Suport Electronic Curs Semiologie Si Patologie Chirurgicala

8/9/2019 Suport Electronic Curs Semiologie Si Patologie Chirurgicala

1/54

Suport electronic cursSemiologie si patologie chirurgicala Anul 2Sef lucr Dr Statescu Gabriel

1.Anestezia n chirurgie

Definiie, scopul anesteziei, fiziopatologia durerii Anestezia periferic: local, regional,troncular indicaii Anestezia rahidian: istoric, fiziopatologie, complicaii i tratamentul lor

indicaii i contraindicaii Anestezia general: definiie, istoric, substane utilizate, fiziopatologie,

metode, incidente, accidente, complicaii indicaii i contraindicaii

Fiziopatologia durerii

Durerea reprezint o percepie ( o form superior integrat de cunoatere) La nielul sistemului neros central realizarea percepiei dureroase se face la

nielele superioare anatomice !n cadrul corte"ului frontal #timulii nociceptii creai !n periferie de un aparat comple" biochimic care

se transmit prin fibre specializate !n cadrul unui sistem propriu specific princi de transmitere i staii specializate

$ile specifice pe care se transmit stimulii nociceptii utilizeaz !n periferie

fibre neroase subiri cu teac de mielin (A delta) sau fr teac de mielin($)

%euronul periferic face sinapse la nielul ganglionului spinal ptrunde !ncornul posterior al mduei face sinapsa cu neuronul && al cii ( neuronul deorigine al tractului spino'talamic)

#timulul nocicepti determin tipuri de durere: surd, difuz i acut,localizat

1


2/54

AnalgeziaSubstanele anestezice analgetice central

azele anestezice: proto"idul de azot (%*) Alte anestezice gazoase: anestezicele olatile+ eterul dietilic

2


3/54

alotanul Anestezice analgetice solubile: -etamina ( -etalar), .ropanididul (/pontol) Anestezice analgetice ma0ore ( opiaceele): morfina

Analgetice anestezice locale

1rebuie s fie stabile la cldur, lumin i timp #terilizarea soluiei nu trebuie s le altereze calitile anestezice Aciunea iritant local s fie minim 2eersibilitatea aciunii s fie cert .otena analgetic' anestezic local s fie !nsoit de o to"icitate minim

asigur3nd o mar0 de siguran c!t mai mare

Clinica anesteziei generale

4aza & de analgezie' amnezie 4aza a&&a de e"citaie 4aza a&&&a de anestezie chirurgical 4aza a&5a de paralizie respiratorie i circulatorie #emnele clinice de reper sunt puine fiind completate cu elemente de

monitorizare aparati .entru toate tehnicile de anestezie care utilizeaz rela"ante musculare, grade

profunde de anestezie cu substane inhalatoare sau analgetice opiacee see"ecut intubaia oro'traheal

ehnici de anestezie regionale

Aceasta grupeaz tehnicile anestezice care realizeaz blocarea reersibil arecepiei sau transmisiei stimulilor nociceptii prin fibrele neroase folosind!n acest scop substanele analgetice anestezice locale

1ipuri de anestezie regional: ' anestezia de contact ' anestezia prin infiltraie ' anestezia regional intraenoas ' anesteziile de conducere: blocheaz transmisia potenialului de aciune la

dierse niele ( ner, ple", trunchi, rdcina spinal) ' bloca0e de neri periferici

3


4/54


5/54

o Dup# r#sunetul asupra organismului

7 infecii care se autolimiteaz (se indec fr tratament)7 infecii importante care necesit tratament

7 infecii fulminante care dein fatale o Dup# timpul n care de$in manifeste

7 infecii chirurgicale preoperatorii7 momentul i poarta de intrare sunt cunoscute7 momentul i poarta de intrare sunt necunoscute7 infecii chirurgicale operatorii i postoperatorii Diagnosticul infeciilor

#emnele i simptomele clasice ale infeciilor sunt:7 roeaa (rubor)

7 tumefierea (tumor)7 cldura local (calor)7 durerea (dolor)7 perturbarea funciei (functio lesa) 4ebra i frisoanele 1ahicardia Leucocitoza acompaniaz o infecie bacterian acut Leucopenia din septicemiile seere ranulocitele cresc peste 89 comparati cu rata normal sub ;9 din formula leucocitar (deplasare ,,la st3nga< a formulei leucocitare) emocultura i studiul scurgerilor patologice din aria infeciei

' ratamentul infeciilor chirurgicale

1ratamentul chirurgical7 distincie !ntre contaminare i infecie7 riscul generalizrii unei infecii localizate7 tratamentul local chirurgical: incizia colecieipurulente, eacuarea puroiului, laa0, drena0 cu me cu soluie antiseptic, pansament, imobilizarea zonei afectate 1ratamentul antibiotic7 tratament ad0uant

5


6/54

7 !n infeciile localizate penetrarea antibioticelor este minim7 !n infeciile generalizate antibioterapia este una dinprimele msuri luate

.rincipiile antibioterapiei:7 administrarea unei substane actie pe microbul identificat7 cantitate adecat cu efecte secundare minime Forme speciale de infecii chirurgicale

%ecroza de fascie: o infecie gra, cu risc mortal7 manifestarea caracteristic este necroza e"tensi a fasciei superficiale, celulita i edemul care se e"tinde i la esuturile ecine d!nd i fenomene to"ice

generale7 pielea supra0acent e hiperemic, cu flictene sau bule7 produs de streptococul =hemolitic (>?) i de entero'bacterii (@?)

%ecroza de muchi: tumefacia membrului afectat, edem, e"udat purulent, durerea apare timpuriu, crepitaii gazoaseprezente la palpare, muchii apar cu pete de gangren olile cronice (diabetul, malnutriia,strile alergice, to"icepoteneaz efectul infectant al microbilor !nfecia postoperatorie de plag#

Apare !ntre a 9' a zi i a @?' a zi dup operaie Bnul din primele semne: febra indic necesitatea unei inspecii minuioase a plgii i a pacientului Dureri la nielul plgii .laga este edemaiat cu semnele clasice de inflamaie .alparea plgii poate percepe fluctuena abcesului &nfeciile profunde sunt mai greu de recunoscut

Cn cazurile incerte, se poate deschide cu gri0 plaga !npunctul de suspiciune i dac apare puroi, supuraia este cert !nfeciile sistemice

#epticemiile deri din cu3ntul grecesc sepo + putrezesc .rin septicemie se !nelege o boal infecioas gra, nespecific, generalizat pe cale sanguin cu o mare diersiitate etiologic !n

6


7/54

a crei patogenitate includem:7 poarta de intrare

7 un focar infecios (unde germenii se multiplic i de unde sunt rersai continuu sau intermitent !n s3nge)

7 prezena, persistena i multiplicarea !n s3nge a germenilor7 metastaze septice (focare secundare)7 semne generale seere de oc to"ico'septic (febr, frisoane, fenomene neroase, erupii cutanate)7 eoluie gra, fatalitate mare, indecare natural e"cepional %acteriemia

acteriemia ' prezena de scurt durat, tranzitorie a unor bacterii

!n torentul sanguine, cu sau fr semne clinice acteriemia constituie un element comun !n patogenia septicemiei i a endocarditei bacteriene dar se poate dezolta i concomitent cu o infecie localizat /ste simultan cu focarele infecioase minore, !n cursulpneumoniilor, dup maltratarea unor focare infecioase, dup manere traumatice pe oase, dini, amigdale, furuncule, endometru 4ebra este simptomul cel mai frecent, asociat !n ma0oritatea cazurilor cu frisoanele #epticopioemia este o form de infecie acut la care generalizarea se manifest prin fenomene de to"iinfecie iprin abcese metastatice la distan de focarul iniial acteriemia i septicopioemia sunt forme eolutie ale septicemiei

