CUPRINS

I. ETIOLOGIA DEFICIENELOR VIZUALE II. CLASIFICAREA DEFICIENELOR VIZUALE 2.1 Delimitri conceptuale 2.2 Clasificarea deficienelor vizuale 2.3 Ambliopia strabic: tipologie i simptome III. EDUCAIA VIZUAL TERAPIE COMPLEX PSIHOPEDAGOGIC FORMATIV I CORECTIV-COMPENSATORIE A AMBLIOPILOR 3.1 Componentele i scopurile educaiei vizuale 3.2 Structura funcional a explorrii vizuale 3.3 Relaiile dintre vederea foveal i vederea periferic n organizarea explorrii vizuale IV. PARTICULARITI ALE EXPLORRII VIZUALE, PERCEPIEI, REPREZENTRILOR I MEMORIEI VIZUALE LA ELEVII AMBLIOPI 4.1 Particulariti ale explorrii vizuale, percepiei i reprezentrilor elevilor ambliopi 4.2 Particulariti ale stilurilor perceptive la elevii cu ambliopie 4.2.1 Delimitri conceptuale 4.2.2 Caracteristici ale Figurii complexe Rey i scopurile ei psihodiagnostice referitoare la stilurile perceptive 4.2.3 Metodica investigrii stilului perceptiv cu ajutorul Figurii complexe Rey la subiecii ambliopi 4.2.3.1 Rezultatele obinute de subiecii ambliopi la copierea Figurii complexe Rey 4.2.3.2 Tipurile stilului perceptiv evideniate prin proba Figura complex Rey 4.2.3.3 Exerciii pentru dezvoltarea capacitii de reprezentare, de organizare i de structurare spaial la elevii ambliopi 4.3 Particulariti ale memoriei vizuale operaionale la elevii ambliopi BIBLIOGRAFIE ANEXE

2 19 19 20 22 26 26 26 27 28 28 31 31 31 34 35 36 37 38

ETIOLOGIA DEFICIENELOR VIZUALE (Curs 1-4) Obiective: 1. Identificarea principalelor categorii de cauze care duc la aparitia deficienelor vizuale. Datorit faptului c nu exist factori cauzali deosebii care s determine pierderea total sau parial a vederii, cauzele cecitii i ale ambliopiei nu pot fi studiate separat. Criteriul de clasificare a cauzelor cecitii i ambliopiei, cel mai frecvent utilizat, ia n seam localizarea anatomic a afeciunilor (respectiv patologia diferitelor formaiuni ale analizatorului vizual), inclusiv ale anexelor organului vizual. Acele afeciuni care nu pot fi ncadrate n acest criteriu vor fi prezentate separat. Mai nti prezentm o taxonomie a cauzelor cecitii i ambliopiei, ntlnit n lucrri de oftalmologie sau cu specific oftalmologic predominant (Zamfirescu-Mrgescu, Marin, 1990), care ia n seam i criteriul localizrii anatomice a afeciunilor vizuale. 1. Afeciuni care evolueaz cu scderea acuitii vizuale: a) Unele boli ale anexelor globului ocular (pleoapelor, aparatului lacrimal, boli ale orbitei, conjunctivitele) b) Tulburrile refraciei oculare (ametropiile, datorate structurii deficitare a globului ocular): miopia, hipermetropia, astigmatismul c) Afeciuni ale polului anterior al globului ocular (ale sclerei, corneei, uveei) d) Afeciuni ale cristalinului e) Bolile corpului vitros f) Afeciunile polului posterior al globului ocular (ale corio-retinei i ale nervului optic) g) Afeciuni ale cilor optice intracraniene h) Glaucomul i) Accidentele oculare. 2. Boli care evolueaz cu alterri ale cmpului vizual. 3. Afeciuni care evolueaz cu tulburri ale vederii binoculare. Strabismele. 4. Boli care evolueaz cu tulburri de adaptare la ntuneric i la lumin. 5. Boli care evolueaz cu alterri ale simului cromatic: discromatopsiile i acromatopsia. n continuare, ne oprim asupra afeciunilor mai importante pentru etiologia ambliopiei i cecitii, insistnd asupra principalelor perturbri morfo-funcionale, care duc la scderea sau pierderea funciilor vizuale. 1.1.1. Afeciuni ale conjunctivei Apar izolat sau n interdependen cu bolile pleoapelor i cu cele ale polului anterior al globului ocular. Afeciunile conjunctivei neglijate, agravate ori extinse la elementele globului ocular - mai ales la cornee - duc la scderea vederii. Bolile conjunctivei, importante din punctul de vedere al acuitii vizuale, sunt congenitale i dobndite. Cele congenitale se trateaz chirurgical. Bolile dobndite ale conjunctivei sunt: inflamatorii, degenerative, traumatice i tumorale. Bolile dobndite ale conjunctivei pot evolua acut, subacut sau cronic. Unele dintre ele au o evoluie recidivant. A. Afeciunile conjunctivale inflamatorii mai importante din punctul de vedere al deficitului vizual sunt:2

