Suport Curs V

Embed Size (px)

Citation preview

NOTIUNI DE ANATOMIE A ADM Aparatul dento-maxilar este alctuit din oasele maxilare, dini i esuturile lor de suport, muchi i articulaiile temporo-mandibulare, ntre toate aceste elemente structurale trebuind s existe o unitate funcional deplin. Micrile mandibulare sunt efectuate de ctre sistemul muscular sub controlul sisemului nervos, dar sunt direcionate de ctre ATM i pantele dentare. OASELE MAXILARE MAXILA este un os pereche care formeaz etajul mijlociu i inferior al feei clinic prezint 3 zone distincte: etajul superior (suprastructura sau zona orbitar) care face jonciunea cu baza craniului, conine celule etmoidale care amortizeaz presiunile transmise de dinii anteriori etajul mijlociu (mezostructura sau zona nazo-sinusal) care se dezvolt cu respiraia, etajul inferior (infrastructura sau baza osoas maxilar) unde se concentreaz presiunile transmise de dini n cursul masticaiei Anatomic prezint un corp i 4 procese alveolare. Corpul prezint cteva elemente anatomice importante: bosa canin: proeminen determinat de vrful rdcinilor dentare (rol deosebit de important n refacerea aspectului facial extern eile protezelor trebuie s urmreasc acest aspect). n spatele ei deasupra rdcinilor PM se afl o scobitur fosa canin (reprezint un reper chirurgical important de trepanare a sinusului maxilar), supero-median de fos se afl gaura infraorbitar (reper n anestezia nervilor dentari superiori i anteriori). Tuberozitatea maxilar cu rol n meninerea i stabilizare protezelor (pol inferior, distal, lateral) i n realizarea anesteziei la nervii alveolari superiori i posteriori, reperul anatomic pt anestezie fiind creasta zigomato+malar.

Procesele: zigomatic se leag de osul zigomatic frontal particip la formarea foselor nazale palatin formeaz planeul cavitilor nazale i palatul dur 2 oase incisive 2 procese platine 2 lame orizontale ale proceselor palatine suturi: incisiv, sutura palatin median (medio+sagital), sutura palatin transvers spina nazal anterioar, gaura incisiv (palatin anterioar nervul nazopalatin), gaura palatin posterioar, spina nazal posterioar, torusul palatin alveolar: orientat oblis supero-inferior i medio-lateral astfele c jonciunea cu corpul maxilarului este mai mic ca marginea liber, se regsete aceast nclinare i n inclinarea dinilor maxilari, i n rezorbia centripet a crestei. Este alctuit din os spongios delimitat de 2 corticale una extern (mici orificii permite traversarea anestezicului) i una intern (lamina dura se inser ligamentele dentare) prezint caviti numite alveolele dentare separate prin septuri interdentare si interradiculare pe versantul extern sunt proeminene denumite juga alveolaris

MANDIBULA CORPUL fata externa: simfiza mentonier cu mentonul linia oblic extern inseria m. Buccinator gaura mentonier apofizele genii: sup. M. Genioglos, inf. Geniohioidieni linia milohioidian torusul mandibular

faa intern:

marginea inferioar sau bazilar m. Digastric n foset marginea superioar: rezorbia centrifug, triunghiul retromolar, tuberculul piriform RAMURILE faa extern: tuberozitatea maseterin- m. Maseter faa intern: orificiul superior al canalului mandibular (n. Dentar inferior) anterior spina Spix marginea anterioara ascuit se continu cu l. Oblic extern marginea posterioar este groas i determin unghiul mandibulei marginea superioar: procesul condilian i coronoidian, intre ele incizura sigmoida procesul condilian colul condilian si condilul foseta pterigoidiana

1.1. MUCHII Sistemul muscular se compune din muchi masticatori ridictori i cobortori, aparte muchiul pterigoidian lateral i muchi cervicali, acetia din urm fiind indispensabili la susinerea capului i n dinamica mandibular. La acetia se adaug muchii mimicii i ai feei care particip la ndeplinirea celorlalte funcii ale ADM. 1.1.1. MUCHII RIDICTORI AI MANDIBULEI A. MUCHIUL TEMPORAL Muchiul temporal este cel mai puternic muchi masticator, dispus ca o lam sagital desfurat n evantai n regiunea temporal. Este muchiul cel mai sensibil la tulburrile de ocluzie, avnd o participare esenial la micrile rapide cu contact ocluzal, precum i la masticaia lejer. Muchiul este alctuit din trei fascicule: anterior, mijlociu i posterior. Inserii: pe ntreaga ntindere a fosei temporale. De la aceast inserie fibrele converg inferior spre apofiza coronoid unde se termin printr-un tendon; cele anterioare (de departe cele mai importante) merg aproape vertical, cele mijlocii oblic inferior i

anterior, cele posterioare aproape orizontal. Acest tendon, gros i puternic, trece medial de arcada zigomatic i se inser pe apofiza coronoid. Aciunea: Fasciculul anterior deplaseaz mandibula n sus, fasciculul mijlociu deplaseaz mandibula n sus i napoi, fasciculul posterior deplaseaz mandibula napoi. Contracia n ansamblu deplaseaz mandibula n sus i napoi ntr-o direcie care formeaz cu orizontala un unghi de 60. Contracia unilateral produce retropulsia condilului pe aceeai parte, deci particip la micarea de lateralitate pe partea activ. Fora muscular crete cu ct arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibrele lui nu sunt contractate la maximum cnd arcadele dentare au venit n contact; muchiul se poate contracta n continuare i mai mult realiznd fenomenul de suprasuficien. Aciunea lui variaz n funcie de tipul masticator. La toi indivizii, indiferent de stereotipul de masticaie, fasciculele anterior i mijlociu sunt bine dezvoltate. n schimb, dezvoltarea fasciculului posterior este mai mare la cei care introduc n cavitatea bucal fragmente alimentare mari, secioneaz alimentele cu dinii, fac micri de propulsie automatizate sau deschiderea cavitii bucale se face foarte frecvent. La indivizii cu progenie, fasciculul posterior este slab dezvoltat. Inervaia: este asigurat de trei nervi temporali profunzi, ramuri ale nervului mandibular. Inervaia proprie a fiecrui fascicul are avantajul c fiecare se poate contracta independent. B. MUCHIUL MASETER Muchiul maseter este un muchi voluminos, de form dreptunghiular, mergnd de la arcada zigomatic la faa lateral a mandibulei. Este format din trei fascicule cu aciune diferit. Inserii : - fasciculul superficial: lung i oblic n jos i napoi, se inser pe marginea inferioar a arcadei zigomatice n poriunea sa malar. Se desprind fibre groase care se ndreapt n jos i napoi i se termin pe partea inferioar a feei laterale a ramurii ascendente i pe unghiul mandibular pn la marginea sa inferioar. La acest nivel, fibrele se ncrucieaz cu cele ale pterigoidianului medial formnd o ching muscular; - fasciculul mijlociu: scurt i vertical, n mare parte acoperit de precedentul i pe care l depete napoi, se inser prin fibre groase i mici pe toat ntinderea marginii

inferioare a arcadei zigomatice. Fibrele coboar vertical i se termin pe faa lateral a ramurii ascendente a mandibulei deasupra inseriei fasciculului precedent pn la incizura sigmoid; - fasciculul profund: mai subire dect precedenii care l acoper, se ntinde de la faa medial a arcadei zigomatice pn la faa lateral a apofizei coronoide, deasupra inseriei fasciculului mijlociu i imediat dedesubtul tendonului temporalului. Din partea sa posterioar se detaeaz cteva fibre cu direcie antero-inferioar destinate lamei prediscale ale ATM. Acest fascicul se mai numete i fasciculul lui Winslow. Aciunea: maseterul este un muchi foarte puternic, dar nu atinge fora temporalului. Contracia bilateral determin ridicarea i uoara propulsie a mandibulei. Fasciculul profund Winslow mobilizeaz mandibula n sus i napoi. Contracia unilateral mobilizeaz mandibula n sus, nainte i nafar. Amplitudinea acestei micri depinde de gradul de dezvoltare a fasciculului superficial, fiind mai mare la indivizii cu stereotip de masticaie tip frector. Cnd se folosesc n masticaie fragmente mari, muchiul se hipertrofiaz. Muchiul prezint suprasuficien ca i temporalul. Datorit fibrelor sale mai scurte, el produce n primul rnd presiune masticatoare. Inervaia: nervul maseterin, ramur a nervului mandibular. C. MUCHIUL PTERIGOIDIAN MEDIAL Muchiul pterigoidian medial (sau intern) este un muchi destul de voluminos, gros, de form dreptunghiular, situat nuntrul pterigoidianului lateral. Inserii. Se ntinde de la apofiza pterigoid la faa medial a unghiului mandibulei. Este simetric cu maseterul n raport cu mandibula (de unde i numele de maseter intern) i formeaz cu acesta o ching muscular sub forma literei V. El se compune din dou fascicule: - un fascicul anterior cu origine pe faa lateral a apofizei piramidale a osului palatin i partea adiacent a tuberozitii maxilare, naintea i n afara inseriei pterigoidianului lateral pe care l nconjoar la origine. Fibrele sale traverseaz faa anterioar i apoi marginea inferioar a fasciculului inferior al pterigoidianului lateral; - un fascicul posterior, inserat n fosa pterigoid i pe faa posterioar a apofizei piramidale a palatinului.

Cele dou fascicule musculare au o direcie oblic n jos, napoi i n afar i se termin pe faa medial a unghiului mandibulei i pe marginea sa inferioar. Fasciculul anterior are destinaie preangular, iar fasciculul posterior are destinaie angular i supraangular, terminndu-se cu fibre i lamele tendinoase care produc mici creste asemntoare cu cele ale maseterului cu care schimb cteva fibre. Aciunea pterigoidianului medial este asemntoare cu a maseterului. Contracia bilateral determin deplasarea mandibulei n sens superior i anterior. Contracia unilateral imprim mandibulei o micare spre superior, anterior i medial, de partea opus contraciei. Inervaia muchiului pterigoidian medial este asigurat de nervul pterigoidian intern, ramur a nervului mandibular alturi de nervii tensor al vlului i tensor al timpanului, cu care formeaz un trunchi comun. 1.1.2. MUCHIUL PTERIGOIDIAN LATERAL Muchiul pterigoidian lateral (sau extern) este cel mai adesea considerat ca fcnd parte din categoria muchilor propulsori ai mandibulei; de drept el particip la toate micrile funcionale ale mandibulei. Este un muchi scurt, gros i aplatizat transversal, situat n regiunea pterigo-maxilar. Se prezint sub forma unei piramide triunghiulare care se ntinde orizontal de la baza craniului (aripa mare a sfenoidului i apofiza pterigoid) pn la articulaia temporo-mandibular (unde contribuie la formarea aparatului discal) i colul condilului mandibular. Inserii. Este format din dou fascicule: unul superior, sfeno-pterigoidian, i altul inferior, pterigoidian, mai voluminos. Fasciculul sfeno-pterigoidian (superior) prezint inseriile: - aripa mare a sfenoidului, fea laterala a aripii externe a apofizei pterigoide; unele fibre ajung pn la fanta sfeno-maxilar (fisura orbitar inferioar), ceea ce explic durerile retro-orbitare sau pseudo-sinusale; - pe lama tendinoas pre-discal (marginea anterioar i medial), pe tuberculii i faa posterioar a condilului (complexul condilo-discal) prin intermediul aparatului discal (aripile discale i lama retrodiscal inferioar), pe treimea superioar a fosetei situate pe partea antero-medial a colului condilului. Aceast inserie discal i condilian permite