Alte tipuri de infecii sistemice o angrena gazoas ' to"iinfecie gra, produs de germeni anaerobi care determin local o gangren e"tensi a esuturilor, cu producere de gaze o 1etanosul ' to"iinfecie acut produs de bacilul tetanic ($lostridium tetani) o Antra"ul ' infecie necrozant produs de un bacil aerob, gram poziti, capsulat i sporulat (acillus anthracis) &nfecii specifice:

7


8/54

o tuberculoza o sifilisul &nfeciile pseudomicotice i micotice !nfeciile chirurgicale localizate

Foliculita 4oliculita' inflamaia foliculului pilos /tiologie: face parte din grupa stafilocociilor cutanate .rezena agentului etiologic i a microtraumatismelor locale sau a altor factori iritatii .e regiunile bogate !n foliculi piloi apare o zon hiperemic, centrat de un fir de pr dup c3tea ore,pielea bombeaz uor, iar peste c3tea zile o mic flicten se sparge

#imptomatologie: la !nceput uoar hiperemie, prurit, apoi apare flictena cu durere mai mare care dispare odat cu eacuarea coninutului purulent cu tot cu acel fir de pr, iar fenomenele inflamatorii locale cedeaz 1ratamentul este de obicei conserator: zonele afectate se las libere, razele ultraiolete pot aea efecte faorabile .reenia se face prin igiena riguroas a pielii

Furunculul 4urunculul ' o stafilococie cutanat ce rezult !n urma localizriiprocesului infecios !n foliculul pilos i glanda sebacee Apariia concomitent sau succesi a mai multor furuncule la acelai bolna caracterizeaz furunculoza /tiologie: stafilococ cu irulen crescut

Diagnosticul este clinic: e"amenul fizic local eideniaz o tumefiere roie care dup 'E zile de eoluie prezint o flicten alb'glbuie, centrat pe un

fir de pr, cu coninut seros sau purulent care fistulizeaz7 semnele generale: febr, frison, cefalee, anore"ie7 semne locale: durere intens

$omplicaii: netratate sau negli0ate pot produce limfangita, adenoflegmonul secundar, erizipel,

8


9/54

osteomielita, abcese la distan 1ratamentul:7 chirurgical + incizie, eacuare7 e"cepie: furunculul buzei superioare, fa

Carbunculul &furunculul antracoid' $arbunculul ' o aglomerare de furunculi d!nd aspect de fagure, zona este ciuruit iar !n profunzime dezolt flegmon, esuturile din 0ur sunt dure, infiltrate, dureroase Localizarea cea mai frecent: ceaf, spate Apare mai frecent la 3rstnici, diabetici #imtomatologie: apare ca o tumoare roie'iolacee, dur i dureroas la palpare, ulcereaz !n E'F zile7 semne generale: febra, frisonul, anore"ia

1ratamentul:7 $hirurgical + incizie radiar sau !n cruce, cu e"cizia larg a esuturilor necrozate, urmat de drena0ul cu me (idrosadenita

idrosadenita ' localizarea furunculului la nielul glandelor sudoripare ale a"ilei, regiunii perianale sau a areolei mamare

/tiologie: stafilococul auriu

Anatomie patologic: spre deosebire de furuncul, e"tensia procesului supurati este mult mai mare, cu

tendin la confluare, apr3nd un abces sau flegmon oluminous #imptomatologie: dureri localizate sau impotena funcional, cauzate de tumorete de culoare roietic, ferme, uneori fluctuente, cu fenomene de limfangit

1ratamentul:7 chirurgical: incizie cu o mic e"cizie eliptic din

zona fluctuent (decapa0 pentru drena0 eficient ipreenirea recidielor)7 se poate e"ciza !n bloc zona afectat )imfangita "i limfadenita acut#

Limfangita acut ' inflamaia aselor limfatice ca rezultat alptrunderii germenilor patogeni !n colectoarele limfatice la

9


10/54


11/54

esuturi sau spaii anatomice ine delimitat, caracterizat prin e"istena unei membranepiogene neoformate cu coninut purulent /tiologie: 8? din cazuri ' stafilococ i streptococ

Anatomie patologic: peretele abcesului i

coninutul

#imptomatologie:7 semne generale: febr!, frison, anore"ie, insomnie7 semne locale: ,, rubor, calor, dolor, functiolaesa7 hemoragia e"tern7 caracterul perforant sau penetrant cu posibile leziunide organe caitare sau parenchimatoasel#gi contuze #unt caracterizate prin marginile tegumentare neregulate,anfractuoase, cu zone sau lambouri deitalizate Nesuturile sub0acente prezint leziuni prin zdrobire 2iscul infecios este ma0or, mai ales pentru tetanos,

gangrena gazoas, fasceita necrozant .otenialul septic este amplificat c!nd !n profunzimea

plgii sunt reinute material te"til, pm!ntl#gi mu"cate #unt plgi compuse, producerea lor este rezultatul maimultor mecanisme: !nepare, zdrobire, tiere, dilacerare

16


17/54

/lementele de graitate specifice fiecrui tip de plag sesumeaz 4lora microbian prezent !n caitatea bucal i sali estesurprinztor de numeroas i diers

4recena complicaiilor septice este O @?'? plKmK dec3ini i de E?'9? !n cazul celor produse de pisici &nfeciile sunt de regul polimicrobienel#gi prin arme de foc $onstituie o categorie deosebit, cu particulariti specifice 4ora de aciune a proiectilului este direct proporional cu

ptratul itezei sale *rificiul de intrare are distrugere tegumentar minim,comparabil cu grosimea proiectilului

Dup intrarea !n corp, prin energia sa cinetic produce unefect de tip e"plozi, puternic materializat printr'o und deoc care, prin propagare, produce mari distrugeri, subforma unui Gcon de penetraie< sau G de distrugere


18/54

7 indecare per'secundam /tapele cicatrizrii:

7 faza inflamatorie7 faza proliferati

7 faza de maturare a cicatriceiFactori ce influeneaz# $indecarea pl#giloro 53rstao 6alnutriiao 5ascularizaiao *"igenarea tisularo ipoproteinemie, hipoitaminozele A, , $,oligomineraleo Diabetul zaharat i obezitateao

&radierea precoce a plgiio Administrarea de steroizi antiinflamatorii !n primelezileo #epsis localrincipii de tratament a pl#gilor 1oaleta local a plgii /"plorarea atent cu inentarierea leziunilor /"cizia esutului necrozat emostaza chirurgical

6suri specifice ptr rezolarea leziunilor asociate #utura plgii Antibioterapie parenteral .rofila"ia antitetanic(emoragia 0 hemostazaemoragia ' ieirea s3ngelui dintr'un as arterial, enos saucapilar lezat Dup# sediu, hemoragia poate fi:

7 e"tern c!nd are loc !n afara organismului

7 intern !ntr'o caitate seroas7 e"teriorizat c!nd s3ngerarea are loc !ntr'un organ (stomac, intestin, plm!ni) iar eacuarea s3ngelui seface secundar la interale de timp

7 interstiial c!nd s3ngele se acumuleaz !n esuturi sau!ntr'un esut parenchimatos Dup# cantitatea de s,nge pierdut#, hemoragia poate fi

18


19/54

mic, mi0locie sau mare Dup# timp, hemoragia poate fi primiti$# sau secundar#,la un interal de timp de la producere

4iziopatologie

raitatea hemoragiei depinde de cantitatea, itezas3ngerrii i de terenul pacientului Bn om sntos suport o pierdere acut de s3nge de 9??ml,fr apariia unor simptome grae .ierderea a @???ml s3nge se compenseaz !n EH'F8 de ore .ierderea brusc 9? din masa s3ngelui circulant esteincompatibil cu iaa emoragia brusc este ocant emoragia lent este anemiant

raitatea hemoragiei este mrit !n 3rst #imptomatologia este cea a ocului hipoolemic 1ratamentul hemoragiei

