Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Suisidal Ergenlerle Diyalektik Davranış Terapisi (DBT)
Prof.Dr.BehiyeAlyanakİstanbulÜniv.İst.TıpFak.ÇocukveErgenRuh
SağlığıveHast.A.D
Neoliberalküreselleşme,1990’lardansonra..
• Gündelikhayatıkuşatanboşlukta,yalnızız,Böylesiyalnızlıkölümübircanyoldaşınadönüştürebilir.
BergerJ:Hoşbeş,‘Buluşmayeri’.Metisyayınları,2016
• Pazarmerkezli(marketingorientation)ticaribirkişilikyapısıortayaçıkmıştırveruhsalsorunlardagündengüneartışolmaktadır.
• Bireylerkendilerinikullanımdeğeriolarakdeğil,değişimdeğeriolarakalgılamaktadır.Kullanmak,kullanılmak,kötüyekullanmakçağrışımıyapar.Kullanımsüresi/rafömrüönemtaşır.
• Değişimindeğeriparailebelirlenir.Kaçparalıkadamolunduğutartışılır.Anailke‘benbanasahipolmakistediğingibiyim’sözüdür.
TimimiS.Effectofglobalisationonchildren'smentalhealthBMJ.2005;331(7507):37–39.FrommE.Sahipolmakyadaolmak.İkivaroluşbiçimiüzerinebirinceleme(1955)çevArıtanA,Sayyay.2015;sy
228-229.
• Yabancılaşmakavramı,gerçeközdenvazgeçmesonucuortayaçıkankişiliksizleşmevekimlikkaybıduygularıylatanımlanabilir.
• ‘Kendiamaçlarıiçinbaşkalarınıkullanmaeğilimi’temelnevrotikçatışmanınyolaçtığıdavranışbiçimlerindenbirisiniteşkiletmektedir.
• ‘Bundannekazanabilirim’düşüncesiyleüstünolma,başarıyaulaşmaçabasınıntemelmotivasyonolduğuyabancılaşmışbirey,toplumuyönetenkörgüçlerinnesnesihalinegelmektedir.
• ShengoldL.Theeffectsofchildabuseasseeninadults:GeorgeOrwell. ThePsychoanalyticQuarterly1985;54(1):20-45.• KılıçS.Yabancılaşma,İnsanakarşıtoplumsalsüreç.Fatihyayınevimatbaası,İstanbul,1984• HorneyK.Çağımızınnevrotikkişiliği,Ötekiy.1994;sy167• AdlerA.Yaşamasanatı,çev.KamuranŞipal,Sayyay.,İstanbul,1992;sy57.• FrommE.Yenibirinsanyenibirtoplum,Yanılsamazincirlerininötesinde.Sayyay,2015;sy72
BuluşmayeriEllerimeGeçmişvegelecektenİkitaşalacağımVeonlarlakoşacağımEnhafifrüzgarlabileuçacağımBirrüzgarçağıracağım,gelsindeBütünizlerisilsindiyeVebiryetimgibioturacağımYolunkenarında,yasınıtutarakİkitaşımın
AbdülkerimKasid
• Eğerherkesvehergrupşuankikendikapasitesiyleyaşadığıvediğerleriylepaylaştığışeylerleortakbirgerçekliğioluşturmayolundaolduğukonusundahemfikirolsa,bununanlamı,yeryüzündekiherkesiçinanlamlı,huzurlubiryaşamıvaretmekolurdu
FranciscoVarela(1945-2001)
Eğer yaşamımızın nedeninesahipsekhemenhemenherdurumakatlanabiliriz (Nietzsche)
KUANTUMveTASAVVUF
• İnsan;frekansı300hz,elekromanyetikdalgadır• İnsanhemdalgadır,hemparçacık• Zamanhemileriyegiderhemgelecektengeriye;şimdide
geçmişvegelecekbiraradadır• Gözleyenvegözlenenbirbirinietkiler• ‘Bencinleriveinsanlarıbenimiçinişyapıp,değerüretmeleri
dışındabirşeyiçinyaratmadım’(Zariyatsuresi56)• Güzelişleryapmak,güzeldeğerlerüretmek..