controlul simultan al poziiei discului i al capului condilian n timpul micrilor de nchidere (complexul condilo-disco-muscular). Fasciculul pterigoidian (inferior) se inser pe: - faa lateral a aripii externe a apofizei pterigoide, n cele dou treimi inferioare, faa lateral a apofizei piramidale a osului palatin, faa extern a tuberozitii maxilare; - cele dou treimi inferioare ale fosetei colului condilului, depindu-l spre baz. Cele dou fascicule ale pterigoidianului lateral, ntr-un plan aproximativ paralel cu planul de ocluzie, se dirijeaz napoi i n afar convergnd ctre articulaia temporomandibular: fasciculul sfeno-pterigoidian aproape orizontal (sub baza craniului), iar fasciculul pterigoidian uor ascendent. Acesta din urm este puin mai oblic n raport cu planul medio-sagital dect fasciculul superior. Fibrele destinate discului constituie un fascicul muscular izolat. Aciune. Muchiul pterigoidian lateral (sau extern) este primul muchi masticator care intr n aciune la ft (realiznd propulsia). Cel mai frecvent solicitat fiziologic, el intervine n toate micrile mandibulare atunci cnd ceilali muchi nu intervin efectiv. De asemenea, este cel mai frecvent solicitat patologic, n micrile de evitare i n parafuncii, fiind muchiul sindromului de disfuncie temporo-mandibular. Fiecare din cele dou fascicule musculare are o activitate proprie. Contracia bilateral a fasciculelor inferioare va determina propulsia mandibulei n ansamblu i previne deplasarea excesiv spre distal i superior a condililor. n ansamblu, fasciculele inferioare sunt implicate n toate micrile funcionale mandibulare, precum i n meninerea poziiei de postur. Fasciculul inferior acioneaz n sinergie cu muchii cobortori. Contracia bilateral a fasciculelor superioare apare n conjuncie cu muchii ridictori, n special n cursul nchiderii contra rezisten. De remarcat este c fibrele musculare ale ambelor fascicule sunt de tip I, rezistente la oboseal, adic pot susine poziia condililor pe perioade mai lungi. Contracia unilateral a fasciculelor inferioare determin o micare de lateralitate mandibulei spre partea opus muchiului contractat. Contracia unilateral a fasciculului superior are ca rezultat o lateropulsie pur, pe cnd contracia unilateral a fasciculului inferior produce i coborrea mandibulei. Funcia principal a acestui fascicul const n

realizarea translaiei ansamblului condil ipsilateral-disc articular n etajul superior al ATM. Inervaia celor dou fascicule ale muchiului pterigoidian lateral este asigurat de filete nervoase desprinse din nervul temporo-bucal n momentul n care acesta ptrunde ntre cele dou fascicule. 1.1.3. MUCHII COBORTORI AI MANDIBULEI Muchii cobortori se clasific n funcie de dispoziia lor fa de osul hioid n: - muchi suprahioidieni (cobortori direci): geniohioidian, milohioidian, stilohioidian, digastric - muchi subhioidieni (cobortori indireci): sternotiroidian, tirohioidian, sternocleidohioidian, omohioidian 1.1.3.1.MUCHII COBORTORI DIRECI Aciunea comun a acestor muchi este cea de coborre a mandibulei cnd punctul fix este osul hioid sau de ridicare a osului hioid cnd punctul fix este mandibula. Voi prezenta doar muchiul milohioidian i digastric. A. MUCHIUL MILOHIOIDIAN Muchiul milohioidian este un muchi lat, pereche care, mpreun cu cel de partea opus, formeaz diafragma gurii. Inserii: pe linia oblic intern (milohioidian), de unde fibrele se ndreapt n jos i nainte. Cele mai posterioare se inser pe faa anterioar a osului hioid iar cele anterioare pe rafeul median fibros. B. MUCHIUL DIGASTRIC (PNTECELE ANTERIOR) Muchiul digastric este un muchi situat imediat sub milohioidian, sub pielea proas a capului. Este format din dou poriuni musculare unite printr-un tendon. Inserii: anterior se face retrosimfizar ntr-o depresiune numit foseta digastricului. De aici, muchiul se dirijeaz n jos i uor n afar ctre osul hioid, la nivelul cruia se continu printr-un tendon intermediar fixat labil de hioid. Tendonul se continu cu pntecul posterior.

1.1,3.2. MUCHII COBORTORI INDIRECI AI MANDIBULEI A. MUCHIUL DIGASTRIC ( PNTECELE POSTERIOR) Inserii. De la nivelul tendonului intermediar fibrele sunt dirijate prin butoniera oferit de stilohioidian ctre regiunea retromastoidian. 1.1.4. MUCHII MIMICII A. MUCHIUL BUCCINATOR Muchiul buccinator este un muchi dilatator al fantei labiale, subire, patrulater, situat ntre maxilar i mandibul, intrnd n constituia obrajilor. Inserii: anterior la nivelul modiolusului, posterior pe faa extern a proceselor alveolare maxilare i mandibulare n dreptul molarilor, hamul pterigoidian i rafeul pterigomandibular. Este singurul muchi pielos cu fascie proprie, iar aderena mucoasei jugale la aceast fascie mpiedic plicaturarea i mucarea ei. Particip la formarea peretelui extern al pungii Eisenring i Fish. Aciune. Contracia lui determin tragerea comisurilor bucale lateral i posterior. n masticaie are rolul de a aduce fragmentele alimentare din vestibulul bucal ntre arcadele dentare. B. MUCHIUL ORBICULAR AL BUZELOR Este un muchi constrictor al fantei bucale situat n grosimea buzelor n jurul orificiului bucal. Prezint dou fascicule corespunztoare buzei superioare i inferioare. Aciunea lui const n proeminarea buzelor (contracia fibrelor marginale) sau retracia acestora i aplicarea forat a lor pe zona frontal a arcadelor dentare. Raportul de fore ntre orbicularul buzelor i musculatura lingual influeneaz caracteristicile culoarului neutral cu implicaii asupra poziiei dinilor frontali i a stabilitii unei proteze mobilizabile. 1.1.5. MUCHII CERVICALI Muchii cervicali : n particular muchii cefei, asigur echilibrul postural al capului sub controlul vederii i a canalelor semicirculare. Aceti muchi sunt ntotdeauna n contracie pentru meninerea rectitudinii capului i pentru a permite micrile

mandibulei. Poziia mandibulei i a contactelor ocluzale variaz urmnd poziia capului. Ei se mpart n: - muchi superficiali anteriori (supra i subhioidieni), laterali (pielos, sternocleidomastoidian), posteriori (trapez); - muchi profunzi : anteriori (paravertebrali), laterali (drept al capului, scaleni, angular al omoplatului), posteriori (muchii cefei). A. MUCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN (SCM) Este un muchi dreptunghiular, lung i gros, situat n regiunea antero-lateral a gtului i avnd un traiect uor spiralat. Inserii. El se ntinde oblic ntre stern i clavicul, n partea inferioar, i apofiza mastoid, n partea superioar. Muchiul cuprinde trei fascicule principale, dispuse n dou planuri: - planul superficial este format anterior de fasciculul sternal i posterior de fasciculul cleido-occipital; - planul profund este format din fasciculul cleido-mastoidian. Aciune. Contracia unilateral nclin capul spre aceeai parte i roteaz faa spre partea opus. Contracia bilateral cu punct fix pe stern flecteaz capul i gtul completnd flexiunea din primul timp al muchiului drept anterior; dac lipsete flexiunea prealabil, muchiul fixeaz capul n articulaia atlantooccipital i este extensor. Cnd ia punctul fix pe cap, acioneaz ca un ridictor al toracelui. B. MUCHIUL TRAPEZ Muchiul trapez (sau cervico-dorsal) face parte din categoria muchilor cervicali superficiali posteriori. Este un muchi lat, aplatizat, subire, triunghiular, care se ntinde de la coloana cervico-dorsal pn la umr. Inserii. Trapezul cuprinde trei grupe de fibre (superioare, mijlocii i inferioare) care converg de la linia median (protuberana occipital extern) spre umr (clavicul, centur scapular). Aciune. Cnd muchiul ia punct fix pe inseria medial i se contract n ntregime, ridic umrul i-l trage nuntru; poriunea descendent ridic umrul;

poriunea ascendent l coboar, ambele poriuni avnd i o aciune de rotaie; poriunea transversal duce scapula nuntru. Cnd iau punct fix pe scapul, fibrele superioare nclin capul de partea respectiv i n acelai timp i imprim o micare de rotaie ce duce faa de partea opus; fibrele mijlocii nclin coloana vertebral de partea lor; fibrele inferioare contribuie la ridicarea corpului n ntregime (aciunea de crare). Prin tonicitatea sa muchiul menine umrul la nlimea normal. 1.1.6. MUCHII LIMBII Muchii limbii sunt muchi striai, n numr de 17, opt pereche i unul nepereche. Dup originea lor se clasific n muchi extrinseci (scheletici) i muchi intrinseci (nescheletici). Inserii. Muchii extinseci au origine pe oasele nvecinate i prin contracie modific poziia limbii. Ei sunt reprezentai de genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, faringoglos i amigdaloglos. Muchiul genioglos este cel mai puternic muchi al limbii. Se inser la nivelul apofizelor genii superioare, de unde fibrele sale se ndreapt spre faa dorsal a limbii. Prin contracia fibrelor anterioare vrful limbii este tras infero-posterior, fibrele mijlocii produc propulsia limbii, iar fibrele inferioare mobilizeaz limba supero-posterior. Contracia n ansamblu a fibrelor musculare confer limbii o form globuloas, aplicnd-o n acelai timp pe planeul bucal. Muchiul hioglos este dispus pe marginea limbii. Se inser la nivelul osului hioid i apoi pe faa lateral a septului lingual. Asigur retropulsia i coborrea limbii. Muchiul stiloglos se inser pe apofiza stiloid i ligamentul stilo-mandibular de unde se orienteaz ctre limb, inserndu-se la nivelul septului lingual. Prin contracie duce limba postero-superior i mrete diametrul transversal al limbii. Muchiul palatoglos (sau glosostafilin) se inser pe faa inferioar a aponevrozei palatine, terminndu-se n grosimea bazei limbii i n zona posterioar a marginii acesteia. Prin contracie mobilizeaz limba postero-superior.

Muchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior al faringelui, fibrele musculare confundndu-se cu cele ale muchiului genioglos, stiloglos i lingual inferior. Asigur mobilizarea limbii postero-superior.