Conjunctivitele catarale acute. Gravitatea acestora rezid n faptul c, de regul, sunt cheratoconjunctivite, mai ales virale, cu evoluie lung, de durat. Conjunctivita flictenular este o afeciune inflamatorie ce poate mbrca forme grave i care prezint potenial patogen de alterare a acuitii vizuale. Este cunoscut i sub numele de: eczematoas, scrofuloas, impetiginoas. Conjunctivita flictenular (mai frecvent cheratoconjunctivita flictenular) se caracterizeaz prin proeminene conjunctive ce apar n pusee pe conjunctiva bulbar, deseori la limb i care se ulcereaz. Termenul de flicten intrat n uzul curent este impropriu, deoarece nu este vorba de o flicten, ci de un infiltrat limfocitar. Infiltratele limfocitare apar frecvent i pe cornee, soldndu-se cu opacitate sau cu ulceraii corneene flictenulare. n cazul n care sunt mari, ele pot perfora, avnd consecine optice nefaste. Evolund n pusee, netratat, determin n mod constant opaciti (macule corneene sau leucoame) care, sumate, duc la scderea acuitii vizuale. n cazurile severe, la copii genereaz ambliopie. Pemfingusul conjunctival apare n cadrul erupiilor dermice buloase. Se manifest rar prin bule conjunctivale, mai frecvent prin ulceraii ale conjunctivei, localizate mai des n fundul de sac inferior, urmate de bride cicatriciale. Paralel evolueaz cu opaciti i neovase corneene. Puseele repetate se soldeaz cu simblefaron total, cornee opac, glob ocular blocat (ochi de statuie). Conjunctivita lemnoas este foarte grav, dar, din fericire, este rar. Este o afecuine conjunctival viral. Apare mai des la copii de sex feminin, debutnd brutal cu febr, catar rinofaringian, fals membran groas pe conjunctiva tarsal superioar. Pleoapa este indurat (lemnoas). Este bilateral, ducnd la afectarea corneei i perforaia globului ocular n cteva zile. n cadrul conjunctivitelor inflamatorii, ca forme particulare - pe lng conjunctivita lemnoas - se descriu: conjunctivita folicular acut cu adenopatie, conjunctivitele pseudomembranoase (difteric, pneumococic, streptococic), conjunctivitele alergice, precum i conjunctivitele cronice. Dintre conjunctivitele nodulare cronice amintim trahomul, boal frecvent n trecut n numeroase ri, iar azi n acelea n care standardul economic este foarte sczut i nu sunt luate msuri igienico-sanitare riguroase. Trahomul (conjunctivita granuloas) este o boal infecioas, contagioas, constnd n apariia i dezvoltarea unei conjunctivite granuloase, constant bilateral, cu evoluie lent - n patru stadii (Mac-Callan): a) Trahom la debut - foliculi izolai, fenomene congestive uoare. b) Trahom n perioada de stare - fals ptoz, foliculii conjunctivali sunt numeroi, diseminai; apare panusul. Panusul este o propagare a procesului patologic de la conjunctiv la cornee, fiind principala cauz a scderii acuitii vizuale, care depete adesea limita de 1/3. Dup densitatea infiltraiei corneene i a vascularizaiei sale se distinge: panus tenuis, vasculosum i crassus. c) Trahom pe cale de cicatrizare: foliculi rari, cicatrici conjunctivale, panus. d) Trahom cicatrical - opaciti corneene i complicaii cicatriciale ale conjunctivei i glandelor lacrimale: entropion, trihiaz, xeroz. Diagnosticul de trahom se stabilete dup aspectul clinic i condiiile epidemologice. n rile cu epidemii de trahom funcioneaz dispensare fixe i dispensare mobile specializate n tratamentul trahomului. Datorit gravitii bolii, exist numeroase organizaii internaionale de combatere i profilaxie a trahomului, precum i comitete de experi n cadrul O.M.S. B. Afeciunile degenerative ale conjunctivei importante pentru scderea acuitii vizuale sunt: Xeroza conjunctival - care apare la copiii subnutrii (distrofici), la subiecii cu trahom, pemfigus, arsuri etc. Se datoreaz unor policarene ale unor principii nutritivi (proteine, vitamine, enzime etc.). Simptome: senzaia de jen ocular, arsuri, nepturi sub-