DinççağA.3’im’de,(ilim,bilim,deneyim)insan,Beyazy.2017
Diyalektikdüşünce
• Herbakışaçısınızıttıilebiraradadüşünmek• Gerçeklikkarşıtgüçleri,
birgerginlikiçinde,birarada,dengehalindebulundurur
• Tez+Antitez=SENTEZ
DBT(diyalektikdavranışterapisi)
• JosephWolpe‘Psychotherapybyreciprocalinhibition’1958…birincidalga
• AaronBeck‘Thinkinganddepression;I.Idiosyncraticcontentandcognitivedistortions’1963…ikincidalga
• 1990’lardageliştirilenüçüncüdalgabilişseldavranışçıterapilerarasındadır.Diğerleri;
• ACT-kabulvekararlılıkterapisi• CBASP-bilişseldavranışçısistemanaliziterapisi• FAP-işlevselanalitikpsikoterapi• IBCT-integratifdavranışsaleşterapisi
Linehan,M.M. Cognitive-behavioraltreatmentofborderlinepersonalitydisorder.NewYork:GuilfordPress;1993.
• BKB’daduygudüzenlemegüçlüğü(emotionaldysregulation)esaspatolojidir
• Duygusaldisregulasyon,kişilerarası,davranışsal,bilişsel,kendilikdisregülasyonunadanedenolur
• Negativeafektivite,duygusalaşırıhassasiyet,impulsivite,mizaçzorluğu
• Onaylayıcıolmayançevre(invalidatingenvironment),mükemmelaile(olumsuzduyguifadesitabudur),travmatik
DBTbecerileri
• Kabulbecerileri(Acceptanceskills)…mindfulness,distresstolerance
• Değişimbecerileri(Changeskills)…emotionregulation,interpersonaleffectiveness
Allahım,degiştiremiyecegimşeyleriçin,içimehuzurverDegistirebileceklerimiçingerekengücü,cesaretiverIkisininarasindakifarkigörebilmekiçinferaseti,aklıver
DrReinholdNiebuhr(1892–1971)
StandartDBTTedaviprogramı
• bireyselterapi+• becerieğitimigrubu+• krizdurumundatelefondanışmanlığı+• haftalıkterapistkonsultasyontoplantılarınıkapsar
(motivasyonartırılır,becerikazandırılır,yaşamdakullanılır,çevreolumludesteklenir)
Kendisiolmak/Farkındalığaaçıklık/Yargısızfarkındalık(mindfulness)
• Kişininkendisiolması,büyümegüçleriniözgürce(aşkınca)kullanması,yeniliğeaçıkduruşudur,yeniliğikendiliğeözümsemedir
• Farkındalık,aktifilgilioluştur,yönelmedir,yaklaşma,etkileşimiçindeolma,temasınyükselenenerjisiyledengelenmevebütünleşmedir
Ergenlik:Çocukluktanyetişkinliğeköprü
Kayıplarlabaşetme- çocukluğunkaybıİkincilbağımsızlaşma- bireyleşmedönemiÜlküselbenlik,inanç,değerlervekimlikOmnipotans(tümgüçlülük)fantezisiAileninyeriniakrangrubualırCinseldürtülerhareketegeçer
Olgularda…
• Travmatikdağılma,desintegrasyonhaliiçinde• Dürtüsel-dissosiyedavranış,peritravmatikdissosiyasyon,birandanasılolduğunubilmedengerçekleşiyor
• Ölmeisteğiönplandaolmayabiliyor• Yaşamlabaşetmegüçlüğü• Ebeveynlerdissosiye,inkariçinde,• Aileleryüzleşmektenkaçınıyor,takibegelmekistemiyor
• İntihargirişiminiizleyenilk1yıltakipyapılmalı
Selfdestruksiyonveintihar?• ‘Hiçbirşeyinanlamıyok,yaşamakdeğersiz,benkötüyüm’• ‘Ruhumacıyor,kendimikeserekbuacınındışınaçıkmak,
kendimiyaşıyorhissetmekistiyorum’• Yaşamlaetkinbaşedememe,çaresizlikdeneyimi,Stresli,
travmatikyaşamolaylarınınetkisi• ‘İntiharederim’düşüncesiilestresdüşebilir,exposure’dan
uzaklaşılabilir• Neoldu?,neolabilirdi?ninşokuvardır• Hayattakalmışolmanınsevincivardır• Aileüyelerininkendipaylarınısorguladığıkriz,değişimiçinbir
fırsattır
Krizdanışmanlığı• Suisidaldavranıştaacildanışmanlık24saatiçindeyapılmalıdır• Sağkalımıbaşarmakvedanışanınkendineyabancılaşmasını
onarmakamaçlanır• Görüşmede,öncelikverilensuisidaldavranışodağıyaşamı
bütüncülkavramayayöneltilerek,danışanınkaçınganlığıazaltılır
• Acilgörüşmedeolanbitenbireyselseansataşınır
Acilgörüşme
• Problemiözetle-Mevcut problem nedir?