Muchiul amigdaloglos este un muchi subire, inconstant. Ridic baza limbii, aplicnd-o pe palatul moale. Muchii intrinseci i au originea i inseria n interiorul limbii (pe septul lingual

i aponevroza lingual) i determin modificarea formei limbii. Ei sunt reprezentai de longitudinalul superior, longitudinalul inferior, muchii transvers i vertical. Muchiul longitudinal superior este muchiul nepereche al limbii. Asigur scurtarea limbii i mobilizarea vrfului postero-superior. Muchiul longitudinal inferior scurteaz limba i mobilizeaz vrful posteroinferior. Muchiul transvers determin prin contracie micorarea diametrului lingual transversal, ngustnd limba i proiectndu-i vrful nainte. Muchiul vertical determin micorarea diametrului lingual dorso-ventral. Aciune. n ansamblu, contracia coordonat a musculaturii linguale imprim acesteia micri simetrice (n timpul deglutiiei, fonaiei, prehensiunii i inciziei alimentelor) sau asimetrice (n timpul masticaiei, cnd are loc interpunerea alimentelor ntre suprafeele ocluzale antagoniste). 1.2. ATM Articulaia temporo-mandibular (ATM): ATM-urile, n numr de dou, situate de-o parte i de alta a feei, suspend mandibula de craniu. ATM este una din cele mai complexe articulaii ale organismului fiind clasificat ca articulaie de tip ginglimo (permite rotaia) - artroidal (permite translaia), cu capacitate redus de diartroz (micri libere). Tot prin definiie ATM este considerat ca fiind o articulaie compus, acest tip de articulaie presupunnd existena a cel puin trei oase. n cazul ATM prile osoase sunt reprezentate de condil i osul temporal, iar cel de-al treilea os (neosificat) este considerat a fi discul articular. Se compune din: a. suprafaa osoas temporal b. condilii mandibulari

c. aparatul discal (meniscul) d. capsula cu sinoviala e. ligamentele a. Suprafaa osoas temporal este reprezentat de: - eminena temporal sau tuberculul articular este format din rdcina transvers a procesului zigomatic al temporalului. Se prezint sub forma unei pante convexe limitate inferior de o muchie, care reprezint limita excursiei maxime a condilului mandibular. Are o lungime de aproximativ 9 mm i o nclinare medie de 2540, n funcie de stereotipul masticator. Fiind sediul frecrilor articulare, este acoperit de un strat subire de esut fibros, mai gros la mijloc i n partea exterioar. - fosa glenoid (fossa mandibularis) este situat pe fata intern a osului temporal, ntre cele dou rdcini, transvers i longitudinal, ale zigomei i gzduiete n repaus condilul mandibular. Este delimitat anterior de tuberculul articular, posterior de osul timpanal care formeaz peretele anterior al conductului auditiv extern, intern de spina sfenoidului, iar extern de zigom. Este divizat n dou pri de scizurile timpanoscuoamoas (n afar) i petro-scuoamoas i petro-timpanic Glaser (nuntru). Acestea sunt: partea anterioar preglaserian, intracapsular, nearticular, acoperit de periost i o parte posterioar, retroglaserian, extracapsular, care formeaz partea anterioar a canalului auditiv extern. Osul care separ fosa glenoid de cavitatea cranian este foarte subire (1-3 mm), nemedular, acoperit de un strat osos subire, nu este fcut pentru a suporta presiuni ridicate, spre deosebire de partea medial a fosei care este mai groas. Adncimea medie a fosei este de 6-7 mm. b. Condilii mandibulari: msoar n jur de 20 mm n plan frontal i 10 mm n plan sagital. Ei formeaz ntre ei un unghi variabil de la individ la individ de 130-140 o . Marele ax al fiecrui condil, dirijat n spate i nuntru, face un unghi de 15-300 cu planul frontal. Orice asimetrie a axelor condiliene se traduce printr-un punct de convergen n afara planului sagital median, evocnd o asimetrie bazicranian. Prezint un versant anterior convex i unul posterior aplatizat, separai printr-o creast transversal. Versantul anterior este divizat, la rndul su, ntr-un versant antero-medial i unul antero-lateral, separai printr-o creast sagital. Att versantul anterior ct i cel

posterior sunt intracapsulari, dar numai cel anterior este articular fiind acoperit de esut fibros avascular. Astfel, ATM este singura articulaie mobil ale crei suprafee nu sunt acoperite de cartilaj hialin. c. Aparatul discal (meniscul): constituie prelungirea intraarticular a tendonului muchiului pterigoidian lateral. Privit de sus are o form oval sau patrulater. Faa inferioar, corespunztoare condilului, este concav n ambele sensuri. Faa superioar, corespunztoare fosei, este convex posterior i uor concav anterior. El se inser, prin expansiuni sau aripioare, pe tuberculii median i lateral ai condilului i pe faa posterioar a colului mandibular. Condilul i aparatul discal formeaz astfel un complex anatomic i fiziologic indisociabil, complexul condilo-discal, el nsui strns legat de fasciculul superior al muchiului pterigoidian lateral, complexul condilo-disco-muscular. Aparatul este compus, dinainte napoi, din lama tendinoas prediscal, discul propriu-zis i zona bilaminar retrodiscal. - lama tendinoas prediscal este bogat inervat i vascularizat i primete dou inserii musculare de importan inegal i divergent: antero-medial: unic i orizontal, este alctuit din fibrele fasciculului superior (sfeno-pterigoidian) a pterigoidianului lateral; antero-lateral: dubl i vertical, alctuit din fibre din fasciculul posterior al muchiului temporal i fibre din marginea posterioar a fasciculului profund al muchiului maseter. Astfel se realizeaz un sistem dinamic prediscal protector al ATM aparatul tensor. - discul propriu-zis are aspectul unei lentile fibro-conjunctive, suple, inextensibile. Este avascular i lipsit de inervaie, orice leziune discal va fi ireversibil. El prezint: o parte antero-inferioar (2 mm grosime) situat pe vrful sau uor n spatele prii celei mai inferioare a tuberculului articular; o parte postero-superioar (3 mm grosime) situat pe partea cea mai nalt a condilului, nedepindu-l napoi;

o zon intermediar (1 mm grosime) centrat natural ntre cele dou suprafee articulare osoase. Aceast zon este deseori subiectul uzurii i perforaiilor. n partea posterioar discul trimite prelungiri spre tuberculii median i lateral ai condilului, care ader i la faa profund a capsulei, permind discului doar micri de rotaie sagital. Dac o aripioar cedeaz discul va fi tracionat de partea opus de ctre aparatul tensor. - zona bilaminar retrodiscal este alctuit din lama comun i din dou lame independente, superioar i inferioar: lama comun: are circa 5 mm, lung timp confundat cu discul, reprezint sediul perforaiilor mai ales n partea sa lateral; lama inferioar: de natur colagenic, reprezint poriunea terminal a tendonului muchiului pterigoidian lateral i se inser pe faa posterioar a colului unde se unete cu periostul la un nivel relativ jos (10 mm). Aceast lam reprezint un veritabil tendon al lui Ahile al acestei articulaii, putnd fi sediul tendinitei, dezinseriei, ntinderii responsabile de deplasrile discale i de disfuncii; lama superioar: groas, bine vascularizat, elastic, se inser la nivelul scizurii Glaser. Ea are o funcie de rapel (ligamentul de rapel al lui Poirier) favoriznd rentoarcerea discal. ntre cele dou lame exist un spaiu triunghiular regiunea interlaminar umplut cu esut suficient de lax, care conine numeroase plexuri venoase (genunchiul vascular al lui Zenker) care funcioneaz ca un amortizor hidraulic sangvin ce se umple la deschiderea gurii i se golete la nchidere. Zona este bogat inervat (nervul auriculotemporal, maseterin, temporal profund posterior) i poate fi, n caz de hiperpresiune, sediul durerilor i punctul de plecare al reflexelor. Este i sursa principal de lichid sinovial, ca urmare leziunile accidentale sau chirurgicale pot fi surs de disfuncii i artroz. d. Capsula: este clasic descris ca un manon fibros de natur colagenic n trunchi de con cu baza superioar inserat n sus n jurul suprafeelor articulare i n jos la nivelul colului. Ea ader intim n jurul discului, att de bine nct cavitatea articular se gsete divizat n dou compartimente de dimensiuni inegale i cu funcii diferite: suprameniscal (temporo-meniscal) de translaie i submeniscal (condilo-meniscal) de

rotaie. Vascularizat i inervat, capsula este tapetat pe suprafaa sa intraarticular de sinovial. Sinoviala este mai abundent n compartimentul superior. Ea secret lichidul sinovial de culoare galben pal, aspect vscos, dializat plasmatic, bogat n electrolii, acid hialuronic, proteine i mucin. Are rol trofic i de lubrifiere. e. Ligamentele sunt articulare i extraarticulare. - articulare: de natur colagenic, ntinse de la baza craniului la colul condilului, ntresc faa medial i lateral a capsulei: - ligamentul lateral: se inser n sus pe tuberculul zigomatic anterior i marginea lateral a fosei glenoide i n jos pe col. El nu intervine ca stabilizator al articulaiei rol cuvenit muchilor ci ca sit proprioceptiv de control al micrilor articulare. El limiteaz pasiv micrile n jos i napoi; punerea sa n tensiune va schimba micarea de rotaie ntr-una de translaie; - ligamentul medial: mai subire, mai puin rezistent ca precedentul, se inser n sus pe baza feei laterale a spinei sfenoidului i n jos pe col; - extraarticulare: sunt pseudoligamente cu semnificaie mai mult aponevrotic dect ligamentar: - ligamentul sfenomandibular: se ntinde de la spina sfenoidului la spina Spix. Mai frecvent s-a observat c depete scizura Glaser de unde se prelungete cu ligamentul malear anterior devenind ligamentul maleo-mandibular; - ligamentul stilomandibular: de la vrful apofizei stiloide la unghiul mandibular pe faa intern; - ligamentul pterigomandibular: de la croetul aripii mediale a pterigoidului la regiunea retromolar mandibular; - ligamentul timpanomandibular: prost individualizat, reprezint partea postero-lateral a aponevrozei interpterigoidiene. Vascularizaia i inervaia sunt asigurate de ramuri din maxilara intern i temporala superficial, respectiv de nervul auriculo-temporal, care provine din ramura maxilar a nervului trigemen.

NOTIUNI DE MORFOLOGIE DENTARA SISTEMUL DENTAR Sistemul dentar constituie ansamblul organelor dentare (dinti si parodontiu) reunite in arcadele maxilara si mandibulara. Impreuna cu structurile osteo-articulare si cu cele neuro-musculare acest sistem este inclus in ansamblul functional care constituie ADM. Aducerea in contact a celor 2 arcade in cursul functiilor ADM reprezinta functiile ocluzale. I. Aspecte antropologice Orice organizare a unei fiinte vii tinde sa respecte legile elementre ale biologiei care sunt, in afara de reproducerea speciei, pastrarea structurilor sale si economia energiei (Marguelles-Bonnet si Yung, 1984). La nivel dentar doua fenomene par a fi extrem de interesante: gracilizarea tesuturilor de sustinere dentara si aparitia recenta a acoperirii dintilor anteriori (ghidajul anterior). A. Evolutia tesutului de sustinere Studiul filogenetic al genului Homo a aratat ca bipodismul, cerebralizarea si abilitatile manuale se asociaza cu o reducere considerabila a volumului tesutului osos care sustine dintii (Brabant, 1964). Sistemul dentar a evoluat relativ putin; in afara diminuarii volumului caninilor, disparitia diastemelor si constituirea arcadelor dentare parabolice continue. In paralel, dezvoltarea considerabila a SNC a asigurat dezvoltarea unor noi functii ADM, si anume functiile de relatie: fonatia, mimica, gestionarea emotiilor. Astfel, sistemul dentar uman actual poseda un sistem de protectie neurosenzoriala fina care compenseaza fragilizarea mecanica a tesutului de sustinere. B. Evolutia raportului incisivo-canin Reducerea tesutului de sustinere a sistemului dentar si cerebralizarea implica achizitionarea unui sistem biomecanic in care dintii anteriori joaca un rol functional nou. Ocluziile anterioare in cap la cap se regasesc constant la dentatiile foarte abrazate ale populatiilor primitive (indienii americani inainte de colonizare sau aborigenii din Australia) (dmico, 1958; Beyron, 1964). DAmico a remarcat ca, dupa colonizare, regimul alimentar se schimba; populatiile indiene prezinta astfel o supraacoperire incisiva

si canina (Lautrou si Serviere, 1976). Realiatatea anatomica a supraacoperirii anterioare este stabilita ca un fenomen relativ recent. Pentru Europa s-ar situa in sec. XVII, era a vulgarizarii cutitului si furculitei, cat si a modificarii cerealelor (Levignac et al,1983). Brabant confirma aceasta interpretare, precizand ca abrazia care era foarte importanta in Evul Mediu nu a incetat sa diminueze de atunci. Observatiile recente confirma aceste tendinte. Omul modern care traieste intr-o societate industrializata, nu se mai foloseste la fel de dintii sai ca aborigenii, in special nu se mai foloseste de dintii sai anteriori ca de niste unelte (prehensiune, sectiune). Pozitia in cap la cap incisiv reprezinta o penseta foarte des utilizata in civilizatiile neindustrializate. Dimpotriva, ne putem gandi ca limitarea functiei de prehensiune-sectionare care nu mai solicita prea des pozitionarea in cap la cap, favorizeaza: retromandibulia prin diminuarea stimularii cresterii condiliene; supraacoperirea anterioara prin absenta limitarii fortei de eruptie a incisivilor si caninilor. II. Anatomia dentara Contactele ocluzale conditioneaza functia. Legi biomecanice, adica principii geometrice asociate cu control neurologic, dirijeaza stabilirea functiilor si a protectiilor organizate de o maniera ierarhizata: organul dentar, sistemul arcadelor, ADM. A. Organul dentar Organul dentar cuprinde (Weski,1921, Arpa International ,1953): dintele sau odontonul alctuit din smal, dentin, pulp parodoniul alctuit din gingie, cement, desmodoniu, os alveolar