$onst !n efectuarea hemostazei sub protecia reanimrii

.3esuscitarea cardio0respiratorie @K .rezentare ' partea teoretic:

7 definiie

7 diagnosticul opririi cardio'respiratorii7 gesturile obligatorii de efectuat 6surile de resuscitare respiratorie:

7 asigurarea libertii cilor aeriene superioare7 poziia corect7 prezentarea instrumentarului: pipa ueddel, balonAmbuo 6etode de respiraie artificial direct:

7 respiraia ,,gur la gur


20/54

7 analeptice respiratorii7 traheostomia: instrumentar, tehnica 2esuscitarea cardiac:

7 definiie

7 metode de restabilire a funciei inimii:7 masa0ul cardiac e"tern' tehnic7 masa0ul cardiac intern' tehnic7 tratamentul fibrilaiei entriculare 1ratamentul !n faza de dup resuscitare K .rezentare' partea practic:o stabilirea echipelor de resuscitare i acomodarea cuinstrumentele i materialul didactic pregtit pentrue"ersarea resuscitriio e"ersarea practic pe manechin a manerelor deresuscitare respiratorie prezentate la curs:

7 e"ersarea metodelor de respiraie artificiale"terne

7 e"ersarea metodelor de respiraie artificial cuaparate (inclusi &*1)

7 masa0ul cardiac e"tern7 masa0ul cardiac intern7 folosirea defibrilatorului7 tratamentul !n faza de dup resuscitare

3esuscitarea cardio0respiratorie2esuscitarea cardio'respiratorie cuprinde ansamblul de mQsurifolosite !n stopul cardio'respirator cu scopul de a meninefunciile itale p!nQ la reluarea unei contracii eficace a inimii i aentilaiei respiratorii spontaneDate generale *prirea cordului i a entilaiei pot fi simultane sau oprirearespiraiei poate precede pe cea a actiitQii cardiace Cn practicQ !ntreruperea uneia din aceste funcii antreneazQ

la scurt timp i oprirea celeilalte #topul cardio'respirator prooacQ leziuni cerebrale ano"icecare !ntr'un interal de F minute dein ireersibile #paiul celor F minute !n care resuscitarea poate fi eficacecorespunde fazei de moarte clinicQ dupQ acest spaiu seinstaleazQ moartea biologicQDiagnostic

20


21/54

#emne premonitorii ale opririi respiratorii:7 respiraie superficialQ7 bradi' sau tahipnee7 cianozQ

7 stare de agitaie sau pierderea contienei7 tahicardie, hipertensiune #emne clinice ale stopului cardio'respirator:

7 apnee7 pierderea brutalQ a contienei precedatQ uneori de oscurtQ crizQ conulsiQ

7 absena pulsului la carotidQ i femuralQ7 dispariia zgomotelor cordului7 paloare liidQ cu pete de cianozQ7 midrizQ bilateralQ

7 tensiune arterialQ neperceptibilQesturi obligatorii #e aeazQ pacientul pe un plan dur, cu capul !nhipere"tensie Cn cazul stopului cardiac se loete cu pumnul !n pieptul

pacientului cu oarecare putere, de la cca ? cm distanQ, !n@RE medie a sternului #e iniiazQ respiraia GgurQ la gurQ< asociatQ masa0uluicardiac e"tern (@'@9 compresiuni la E'F respiraii)

#e intubeazQ pacientul, dacQ e posibil #e instaleazQ o perfuzie cu glucozQ @? sau bicarbonat denatriu FS #e obine o deriaie /- i se monteazQ tensiometrul, senoteazQ timpul de stop cardio'respirator #e apreciazQ eficiena resuscitQrii: mioza, recolorareategumentelor, e"pansiunea ritmicQ torace, puls45suri de resuscitare respiratorie *biecti: restabilirea schimburilor gazoase la nielul

plQm!nilor prin entilaie pulmonarQ artificialQ $auze care produc oprirea respiraiei: obstrucia cQiloraeriene (pierderea de contienQ care !nsoete stopulrespirator anuleazQ refle"ul de tuse, faorizeazQ cQdereamandibulei i a limbii cQtre !napoi, obstru!nd laringele) Alte cauze de obstrucie a cQilor aeriene: s3nge, secreiimuco'purulente, reflu" alimentar proenit din ome, corpi

21


22/54

strQini45suri pre$enti$e de asigurare a libert5ii c5ilor aerienesuperioare Dezobstrucia digitalQ a caitQii bucale (pQm!nt, nisip,

s3nge, proteze dentare) #ublu"area cQtre !nainte a mandibulei prin apQsare cupolicele pe bQrbie i trQg!nd !nainte mandibula cu ultimileE degete astfel ca incisiii inferiori sQ treacQ !naintea celorsuperiori4igK@?K#ublu"area cQtre !nainte a mandibulei HFM ipere"tensia coloanei cericale i a capului face manerade sublu"are a mandibulei mai eficace .laneul gurii, limba sunt proiectate !nainte odatQ cuepiglota, deschiz3nd laringele .entru a eita recQderea limbii, se tracioneazQ cu ocompresQ sau se introduce canula bucalQ tip ueddel4igK@@K .ipa ueddel HFM4igK@K &ntroducerea pipei ueddel HFM DacQ obstrucia cQilor aeriene este prin lichide, se culcQ

pacientul !n poziie lateralQ cu faa !ntoarsQ spre sol sauchiar !n poziie entralQ3espiraia artificial5 DupQ eliberarea cQilor aeriene se iniiazQ respiraia

artificialQ 6anere directe de insuflare 6anere indirecte prin intermediul peretelui toracic6etode directe de respiraie artificialQ3espiraia //gur5 la gur567entilaia cu masc53espiraia artificial5 prin mane$re e8terne5entilaia artificialQ prin balansare (metoda /e)3espiraia artificial# cu aparate

#e practic pe bolna intubat &ndicaii:

7 bolna !n apnee7 pacient !n insuficien respiratorie acut 1ehnica intubrii oro'traheale:

7 laringoscopul7 trusa de intubare

22


23/54

Administrarea o"igenului:7 pe sonda nazal7 prin masc7 prin cort de o"igen

7Analepticele respiratorii #unt recomandate la pacienii cu permeabilitatea ciloraeriene superioare asigurat i echilibrai olemic &ndicaia optim: depresiunea respiratorie, into"icaiileacute cu barbiturice, morfin, anestezii generale profunde $ontraindicaii: hipo"ia cronic, hipercapnea Aciunea lor: stimuleaz centrii respiratori, cresc minutolumulrespirator, mresc schimburile de Oraheostomia 2eprezint o metod eficace de asigurare a unei entilaiieficiente #e poate efectua i bronhoaspiraia prin acest orificiu &nstrumentar: trusa de traheostomie T canuleehnica traheostomiei .oziia pacientului !n decubit dorsal, cu g!tul !nhipere"tensie *peratorul la dreapta pacientului, asistenta !n faa sa Anestezie local &ncizia: ertical i median dela cricoid la furculiasternal

7 istmul tiroidian trebuie prote0at #ecionarea traheei la nielul inelelor @ i cu canulareaorificiului de traheostomie, apoi refacerea planurilor3esuscitarea cardiac# #e adreseaz cordului oprit sau ineficace, !n fibrilaieentricular 6etode pentru restabilirea funciei inimii

7 masa0ul cardiac: este metoda care prin intermediulunei aciuni mecanice e"terne asupra corduluisupleaz un timp funcia acti a pompei cardiace,asigur circulaia cerebral i faorizeaz reluareacontraciilor spontane ale inimii *rice gest de resuscitare cardiac !nsoete i completeaz