• riskfaktörleri?-Krizi netetikledi?
• koruyucu faktörler?-Neolsa,nasılolsa,kimneyapsabukrizçözümlenir?
Acilgörüşmeplanı
• Acilproblemçözmeyeodaklan– Empatiktutumiçindesuisidigerçekleştirmemeyeyönelt– Suisidinetkinbirçözümolmadığınıvurgula– Önerivervedoğrudantelkindebulun– Danışanınbecerilerineişaretedençözümleröner– Geçmişsorunçözmebecerilerini,uyumludavranışlarınıortayakoyarakpekiştir
• Umutluol– Umutlucümlelerkullan– Danışanınyaşamanedenlerineodaklan
• Duygulanımıdeğerlendir– Süregidenduygulanımaoriyenteol– Andakiduygulanımıvalideetveyatıştır– Bilişselyenidenyapılandırmayıkullanvetaraftarlıkyap– Acilenduygudüzenlemetekniklerinikullan– Duygulanımtoleransınaodaklan
• Yüksekriskliçevreselfaktörleriazalt– Çevredekiöldürücüaraçlarıortadankaldır– İntiharmodelleriyadaimgelerinekarşıeylemegeçiryadaortadankaldır
– Sosyaldesteğiartırmakiçinçalış– Stresliolaylarıveihtiyaçlarıortadankaldırmakiçinyardımet
• Yüksekrisklidavranışsalfaktörleriazalt– Davranışaktivasyonuyap– Anlıkmaladaptiveyanıtlarıblokeet– Mevcutsuisidideasyonununişlevineişaretet
• Uzlaşılaneylemplanınıortayakoy– Açıkçabireylemplanınıaraştır– Özelbireylemplanınıkabulettir– Çokfazlasor,gerekirsedahaazcevapal– Öncekiuzlaşmayıhatırlat– İntiharınstresliolumsuzsonuçlarıylabirlikteseçmeözgürlüğünevurguyap
• Eylemplanınınaksaklıklarınıdüzelt– Gelecekbirkaçsaat/birkaçgündenelerbuplanıbozabilir– Potansiyelproblemlerinçözümünütanımlamayayardımet– Gerekirseyenibirplanıgözdengeçirmeyeyardımet
• Krizintekrarlamabeklentisi– Suisidriskiniyenidendeğerlendir
• Suisiddavranışınıntedavisiiçingenelyönerge
– Esnektutumiçindeseçeneklerigözönündebulundur– Suisidriskiyüksekisedahaaktifol– Konservatifyaklaşımyeterliolmazsahastaneyeyatış– Yaklaşımınnedenlerinidürüstçeaçıkla
Yetişkinolmayolunda,çocukluğumuzukaybedebiliriz.Senkaybettiğinçocukluğununyasınınasıltutuyor,acısınınasılyaşıyorsun?Seninçocukluğunöldüyse,nezaman,nasılölmüştür?