Functia ocluzala face apel la organele dentare ale caror suprafete ocluzale, prin morfologia lor, constituie partea activa a uneltei dinte. Restul organului dentar, adica fetele axiale corono-radiculare, constituie suportul, definit in principal de axa sa de lucru. 1. Suportul radicular Prin morfologia sa, orientarea in spatiu si organizarea tisulara a parodontiului, suportul radicular absoarbe fortele aplicate pe fata ocluzala. a. Parodontiul

Constituit din gingie, cement, desmodontiu si de osul alveolar, parodontiul asigura legatura intre dinte si tesutul osos. El joaca foarte important de amortizor si de detector de forte. El absoarbe in mod preferential presiunile ocluzale dirijate spre axa mare de rezistenta a dintelui. 1/. Osul alveolar Functia osului nu este numai de a furniza un suport pentru dinte dar si de a rezista prin absorbtia fortelor transmise prin ocluzie. Osul alveolar este este extrem de sensibil la orice schimbare de amplitudine si de directie a fortelor aplicate. Grosimea tesutului osos alveolar este diminuata de presiune si crescuta de tensiunea care se exercita asupra lui. 2/. Desmodontiul si proprioceptia Membrana desmodontala, prin fibrele oblice, fixeaza radacina de osul alveolar; ea absoarbe presiunile exercitate si detecteaza supraincarcarile prin proprioceptori. Proprioceptorii desmodontali sunt deosebit de sensibili in sectorul anterior inscriindu-se astfel in gradientul de sensibilitate al cavitatii orale. Unul din scopurile lor este de a declansa reflexe nociceptive, in general de evitare. Ei pot detecta o grosime de 1 la 3/100 mm (Kawamura, 1973) sau o suprapresiune de grame. Aceasta sensibilitate este directionala, adica raspunsul este cu atat mai fin daca presiunea este tangentiala decat axiala. b. Morfologia radiculara Rezistenta organului dentar este legata de numarul si morfologia radacinilor, adica de suprafata radiculara care se opune fortelor. 2. Morfologia ocluzala ELEMENTE DE MORFOLOGIE OCLUZAL Diferitele clase de dinti (incisivi, canini, premolari, molari) reprezinta raspunsul morfologic la un dublu imperativ functional: masticatia si stabilizarea. dinii laterali: cuspizi, creste marginale, fosete dinii frontali: fee palatine, margini incizale

DINII LATERALI Anatomia ocluzala este constituita din forme convexe: cuspizii pentru dintii cuspidati (canini, premolari, molari) sau marginea libera pentru incisivi si forme concave: creste, fosete. a. Cuspizii Aceste protuberante hemisferice constituie raspunsul ergonomic la imperativele fiziologice definite de Prime: faciliteaza eruptia; favorizeaza profilaxia; reduc tendinta la fractura; reduc actiunea musculara; reduc fortele aplicate pe tesutul de sustinere; evita muscarea obrazului si a limbii.

La nivelul dintilor pluricuspidati se disting doua tipuri de cuspizi: cuspizii de sprijin, in mod normal cuspizii vestibulari mandibulari si cuspizii linguali maxilari; ei intretin contacte antagoniste prin 2 versante: ei sunt centrati in fosa antagonista (axul cuspidului corespunde cu marele ax al dintelui antagonist), ei mentin DVO, ei zdrobesc alimentele;

cuspizii de ghidaj, in mod normal cuspizii vestibulari maxilari si linguali mandibulari; ei intretin contactele antagoniste printr-un singur versant intern; ei protejeaza obrajii si limba de muscatura prin mentinerea lor la distanta de cuspizii de sprijin; ei sunt ca peretii mojarului fata de pistil. Morfologiile ocluzale sunt variate dupa subiecti, prezentand in mod natural un

relief ocluzal uneori foarte marcat alteori foarte sters. Inaltimea cuspidiana, masurata din varful cuspidului la un plan de referinta orizontal care trece santul principal permite evaluarea reliefului ocluzal caracteristic a unui subiect dat. Aceasta morfologie cuspidiana este mai precis evaluata prin inclinarea versantului cuspidian. Acest unghi defineste panta cuspidiana.

Cu cat relieful ocluzal este marcat de o panta incisiva mare, sunt mai bune functiile masticatorii si stabilitatea ocluzala in IM dar sunt mai importante riscurile de interferente ocluzale. Notiunea de echilibru ocluzal se situeaza la cel mai bun compromis intre doua caracteristici diferite: relief ocluzal marcat si lipsa interferentelor. Din cauza formei convexe a cuspizilor, contactele interocluzale provocate de imbinarea dintilor antagonisti determina mici suprafete de contact zise punctiforme. Aceasta multiplicitate de mici puncte de contact ocluzale permit: transmisia axiala a fortelor; stabilizarea dintilor; reducerea suprafetelor de contact care favorizeaza .... si diminueaza uzura; obtinerea unei eficiente maxime la un efort minim. Prin opozitie, cuspizii aplatizati determina suprafete ocluzale marite, generatoare de instabilitate, uzura si ineficacitate. b. Santurile La intersectia mai multor cuspizi se creaza un sant. Un sant se numeste principal daca el separa doi cuspizi si se termina in fosete. Din aceste santuri principale pleaca ramificatii denumite santuri secundare care sparg bombeurile cuspidiene si amelioreaza eficacitatea masticatorie. In afara cresterii considerabile a suprafetei masticatorii, santurile constituie cai de evacuare a bolului alimentar si pentru cuspizii antagonisti in miscare, evitand interferentele ocluzale. 1. Cuspizii - versante: - intern care privete spre interiorul feei ocluzale - extern care privete spre exteriorul feei ocluzale Nu au legtur cu vestibulul sau partea oral a cavitii orale. De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern care privete spre faa ocluzal (deci spre vestibular) i un versant extern care privete spre exteriorul feei ocluzale (deci spre oral). Acelai dinte are un cuspid vestibular care are un versant intern care privete spre faa ocluzal (deci spre oral) i un versant extern care privete spre exteriorul feei ocluzale (deci spre vestibular).

- anul principal dentar mezio-distal: separ cuspizii vestibulari de cei orali - creasta mezio-distal (sagital): desparte versantul intern de cel extern i se termin la nivelul crestelor marginale proximale. Are o direcie mezio-distal. - pante: fiecare versant prezint o pant mezial i una distal, n funcie de orientarea lor spre mezial sau distal. De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern cu o pant mezial i cu o pant distal i un versant extern cu o pant mezial i cu o pant distal. - muchia longitudinal (creasta esenial): separ pantele fiecrui cuspid. Pornete din vrful cuspidian i ajunge la nivelul anului principal mezio-distal (la nivelul versantului intern) i la nivelul conturului maxim (la nivelul versantului extern). Are o direcie vestibulo-oral. 2. Crestele marginale - se gsesc la extremitile proximale ale feei ocluzale - versante: - intern care privete spre interiorul feei ocluzale i se termin la nivelul fosetelor marginale - extern care privete spre dintele vecin i se termin la nivelul punctului de contact cu dintele vecin. - muchie vestibulo-oral: desparte cele 2 vesante i unete crestele mezio-distale cuspidiene. Crestele mezio-distale cuspidiene i muchia vestibulo-oral a crestei marginale realizeaz o grani n care se afl faa ocluzal propriu-zis. 3. Fosetele - fosetele centrale: la molarii superiori se alf la intersecia anului centro-vestibular cu mezio-central, iar la molarii inferiori se gsete la intersecia anului principal central cu anul ocluzo-lingual - fosetele marginale: sunt 2 indiferent de molar (superior sau inferior) una situat mezial i una distal

- fostele dintre crestele marginale: sunt delimitate de versantele externe ale crestelor marginale a doi dini vecini, punctul de contact dintre 2 dini inferiori i spre ocluzal sunt deschise. Se mai numesc i ni masticatorie sau ambrazur ocluzal. DINII FRONTALI 1. Marginea liber a dinilor mandibulari: - are o muchie dreapt la incisivi i n form de V ndreptat spre planul de ocluzie la canini, n timp datorit uzurii se transform n suprafa incizal - la canini prezint un cuspid vestibular - din vrful cuspidului pornete o muchie spre ecuatorul dintelui - muchia separ cuspidul n 2 pante: mezial i distal 2. Faa palatinal a dinilor maxilari: - panta palatinal: zona cuprins ntre marginea liber i cingulum, mai precis dedesubtul cingulumului unde de obicei poate exista o depresiune (foramen caecum) la incisivi. La caninul superior de sub cingulum pornete creasta median ce determin 2 pante i pe faa palatin: una mezial i una distal. B. Arcadele dentare Asamblarea diferitelor organe dentare in arcade antagoniste constituie utilul. Organizarea unei arcade parabolice continueduce la un echilibru optim, care repartizeaza si dirijeaza presiunile pentru a asigura conservarea ansamblului pieselor constitutive. Intelegerea formelor arcadelor nu are sens decat prin punerea in relatie a celor doua arcade antagoniste (maxilara si mandibulara) observate dpdv dinamic (static si cinetic). Arcadele dentare umane sunt curbe in cele trei planuri ale spatiului: in plan orizontal, forma parabolica si arcul continuu (fara diasteme) mentin o buna stabilitate a dintilor si asigura o repartiei a sarcinilor; in plan parasagital curba Spee; in plan frontal (curba Wilson).

Doar o organizare curbilinie a planului de imbinare a arcadelor permite obtinerea stabilizarii dentare si mandibulare cat si eficacitatea masticatorie (Orthlieb, 1997).

Analiza n plan sagital Poziia fiecrui dinte este determinat constant de presiunile pe care le suport variabile n intensitate i direcie. Organizarea n plan sagital descrie o curb cu concavitate superioar (Spee) a crui prelungire posterioar trece prin condilul mandibular i corespunde la o aliniere curbilinie a cuspizilor vestibulari ai caninilor, premolarilor i molarilor mandibulari (incisivii mandibulari uneori egresai nu sunt luai n calcul). Aceast curb corespunde legii tangentei adic forma, curba planului de ocluzie plaseaz axele dentare la 900 n raport cu diferitele raze de nchidere care unesc raza balama condilian cu fiecare dinte. Aceast ncurbare permite alinierea direciilor stresurilor n lungul axelor mari dentare. - curba Spee-Balkwill: proiecia n plan sagital al ariilor ocluzale mandibulare i maxilare, urmeaz vrfurile cuspidiene , sub forma unei curburi cu profunzimea maxim la nivelul primului molar. Este convex la maxilar i concav la mandibul, simetrice stnga-dreapta. Abateri de la normal: accentuate, orizontale, inversate. Adncimea ei trebuie s fie n concordan cu gradul de supraacoperire n zona frontal pentru a permite dezocluzia dinilor posteriori n micarea de propulsie. Planul de ocluzie este un plan convenional care trece prin marginea incizal a centralilor superiori i cuspizii disto-palatinali ai m2. Analiza n plan frontal. Alinierea feelor ocluzale n plan frontal deseneaz de asemenea o curb cu concavitatea superioar (Wilson) axele dentare convergnd n sus i nuntru. Aceast nclinare a dinilor, consecin a lrgirii ramurii orizontale a mandibulei, permite conservarea afrontrii dentare. - curba Monson-Villain: proiecia n plan frontal a ariilor ocluzale mandibulare i maxilare sub forma unei curburi cu convexitatea orientate spre inferior. Apare datorit implantrii oblice a dinilor n maxilare, spre oral a mandibularilor i spre vestibular a amxilarilor, astfel nct cuspizii V i cei L ai mandibularilor se afl pe aceeai curb. Are rolul de a produce dezocluzia dinilor n micarea de lateralitate.