3

pleoape, senzaie de corpi strini, fotofobie. n cazurile grave apar dureri oculare, opacifierea corneei i scderea accentuat a acuitii vizuale, pn la pierderea total a vederii. Pterigionul - este cea mai frecvent afeciune degenerativ a conjunctivei, constnd ntr-o ngroare a conjunctivei bulbare, cel mai ades nazal - sub forma unei cute triunghiulare cu vrful spre cornee i baza spre cuta semilunar. Prin vrful ei invadeaz corneea, alterndu-i transparena i determinnd astigmatism neregulat. Leziunea, situat iniial ntre epiteliu i membrana Bowmann, invadeaz ulterior i parenchimul. Vederea se altereaz prin extensia leziunii pe cornee i se recupereaz doar prin intervenie chirurgical. Gravitatea afeciunii este determinat de caracterul ei recidivant. C. Tumorile conjunctivei sunt rare, dar au caracter malign (tumorile melanice). Prognosticul afeciunilor conjunctivale depinde de etiopatogenia lor, de precocitatea terapiei i calitatea acesteia. De exemplu, este obligatorie - prin lege aplicarea procedeului Crd, care rezid n instilarea, imediat dup natere, noului-nscut, n ambii ochi, a cte unei picturi de soluie proaspt de nitrat de argint 1%, ceea ce a dus la eradicarea conjunctivitei gonococice a noului-nscut. Prognosticul afeciunilor conjunctivale devine nefavorabil n cazul n care ele se extind sau se complic cu leziuni corneene sau ale altor structuri anatomice, cel mai frecvent n caz de ulceraii flictenulare sau serpiginoase ale corneei. 1.1.2. Tulburrile refraciei oculare (ametropiile) Formarea imaginii retiniene normale depinde, n primul rnd, de starea de refracie a ochiului i, n al doilea rnd, de transparena perfect a mediilor refringente. Condiia principal pentru formarea corect i adecvat a imaginilor pe retin const n structura i funcionarea normal a globului ocular. Ochiul care prezint o refracie normal se numete emetrop, iar tulburrile de refracie sau viciile de refracie se numesc ametropii. Deosebim trei tipuri de ametropii: miopia, hipermetropia i astigmatismul. a) Miopia. Ochiul miop prezint anomalii morfo-funcionale din care rezult formarea focarului razelor de lumin n faa retinei, astfel nct imaginea retinian devine neclar. Aceast situaie se datoreaz unei refracii prea accentuate a corneei i cristalinului sau diametrului antero-posterior crescut al globului ocular. Copilul miop percepe clar obiectele situate n apropiere, imaginea acestora fiind exact reprodus pe retin; n schimb, obiectele aflate la distane mai mari sunt vzute difuz. Numrul copiilor miopi crete mult odat cu trecerea din clasele mici spre clasele mari. Astfel, dup unele statistici, dac n primele clase sunt ntre 1-7% copii miopi, la clasele mari, spre vrsta de 17 ani, se ajunge la 28-35% elevi cu miopie. Foarte adesea, miopia apare ctre vrsta de 10 ani i poate crete. Dar, de obicei, crete foarte ncet, cu abia vreo jumtate de dioptrie* pe an sau poate i mai puin i doar pn spre 20 ani. Dar, n diverse perioade, miopia poate avea un caracter mai accentuat, n salturi, dac ochiul este supus unor eforturi prea mari, aa cum se ntmpl uneori cu miopia colar. Elevii vd tot mai dificil ce scrie pe tabl, pe hart, descifreaz greu schemele i tabelele expuse, planele etc. Cititul prea ndelungat l face s vad mute zburtoare, iar imaginile devin tot mai neclare. i n aceste cazuri se impune examinarea oftalmologic n vederea corijrii optice cu ochelari cu lentile divergente, concave (notate cu -). Se deosebesc dou forme de miopie: miopia benign sau colar i miopia malign (miopie forte, miopie progresiv).*

Dioptria (D. sau dptr.) este unitatea de msur a puterii de refracie, n care se indic anomaliile de refracie ocular, precum i puterea lentilelor de ochelari. O lentil are o putere de refracie de 1 dptr. cnd focarul principal F se afl la distana de 100 cm de lentil. Cu ct o lentil are puterea de refracie mai mare, cu att are focarul su principal mai aproape: dptr=100/F. Deci, cunoscnd numrul de dptr. al unei lentile, se poate afla distana focal (prin mprirea numrului la 100) i valoarea dioptric a lentilei (mprind cu 100 acest numr). 4