Seninkararlarınıkendibaşınaalabileceğineaileniinandırabilecek,onlaragösterebileceğincesur,yapıcı,anlamlıhangidavranışlarınolabilir?İntihargirişiminsenceailenenegöstermiştir?
Hayatındakendinifedaetmeyedeğeceknelervarolabilir?Nelerigerçekleştirmekiçinçabasarfetmeyedeğer?
Bazıinsanlardünyayabiramaçiçingeldiklerine,buamaçdoğrultusundahayatlarınınsonaereceğineinanırlarvebuamacısorgularlar.Seninböylebirinancınvarmı?
Senherşeyiyapacakgüçtebirkahramanolsaydınneyapmakisterdin?Hayatındanelerideğiştirmekisterdin?
Ailensencearkadaşlarınlagörüşmeniyeterincedestekliyormu?Nedenöyleolabilir?
Seninyaşındakigençlerincinsellikleilgilibazıdüşünceleriolur.Kadınolmak,erkekolmaklailgili,cinselliğinnasılyaşandığıileilgilikafakarışıklıklarıolabilir.Senbukonulardakafakarışıklığıyaşıyormusun?
Pistorello J1, FruzzettiAE, MaclaneC, GallopR, IversonKM. Dialecticalbehaviortherapy(DBT)appliedtocollegestudents:arandomizedclinical
trial.JConsultClinPsychol. 2012;80(6):982-94
• 18-25yaşarası,BKBiçinenazüçtanıkriterinikarşılayanveyaşamboyuncaenaz1defasuisidalolmayankendinezararvericidavranışyadaintihardavranışısergileyenüniversiteöğrencileri,7-12aylıktedavisürecinde;
• DBT(n=31)çalışmagrubuveoptimizetedaviuygulamagrubunu(n=32)karşılaştırılmış,
• DBTgrubundasuisidalite,depresyon,suisidalolmayankendinezararvericidavranışsayısındaveBKBkriterlerinde,psikotropilaçkullanımındaanlamlıdüzeydedahafazlaazalmaolurken;sosyaluyumdadaanlamlıdüzeydebirgelişmeolmuştur.
Goldstein TR1, Fersch-PodratRK, RiveraM, AxelsonDA, MerrankoJ, YuH, BrentDA, BirmaherB. Dialecticalbehaviortherapyforadolescents
with bipolar disorder:resultsfromapilotrandomizedtrial. JChildAdolescPsychopharmacol. 2015;25(2):140-9
• 14-18yaş,BPolguları,• DBT (n=14),psikososyalalışılmıştedavigrubuTAU(n=6),heriki
grupdafarmakoterapialıyor• 1yıllıkaçıkuçluçalışma,değerlendirmecitedaviyekör• DBT’de36seans (18bireysel,18ailebecerieğitimi)
TAU’daeklektikpsikoterapiyaklaşımı(psikoeğitimveCBTiledestekleyiciyaklaşım)
• DBTalangrupta,depresifbelirtilerdevesuisiddüşüncesindedüzelmedahafazla,ötimikgeçirilensürefazla
• DBT erkenbaşlangıçlıBP’detedaviyeuyumuartırıyor• Çalışmadahagenişolgugrubuileyapılmalı
Shelton D1, KestenK, ZhangW, TrestmanR. ImpactofaDialecticBehaviorTherapy-CorrectionsModified(DBT-CM)uponbehaviorallychallenged
incarceratedmaleadolescents. JChildAdolescPsychiatrNurs. 2011;24(2):105-13
• Davranımbozukluğuolantutukluerkekergenlerde(n=38)uyarlanmışDBTçalışması,
• çalışmaöncesivesonrasıyaptıklarıkarşılaştırmalıdeğerlendirmelerde;
• fizikselagresyon,uzaklaştırmailebaşetmemetodlarıvedavranışlarınedeniylealdıklarıdisiplincezalarındaanlamlıdeğişikliklersaptanmıştır.