STOPURILE OCLUZALE Definiie: contactele dintre cele dou arcade care se stabilesc n momentul micrii de ridicare a mandibulei spre maxilar sub aciunea muchilor ridictori. Contactele dintre dinii celor 2 arcade antagoniste se stabilesc ntre cuspizi i fosete, respectiv creste marginale la nivelul dinilor laterali i ntre marginea incizal i faa palatinal a dinilor frontali. Cuspizii care fac contact cu suprafeele antagoniste se numesc cuspizi de sprijin, primari, activi sau de suport. Ei sunt reprezentai de cuspizii vestibulari ai dinilor laterali mandibulari, marginile ingizale ale dinilor frontali mandibulari i cuspizii palatinali ai dinilor laterali maxilari. Cuspizii de ghidaj nu realizeaz contacte ocluzale dect n micrile excentrice ale mandibulei pe versantele interne i sunt reprezentai de cuspizii vestibulari ai dinilor laterali maxilari i cuspizii linguali ai dinilor laterali mandibulari. Componentele stopurilor ocluzale: cuspidul de sprijin zona receptoare antagonist: foseta sau foseta dintre creasta marginal

Clasificarea stopurilor ocluzale: 1. Stopuri ocluzale de clasa 1: sunt reprezentate de cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari care oclud cu fosetele centrale i mai ales cu fosetele dintre crestele marginale. Sunt considerate cele mai importante pentru c procesel carioase sau abrazia au cele mai reduse efecte i astfel sunt cele mai stabile. 2. Stopuri ocluzale de clasa 2: marginea incizal a frontalilor mandibulari care oclud infracingular cu faa palatinal a dinilor maxilari. Ele vor susine ocluzia n lipsa stopurilor ocluzale laterale. La 21% din subiecti aceste contacte fie se realizeaz n alt zon nerealiznu-se practic stopuri ocluzale stabile. n plus susinerea ocluziei numai de ctre aceti dini va conduce n timp la uzur rapid i mbolnviri parodontale care va duce la pierderea sau modificarea acestora.

3. Stopuri ocluzale de clasa 3: sunt reprezentate de cuspizii palatinali ai dinilor laterali maxilari care articuleaz cu fosetele dintre crestele mmarginale dar mai ales cu fosetele centrale. Distruciile carioase mai frecvente care apar la acest nivel i migrrile dentare mai frecvente la maxilar datorit osului mai spongios fac ca aceste stopuri s fie mai puin importante. Importana stopurilor ocluzale realizeaz poziia de intercuspidare maxim care reprezint poziia n care contactele dento-dentare dintre cele 2 arcade sunt maxime. IM este poziia cea mai stabil funcional a ADM, ncheie fiecare ciclu masticator, fora este maxim, mandibula staioneaz 0,1s naintea nceperii fiecrui ciclu masticator. Tritureaz alimentele Menin DVO care reprezint dimensiunea etajului inferior al feei cnd dinii sunt n poziie de IM, msurat ntre subnazion-subgnation. Pentru ca stopurile ocluzale s-i poat ndeplini rolul trebuie ca aceste contacte ntre dinii antagoniti s fie stabile i eficiente deci funcionale. CONTACTELE OCLUZALE Definiie: contactele care se stabilesc ntre dinii celor dou arcade n cursul micrilor mandibulei. Iniial aceste contacte sunt punctiforme, n timp datorit proceselor de uzur devin contacte n suprafa. Dup ce contactul dento-dentar a fost stabilit prin stopurile ocluzale, mandibula nu mai trebuie s fac nici un fel de deplasare (contact stabil), iar triturarea alimentelor s se fac cu efort minim (contact eficient). Clasificare Din acest puncte de vedere contactele se clasific n funcionale i nefuncionale. n zona lateral Contacte funcionale contact vrf cuspid fund foset: vrful cuspidului trebuie s fie mai puin voluminos dect foseta pentru a putea ptrunde pn n captul ei. Deci vrful cuspidian este ascuit iar fosetele sunt deschise larg. Acest tip de contact are o anumit lejeritate permind long centric. n cazul refacerilor protetice prezint

avantajul de a putea fi adaptate cu uurin prin lefuiri selective. Prezint 3 variante n funcie de zona receptoare: cuspid foset central cuspid foset marginal cuspid ambrazur ocluzal tripodic: apare n cazul n care volumul cuspidului este mai mare dect deschiderea fosetei, motiv pentru care cuspidul nu mai ajunge n fundul fosetei. Cuspidul face contact prin versantele sale cu foseta n 3 puncte fiind astfel foarte stabil i extrem de eficient deoarece cu o presiune minim se strivesc alimentele cu uurin. n cazul lucrrilor protetice este greu de realizat, cere o precizie maxim i este greu de adaptat fr pierderea triposmului. Contacte nefuncionale: apar cnd contactele dento-dentare se fac pe pante nclinate deci sunt instabile, sau dac relieful dinilor nu permite o masticaie eficient chiar dac dac stopurile ocluzale sunt stabile prin lipsa unei cuspidri (n abrazii patologice). vrf cuspid versant foset versant cuspid versant foset: ambele provoac deraparea mandibulei vrf cuspid vrf cuspid: instabil, eficien masticatorie redus, mucarea prilor moi (obraz, limb), transmiterea forelor paraxial la nivelul dinilor maxilari. n suprafa: apare n cazul uzurii patologice a dinilor cnd suprafaa ocluzal devine o suprafa aproape plan, zonele de contact interdentar devin n suprfa i se prodice o deplasare ctre mezial a ntregului grup.. n momentul stabilirii contactelor suprafeele antagoniste se potrivesc perfect ca o cheie n broasc, sunt stabile, dar sunt nefuncionale pt. C necesit timp i for mai mare pentru realizarea unei masticaii eficiente. Suprasolicitarea apare i din cauta mririi ariei ocluzale prin abrazie deoarece prin scderea nlimii coronare ne apropiem de ecuatorul dintelui zona cu cel mai mare perimetru. Acest gen de contacte apar i n cazul modelrii ocluzale a lucrrilor protetice de ctre tehnician prin imprimarea modelului de gips n ceara machetei punii. Apar n final obstacole n micrile funcionale ale mandibulei pe lucrarea finit care se

retueaz cu dificultate, lefuindu-se n ntreaga suprafa a lucrrii, ahungndu-se la contacte n suprafa. n zona frontal Contacte funcionale stopuri gradul II raport psalidodont: marginea incizal a incisivilor inferiori face contact cu faa palatin a frontalilor superior infracincular. Normal n sens vertical exist o supraacoperire de 1-3mm, adic 1/3-1/2 din faa vestibular a inferiorilor (overbite). n sens sagital este permis o treapt sagital de 1-2mm (overjet). raportul labiodont: raport de ocluzie ntre marginea incizal a dinilor frontali inferiori cu cea a superiorilor cap-la-cap. Contacte nefuncionale inocluzia sagital care apare n anomalii de clasa II Angle: exist o ocluzie deschis, o lips de contacte n sens sagital ntre dinii frontali; ocluzia acoperit: exist un contact strns ntre feele vestibulare ale inferiorilor i feele palatinale ale superiorilor; ocluzia n acoperi: apare un contact foarte aproape de coletul dinilor superiori pe faa palatinal i o treapt sagital important; ocluzia prbuit prin lipsa stopurilor ocluzale laterale; ocluzia deschisa vertical.

2. Liniile functionale ale arcadelor I Cuspizii si marginile incizale ale dintilor maxilari si mandibulari pot fi unite grafic prin linii functionale. La mandibula se unesc marginile incizale ale frontalilor, varful cuspidului caninului, varfurile cuspidiene vestibulare ale PM si M printr-o linie: linia cuspidiana externa a mandibulei. Deoarece aceste elemenete au un character active aceasta linie se numeste linia centricului activ. Linia care uneste punctele de pe dintii maxilari pe care oclud dintii mandibulari de mai sus, adica crestele marginale ale I sup, C sup, crestele marginale meziale si distale ale PM si crestele marginale si fosetele molarilor se numeste linia centricului pastiv. Ea exprima functia statica a maxilarului.

In mod ideal in IM cele doua linii se suprapun. Preluarea sarcinilor in ocluzie se face in special de M, PM sunt mai putin solicitati iar C si I nu sunt incarcati. Daca unim la maxilar marginile incizale ale I, varfurile cuspidului C, PM, M1 obtinem linia estetic-functionala, care are importanta in estetica, fonatie si masticatie. Daca dintii mandibulari aluneca in contact cu cei maxilari se obtine o conducere prin alunecare. Aceasta conducere se intinde de la linia pasivului centric la linia estetic functionala. In spatele crestei transersale a M1 superior nu are loc nici un ghidaj. CINEMATICA MANDIBULAR Pentru ndeplinirea funciilor ADM mandibula efectueaz mai multe micri care pornesc, ajung sau traverseaz cteva poziii de referin. Studiul micrilor mandibulare a fost realizat de ctre Posselt care a urmrit deplasrile efectuate de punctul interincisiv mandibular. Pornind de la deplasrile acestui punct s-au putut studia deplasrile mandibulei n cele 3 planuri: sagital, frontal i coronal. Direcia i amplitudinea micrilor mandibulare sunt determinate de determinani: posterior (articular), mijlociu (muscular), anterior (dentar). Miscarile fundamentale extreme definesc in cele 3 planuri ale spatiului perimetrul sau anvelopa limita a miscarilor. Pentru a trasa acest perimetru, Posselt (1968) a utilizat o metoda grafica de inregistrare a deplasarii punctului interincisiv mandibular, obtinand astfel scheme caracteristice in planu sagital, frontal, orizontal. Interesul sau primordial, in afara desenarii cadrului general al miscarilor mandibulare, este de a defini anumite pozitii mandibulare reproductibile. Daca limitele superioare sunt in generale dentare, celelate pozitii extreme sunt ligamentare. Studiul micrilor mandibulei n plan sagital a condus la obinerea unui grafic care poart numele de bicuspoidul lui Posselt i el reprezint aria micrilor limit mandibulare. Punctele de pe acest grafic reprezint: 1. RC relaie centric 2. IM intercuspidare maxim ATM, muchii mobilizatori ai mandibulei i relieful ocluzal al dinilor, care poart numele de

3. CCP cap la cap n propulsie 4. PM propulsie maxim 5. DM deschidere maxim 6. I deschidere n axa balama 7. R repaus MICRILE MANDIBULARE ADM prezint o polivalen funcional, intervenind n: masticaie, deglutiie, fonaie, respiraie, estetic, gestiunea stresului i a emoiilor i joac un rol fundamental n viaa de relaie. n realizarea acestor funcii intervin micrile mandibulare ale cror schematizare o prezentm mai jos. Micrile mandibulare sunt elementare i combinate. 1. Micrile elementare sau pure sunt: rotaia (articulaie ginglimoid) n compartimentul inferior; translaia (articulaie de tip artroidal) n compartimentul superior.