Miopia benign se caracterizeaz printr-o dinamic progresiv lent i printr-un grad relativ mic. Creterea miopiei benigne continu de obicei numai pn la vrsta de 20-21 ani, deci att ct exist tendina de cretere a ntregului organism. De regul, miopia benign nu depete 6-10 dioptrii. Mecanismul producerii miopiei benigne este insuficient cunoscut. Se consider c solicitarea optic fin, de aproape, inclusiv activitatea colar bazat ntr-o nsemnat msur pe analizatorul optic (cititul din manual i de pe tabla colar, scrisul, etc.) ar influena negativ miopia, mai ales dac se desfoar n sli de clas insuficient iluminate. Deci, dac n producerea miopiei, factorul constituional nu poate fi trecut cu vederea, trebuie luate n considerare i condiiile de solicitare optic. Astfel, efortul continuu de acomodare i de convergen, n situaia activitilor vizuale de aproape, frecventele micri oculare brute - aa cum sunt cele caracteristice procesului de citire -, micrile realizate prin traciuni musculare asupra membranelor oculare, contribuie la ntinderea globului ocular i la creterea axului su, ducnd implicit la progresia miopiei. Corijarea cu mijloace optice a miopiei benigne este complet realizabil. Aceast corijare este necesar i obligatorie pentru prevenirea manifestrii unor fenomene secundare fizice ca, de exemplu, instalarea unor defecte ale coloanei vertebrale datorate atitudinilor deficitare i psihice cum ar fi srcirea percepiilor i reprezentrilor vizuale, precum i pentru evitarea accidentelor de munc i de circulaie. Persoana care prezint o miopie benign poate mbria orice profesie, aceast tulburare vizual fiind considerat ca o variaie n cadrul normalului. Miopia malign trebuie privit ca o afeciune ocular grav. Miopia malign este, de obicei, de grad mare (peste 10 dptr.), prezentnd o tendin progresiv, aa c ajunge uneori la 15, 20, 30 sau chiar 40 dptr. Miopia malign apare pe un fond ereditar, fiind favorizat de factori externi. n cazul miopiei maligne (mari), corijarea optic nu se mai poate realiza dect parial, iar viciul de refracie este secondat, de obicei, de modificri organice ale esuturilor oculare (coroida i retina). Fenomenele de degenerescen retinian, hemoragiile retiniene i eventualele dezlipiri de retin, care nsoesc de multe ori miopia malign, atribuie acestei afeciuni un prognostic sever, fiind una din cauzele cecitii i ambliopiei. Complicaiile amintite se datoreaz creterii excesive a diametrului antero-posterior a globului ocular, care duce la fragilizarea i dezorganizarea esuturilor oculare. Copilul miop din coala de ambliopi i de nevztori trebuie ferit de eforturi vizuale i trebuie s evite n mod deosebit efortul fizic (mai ales efortul brusc, cum este ridicarea greutilor), deoarece efortul poate favoriza i produce dezlipiri de retin, care pot compromite funcia vizual. n activitile optice, copilul deficient vizual cu miopie malign trebuie s se bucure de toat atenia cadrelor didactice, pentru a se preveni survenirea oricrei complicaii care poate diminua capacitatea vizual. b) Hipermetropia este un viciu de refracie frecvent ntlnit, att la copii, ct i la tineri. Hipermetropia se caracterizeaz printr-o refracie diminuat sau printr-o micorare a diametrului antero-posterior al ochiului, astfel nct focarul principal al razelor de lumin se formeaz napoia retinei, imaginea retinian fiind neclar. Obiectele sunt percepute mai clar la distan i mai difuz n apropiere. Pentru ca perceperea obiectelor din apropiere s fie, totui, suficient de clar, intr n funciune mecanismul acomodrii cristalinului, prin ncordarea muchilor ciliari. Cu ct obiectul privit se apropie mai mult, cu att muchiul ciliar se ncordeaz mai tare, bombeaz mai puternic cristalinul (care are rol de lentil); astfel, snopul de raze luminoase reflectate de obiect se strnge ntr-un focar ce nu trebuie s prseasc retina nici o clip pentru a se asigura o vedere limpede, clar. Dar, n aceast sforare, muchiul ciliar ajunge repede n stare de oboseal, de extenuare. S ne gndim la un astfel de copil. Dup ce a citit mai mult, mai

5

ales n a doua jumtate a zilei, i pot aprea crize dureroase la tmple. Literele i se tulbur, i se ncalec, lcrimeaz, clipete des, pleoapele se nroesc pe margini. Adesea, nu mai poate citi mai mult de o pagin i devine somnolent. Unii prini sau nvtori l pot considera lene, dar el este doar obosit, ntruct n activitatea colar depus a ajuns s treac peste limitele fiziologice ale ochilor si hipermetropi. Se impune, deci, consultul oftalmologic pentru c singurii ochelarii cu lentile convergente i cu numrul necesar de dioptrii l vor scoate pe copil din impas, iar ochelarii vor fi purtai nentrerupt la citit i la scriere, precum i la televizor. Sunt cazuri n care hipermetropia, ntr-o form mai puin accentuat, nu este sesizat de copil ca tulburare de vedere, fiind compensat de capacitatea ochiului de a-i intensifica refracia, mai ales prin intermediul cristalinului care, modificndu-i curbura, poate s mreasc ntre anumite limite coeficientul de refracie. Dar aceast intensificare a refraciei, chiar i n cazurile mai uoare, poate duce la senzaia de usturime, arsur sau durere n ochi, poate determina cefalee i fatigabilitate crescut. Hipermetropia se ntlnete la copii mai puin frecvent dect miopia, fiind prezent mai ales la vrstele mici, dup care frecvena ei scade simitor. Astfel, dup unele investigaii, hipermetropia se ntlnete la elevii de 7 ani ntr-un procent de 18%, n timp ce la elevii de 17 ani este prezent doar la 5% dintre acetia. Copiii i tinerii compenseaz relativ uor hipermetropia mic i medie, prin procesul acomodaiei, fiind vorba n acest caz de hipermetropie latent, nefiind necesare mijloace optice (lentile). n cazul hipermetropiei mai mici, oftalmologul recomand corijarea optic integral (lentile convexe, notate cu +). Corijarea optic este indicat, de asemenea, n cazurile - destul de frecvente - n care hipermetropia latent se complic cu strabism, n vederea profilaxiei ambliopizrii ochiului strabic (amblyopia ex anopsia). Hipermetropia mare, care se datorete unei malformaii oculare (globul ocular este prea scurt) se asociaz adesea cu ambliopia congenital. Spre deosebire de miopie, hipermetropia nu se caracterizeaz prin progresia viciului de refracie i nu se asociaz n mod obinuit cu leziuni organice interoculare. c) Astigmatismul se caracterizeaz prin faptul c imaginea nu se formeaz i se concentrez pe retin ntr-un focar unic, ca n cazul unei refracii normale, ci apare n mai multe focare situate la diferite distane de fovee, dnd natere unei imagini deformate. Aceast ametropie se datorete unei structuri deficitare a corneei, care prezint n fiecare meridian o alt putere de refracie, rezultnd imagini retiniene deformate (de exemplu, imaginea punctiform este deviat spre una de forma virgulei; cercul poate fi perceput ca un elipsoid etc.). Exist forme de astigmatism miopic i hipermetropic, iar rareori forme de astigmatism pur. Corijarea optic se obine cu ajutorul lentilelor cilindrice. Astigmatismul mare i congenital se asociaz n mod frecvent cu o ambliopie nnscut. Vicii de refracie de genul astigmatismului pot s apar i n urma unor afeciuni ale mediilor refringente, care se vindec cu sechele. Cnd astigmatismul depete 2D i nu este corectat, apare oboseala vizual i cefalee, care ngreuneaz efectuarea de activiti care solicit vederea precis i efort vizual prelungit de aproape. Deficiena funcional n astigmatism se refer la AV i mai ales la tulburarea capacitii de acomodare. Ochiul cu astigmatism, avnd focarele principale liniare i anormal plasate este supus unor eforturi de acomodare pentru a se aduce focarul pe retin, ceea ce determin oboseal ocular. ntr-un numr de cazuri, acomodarea este asimetric, ceea ce creaz probleme n plus. n coli, aproximativ 10-20% dintre elevii cu tulburri de refracie prezint astigmatism. Mai frecvente sunt astigmatismele mai mici, de la 0,25 la 1D. Astigmatismele mai mari sunt mai rare i se corecteaz mai bine prin aplicarea lentilelor de contact.