23


24/54

o metod de entilaie respiratorie artificial4asa9ul cardiac e8tern #e bazeaz pe posibilitatea realizrii unei compresiuniritmice asupra inimii prin intermediul peretelui toracic

(imaginat de -ooUenhoen, Vude i -niWerboWer ) 6anera de compresiune antreneaz o e0ecie entricularacti urmat de o umplere pasi prin decompresiune Debitul cardiac este asigurat E?'F? din normal $irculaia coronarian se face !n timpul diastolei caretrebuie s fie la fel de lung ca sistolaehnica masa9ului cardiac e8tern .acient culcat pe spate, pe un plan tare 2eanimatorul spri0in ambele palme suprapuse pe X inf

stern, compresiunea este brusc, ritm H? micriRminut4igKFK6asa0ul cardiac e"tern HFMehnica masa9ului cardiac e8tern .rin compresiune sternul se apropie cu E'9 cm de coloanaertebral, durata compresiunii trebuie s fie egal cu cea adecompresiunii #e alterneaz la fiecare 9 masa0e o insuflare ,,gur la gur;;):@K $ap, g3tK 4a

EK 1oraceFK AbdomenR .elis, $oninut9K /"tremitiR $entura pelinHK /"tern (piele)Codul A!S Descriere@K 6inorK 6oderat

29


30/54

EK #erioas( fr risc ital)FK #eer ( risc ital, supraieuire

probabil)Chirurgie general ICapitolul 7!!. olitraumatisme

' >9 '9K $ritic (supraieuire incert)HK .este limitele de supraieuire cutratament obinuit*8amenul clinic *biectiele ma0ore:

7 aprecierea rapid i e"act a alterrii funciilor itale7 obinerea unui bilan lezional complet i e"act7 ealonarea corect a ordinii de rezolare a leziunilor7 (dup riscul lor ital)

/"amenul clinic al politraumatizatului este dificil:7 s fie rapid, nu superficial7 complet i amnunit (eoluie impreizibil)7 s nu fie agraant, traumatizant7 s nu fie prelungit e"cesi7 se desfoar concomitent cu primele msuriterapeutice

7 s fie repetat la interale scurte, !n dinamic4etodologia e8amenului clinic

Anamneza se ia de la accidentat sau de la martori7 circumstanele accidentului: natura, intensitatea7 factori de agresiune asociai traumatismului: alcool,etc

7 tare organice pree"istente7 unele semne clinice obiectie sesizate i eoluiaacestora

7 primele msuri i gesturi terapeutice de prim a0utor lalocul accidentului i pe timpul transportului*8amenul obiecti$ pe aparate "i sisteme

/"amenul e"tremitii cefalice:7 aprecierea leziunilor faciale7 e"amenul ocular7 aprecierea situaiei cranio'cerebrale /"amenul coloanei ertebrale: inspecie i palpare

7 aprecierea strii de contien

30


31/54

7 aprecierea funciilor egetatie7 aprecierea tulburrilor funciei motorii7 cercetarea refle"elor osteotendinoase7 cercetarea tulburrilor de sensibilitate7 e"amenul nerilor cranieni /"amenul toracelui folosete toate metodele clasice

7 obstrucia cilor aeriene superioare7 sindroame de compresiune (pneumotora", hemotora"masi)

7 olet costal mobil7 constatarea acestora impune rezolarea terapeuticurgent /"amenul abdomenului:

7 leziuni iscerale abdominale: sindromul peritonitic i

sindromul de hemoragie intraperitoneal /"amenul aparatului locomotor:

7 fracturile bazinului: compresiune pe crestele iliace7 ruptura de uretr7 fracturile membrelor uor de decelat*8amene paraclinice &nestigaiile biologice: grup sanghin, hemoleucograma,uree, ionograma, glicemia, rezera alcalina, gazelesanguine

&nestigaii radiologice i imagistice:7 radiografii simple sau cu contrast7 ecografia7 tomografie computerizat .uncii e"ploratorii:

7 abdominal ' rahidian7 pleural ' pericardicratamentul $omple", medico'chirurgical

7 crearea unui sistem regional de traumatologie

7 practica militar: fatalitatea este direct legat detimpul necesar ca pacientul s accead la untratament chirurgical adecat

7 9? decese surin !n primele E? min7 E? decese surin !n primele F ore de la accident7 ? decese surin tardi dup zile sau sptm3ni deeoluie

31


32/54

7 ,,decese eitabile< (preentable death)1ratamentul pe ealoane .respitalul:

7 ealuarea primar a politraumatizatului la locul

accidentului7 resuscitarea7 ealuarea secundar7 transportul Departamentul de urgen:

7 primirea politraumatizailor7 ealuarea clinic iniial7 resuscitarea7 ealuarea secundar i preenirea accidentelorsecundare #pitalul:

7 diagnosticul complet7 ierarhizarea leziunilor7 tratamentul definitirimul a9utor la locul accidentului /acuarea digital a secreiilor buco'fariongiene la untraumatizat toracic cu olet costal Anteducia mandibulei 2espiraie artificial sau traheostomie

6asa0ul cardiac e"tern transsternal $ompresia manual direct !n focarul unei fracturideschise complicat de s3ngerare esturi terapeutice salatoare, facil de realizat pentrufunciile itale cardiocirculatorie i respiratorie afectate Diagnosticul i primul a0utor la locul accidentului precumi ierarhizarea terapeutic ulterioar prezint o importandecisi pentru prognosticul ital imediat al bolnauluirimul a9utor dup# 3ieunau

Dega0area ictimei cu e"trem bl3ndee, fr tracionaresau mobilizare e"cesi 2estabilirea unei respiraii normale #upraegherea i controlul hemoragiilor din plgilemembrelor, de preferin cu pansament compresi &mobilizarea fracturilor prin atele: combate durerea

32


33/54

1ransportul trebuie asigurat c3t mai rapid i !n condiii c3tmai bune, pentru a nu agraa leziunile e"istente &deal ca primul a0utor s fie acordat de un medicspecializat !n problemele terapiei de urgen


34/54

7 diafizar, diafizo'epifizar, intraarticular7 la copii, fracturi'decolri la nielul cartila0ului decretere linia de dezlipire coincide cu poriuneaosteoid

Aspectul fracturii:7 simplu deran0ament al traeelor osoase (fisur)7 zdrobirea osului

$lasificarea fracturilor:7 incomplete:infle"iuni osoase,!nfundare, !n lemnerde

7 complete: transersale, longitudinale, spiroide7 cominutie: !n \, fluture

#imptomatologie #emne generale: comune oricrui traumatism

7 stare de agitaie, frisoane, cefalalgii, hipertermieuoar

7 stare de oc traumatic, cu sau fr sindrom de striire #emne locale:o de probabilitate:

7 durerea7 deformarea regiunii7 echimoza tardi7 scurtarea regiunii

7 impotena funcionalo de siguran:

7 mobilitatea anormal7 crepitaia osoas7 netransmisibilitatea micrii7 !ntreruperea net a continuitii osului

/"amenul radiologicFormarea calusului 1eoria celular : elementele celulare ale periostului i

organizarea hematomului /tape !n eoluia indecrii unui focar de fractur:

7 formarea hematomului] matricea iitorului calus7 organizarea hematomului coagulat cu reeahiperascular

7 de tip inflamator care dureaz E9 de zile7 scderea reaciei hiperasculare cu ^ p'ului +

34


35/54

condiii pentru maturarea esutului con0uncti imetaplazia !n esut osos .rocesul de consolidare este dependent de factorifiziologici, alimentari, patologici

1ratamentul 1ratamentul biologic general 1ratamentul local urmeaz E reguli:

7 reducerea perfect a fragmentelor7 meninerea fi" !n aceast poziie p3n la consolidare7 mobilizarea acti a tuturor celorlalte segmente !ntimpul imobilizrii 1ratamentul la locul accidentului: dega0are, ridicare,imobilizare proizorie i transportul la spital 2educerea fracturilor !n spital:

7 ortopedic7 prin interenie chirurgical: osteosinteza=.)u8aiile oaselorLu"aiile oaselor reprezint leziunea traumatic !n caree"tremitile osoase ale unei articulaii se deplaseaz una fa dealta, rm3n3nd deplasate

Lu"aia primete denumirea articulaiei unde se produce $lasificare:

7 lu"aii complete7 lu"aii incomplete (sublu"aii)7 recente sau echi7 obinuite sau patologice

/tiologie:7 apare mai frecent la brbaii cu 3rsta !ntre E?'H9 ani, la membrul superior (umr F9, cot

@8) Anatomie patologic: segmentul osos deplasat lezeaz

capsula articular, asele, nerii elongai, ligamente rupte #imptomatologie: durere, impoten funcional,

deformarea regiunii articulare, scurtarea segmentului,hematom, echimoz, atitudine icioas

Diagnosticul: pe baza semnelor clinice i radiografice

35


36/54

1ratamentul: repunerea corect i atraumatic asegmentului deplasat>.*ntorse/ntorsa reprezint distensia brusc a ligamentelor i a capsulei

articulare (cu sau fr ruptur), caracterizat prin dureri intense itulburri asomotorii /tiologie: cel mai frecent se produce la articulaia

tibio'tarsian, genunchi, mediotarsian, degete 4iziopatologie i anatomie patologic:

7 formele uoare (grK&): durere, contractura refle",hipertermie, tulburri aso'motorii determinaterefle"

7 forme medii (grK&&): capsula rupt, hemartroz #imptomatologie: durere ie, cldur local, edem,

cianoza tegumentelor 1ratament: combaterea durerii i a tulburrilor asomotorii

7 imobilizare temporar banda0 sau gips @?'@ zile?.ArsurileDefiniie, etiologie,clasificare, fiziopatologie1ablou clinic&ndice prognostic_ocul postcombustional$omplicaii

1ratamentul arsurilorArsurile sunt rezultatul aciunii cldurii asupra tegumentelor oala arilor este reprezentat de rsunetul sistemic alleziunii de arsur i se manifest clinic doar c3nd aceastadepete ? din suprafaa corporal Atunci c3nd cldura acioneaz asupra pielii, profunzimealeziunii este proporional cu temperatura aplicat, duratacontactului i grosimea pielii

/tiologie

Arsurile cutanate sunt cauzate de numeroi ageni fizici ichimici:

7 arsuri produse prin contact cu lichide fierbini (foartefrecente): apa fierbinte, ulei

7 arsurile prin flacr7 arsuri produse prin e"plozie7 arsuri produse prin contact cu obiecte !ncinse

36


37/54

(metalice de obicei)7 alte tipuri de leziuni : leziunile inhalatorii produseprin inhalarea aerului fierbinte sau a unor compuito"ici (edem al cilor aeriene, into"icaie cumonoo"id de azot), electrocuia (leziuni produse detrecerea curentului electric prin esuturi), arsurichimiceK

4iziopatologia arsurilor /fectul lezant al temperaturii care acioneaz, este de laFH`$, temperatura de afectare ireersibil a proteinelormembranare ] moarte celular cu apariia unei zone denecroz la nielul tegumentului care se !ntinde at3t !nsuprafa c3t i !n profunzime Cn 0urul zonei de necroz apar dou zone concentrice: de

staz i de hiperemie La nielul zonei de staz celulele sufer ischemic ]moarte celular cu e"tinderea zonei de necroz La nielul zonei de hiperemie se declaneaz o reacieinflamatorie tipic care lupt cu agresiunea microbian,!ndeprteaz necroza i genereaz procesele de indecare Dac arsura depete ? din suprafaa corporal,mediatorii produi !n zona de hiperemie trec !n circulaiageneral, declan!nd o reacie inflamatorie sistemic

.!n la reacia sistemic, pacientul trece !n primele E zilede la accident printr'o perioad de oc hipoolemic cuhipoproteinemie, oc cu instalare lent care genereazaceleai reacii fiziopatologice ca i celelalte forme de ochipoolemic (perioada primelor E sptm3ni) .acientul este deprimat imunitar prin scderea numruluide limfocite 1, reducerea funciilor limfocitare .acientul ars este anemic Afectarea renal, respiratorie, a tubului digesti (perioada

primelor luni) dup care intr !n stare de oc cronic 1abloul clinic

$linic, arsurile se caracterizeaz prin dou elementeeseniale dup care clasificm arsurile i stabilimseeritatea lor:

7 profunzimea7 suprafaa ars

37


38/54

Dup# profunzime clasificm arsurile:o Arsura de gradul & : arsuri superficiale aleepidermului, manifestate clinic prin durere, edem ihiperemie cutanatK #e indec spontan !n E'9 zile,

fr tratamento Arsura de gradul && : arsuri care afecteaz epidermuldar las intact stratul bazalK $linic, apare flictena cuconinut seros care, dup !ndeprtare, e"pun un dermroz, foarte sensibilK #e indec !n ; zile prin

proliferarea celulelor din stratul bazal, fra a lsacicatriceo Arsura de gradul &&& : este afectat i dermulK $linic,apar flictene cu coninut sanghinolent, derm rou cu

picheteuri hemoragice, dureros, alteori dermul este

marmorat, hiposensibil, ine"tensibilK #e indec prinmigrarea epiteliului de la nielul ane"elor cutanate (glande sudoripare, sebacee) ale cror elemente

profunde nu au fost distruse durata indecrii 'Fsptm3ni, necesit grefare datorit complicaiilorcicatricile sunt regula

7 Arsura de gradul &5: dermul este complet distrus ca iane"ele cutanateK $linic, ne apare ca o escar dur, deculoare brun sau cenuie, insensibilK %u se poate

indeca spontanK %ecesit obligatoriu grefare (aporttisular de la distanSuprafaa ars# & regula lui @allace ' $apul i g3tul > 6embrul superior >"+ @8 1runchi anterior @8 1runchi posterior @8 6embrul inferior @8"+ EH .erineul i organe genitale e"terne @

.entru arsurile mai mici se poate apro"ima c o m3n apacientului reprezint circa @ din suprafaa corporal &ndicele prognostic

.entru aprecierea graitii unei arsuri, se calculeaz unindice prognostic calculat dup suprafaa ars " i

profunzimea leziunilor (gradul arsurii) $lasificarea arsurilor dup graitate:

38


39/54

o Arsuri uoare:7 arsuri pariale @? din suprafaa corporal7 arsuri toat grosimea o Arsuri medii:

7 arsuri pariale @? ?7 arsuri toat grosimea @?o Arsuri grae:

7 arsuri pariale peste ?7 arsuri toat grosimea peste @? suprafaa corp7 leziuni inhalatorii7 3rste e"treme7 arsuri ale feei, m3inilor i perineului7 arsuri asociate cu alte traumatisme, bolicronice,sarcina%oala ar"ilor aspecte clinice Aceasta parcurge mai multe stadii: .erioada de oc postcombustional dureaz E'9 zile i estecaracterizat prin hipoolemie i instabilitatehemodinamic .erioada metaagresional i dismetabolic se suprapune

peste perioada fiziopatologic de sindrom inflamatorsistemic, hipermetabolic i hipercatabolic, cu risc mare deinfecie

.erioada chirurgical se fcea !n trecut la E sptm3ni de laaccident i consta !n grefarea plgii granulare

7 Actual, se practic interenia chirurgical precoce,singura care ofer anse de supraieuire arilor de

peste 9? din suprafaa corporal (astfel perioada a 'a i a E' a se suprapun) .erioada a F' a are dou modaliti de eoluie:

7 con$alescena: pacientul este indecat chirurgical i!i restabilete echilibrul biologic, cicatricele se

matureaz7 "ocul cronic postcombustional: pacientul dup luniare plgi granulare pe suprafee !ntinse

$omplicaii $omplicaia cea mai de temut a unei arsuri medii sau graeeste infecia care se localizeaz iniial la nielul plgii 1oate plgile deschise sunt contaminate microbian: peste

39


40/54

@??K??? germeniR gram de esut $linic arsura pare mai profund, secreia plgii esteabundent 1oaleta riguroas i antibioterapie sistemic

Alte complicaii: tromboze enoase profunde i embolii,edem pulmonar acut, insuficiena renal acut, insuficienahepatic, respiratorie Arsurile medii i grae sunt afeciuni chirurgicale careimpun tratament chirurgical i terapie intensi !n centrespecializate, fiind de competena chirurgului plastician

1ratament La locul accidentului se scoate ictima de sub aciuneaagentului agresorK #e erific funciile itale (resuscitare

dac e cazul)K ona ars e mic splarea este indicatKona ars e mare se !nelete pacientul !n folii de preferati se transport la spitalK .ersonalul specializat a monta o

perfuzie i a administra analgetic intraenos (nuintramuscular, nu oral)K %u se aplic nimic pe arsurK La spital: ealuarea arsurii

7 arsurile uoare pot fi tratate ambulator: toaleta localcu ser fiziologic, se e"cizeaz flictenele, pansamentcu crem antimicrobian, pansamentele se orschimba la zile p!n la completa cicatrizare

7 arsurile medii i grae se interneaz 1oaleta chirurgical primar se face !n sala de operaie,sub anestezie general, incizii de decompresiune la nielulmembrelor cu arsuri profunde sau circulare $hirurgul plastician trebuie s decid dac arsurile se orindeca !n E sptm3ni /"cizia i grefarea precoce se fac p3n c3nd !ntreagasuprafa ars este acoperit 1ratamentul general este comple": administrare de soluii

cristaloide i coloide, antibiotice, analgetice, blocante alepompei de protoni gastrice, anticoagulante, itamineK #e a urmri alimentarea enteral precoce .acientul este tratat !n secia de terapie intensi .ansamente zilnice cu crema antimicrobian special1B.Deger#turile

40


41/54

Definiie, fiziopatologieAnatomie patologic1ablou clinic/oluie, complicaii1ratamentul degerturilorDegerturile sunt produse de temperaturile 0oase (sub F`$) iapar de obicei la nielul e"tremitilor

4actorul etiologic principal este frigul 4actori ad0uani: umiditatea, contactul cu obiectele

metalice, 3ntul, ingestia de alcool 1otui pe timp de rzboi degerturile sunt mai frecente,datorate oboselii fizice, efortului prelungit, poziiei culcat,echipamentului defectuos $ondiia psihic i fiziologic indiidual, 3rsta, fumatul

4iziopatologie 4rigul acioneaz !n mai multe etape:

7 faza de precongelare: modificri asculare cucreterea permeabilitii i edem, pierdereasensibilitii locale

7 faza de congelare efecti: apariia cristalelor deghea mai ales !n spaiul e"tracelular ] deshidratare,moarte celular

7 faza de staz ascular surine dup decongelare i

accentueaz edemul din prima faz7 faza de ischemie: tromboze diseminate la nielulmicrocirculaiei urmat de gangren Bn rol important au mediatorii inflamatori (trombo"anii)care continu aciunea agresi asupra celulelor indemneiniial

1ablou clinic $linic e"tremitatea degerat este de culoare alb'marmoratsau cianotic, insensibil

Dup decongelare se dezolt un edem masi care dureazzile #ensibilitatea reine dar dispare odat cu apariiaflictenelor 4lictenele dau indicii asupra graitii distruciei tisulare:

7 coninut clar sugereaz o leziune mai superficial7 coninut hemoragic o leziune mai profund

41


42/54

#ub tratament corect, zona de necroz se delimiteaz lent!ntr'un interal cuprins !ntre i F9 de zile (zoneleneiabile se mumific)

$lasificare

Degerturile de grK&K (dermatita eritematoas): eritem rouiolaceu,edem, usturime local, hiperestezii sau parestezii Degerturile de grK&&K (forma buloas): flictenesanghinolente, deseori ulceroase i infectate, edemimportant al segmentului degerat, sensibilitatea distrus Degertura de grK&&&K : gangrena mai ales umed,suprainfectat, tulburri generale ] oc hipotermiccaracterizat prin stare de oboseal,moleeal, tendinne!ncetat de somn, tahicardie, tahipnee, hipotensiune,hipoolemie cu hemoconcentraie, hipotermie,acidoz,hematurie cu oligoRanurie

/oluie, complicaii /oluia obinuit a degerturilor localizate estemodificat prin apariia complicaiilor imediate:limfadenite, tromboflebite, embolii, tetanos, erizipel sauchiar gangren gazoas Alte complicaii imediate: pneumonii, enterocolite, nefritecu hematurie $omplicaii tardie: tulburri trofice, arterite, reumatism,recidia degerturii dup cea mai ne!nsemnat cobor3re detemperatur 5indecarea clinic a unei degerturi poate fi urmat desechele (tulburri trofice tardie): acrocianoz, edemecianotice persistente, ulcere trofice, atrofii cutanate saumusculare, cauzalgii, parestezii, sechele arteriale sauenoase de tipul arteritelor, trombangeite obliterante,flebite, edem decli ortostatic

1ratament

1ratamentul !ncepe cu primul a0utor, pacientul trebuietransportat la un centru medical Cncercarea de decongelare preliminar a e"tremitilor lalocul accidentului este interzis la fel i pe parcursultransportului deoarece poate apare risc de recongelare %u se a face masa0 energic al zonelor afectate

42


43/54

#e !ndeprteaz hainele str!mte care !mpiedic circulaia ise a !neli !n haine uscate %u se a e"pune la surse de cldur puternice Degerturile constituie o urgen ascular

1ratamentul !n spital La spital zonele afectate sunt decongelate cu bi calde laF?'F`$ timp de @9'E?minK

7 4lictenele cu coninut clar se or debrida iar celehemoragice se or lsa pe loc (uscarea poate accentuadistruciile sub0acente) #e or administra analgetice, antibiotice, ibuprofen

11.oiuni de oncologie general#!ntroducere n oncologia general#*lemente de biologia cancerului Definiie: elementul comun este proliferarea anarhiccelular Aceast cretere este scpat de sub controlulmecanismelor de reglare homeostazic *riginea acestei populaii celulare este o celul sutransformat .rin replicare, genereaz un clon celular maligno Dezoltarea anarhic determin formarea unei tumorio Dezoltarea spontan duce la e"tensie local i ladistano 4inalul este decesul pacientului $ercetrile recente admit c boala canceroas este otulburare genetic:

7 analizele cromozomiale arat anomalii cariotipice (denumr iR sau de structur)

7 modificrile genelor legate de apoptoz

7 unele sindroame motenite (polipoza intestinalfamilial) se asociaz cu risc crescut de cancer

7 cancerul o boal transmis ereditar (retinoblastomul,tumora ilms bilateral) $elulele se transform deenind maligne prin aciuneaunor ageni carcinogeni care produc leziuni la nielulmoleculelor de AD%

43


44/54

Cancerul un termen generic care grupeaz# unnum#r mare de afeciuni dup# originea acestora/ mecanismulde apariie "i e$oluia lor cu elementul comun proliferareacelular# necontrolat# Acest concept nu implic noiunea de tumor !n sensultumefaciei palpabileCelula malign# /ste celula care formeaz substratul proliferriineoplaziilor maligne Are proprieti i caliti net diferite de ale celulelornormale /oluia celulelor stem (celule sue) din esuturileorganismului se face !n E etape:

7 diferenierea la forme mature componenteleesuturilor

7 autoreplicarea7 moartea 6utaia genetic face ca din celulele sue s rezulte celulecu forme i proprieti noi diferite de celulele normaleo Acestea sunt celule transformate + celulele maligne*$oluia cancerului dintr0o celul#o 1eoria monoclonal: capacitatea unei singure celulede a genera un clon maligno 1eoria policlonal: cancerele pot apare din mai multecelule transformate simultan4igKE9K 1ransformarea celulei normale !n celule modificate M4odific#ri funcionale ale celulei canceroase /"istena multor mitoze la aceste celule indicii mitoticianormali ipercromatism obserat pe esutul tumoral fi"at i coloratcu hemato"ilin i eozin 4actorii proliferrii celulare reprezentai de:

7 factori hormonali7 factori de cretere $elulele canceroase capt independen fa de factorii decretereK $elula malign are capacitatea de a inada esuturile din

0ur i de a forma metastaze la distanK@K 1ransformarea : reprezint o modificare fenotipic celular

44


45/54

obligatorie transmisibil la celulele fiice descendente(progeni)K Alterarea inhibiiei de contact a micrii i diiziuniiEK Alterri ale permeabilitii i transportului transmembranaracesta a3nd o rat mai !nalt la celulele transformateFK Alterarea 0onciunilor intercelulare9K Alterarea sarcinilor electrice ale suprafeei celulareHK Alterarea enzimelor de suprafa;K Alterarea compoziiei membranelor celulare8K 6odificri antigenice : antigene asociate unor tumori>K 6odificri genice:

7 gene de reparare a AD%'ului7 gene implicate !n metabolismul carcinogenilor e"ogeni7 oncogenele: gene propriu'zise cancerului

@?K6odificri cromozomiale@@K6odificri biochimice4odific#ri morfologice ale celulei canceroase

%ucleul7 prezint modificri de form,dimensiune, dedistribuie a cromatinei , de numr

%ucleolul7 este izibil la sf!ritul telofazei i prezint modificriale dimensiunii, formei, numrului i structurii lui

$itoplasma7 anomalii similare cu ale nucleului: de dimensiune, deform 2aportul nucleuR citoplasm este crescut i e cu at3t maimare cu c3t gradul de anaplazie celular e mai mare6embrana celular

7 prezint neregulariti i lipsuri, art!nd c s'aupierdut poriuni de citoplasm4odific#ri moleculare n cancer &nformaia genetic este transmis de la o generaie de

celule la alta, prin replicarea lanului dublu helicoidal deAD% Bnitatea fundamental ce conine informaia genetic estereprezentat de gen ena este o secen de AD% capabil s induc sintezaunei anumite proteine ( lan polipeptidic)

45


46/54

Dogma central a geneticii o putem reprezenta astfel:ehnicile de analiz# molecular# &dentificarea macromoleculelor specifice permite analizastructural i funcional a organismelor

Acizii nucleici i proteinele sunt macromolecule care pot fie"trase din esuturi proaspete sau cultur de celule/tapele :o liza celular (omogenizarea)o separarea i purificarea AD%'ului4igKEHK #tructura dublu helicoidal a AD% MA%D 1ranscripie mA2% 1ranslaie proteine+ncogene.rotooncogenele ' gene normale care codific proteine cu rol !ncreterea, proliferarea i diferenierea celularK*ncogene 0 forme alterate structural sau funcional ale

protooncogenelor .rotooncogenele dein oncogene prin:

7 mutaie punctiform (e": genele ras)7 translocaie7 amplificare genic (genele mJc)7 rearan0are genic (cromoz .h !n leucemie)7 inseria iral *ncogenele descoperite !n unele retroirusuri de uebner

i 1odaro din anul @>H>KCancerul este o boal# a celulelor $reterea celular e de numr (hiperplazie), de dimensiune(hipertrofie) sau de am3ndou $iclul de replicare celular descris de oUard i .elW @>9@:

7 @ faza de presintez ' stimul7 ' # faza de sintez a AD%'ului :8'E? de ore7 sinteza AD% se oprete: @ or7 6 faza de mitoz: E?'>? minute

*$oluia temporal# a canceruluio 4aza preclinic: perioada de laten sau de inducietumoralo 4aza clinic: cancer clinic cu o simptomatologie icare poate fi decelat*tapele de e$oluieK1K rJan descrie H stadii de eoluie:

46


47/54

@K &niierea : modificri la niel AD%, ireersibile(eeniment pur genetic)K $reterea : o e"pansiune clonal selecti a celuleloriniiateEK .romoia : transformarea celulei normale !n celulcanceroas prin aciunea unui agent promotor (acesta nueste carcinogenic pentru celula non'iniiat) fenomenepigeneticFK $onersia : stadiu controersat se presupune c e"istcelule maligne care ar putea aea o eoluie reersibil9K .ropagarea sau dezoltarea (etapa de carcinom in situ) :creterea numrului celulelor canceroase !n esutul deorigineHK .rogresia: apariia unor modificri msurabile, e momentul

de trecere din etapa ocult a cancerului ctre cea clinic!n$azia local#&nazia local reprezint depirea de ctre celulele maligne amembranei bazale urmat de infiltrarea structurilor sub0acente(carcinoame) i distrugerea stromei interstiiale (sarcoame) prin:

7 scderea adeziitii celulelor maligne7 ataarea (ancorarea) celulelor maligne la membranabazal urmat de degradarea acesteia7 locomoia celulelor maligne

7 interacia dintre celulele maligne i esutul gazd7 dezoltarea local a tumoriiComplicaiio $omplicaii directe:

7 hemoragii prin erodarea aselor7 obstrucii7 fistulizarea7 compresiuni de ecintateo $omplicaii indirecte:

7 infecii bacteriene i irale

7 paraneoplazii manifestri clinice i biologice ladistan de tumora primar produse prin:

producerea unor substane polipeptidice cu actiitatesimilar anumitor hormoni

eliberarea unor prostaglandine, enzime sau antigenioncofetali

47


48/54

modificri ale imunitii producerea de receptori ectopiciSindroamele paraneoplaziceo /ndocrineo ematologice

o 6usculo'cutanateo %eurologiceo *steo'articulareo astrointestinaleo 2enaleo Alte paraneoplazii: cae"ia paraneoplazic, prurit4etastazarea6etastazarea reprezint migrarea celulelor maligne de la nielultumorii primare, !n alte esuturi i organe, aflate la distan de

tumora primar, unde se fi"eaz i se dezolt pe cont propriu/tapele metastazrii:o Desprinderea celulelor maligne din masa tumoral

primaro .trunderea celulelor maligne !n asele sangine,limfaticeo 5ehicularea !n torentul circulatoro *prirea !n microcirculaia organelor sau esuturiloro /"traazarea din microcirculaieo

%idarea celulelor maligne !n acele esuturi sau organeo Dezoltarea coloniilor de celule tumorale6ecanismele metastazrii:

7 embolizarea7 permeaia7 implantareaDistribuia metastazelor:o hemodinamic:

7 frecena metastazelor !ntr'un anumit organ estedeterminat de aportul sangino ipoteza sm3n'sol (seed and soil):

7 predilecia diseminrii determinat de factori aitumorii c3t i ai gazdei6omentul apariiei: metastazele apar cu o frecen mai mareodat cu prelungirea perioadei de eoluie a tumorii frtratament i c3nd olumul tumorii este mai mareK

48


49/54

oala minim rezidual: cu toat intenia de radicalitate atratamentului chirurgical e"ist micrometastazeK 2ezult necesitatea tratamentului sistemic ad0uantK*pidemiologia