Aceste micri se pot realiza de manier sincron i asincron. Ele se asociaz pentru a realiza micrile combinate, care se leag realiznd micrile complexe. 2. Micrile combinate sunt cele de nchidere deschidere, propulsie retropulsie i de lateralitate. Ele pot fi limit sau funcionale. Micrile limit ale mandibulei i perimetrul sau anvelopa micrilor limit au fost studiate de ctre Posselt, n toate cele trei planuri ale spaiului (sagital, frontal, orizontal). Micrile limit mandibulare sunt deosebit de importante n examinarea i diagnosticul tulburrilor care apar la nivelul determinanilor dinamicii mandibulare, reprezentai de cei posteriori (ATM), anteriori (ocluzia) i cei funcionali (musculatura). Micrile funcionale ale mandibulei reprezint combinaii ale micrilor elementare care se realizeaz simultan n mai multe planuri. Ele apar n cursul funciilor ADM (masticaie, deglutiie, fonaie) i la realizarea lor concur ATM, muchii mobilizatori, muchii oro-faciali, glandele salivare, limba, dinii, periodoniul, buzele, obrajii. Micrile de masticaie sunt micri funcionale semiautomate care cuprind etapele de incizie, frmiare i triturare. n timpul masticaiei micrile sunt influenate

de informaiile culese de receptorii din diferitele esuturi ale ADM. Muchii i modific starea de contracie, modific poziia bolului alimentar i adapteaz poziia mandibulei. Fenomenul se repet pn la deglutiie. Traiectele efectuate de mandibul n cursul acestor micri masticatorii definesc perimetrul sau anvelopa funcional a masticaiei, care este de amplitudine mai mic dect cea a micrilor limit. Micrile funcionale din cursul fonaiei nu au complexitatea celor din cursul masticaiei, fiind n principiu vorba despre micri de coborre-ridicare i uoar propulsie, de aceea i perimetrul caracteristic al acestor micri se afl n perimetrul celei din cursul masticaiei. a. Deschiderea bucal corespunde coborrii mandibulei. Se deruleaz n dou faze: - prima faz, pn la o deschidere de 20 mm, se face prin coborrea mandibulei care se rotete n jurul axei balama sub aciunea muchilor cobortori (micare de rotaie pur) reprezentai de pntecele anterior al digastricului, milohioidian, geniohioidian. Fasciculul superior al pterigoidianului lateral i aparatul tensor al discului se relaxeaz i ncepe s se contracte fasciculul inferior. Discul este oblic n jos i nainte, lama retrodiscal superioar este relaxat. - a doua, faz de la 20 la 40 mm, se face sub influena contraciei fasciculului inferior al pterigoidianului lateral i punerea n tensiune a ligamentului lateral astfel nct complexul condilo-discal alunec de-a lungul versantului posterior al eminenei temporale. Aceast micare determin, pe lng rotaia din compartimentul inferior, i o translaie n cel superior. Axa acestei micri pare s coboare din regiunea condilian la nivelul spinei Spix. Micarea se oprete prin punerea n tensiune a ligamentelor extraarticulare i a muchilor antagoniti. Tensiunea lamei retrodiscale superioare frneaz micarea discului. Condilul continu ns s gliseze pe faa inferioar a discului pn la atingerea marginii sale anterioare. Prin continuarea coborrii mandibulei se ajunge la deschiderea maxim sau limit a gurii. Pentru a se realiza deschiderea condilii efectueaz o micare complex de rotaie n compartimentul inferior i una de translaie n cel superior. Axele de rotaie nu mai sunt cele terminale. Deschiderea maxim este n medie de 40mm i se msoar de la

mrginile incizale ale dinilor superiori i a celor inferiori. Deplasarea mandibulei trebuie s se fac liniar fr deviere. b. nchiderea bucal corespunde ridicrii mandibulei i se realizeaz n dou faze: - prima faz se datoreaz contraciei izotonice a fasciculul anterior temporal; - n a doua faz intervin muchii retropulsori (fibrele posterioare temporale, fibre profunde din maseter i pntecele posterior al digastricului). Oprirea micrii se face prin ocluzia arcadelor (reflex), dar muchii se pot contracta izometric n caz de nchidere forat (maseterul i pterigoidianul medial). Paralel, la sfritul nchiderii, acioneaz aparatul tensor (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, fibrele posterioare ale temporalului, maseterului) faciculul inferior pterigoidian este relaxat. controlnd poziionarea capului condilian n fosa glenoid i protejnd suprafeele articulare,

INTERCUSPIDAREA MAXIM IM este pozitia ocluzala sau raportul de angrenare dentara caracterizat prin numarul cel mai mare de contacte dento-dentare si in care intensitatea contractiilor musculare izometrice este cea mai mare. Ea constituie cheia fundamentala a masticatiei. Permite o pozitie mandibulara precisa, unica, mediana si repetitiva care favorizeaza o functie musculara automatica si simpla. Ea este caracterizata de multiplicitatea contactelor ocluzale simultane, care asigura repartitia stresului pe ansamblul dintilor, chiar daca dintii anteriori sunt mai putin incarcati. Important: toti dintii cuspidati trebuie sa participe la angrenare cat mai complet posibil. Absenta contactelor in IM a unuia sau mai multor dinti este intotdeauna legata de o interpozitie patologica (limba, buza, obraz, parafunctie), de un blocaj de eruptie sau de o dizarmonie dento-maxilara. Aceasta pozitie de ocluzie este intr-o constanta remaniere in timpul dentitiei temporare si permanente. La adult ea prezinta o adaptare progresiva la abrazia verticala, compensata prin egresia progresiva, la uzurile proximale, compensate prin mezializarile

dintilor. Aceasta uzura transforma contactele punctiforme in suprafete mai mult sau mai putin importante. IM permite o stabilitate mandibulara definita ca egalizarea contactelor ocluzale care previne migrarile dentare in cursul ridicarii mandibulei (Academia de Protetica). Stabilitatea mandibulara este realizata prin continuitatea arcadelor asigurata de contactele proximale si de orientare planului de angrenare al arcadelor (planul de ocluzie). Stabilizarea vestibulo-orala este legata de prezenta contactelor ocluzale in antagonism si de echilibrul presiunilor musculare (buze, obraji, limba). Stabilizarea verticala este realizata de contactelor ocluzale. Presiunea musculara din IM determina o crestere a contactelor ocluzale prin deformarea elastica desmodontala: depresia dintilor in alveole, os, disc articular. Aceasta IM in contractie izometrica maxima (IM activa) trebuie sa fie diferita de ocluzia in intercuspidare lejera (IM pasiva) in care dintii stabilesc un numar maxim de contacte (fara infundarea lor in alveole) fara participare musculara intensa, ceea ce se intampla deseori in timpul deglutitiei. In IM ocluzia completa a dintilor posteriori absoarbe marea majoritate a fortelor ridicatorilor, protejand ATM si organele dentare. Aceasta este caracterizata printr-un spatiu interarticular mare in IM care semnaleaza lipsa unei compresiuni articulare: pe un craniu, cu dintii in IM, condilii nu sunt in contact cu suprafetele articulare. Caracteristici: este cea mai frecvent poziie funcional mandibulo-cranian cu contact dento-dentar; aici se ncheie ciclurile masticatorii ; se nregistreaz numrul cel mai mare de contacte dento-dentare, stabilitatea i suprafaa cea mai mare a contactelor (diminueaza astfel incarcarea suportata de fiecare element); exista o stabilitate a fiecarui organ dentar (tripodism); protejarea dintilor anteriori de catre cei posteriori; este o pozitie mandibulara unica, reproductibila, stabila; uurin relativ de determinare, nregistrare i transfer ceea ce face s fie cea mai des folosit metod de raoprtare a celor 2 arcade; o pozitie stabila, simetrica in deglutitie;

-

protejeaza ATM in momentul inclestarii dintilor; eletromiografic se nregistrez cea mai mare contracie a muchilor ridictori de aceea este denumit i poziie de for. Unii autori numesc IM ca ocluzie centric.

RAPOARTE OCLUZALE INTERARCADICE a. Sens vestibulo-lingual Arcada maxilara circumscrie arcada mandibulara definind astfel o acoperire, adica proiectia in plan orizontal a distantei intre varfurile cuspidiene sau marginile liber mandibulare si maxilare. La nivelul dintilor laterali contactele ocluzale sunt repartizate in sens transversal dupa trei tipuri (Stuart, 1964): A (intre cuspizii vestibulari): versantul extern al cuspidului V mandibular pe versantul intern al cuspidului V maxilar; B (intre cuspizii de sprijin): vrsantul intern al cuspidului V mandibular pe versantul intern al cuspidului palatinal maxilar. Acest contact este mai dificil de obtinut si mentinut. Lipsa sa semnifica o malocluzie; C (intre cuspizii orali): versantul intern al cuspidului V mandibular pe versantul extern al cuspidului palatinal maxilar. Prezenta contactelor A,B si C simultan sau A si B fara C garanteaza stabilitatea dentara in sens transversal. Distanta intre A si C reprezinta 45% din diametrul vestibulo-oral al dintelui. Plan transversal molar: arcada maxilar circumscrie arcada mandibular cu un cuspid; anormal ocluzie cap la cap (lingualizat) sau invers canin: C circumscrie c, anormal lipsa contactului (ocluzii lingualizate), cap la cap, angrenaj invers incisiv: liniile interincisive coincid una cu alta i cu planul medio-sagital, anormal apar deplasri dreapta-stnga

b. In sens vertical Acoperirea corespunde proiectiei in sens vertical a distantei intre marginile libere sau cuspizii vestibulari maxilari si marginile libere sau cuspizii vestibulari mandibulari. Aceasta acoperire diminua de la mezial spre distal. Plan vertical: molar: contacte ntre suprafeele ocluzale ale molarilor care s se ncadreze n armonia curbei Spee. Abateri: inocluzie (infrapoziie), egresii (suprapoziie). Incisiv: overbite de 1/3. Anormal: ocluzie adc sau deschis

c. In sens mezio-distal Doar modelul de ocluzie 1 dinte/ 2 dinti este retinut ca si model de referinta. Chiar daca scoala gnatologica a criticat aceasta relatie ocluzala, datorita riscului de ciocnire in cursul masticatiei ea este prezenta la 85% din populatie. Presiunea meziala care asigura continuitatea arcadelor impiedica deschiderea contactelor ocluzale. Raportul de ocluzie 1 dinte/ 1 dinte creaza o angrenare slaba si constituie astfel o sursa de instabilitate mandibulara. 1.Clasele Angle Datorita latimii diferite a incisivilor centrali superiori si inferiori, exista o ocluzie alternanta de 2:1. Adica toti dintii au doi antagonisti, cu exceptia incisivului central inferior si a molarului 3 superior. - clasa I Angle: ocluzia neutrala - cuspidul disto-vestibular al molarului 1 inferior oclude in foseta centrala a molarului 1 superior; - varful cuspidului caninului inferior occlude pe creasta meziala sau foseta meziala a caninului superior. - clasa II Angle: ocluzia distalizata - cuspidul DV al m1 inferior oclude in foseta distala a M1 superior: - II/1 incisivii in protruzie - II/2 incisivii in retruzie Este posibil ca abaterea de la ocluzia neutrala sa fie masurata in latimi de premolari: 1P sau P.

- clasa III: ocluzia mezializata - cuspidul DV al m1 inferior oclude creasta marginala distala a PM2 superior; - varful cuspidului caninului inferior occlude cu I lateral superior. Aceasta clasificare pe baza sagitala nu tine cont de cauzele scheletice ale disgnatiei si nici de modificarile transversale ale ocluziei.

Clasificarea Angle este fondata pe raportul molarului 1 mandibular/molar1 maxilar in sens sagital. Actualmente, prin extensie, se aplica si caninului: clasa I in care molarul 1 mandibular este mezial cu jumatate de cuspid fata de cel maxilar. Cuspidul M-V al molarului 1 maxilar se afla in santul dintre cuspizii mezio i centro-vestibular al m1. Varful cuspidian al caninului mandibular este in contact cu ambrazura formata de fata distala a incisivului lateral si fata meziala a caninului maxilar. - clasa II: distalizarea mandibului sau mezioocluzia molarului 1 maxilar fata de molarul 1 molarul 1 mandibular si a C mandibular fata de cel maxilar. n clasa II apare o distalizare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distal a unui premolar. Apar n situaia n care maxilarul superior s-a dezoltat mai tare sau este situat mai anterior fie mandibula este mai putin dezvoltat sau situat posterior. - clasa III: mezializarea mandibulei sau distoocluzia molarului 1 maxilar fata de cel mandibular si a caninului maxilar fata de cel mandibular.