6

d) Anizometria rezult din existena unei diferene de refracie ntre cei doi ochi, dintre care unul poate fi emetrop, iar cellalt ametrop (cu tulburri de refracie de diferite tipuri i grade) sau ambii sunt emetropi de grade i sensuri diferite. Aceste situaii pot duce la corecii insuficiente i la deficit vizual de diferite grade. Deficiena vizual poate fi mic sau de grade mari. Capacitatea vizual a acestor deficieni este n funcie de posibilitile de corecie i de tolerana acestei corecii la cei doi ochi. Ametropiile trebuie depistate precoce, la copiii precolari, pentru c ele sunt tulburri de prim ordin care perturb consolidarea vederii binoculare i contribuie la apariia ambliopiilor. Apoi, supravegherea optic sistematic a copiilor i adolescenilor este o cerin imperioas, o necesitate. Corecia oricrui defect de refracie se bazeaz pe respectarea urmtoarelor reguli: - lentila s amelioreze acuitatea vizual (excepie situaia de penalizare din tratamentul ambliopiilor strabice); - s se stabileasc corecia subiectiv care trebuie s corespund ametropiei constatate la examenul obiectiv, altfel, ea oblig ochiul la efort, creeaz discomfort i chiar intoleran; - s se ia n considerare situaia vederii binoculare, coreciile anterioare, vrsta subiectului; - s se fac un control al execuiei ochelarilor i verificarea de ctre medicul de specialitate a eficienei acestora; - necesitatea schimbrii frecvente a ochelarilor indic o stare patologic i o dinamic mare a ametropiei, a deficienei vizuale. Cnd corecia clasic prin ochelari nu este suficient pentru a se obine o acuitate vizual suficient de ameliorat i de funcional, aa cum este cazul n multe ambliopii, se poate recurge, mai ales n diferite activiti vizuale, la sisteme optice de mrire a imaginii retiniene. Puterea de mrire a acestora poate fi calculat dup o formul matematic. De exemplu, o lup de 8 dioptrii mrete imaginea retinian de dou ori. Deci, mrirea imaginii retiniene este de 1/4 din valoarea dioptric a sistemelor optice de mrire (lupelor). Dar lupele au dezavantajul c majoritatea lor limiteaz cmpul vizual i oblig ochiul la apropierea mare de obiectul explorat. 1.1.3. Afeciuni ale polului anterior al globului ocular A. Bolile sclerei Cele congenitale se refer la culoarea modificat (melanoza i boala scleroticelor albastre, n care se asociaz fragilitate osoas i surditate labirintic) i la modificri de form (ectazii aclerale anterioare i stefilomul optic anterior al lui Scarpa, aezat lng pupil, de partea ei temporal, acesta nsoind miopia forte). Bolile dobndite ale sclerei care duc la deficit vizual sunt inflamatorii, degenerative i traumatice. a) Bolile inflamatorii ale sclerei: Episclerita intereseaz straturile superficiale ale sclerei, manifestndu-se prin fotofobie, lcrimare, dureri. Are evoluie recidivant. Episcleritele purulente pot evolua spre abcedare i uneori se extind spre globul ocular, determinnd scderi mari de acuitate vizual. Sclerita intereseaz straturile profunde ale scleroticii i mbrac dou forme clinice: difuz i nodular sclerozant. Adesea se asociaz cu keratita i iridociclita. Sclerita (de exemplu cea tuberculoas sau cea luetic) poate evolua spre perforaie, iar cazurile severe prezint pericolul scderii marcate a vederii sau chiar al pierderii vederii. Sclerokeratitele sunt inflamaii concomitente ale sclerei i ale corneei, cu caracter recidivant. Datorit recidivelor repetate se produce opacifierea periferiei corneei i se ajunge la keratita sclerozant.