/pidemiologia se ocup cu studiul dinamicii !mbolnirilor i adeceselor prin cancer raportate la o populaie precum i factoriide risc din mediul respecti ce concur la apariie /pidemiologia descripti: studiaz progresia i deceselela nielul unei populaii umane /pidemiologia analitic: studiaz loturi restr3nse

populaionale ealu3nd pentru fiecare caz !n parte riscul decancer /pidemiologia e"perimental: msoar efectele dierilorfactori de risc asupra populaiei i stabilete dac este orelaie cauzal !ntre boal i factorii poteniali cancerigenidin mediul respecti*tiopatogenia Cn etiologia cancerului interin factorii de risc:o 4actori e"ogeni (din mediul !ncon0urtor):

7 factorii fizici: radiaii ionizante, ultraiolete,traumatismele, c3mpul electromagnetic

7 factori chimici: industriali organici, anorganici,medicamentoi, uleiuri minerale, alcoolul,

fumatul7 factori alimentari7 factori iralio 4actori endogeni (aparin gazdei):

7 factorii genetici: transmiterea ereditar7 factori imunologici7 'se"ul,3rsta, tulburri endocrine, stress*lemente de diagnostic clinic "i stadial n cancer $ertitudinea diagnosticului de cancer:

7 e"amenul histopatologic: nu este permis nici untratament specific fr certitudinea diagnosticului(malign)

7 tipul histologic al tumorii7 gradul de difereniere7 marWerii de prognostic7 clasificarea p1%6

49


50/54

.recocitatea diagnosticului de certitudine:7 bolnaul7 medicul de oricare specialitate7 depistarea : screening

7 localizarea tumoral, eoluia*tapele diagnosticuluio &nestigaii clinice:

7 anamneza: simptome i semne directe sau indirecte7 e"amenul fizic general i pe aparate, sistematic7 e"amenul localo &nestigaii paraclinice:

7 metodele imagistice: e"amenul radiologic,tomografic, $1, tomografia cu emisie de pozitroni(./1), arteriografia, caografia, limfografia

7 metode radioizotopice:scintigrafia7 ecografia7 rezonana magnetic nuclear (26%)7 metode endoscopice7 laparotomia i toracotomiao 6etodele de laborator ce susin diagnosticul de cancer:

7 determinri hematologice: anemie,5#'ul,leucocitoza sau leucopenia, trombocitopenia

7 determinri enzimatice: fraciunea prostatic a

fosfatazei acide !n cancerul prostatic, 4A etc7 determinri antigenice: antigene oncofetale7 (fetoproteina i antigenul carcinoembrionar),antigene tumorale (.#A)

7 determinri hormonale7 modificri ale unor proteine serice sau urinare7 modificri de e"presie i amplificare a unor oncogene7 e"amenul citologic: citologie e"foliati, citologiaprin puncieo 6etode de laborator care stabilesc certitudineadiagnosticului:

7 biopsia incizional, e"cizional7 imunohistochimiaClasificarea stadial# a tumorilor maligne *biectie:

7 s a0ute clinicianul !n stabilirea indicaiei terapeutice

50


51/54

7 indicaii despre prognostic pentru fiecare localizare7 aprecierea unitar a rezultatelor dierselor metode7 schimb de informaii !ntre instituii7 !ncura0area cercetrii cancerului la om $lasificarea clinic 1%6:o 1 + tumor % + adenopatie 6 + metastazo p1%6 + postchirurgical, histopatologico pentru aprecierea treptelor acestei clasificri:

7 fiecare localizare un cod7 e"amene minime obligatoriiFactori de prognostic n cancer #tarea biologic a bolnailor #tadiul clinic al bolii: e"tensia bolii 53rsta .rima modalitate terapeutic din cadrul strategieiterapeutice:o 4actori histoprognostici (de linia &):

7 dimensiunea tumorii msurat pe piesaoperatorie

7 nielul inaziei !n profunzimea peretelui unuiorgan

7 tipul histologic al tumorii7 starea histologic a ganglionilor regionali

7 gradul de difereniere al celulelor tumorale ()7 inazia intralimfatic i intraascular7 dimensiunea celulei canceroase i modificrilemorfologiceo 4actori de prognostic de linia a && a:

7 dozarea receptorilor hormonali7 dozarea unor enzime7 determinarea capacitii proliferatie7 studiul ploidiei cu a0utorul floU'citometriei

7 aprecierea cantitati i calitati amodificrilor de e"presie i amplificare a unoroncogenerincipii generale de tratament n cancer 1ratamentul trebuie s fie multimodal:

7 chirurgia7 radioterapia

51


52/54

7 chimio'hormonoterapia7 terapia biologic7 terapia genetic7 hipertermia7 terapia cu accinuriChirurgia .rincipalul mi0loc de tratament, !n peste >? din cazuri *biectie:

7 .rofilactic, prin !ndeprtarea chirurgical a unorleziuni precursoare, diminu3nd riscul de !mbolnire

7 diagnostic prin recoltarea materialului pentrue"amenul histopatologic diagnostic stadial

7 terapeutic cu rol curati, paleati i citoreducionalratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate

.racticarea unei interenii loco'regionale care ar puteaaduce indecarea pacientului presupune ablaia tumorii

primare i a staiilor limfoganglionare regionale Limitele e"erezei Atitudinea fa de ganglionii limfatici regionali1ratamentul chirurgical paleati:

7 rezol chirugical unele simptome grae1ratamentul chirurgical citoreducti

7 se bazeaz pe principiul reducerii ma"ime a unei mase

tumorale (debulWing surgerJ)1ratamentul chirurgical al recidielor i metastazelor:

7 ridicarea recidiei !n esut sau a metastazei&ntereniile tip second'looW:

7 interenie practicat dup controlul tumorii primarela un pacient care nu prezint semne clinice, biologicei imagistice de recidi tumoral$hirurgia !n scop hormono'supresi: !ndeprtarea unor glande

pentru suprimarea hormonilor implicai etiopatogenic 1ehnologii folosite !n tratamentul chirurgical:

7 chirurgie clasic, electrocauter, criochirurgie7 laser chirurgical

12.4anifest5rile bolilor gastrointestinal

Durerea este cel mai frecent simptom

52


53/54

' proine din latinesculpoena =pedeapsQ, torturQ' este determinatQ de ma0oritatea bolilor i tulburQrilor iscerale' teoria specificitQii' trei tipuri de durere:

' superficialQ ( durerea cutanatQ) ' profundQ ( muchi,tendoane,fascii) ' isceralQ $Qi de transmitere a durerii: ' fibrele aferente iscerale:refle"ele iscerale

' fibrele iscerale eferente: autonomic, simpatic i parasimpatic3eprezentarea c5ilor algoconductoare n durerea $isceral5

Durerea isceralQ: ' difuzQ i slab localizatQ

' prag ridicat' grad scQzut de adaptabilitate

.eritoneul parietal i peretele abdominal sunt inerate de fibre somatice: fibreleA cu transmitere rapidQ

' durerea este precis localizatQ' durata limitatQ' legea lui #toWes: orice organ intraabdominal are proiecie parietalQ' peritoneul pelin este sQrac !n fibre ce transmit durerea: boli graa

,aansate care nu produc durere

6anifestQrile clinice: modul de debut al durerii reprezintQ un criteriu important dediagnostic reurile i QrsQturile care preced durerea abdominalQ ] proces patologic carenecesitQ interenie chirurgicalQ $aracterul durerii: presiune, durere ascuitQ, colicatiQ $auzele care determinQ agraarea durerii: poziia, alimentaia, motilitateaintestinalQ, pasa0ul gazelor,QrsQturile .rogresia !n timp a durerii Localizarea durerii /"amenul fizic al pacientului: inspecia generalQ

' e"amenul local: inspecia abdomenului' palparea superficialQ i profundQ' percuia i ascultaia, se terminQ obligatoriu cu 12

53


54/54

Documents

Suport Electronic Curs Semiologie Si Patologie Chirurgicala