DISTRIBUTIA CONTACTELOR Exista un model teoretic de referinta cu rol pedagogic. El reprezinta o schema ideala pe care tratamentele restauratoare tind sa o urmeze. Acest model este definit de un raport de ocluzie simultan al ansamblului de cupluri dentare cuspidate si prin raporturi punctiforme multiple (tripodice in fose, dipodice in ambrazuri) care stabilizeaza dintii in cele trei planuri ale spatiului.

Punct de contact centric la Zona de contact a acestuia pe mandibul Premolar 1-cuspid vestibular PM 2-cuspid V M1- cuspid MV M1- cuspid centro-vestibular M1 cuspid DV M2- cuspid MV M2-cuspid DV maxilar Creasta marginal mezial a premolarului 1 Creasta marginal mezial a PM2 i distal a PM1 Creasta marginal distal a PM2 i mezial a M1 Foseta central a M1 Nefunctional Creasta marginal distal a M1 si mezial a M2 Foseta central a M2

Puncte de contact centric la Zon maxilar Cuspidul palatinal al PM1 Cuspidul palatinal al PM2 Cuspidul MP al M1 Cuspidul DP al M1 Cuspidul MP al M2 Cuspidul DP al M2

de

contact

la

mandibul Foseta distal a PM1 Foseta distal a PM2 Foseta central a M1 Creasta marginal distal a M1 i mezial a M2 Foseta central a M2 Creasta marginal distal a M2

Cuspizii vestibulari mandibulari A. PM1 B. PM2

Locul de contact la maxilar Foseta mezial a PM1

Foseta mezial a PM2 C. M1 cuspidul MV Foseta mezial a M1 D. M1 cuspidul DV Foseta central a M1 E. M1 cuspidul D Foseta distal a M1 F. M2 cuspidul MV Foseta mezial a M2 G. M2 cuspidul DV Foseta central a M2

Cuspizii palatinali maxilari K. PM1 L. PM2

Zonele de contact la mandibul Foseta distal a PM1

Foseta distal a PM2 M. M1 cuspidul MP Foseta central a M1 N. M1 cuspidul DP Foseta distal a M1 O. M2 cuspidul MP Foseta central a M2 P. M2 cuspidul DP Foseta distal a M2 Clasa II Cuspid V pm1 foseta distal PM1 Cuspid V pm2 - -foseta distal PM2 Cuspid MV m1 foseta central M1 Cuspid CV m1 foseta distal M1 Cuspid MV m2 - foseta central M2

Cuspid DV m2 - foseta distal M2 Cuspid P PM1 foseta mezial pm1 Cuspid P PM2 - foseta mezial pm2 Cuspid MP M1 - foseta mezial m1 Cuspid DV M1 - foseta central m1 Cuspid MP M2 - foseta mezial m1 Cuspid DV M1 - foseta central m1 n clasa III apare o cretere predominant a mandibulei care se situeaz anterior apare o mezializare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distal a unui premolar. Scheme de articulare Cuspid V pm1 creasta marginal mezial C Cuspid V pm2 - -fosta mezial PM1 Cuspid MV m1 foseta mezial PM2 Cuspid CV m1 foseta mezial M1 Cuspid MV m2 - foseta central M1 Cuspid DV m2 - foseta mezial M2 Cuspid P PM1 foseta distal pm2 Cuspid P PM2 - foseta central m1 Cuspid MP M1 - foseta mezial m2 Cuspid DV M1 - foseta central m2 Cuspid MP M2 - Cuspid DV M1 nu au antagoniti canin: superioar se afl ntre c i pm incisiv: overjet de 1-2mm, crete n II este negativ n III

POZITIA DE REPAUS A MANDIBULEI Definitie: pozitia de repaus a mandibulei reprezinta o pozitie diagnostica, fara contact dento-dentar, care se afla pe traseul de la IM la deschiderea maxima., traseu dupa care se face in mod obisnuit miscarea de inchidere a gurii (diagrama Posselt). In

majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore mandibula se gaseste in pozitie de repaus, iar intre dintii celor doua arcade exista un spatiu liber, spatiul de inocluzie fiziologica, numit si spatiu de repaus sau free way space. Fiziologic, numai in masticatie si in deglutitie se stabileste contactul dentar. Pozitia de repaus a mandibulei variaza la acelasi individ in functie de varsta, pozitia corpului(orto/clinostatism), unele stari fiziologice(somn/veghe/momente de concentrare a atentiei) sau stari patologice-unele tratamente medicamentoase. Pozitia de repaus este determinata de contractia tonica a muschilor coboratori si ridicatori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus muscular ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Pozitia de postura a mandibulei nu are aplicabilitate clinica directa. Utilizarea ei este legata de o metoda de evaluare indirecta a DVO. Existenta spatiului de inocluzie fiziologica (SIF) determina o alta inaltime a etajului inferior al fetei:DVR,care este evident mai mare decit DVO. DVR= DVO+SIF. In mod normal SIF este de 2-4mm, de unde rezulta ca DVR=DVO+(2-4)mm Cel mai mic spatiu interarcadic din fonatie poarta numele de spatiu minim de vorbire

DIMENSIUNEA VERTICALA DVO corespunde distantei care separa doua puncte cutanate, unul la nivelul masivului facial altul la nivelul corpului mandibular. Aceasta valoare, element esential al ocluziei, este in acelasi timp subiectul a numeroase discutii in ceea ce priveste determinarea ei si incidenta asupra eventualelor tulburari fiziologice, cat si in ceea ce priveste potentialul ei de evolutie si modificare. I. Definitii Din infinitatea de dimensiuni verticale, doua sunt mai importante si din acestea doua decurge al treilea element al acestei entitati libere: spatiul liber de inocluzie. A. Dimensiunea verticala de ocluzie

DVO corespunde inaltimii etajului inferior al fetei atunci cand dintii sunt in IM. Aceasta implica faptul ca dintii naturali sunt susceptibili pe de o parte de a intra in contact si pe de alta parte de a asigura stabilitatea ocluziei si deci a pozitiei mandibulare. B Dimensiunea verticala de repaus DVR sau pozitia de echilibru postural, se caracterizeaza prin absenta contactelor interdentare. Ea corespunde pozitiei ocupate de mandibula cand capul pacientului este drept activitatea muschilor ridicatori si coboratori echilibreaza fortele de gravitatie si condilii se situeaza intr-o pozitie neutra fara nici un stress asupra componentelor anatomice a structurilor articulare. C. Spatiul liber SLI corespunde distantei intre suprafetele ocluzale ale dintilor mandibulari si maxilari cand mandibula se situeaza in pozitie de repaus; aritmetic el corespunde distantei care separa DVO de DVR. Nota: acest spatiu este o necesitate fiziologica care nu trebuie confundat cu spatiul minim fonetic cum a fost descris de Silverman (1962). II. Fiziologia dimensiunilor verticale A. DVO Aceasta dimensiune apare de la eruptia primilor molari temporari in jurul varstei de 16 luni; apoi, in timpul cresterii, forta contractiilor musculare echilibreaza eruptia fiziologica a dintilor naturali. In acelasi timp, acest echilibru poate fi perturbat de cresterea muschilor, migrarea insertiilor lor, variatiile functiilor neuro-musculare, tulburarile functionale (respiratorii orali) cat si datorita tulburarilor morfologice sau embriologice (scurtarea frenului limbii). Esential: daca dispar stopurile ocluzale ca in cazul pacientilor edentati total sau partial, DVO se pierde. B. DVR Dupa Thompson (1946), DVR a fost considerata ca o pozitie de referinta stabila in decursul intregii existente. Dar aceasta ipoteza este partial falsa deoarece DVR, sau pozitia de echilibru postural, rezulta din actiunea conjugata a doua grupuri de factori de control, unul pasiv (in absenta contractiilor musculare), altul activ, rezultatul unei contractii musculare.

1. Factori pasivi a. Spatiul Donders Acest spatiu corespunde cu cel care se creaza intre fata dorsala a limbii si bolta palatina cand mandibula coboara. Coborarea pasiva a mandibulei, atunci cand cavitatea bucala este inchisa la nivelul buzelor si istmului, provoaca o depresie usoara de cca 12,66hPa (0,7mmHg), ceea ce echivaleaza cu o forta in jur 300g capabila sa suporte greutate mandibulei. In acelasi timp, valoarea acestei depresiuni nu este constanta si atinge maximum imediat dupa deglutitie. b. Viscoelasticitatea Muschii scheletici au toti aceeasi structura fundamentala: ei sunt compusi din fibre musculare striate si unite de tesut conjunctiv. In fiecare muschi tesutul conjunctiv este format din fibre de colagen si din fibre elastice; el este in continuare cu cel al tendoanelor si insertiilor musculare care distribuie si dirijeaza fortele motrice spre os si piele. Aceasta organizare, zisa textura peniforma si semi-peniforma, se opune la orice deplasare spontana. Muschiul exercita astfel o usoara rezistenta atat la scurtare cat si la alungirea sa. Aceasta viscoelasticitate a muschilor scheletici este direct implicata in controlul DVR. Aceasta proprietate a muschilor contribuie la mentinerea posturii mandibulare de repaus contra fortelor de gravitate. c. Gravitatia Fortele de gravitatie influenteaza pozitia mandibulei. Incidenta lor, intotdeauna prezenta, este legata de pozitia subiectului. Ea este contracarata de ansamblul mecanismelor de control activ. Intr-adevar, atunci cand pacientul este asezat, cu coapsele si genunchii pliati la 90, activitatea maseterilor si temporalilor este maximala. Daca pacientul este intins activitatea acelorasi muschi scade puternic. Aceasta diminuare a activitatii muschilor ridicatori legata de pozitia pacientului este foarte importanta deoarece ea intervine clinic de o maniera directa asupra elavuarii DVR. 2. Factori neurofiziologici activi Postura mandibulara corespunzatoare DVR este determinata de un ansamblu de parametri fiziologici interdependenti care controleaza activitatea tonica posturala a muschilor coboratori si ridicatori.