7

Deficitul funcional al vederii este moderat n formele uoare de sclerite, dar n cazul scleritelor necrozante i al sclerouveitelor, acuitatea vizual scade mult. b) Procesele degenerative sclerale. Dintre acestea cea mai grav este scleromalacia perforant, care apare la persoane de vrsta a treia, de regul ducnd la cecitate. c) Afeciunile traumatice ale sclerei se datoresc unor plgi, rupturi etc. B. Afeciunile corneei Afeciunile corneei pot genera scderi mari i definitive ale acuitii vizuale. Repercursiunile optice ale acestor afeciuni se refer, n principal, la: Modificri de dimensiuni. Diametrul normal al corneei este ntre 10 i 12 mm. Sub 9 mm = microcornee; peste 13 mm = megalocornee. Alterri ale transparenei corneei: macul, leucom. Modificri de form i curbur: keratoconul, keratoglob, ectazii, nsoite de un deficit vizual de grad mare, parial recuperabil prin corecia miopiei din keratocon i keratoglob. n keratocon se poate recupera vederea i prin keratotomia radiar i prin epikeratoprotezare. Modificri ale grosimii corneei: ngroarea sau subierea corneei faciliteaz, la traumatisme minime, ruperea acesteia. Pierderea luciului corneei - ca urmare a diferitelor leziuni corneene (edeme, infiltrate) - duce la scderi ale acuitii vizuale pe durata existenei lor. Apariia de vase sanguine superficiale sau profunde la nivelul corneei care, normal, este avascular. Bolile corneei care se nsoesc de deficit optic definitiv, cuprind: procese congenitale, inflamatorii (keratitele), procese degenerative, distrofice, traumatice i - foarte rar - tumorale. a) Bolile congenitale ale corneei vizeaz mai ales mrimea, forma, curburile i transparena sa. Alterrile de transparen iau cel mai adesea aspectul de: sclerocornee ori anomala lui Peters (leucom cornean congenital bilateral aderent). n mod constant, afeciunile congenitale ale corneei se nsoesc de malformaii iriene, cu deficit optic mare. b) Afeciunile dobndite ale corneei. Cele mai frecvente sunt procesele inflamatorii numite keratite - care au cauze endogene i cauze exogene. Pot fi acute, subacute i cronice, respectiv supurate sau nesupurate. Simptome: scderea acuitii vizuale, fotofobie, oculalgii. Keratite exogene: Ulcerul corneean serpiginos (ulcerul secertorilor) apare dup microtraumatisme, adesea n mediul agricol ori n producia industrial, la acei subieci care au i o infecie local (palpebral, conjunctival, lacrimal). Simptome: dureri oculare accentuate, scderea acuitii vizuale, ulceraia corneei, cu o zon de infiltraie ce se extinde (serpiginos) n suprafa i n profunzime. Poate evolua spre perforaie, glaucom secundar, panoftalmie ori - n cel mai bun caz - prin cicatrizare opacifiaz dens corneea i, realiznd leucomul, determin scderea acuiti vizuale. n unele cazuri se poate, totui, ajunge i la cecitate. Panusul trahomos (vezi trahomul). Keratitele virale: mai frecvent este herpesul corneean care se soldeaz cu fenomene oculare (uneori keratouveit), cicatrici corneene care, sumndu-se n timp datorit recidivelor - reduc mult acuitatea vizual. Keratita flictenular (vezi n cadrul conjunctivitei flictenulare) la vrstele mici - n cazurile grave - produce infirmiti optice. Keratita disciform survine mai ales la tineri, sub forma unei opacifieri discoide n zona central a corneei, determinnd scderi de durat ale acuitii vizuale. Keratita neuroparalitic apare ca urmare a seciunii nervului trigemen sau leziunii ganglionului Gasser, a nervului oftalmic sau a ganglionului ciliar. Prognosticul optic este sever.8

