ritroso in una sola applicazione si risolverà questo problema. Oltre a ciò, se l’adattamento del cono master iniziale non è ideale, esso può uscire dal canale restando attac-cato alla punta riscaldata, dopo la fase di riempimento corono-apicale. Questo fa capire sia che la forma della preparazione del terzo apicale non è ideale e necessita di rifinitura, sia che il cono master non ha il tugback passivo e l’adattamento desiderato nei 3 o 4 mm apicali. Se que-sto si verifica, si raccomanda all’operato-re di rifinire la sagomatura apicale e/o di

adattare un altro cono master. Inoltre, un’altra piccola difficoltà che si riscontra con questa tecnica è che, al momento del “riscaldamento di separazione”, la parte coronale del cono master può non venire fuori dal canale nella maniera desidera-ta. Per coloro che usano il microscopio, la rimozione della parte coronale della guttaperca dal canale è facile. Più pro-blematica è la sua rimozione senza un mezzo d’ingrandimento. La porzione coronale del cono può essere rimossa con un file per la detersione e la sagomatura (Hedstrom, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK) oppure può essere usata un’ulteriore applicazione di calore per ottenere e facilitare il distacco. La guttaperca può anche essere fatta uscire con una sonda endodontica o compattata verso la gut-taperca apicale e incorporata nell’ottura-zione del canale radicolare.Alcune modifiche alla tecnica dell’Onda Continua di Condensazione e osservazio-ni sulla stessa per migliorarla compren-dono:1) L’uso di un plugger manuale una volta che è terminata la compattazione iniziale corono-apicale della guttaper-

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Figura 7bA questo punto il plugger deve essere prontamente rimosso.

Figura 8Per confermare che la massa apicale della guttaperca non si sia mossa ma si è raffreddata e indurita si può uti-lizzare un plugger manuale flessibile. Il canale può quindi essere riempito in direzione apico-coronale secondo le preferenza personali.

Figura 9Tipico aspetto di un denteotturato con l’Onda Continuadi Condensazione.

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ca ed è stato eseguito il riscaldamento di separazione. Il plugger deve essere inserito in ogni canale per applicare sulla guttaperca una pressione apicale per ulteriori 10 secondi. Questo fornirà un’ulteriore assicurazione che la gut-taperca è stata completamente compat-tata e ogni successiva contrazione sarà compensata.2) L’uso di una nuova punta da conden-sazione per ogni dente riduce il rischio di una potenziale frattura dello stru-mento. Usare una sola volta la punta che è stata piegata evita la necessità di sostituire una punta usata se questa si frattura durante il riempimento apico-coronale del canale.3) Comunicare di routine con i pazienti, informarli della potenziale sensazione di pressione alla punta della radice durante la fase iniziale di compattazione. Questo evita sorprese quando la pressione idrau-lica della guttaperca che si muove lungo il canale crea il potenziale per un fastidio transitorio.4) Fare una radiografia del cono per veri-ficare la lunghezza di lavoro (nonostante l’uso del punto di sanguinamento, del localizzatore apicale, della sensazione tattile e della precedente radiografia fatta con un file per determinare la lunghezza di lavoro) e per controllare l’aspetto radiografico del cono nel terzo apicale. In questa fase è facile eseguire piccole modifiche del cono.5) Questo sistema di condensazione può essere utilizzato per la rimozione grossolana della guttaperca durante il ritrattamento. La rimozione della mag-gior parte della guttaperca da un dente che deve essere ritrattato può essere eseguita con lo stesso movimento della compattazione corono-apicale e quindi con il minimo uso di solventi o di frese di Gates Glidden, diminuendo così il rischio di eseguire una perforazione.

6) Fare sempre la taratura dei plugger e verificare il “tug back” apicale del cono master, come descritto nella tecnica. Dimenticare questi due passaggi signifi-ca rischiare la frattura della radice e/o un eccesso di guttaperca oltre apice mentre il canale rimane sottoriempito. Queste procedure non fanno altro che garantire all’operatore maggiore sicurezza nell’uso di questa tecnica.7) Durante la fase di condensazione corono-apicale usare una temperatura di 250°C anziché 200°C come raccoman-dato dal fabbricante.I soli casi nei quali la tecnica dell’On-da Continua di Condensazione non deve essere usata sono i casi di apice immaturo in cui la creazione di uno stop apicale non è raggiungibile a causa della larghezza del canale. In questi casi si ottengono risultati più predicibili utilizzando un materiale biocompati-bile come l’MTA (ProRoot, Dentsply Pharmaceutical, York, PA).

ConclusioneNegli ultimi 7 anni la tecnica dell’Onda Continua di Condensazione ha dato risul-tati soddisfacenti e predicibili. In futuro, migliori strumenti che comprendano in un solo apparecchio il sistema di con-densazione e quello di erogazione della guttaperca potrebbero ulteriormente semplificare l’armamentario e dare alla tecnica un fascino maggiore. Le modifi-che prima menzionate alla tecnica tradi-zionale possono essere incorporate di rou-tine per assicurare facilità d’uso, risultati predicibili e completa soddisfazione del paziente nel decorso postoperatorio. La conoscenza delle nuove tecniche in con-tinua evoluzione e delle nuove procedure è d’importanza critica per assicurare l’in-troduzione delle nuove metodiche e dei nuovi prodotti nella pratica odontoiatrica contemporanea.

Riflessioni su 7 anni di otturazione conl’Onda Continua di Condensazione

Traduzione dell’articolo originale:Reflections on 7 years of

Continuous Wave ObturationEndodontic Therapy,

1 (3):4-7, 2003Copyright © 2003

Traduzione a cura dellaDott.ssa Rada Innamorato

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Successo endodontico predicibile - Studio Castellucci. 6...Roane,18 ci dovrebbero essere prepara-zioni prestabilite per ognuno dei tre tipi di canali. La conicità della zona di con-trollo