a. Bucla gamma Tonusul muscular, contractia reziduala a muschiului scheletic exista datorita punerii in functiune a motoneuronilor care determina o excitatie a fusurilor neuromusculare. Reglarea si controlul acestor neuroni mentine o stare de contractie musculara minima. Influxul nervos de origine centrala pleaca de la trunchiul cerebral si determina in final o contractie a muschilor ridicatori, aceasta bucla fiind independenta de receptorii fusurilor si de receptorii periferici. b. Proprioceptorii organele Golgi Pozitia de repaus mandibular nu este decat aparenta deoarece, in realitate, este o stare de instabilitate permanenta care se asociaza unei activitati musculare importante, obtinand in final pozitia de echilibru. Acest echilibru instabil depinde combinat de influentele inhibitorii si excitatorii la nivel muscular, transmise prin intermediul receptorilor proprioceptivi musculo-tendinosi. Reflexele miotatice si miotatice inverse raspund astfel la fortele de gravitatie care se exercita pe mandibula si permit mentinerea DVR. c. Receptori periferici receptorii articulari: receptorii proprioceptivi ale capsulei transmit la nivelul centrilor superiori informatii asupra pozitiei (receptorii Rufini) si asupra vitezei de deplasare condiliene (receptorii Vater-Pacini), informatii care pot antrena reactiile musculare reflexe ale ridicatorilor. Receptorii parodontali participa la controlul posturii mandibulare. In plus influxurile cu punct de plecare parodontal au o mare importanta deorece daca ei inhiba ridicatorii ei sunt singurii care recruteaza coboratorii de asemenea. Receptorii mucosi: stimuli mucosi contribuie de asemena la controlul pozitiei de repaus in particular contactul buzei inferioare cu marginile libere ale incisivilor maxilari si exteroceptorii de pe fata dorsala a limbii care intra in contact cu bolta palatina. d. Influenta vizuala Activitatea muschilor ridicatori si coboratori este influentata de stimuli vizuali. Inchiderea pleoapelor antreneaza o diminuare a activitatii electromiografice a maseterilor muschilor ridicatori: fusurile neuro-musculare si

si a partii anterioare a temporalilor si mandibula coboara 1-2mm. De asemenea, cititul modifica continuu pozitia de repaus. Orientarea capului vizavi de orizont joaca acelasi rol: din instinct subiectul are tendinta de a-si orienta capul dupa planul orizontal vizual. e. Influenta pozitiei capului O coordonare intre muschii cervicali posteriori si muschii situati in fata spinei cervicale explica aceasta legatura intre pozitia capului si DVR.Toate schimbarile antreneaza o schimbare a activitatii muschilor masticatori si in consecinta a posturii mandibulare in sens vertical si orizontal. f. Sistemul limbic Acest sistem transmite toate informatiile olfactive somato-emotionale provenite de la hipotalamus si de la formatiunea reticulata si influenteaza activitatea fusurilor neuro-musculare. Aceste componente psiho-emotionale intervin direct in controlul DVR si nu trebuie sa fie neglijate. Postura de repaus mandibular nu poate fi deci considerata o pozitie pasiva: ea depinde de multiple influente periferice (vizuale, articulare, parodontale, etc) care intervin indirect asupra activitatii muschilor ridicatori si coboratori. Aprecierea DVR in scop diagnostic sau terapeutic pare sa fie dificila si ea impune conditii optime de determinare (pacient relaxat, instalat confortabil, cu eliminarea tuturor factorilor externi si periferici perturbatori, etc). Dar in niciun caz ea nu constituie o valoare fixa si invariabila. III. Modificarile DV Cele 3 elemente ale DV pot fi modificate. Consecintele patologice care pot sa apara se situeaza la nivel muscular, articular si mucos. A. Consecinte musculare Variatiile DVO nu par sa antreneze o modificare semnificativa a tonusului muscular a muschilor ridicatori. Dimpotriva, absenta spatiului liber se acompaniaza de o modificare a tonusului muschilor posturali (Gole, 1993; Urbanowicz, 1991). La pacientii dentati sau la cei purtatori de o proteza amovibila completa, daca DVO este crescut cu o diminuare a spatiului liber, aceasta modificare se poate insoti de o hiperactivitate a muschilor ridicatori, ai muschilor orbiculari ai buzelor, ridicatori ai buzelor. La pacientii dentati, acest tip de situatie apare datorita unei parafunctii linguale,

in particular in timpul deglutitiei, interpozitia limbii intre dinti favorizand egresia sau versiunile sectoarelor laterale care astfel impieteaza asupra SL. Remarca: nici o cercetare nu a putut pune in evidenta faptul ca modificarile moderate de DVO (intre 4-6mm) se asociaza cu o hiperactivitate musculara. Cu toate acestea trebuie insistat asupra faptului ca aceasta augmentare se insoteste de o stabilitate perfecta a relatiilor ocluzale. B. Consecinte articulare Remodelarea structurilor articulare cum a fost descrisa de Blackwood apare la numerosi pacienti. Incidenta modificarilor ocluzale propusa de Steinhardt !Steinhardt, 1990), cat si Mongini !1984), nu arata o legatura directa intre DVO si modificarile structurilor articulare. Doar studiile lui Sim et al (1995) au pus in evidenta, pe maimuta Macaca mulata, modificari histologice importante. C. Consecinte mucoase Diminuarea DVO favorizeaza aparitia perlesului la nivel comisural. Aceasta afectiune frecventa la pacientii purtatori de proteze totale se poate intalni si la pacientii dentati. De asemenea, la pacientii edentati, diminuarea DVO provoaca o prabusire a regiunii anterioare cu, in anumite cazuri, o deplasare anterioara a papilei incisive. In opozitie, cresterea DVO la pacientii total edentati poate antrena o senzatie de durere, vezi arsura, la nivelul suprafetei de sprijincare devine rosie si edematiata, aspect care nu trebuie sa fie confundat cu un fenomen alergic (fenomen extrem de rar). IV. Examen clinic Examenul clinic ale celor 3 componente ale DV se face de maniera independenta. A. DVO Evaluarea caracteristicilor clinice ale DVO se axeaza pe 2 parametri: cercetarea elementelor care mentin DV si evaluarea nivelului acestei DV. 1. Evaluarea mentinerii DVO, clasificarea lui Masumoto (Zarb et al, 1978) Conditiile de mentinere ale DVO se repartizeaza in 3 clase: a. clasa I: DVO este mentinut prin contacte dentare. Aceasta eventualitate clinica se refera la arcadele dentare complete pana la situatia cea mai extrema in care doar 2 dinti mai sunt in contact;

b. clasa II: in acest caz, in ciuda prezentei dintilor pe arcade, niciunul din ei nu intra in contact cu antagonistii, DV nu poate fi mentinuta deoarece nu exista nici un contact interarcadic (fig. 4.2); c. clasa III: stopurile ocluzale sunt complet absente deoarece una din arcade este complet edentata. 2. Evaluarea nivelului DVO Daca in cazul clasei II si III Masumoto, masurarea nivelului DVO este imposibil, alta este situatia in clasa I. Existenta contactelor ocluzale nu trebuie sa conduca la prejudecta corectitudinii acestei masuratori. Practicianul trebuie sa ia in calcul parametrii de evaluare urmatori: a. Dintii Teoretic, in absenta oricarei interventii stomatologice restauratoare sau protetice, dintii naturali trebuie sa mentina DVO original fiziologic. Acest echilibru poate fi perturbat de 3 eventualitati: 1/. Abraziile dentare Nota: uzura sau abraziile dintilor naturali care se traduc printr-o scurtare a coroanei clinice, nu trebuie sa conduca imediat medicul spre diagnosticul diminuarea DVO . Prin egresia fiziologica a dintilor implicati se permite compensarea pierderii structurii dentare. Aceasta egresie de compensare se acompaniaza de semne clinice foarte specifice. Lungimea coroanei clinice este redusa, tesutul osos de sustinere este voluminos, parodontiul egreseaza cu dintele si nivelul insertiei epiteliale in raport cu jonctiunea smalt-cement nu se modifica, atasamentul epitelial urmeaza astfel egresia alveolodentara. 2/. Egresia dentara Echilibrul care se stabileste intre forta de egresie si forta muschilor ridicatori poate fi perturbata, dintii posteriori egreseaza, DVO creste (fig.4.5). Aceasta eventualitate clinica este deseori provocata de o functie linguala alterata. In timpul deglutitiei, interpunerea linguala, fie anterioara fie posterioara, se opune la un contact direct intre dintii antagonisti a caror egresie fiziologica nu este compensata de presiunea muschilor

ridicatori; in plus ea poate antrena o versiune a dintilor maxilari. Aceste situatii clinice se asociaza frecvent cu o reducere a SL. 3/. Migrarile dentare Prezenta edentatiei necompensate se poate acompania de o versiune a dintilor colaterali spre acest spatiu. In ipoteza in care doar acesti dinti mai exista pentru a stabiliza DVO, o analiza riguroasa a acestei situatii trebuie realizata deoarece aceasta DVO risca sa fie eronata. b. Estetica Daca diagnosticul scaderii DVO este relativ facil (buze pensate, perles), nu este la fel in cazul cresterii DVO. Absenta competentei labiale sau prezenta unei hiperactivitati a chingii orbicularului care permite stabilirea competentei nu trebuie sa conduca imediat practicianul la diagnosticul de crestere a DVO. Esential: in toate cazurile doar evaluarea spatiului liber sau a spatiului minim de vorbire permite confirmarea sau infirmarea unei modificari ale DVO. Daca DVO este supraevaluata pacientul prezinta dificultati in fonatie. Pronuntia lui S, care corespunde spatiului fonetic minim (1-1,5mm), poate permite afirmarea sau infirmarea acestei supraevaluari. In cazul unei cresteri cu rotatie posterioara se ajunge la o augmentare importanta a etajului inferior, hiperactivitatea orbicularilor dar, in acest caz, SL este mentinut. c. Teleradiografia Examenul cliseelor cefalometrice permite evaluarea DVO (fig. 4.6). Analiza Ricketts se fondeaza pe valoarea unghiului dintre punctul SNA (spina nazala anterioara), punctul Xi (centrul ramurii ascendente) si punctul supepogonion (Pm). Analiza lui Wylie permite determinarea inaltimii etajului inferior al fetei. Ea se fondeaza pe raportul care se stabileste intre inaltimea totala a fetei si inaltimea etajului superior 55%- si inferior 45%. Inaltimea totala a corespunde cu distanta masurata intre punctele nasion si menton. Aceasta se imparte intr-un etaj inferior si unul superior printr-o perpendculara coborata de la SNA pe linia definita in prealabil. B. DVR Evaluarea clinica a DVR depinde de luarea in considerare a diferitelor mecanisme active si pasive care regleaza aceasta pozitie. In consecinta, pacientul trebuie intotdeauna

sa fie plasat in pozitie ortostatica, simetrica si sa fie cat mai relaxat. La pacientii varstnici edentati total, aceasta exigenta este capitala. Tehnicile de determinare ale DVR sunt numeroase si variate: pozitia ocupata de mandibula dupa o deglutitie, pronuntia fonemei M, etc. C. SL SL este evaluat la nivelul premolarilor 1. In mod normal, in cazul relatiilor dentare de clasa I Angle, 3mm vor desparti acesti dinti. Aceasta distanta se reduce la 12mm in prezenta unei clase III, dar ajunge la 7-12mm in prezenta unei clase II/2. La aceste variatii se mai adauga cele care exista intre indivizi si, pentru acelasi individ, in cursul unei zile in functie de postura capului si a corpului, vorbire, somn, varsta, stress si eventualele manifestari algice. In fine, SL tinde sa se adapteze la diferitele modificari ale DVO. La aceasta analiza a SL se adauga utilizarea foneticii care pare a fi tehnica cea mai bine adaptata pentru a determina SL fonetic. Ea consista in a cere pacientului de a pronunta anumite consoane ca si labiodentalele (F si V) si de a evalua pozitia marginilor libere mandibulare in raport cu marginile libere ale dintilor maxilari. Dupa Silverman, deplasarile mandibulare efectuate in cursul conversatiei determina un camp protetic care corespunde cu aria acoperita de deplasarile marginilor libere ale dintilor anteriori mandibulari (fig. 4.7). Extremitatile inferioare si superioare ale campului fonetic sunt caracteristice: pozitia inferioara spatiul fonetic cel mai important este foarte variabil si nu poate fi tinuta ca pozitie de referinta. Dimpotriva, pozitia superioara spatiul fonetic minim este cel mai precis si cel mai constant la acelasi pacient pe parcursul intregii vieti. Ea este obtinuta in timpul pronuntiei sibilantelor: S, CHE, Z si F. Aceasta evaluare trebuie completata prin analiza deplasarii incisive dupa cum a descris Pound. Pentru aceasta trebuie examinate deplasarile marginilor incisive mandibulare din profil, pentru a putea evalua miscarile verticale si mai ales anteroposterioare ale mandibulei. In 70% cazuri, pronuntia sibilantelor se acompaniaza de o deplasare anterioara a amndibulei pe cand in restul de 30% mandibula nu se deplaseaza spre anterior. Aceasta absenta a deplasarii este asociata cu prezenta unei clase II/2 sau deseori este provocata de o pozit