c) Procesele corneene degenerative i distrofice au o evoluie lent; multe apar la vrsta mai naintat (arcul senil, atrofia marginal a corneei, distrofia epitelial). Dintre ele amintim: Xeroza corneei const n alterarea epiteliului corneean care i pierde luciul, devine mat, uscat, de culoare cenuie. Se nsoete de scderi mari ale acuitii vizuale. Indic o caren de vitamina A sau o insuficient asimilare a ei. Poate fi un stadiu premergtor al keratomalaciei. Keratomalacia apare mai frecvent la copiii distrofici, n primii ani de via. Constant bilateral, este o afeciune foarte grav care se soldeaz cu perforaie i cecitate definitiv. Keratita buloas apare mai ales ca o complicaie a glaucomului avansat (absolut), deci, pe ochi fr vedere, unde genereaz fenomene congestive dureroase. Keratoconul const n modificarea zonei centrale a corneei, care i mrete curbura, lund aspect conic. Apar miopii de grad mare care necesit lentile corectoare (de contact) sau intervenii chirurgicale (keratoplastie refractiv, keratotomie radiar, epikeratoplastie). Degenerescenele eredofamiliale (tardive) apar adesea la mai muli membri de familie n generaii succesive. Evoluia este lent dar progresiv, interesnd ambii ochi. Degenerescenele pot fi superficiale sau profunde. Acuitatea vizual scade treptat. Se impune tratament chirurgical (keratoplastie). - Caexia corneei apare ca urmare a unor arsuri oculare ntinse i profunde. De obicei, vederea este compromis, ntruct corneea se vascularizeaz profund i apoi se opacifiaz total. d) Cicatricile i pigmentaiile corneei reprezint sechelele proceselor inflamatorii sau traumatice ale corneei. esutul funcional, transparent, corneean este nlocuit cu elemente reparatorii de neoformaie, epiteliale sau conjunctive. Dac cicatricile se extind n suprafa i n profunzime, corneea se poate deforma (se bombeaz sau se turtete). Acuitatea vizual scade n funcie de sediul i ntinderea cicatricilor, precum i de grosimea lor. Opacitile corneene cicatriciale se ncadreaz n urmtoarele forme clinice: Nebucula este o opacitate foarte fin care determin doar o uoar scdere a acuitii vizuale. Macula este o opacitate mai dens, vizibil; cnd este situat central, determin o scdere mare a acuitii vizuale, mai ales n condiii de mediu intens luminat, cnd pupila este miotic, n timp ce n mediu mai puin luminat, cnd pupila este dilatat, deficiena vizual se manifest mai puin. n cazul leziunilor paracentrale, funcionalitatea vizual limitat se manifest n sens invers. Aceast opacitate evolueaz cu scderea acuitii vizuale i cu tulburri de refracie (astigmatism neregulat care nu poate fi ameliorat pe calea coreciei optice). Acuitatea vizual poate fi eventual mbuntit prin tratament chirurgical. Leucomul este cicatricea groas, alb intens, care suprim transparena corneei n zona respectiv. Se datorete refacerii straturilor parenchimului corneean, postdistrucie. Dup extindere, leucomul poate fi: parial sau total. Dup structur: nevascularizat, vascularizat sau degenerat. Dup profunzime: simplu sau aderent de elementele anatomice subjacente corneei. Leucoamele aderente, cnd sunt ntinse, blocheaz circulaia umoarei apoase i pot determina glaucom secundar. n urma leucoamelor corneene poate s se produc deficiena funcional reprezentat prin scderea acuitii vizuale, de obicei sub 1/3-1/4, condiionat de extinderea n profunzime a leucomului.

9

Stafilomul corneean este un leucom aderent cu suprafa ectatic i neregulat, semnnd cu un bob de strugure. Poate fi parial sau total. Deficitul vizual este ntotdeauna foarte mare, chiar total. Pigmentaiile corneene sunt sechele de tip cicatricial sau apar ca urmare a unor boli generate cu rsunet ocular. Formele pigmentaiilor corneene mai frecvente sunt: impregnarea hematic, sideroza, calcoza, argiroza, fusul pigmentar al lui Krukenberg, inelul pigmentar Kaise-Fliescher (Zamfirescu-Mrgescu, Marin, 1990, pag. 40). Deficitul funcional vizual determinat de bolile corneei este important, ntruct corneea reprezint elementul esenial din sistemul dioptric ocular, avnd cea mai mare putere de refracie (45 dioptrii). C. Afeciunile uveei Uveea (tunica vascular) este format din trei poriuni: irisul, corpul ciliar i coroida, avnd funcia de nutriie a globului ocular. Totodat, uveea intervine n meninerea i reglarea tonusului intraocular. Patologia uveei determin tulburri n funcia ntregului glob ocular. Afeciunile irisului duc la tulburri ale vederii datorit exudatelor care se formeaz n regiunea pupilar, iar ca urmare a sinechiilor iriene posterioare poate aprea glaucomul secundar. Leziunile corpului ciliar determin tulburri n formarea umoarei apoase i n meninerea tonusului ocular, ceea ce poate duce n final la atrofia globului ocular. Bolile coroidei duc la suferine ale retinei (corioretinitele i alte corioretinopatii), ntruct straturile externe ale retinei sunt hrnite de coroid. Coroida hrnete, de asemenea, corpul vitros, iar n condiiile afeciunilor uveale, acestea degenereaz i se lichefiaz, pierdndu-i structura fibrilar. Distrugerea pigmentului uveal diminu rolul optic al acestuia n formarea imaginii retiniene clare. Focarele inflamatoare din uvee pot creea antigeni care, la rndul lor, declaneaz formarea, n cerc vicios, a complexelor imune. Deci, afeciunile uveei sunt severe din punctul de vedere etiopatogenetic i adesea generatoare de mari deficite optice, pn la cecitate. a) Patologia irisului Anomaliile congenitale ale irisului, nsoite de obicei de un deficit vizual mare, sunt: Aniridia (lipsa membranei iriene), asociat uneori cu glaucomul congenital, cataract, nistagmus; de obicei, acuitatea vizual nu depete 1/10 - 2/10. Colobomul congenital este cel mai adesea inferonazal. Simptome: fotofobie, scderea acuitii vizuale n raport i de unele complicaii -retiniene sau ale nervului optic. Policoria este prezena mai multor orificii pseudopupilare pe iris. Ectopia pupilei (corectopia) rezid n poziia excentric a pupilei, asociat adesea cu colobomul irian i luxaia congenital a cristalinului, n care situaie apare un deficit optic mare. Chisturile iriene sunt situate la marginea pupilar, n stroma irian ori n unghiul camerian. Bolile dobndite ale uveei (uveitele) Formele clinice de irite sunt - dup evoluie - acute, subacute i cronice; dup evoluie: seroase, fibrinoase (fibrinoplastice), hemoragice. Sub unghi anatomopatologic, pot fi: difuze sau nodulare. Simptomele clinice ale inflamaiilor irisului: dureri oculare, dureri perioculare, fotofobie, accentuat lcrimare la lumin, scderea vederii. Iritele se pot complica cu cataracte (denumit cataract complicat) i glaucom secundar. Prognosticul iritelor - adesea recidiveaz, fiecare puseu ducnd la scderea vederii care, n final, duce la ambliopie sau chiar la cecitate.