• WoodberryvePopenoe,• BKBbelirtilerigösteren, ayaktanhastatakipedilenbir
hastanedegeçmişindeenaz1defaintihargirişimi,kendinezararvermedavranışıve/veyaşiddetliveunstabilkişilerarasıilişkileriolan13-18yaşarasıergenlerveailelerine,
• uyguladıkları15haftalıkbecerieğitimlerininöncesivesonrasındadepresifbelirtiler,öfke,dissosiyatifbelirtiler,genelişlevselliktekizorluklar,kendilerinezararvermeyadakendileriniöldürmedüşüncelerindeanlamlıdüzeydeazalmalarınyanısıraebeveylerindepresifsemptomlarındadaanlamlıazalmalartespitedilmiştir.
Fleischhaker C1, BöhmeR, SixtB, BrückC, SchneiderC, SchulzE. DialecticalBehavioralTherapyforAdolescents(DBT-A):aclinicalTrialforPatientswithsuicidalandself-injuriousBehaviorandBorderlineSymptomswithaone-yearFollow-up ChildAdolescPsychiatryMentHealth. 2011; 28;5(1):3.
• Pilot çalışma, 12BPD tanısı alan ergen, DBT çalışması,• Bir yılın sonucunda (16-24 haftalık terapi) olguların %75’i terapide
kaldı. • Belirti şiddeti belirgin düştü. • Bir yıllık izlemde suisid girişimi olmadı.( SCL-90-Rve YSR ile) • Parasuisidal davranış, duygu disregulasyonu, depresyonda belirgin
düzelme oldu.
RutherfordL1, CouturierJ.Areviewofpsychotherapeuticinterventionsforchildrenandadolescentswith eating disorders.JCanAcadChildAdolesc
Psychiatry. 2007; 16(4):153-7.
• DBT,anoreksiya nervoza(AN),bulimiya nervoza(BN)veatıştırmayemebozukluğun (BED) dayararlıgörülmektedir.
• DBTileyemebozukluklarınındavranışsalsemptomlarıvegenelpsikopatolojiksemptomlarıazalmaktadır
Woodberry KA1, MillerAL, GlinskiJ, IndikJ, MitchellAG Familytherapyanddialecticalbehaviortherapywithadolescents:PartII:Atheoreticalreview.
AmJPsychother. 2002; 56(4):585-602
‘DBT aileterapisi modeli’neihtiyaçvardır
Suisidgirişimiyadakendinezararvericidavranışıolan5ergenleDBT;haftalıkbireyselterapive
becerieğitimgrupları,1yıllıkprotokol• Bireyselterapide‘DiyalektikDavranışTerapisiGünlüğü’
kullanılmakta• Terapötiketkinindoğalçevreyegenelleştirilmesi
hedeflenmekte• Ergeninannesiylebirliktekatıldığıbecerieğitimgrubunda
çevreninyapılanmasısağlanmakta• Terapiekibihaftalıksüpervizyonları• Terapietkinliğiyüksek
Suisidgirişimiolan8 ergenle Ekspresifsanatterapisi,haftadabir,ikisaat,12hafta,
ÇocukveAileRehberliğiDerneği(www.ailerehber.org)
• Katılımcılarolumlu/olumsuzduygularını,hareketle,oyunla,yaratıcısanatçalışmalarıyoluylaifadeetmeyekendigüçlüveyaratıcıyönlerinebakmayacesaretlendirildi
• Herseanskısabiryargısızfarkındalıkmeditasyonuylabaşlatıldı.Evödeviolarak;yazma,resimçalışması,gevşemeegzersizleriverildi
• 4-8.seanslardaderinzorduygular,korku,üzüntü,öfke,anlamsızlık,yalnızlık,bilinmezlikileçalışılmasırahatlamasağladıveyalnızlıkduygusuazaldı
• Sanatterapisiileölümtemasıçalışıldı• Psişeningölgeparçasıaraştırıldı• 8.seansdanitibarensonlanmahazırlıklarıyapıldı• Kaynağayönelikveçözümodaklıaktivitelersonseanslarda
yapıldı• 2yıllıktakiptesuisidgirişiminitekrarlayanolguolmadı
Paylaştığımıziçinteşekkürler!