10

Scderea acuitii vizuale n irite se datorete, la nceput, edemului corneean, tulburrii umoarei apoase, spasmului sfincterian irian, apariiei exudatelor din camera anterioar i de pe suprafaa anterioar a cristalinului, corespunztoare ariei pupilei; tardiv, apar alterri anatomice definitive. b) Afeciunile corpului ciliar (ciclitele) Sunt procese inflamatorii care adesea apar sub forma tabloului clinic al iridociclitelor. Simptome: fotofobie, lcrimare, oculalgii surde, de durat, care se accentueaz nocturn i la presiune fin, transpalpebral a globului ocular. Obiectiv, se constat congestia conjunctivei bulbare, tumefierea pleoapei superioare, precipitate pe faa posterioar a corneei - semn patognomonic -, opaciti ale corpului vitros (anterior), hipo- sau hipertensiune intraocular, heterocromii iriene. Deficitul funcional rezid n tulburri de vedere, datorit edemului feei posterioare a corneei i a precipitatelor de descemenit, precum i a exudatelor de pe faa anterioar i posterioar a cristalinului i a celor din vitrosul anterior. Uneori, scderea acuitii vizuale se datorete miopiei asociate, spasmodice, consecin a inflamaiei muchiului ciliar. Evoluia este subacut sau cronic, adesea recidivant. Unele forme extrem de severe pot duce la atrofia globului ocular. Dintre complicaii se menioneaz: cataracta complicat, glaucomul secundar, atrofia globului ocular. c) Afeciunile coroidei Coroida (poriunea posterioar a uveei) este membrana nutritiv a stratului celulelor vizuale din retin. Bolile coroidei pot fi acute, subacute i cronice, generalizate sau circumscrise, mai rar purulente (panoftalmie). Inflamaiile coroidei - coroiditele - au aspecte clinice diverse: infecioase, nodulare, seroase, corioretinite diseminatice (luetice, TBC etc.). Simptome clinice: senzaia de mute zburtoare, scderea vederii. Obiectiv, se evideniaz: modificri oftalmoscopice (focare inflamatorii corioretiniene), flocoane n vitros, exudate, hemoragii. Deficitul vizual const n scderea progresiv a AV i a alterrii polimorfe a cmpului vizual (scotoame), adesea fenomene de hemeralopie. Deformarea obiectelor (metamorfopsia) apare mai ales n cazul coroidelor exudative centrale i evolueaz fie ca macropsii (obiectele par mai mari), fie ca micropsii (obiectele par mai mici). Complicaiile coriditelor vizeaz mai ales nervul optic (uveopapilitele - care pot evolua spre atrofia nervului optic), tulburri de transparen a cristalinului (cataract), ale vitrosului (hialite), sclerei (sclerocoridite), hemoragii n vitros, dezlipiri de retin exudative. D. Patologia pupilei La pupil se descrie o patologie izolat i marile sindroame pupilare, cu mare importan n aprecierea deficitului vizual, a sediului i adeseori a naturii afeciunii de baz. a) Din cadrul tulburrilor pupilare, reinem mai nti pe cele ce relev o perturbare ocular depistat n starea static a pupilei: de dimensiune, form, poziie i culoare. Dintre acestea, cele congenitale mai importante sunt: aniridia i colobomul irian, nsoite de scderea acuiii vizuale. Uneori sunt nsoite de alte malformaii congenitale oculare. Cele dobndite sunt: policoria - prin tarofie irian, nsoit de glaucom grav; pupila deformat - de cele mai variate forme; modificri de culoare, care indic suferine oculare importante, cu scderi importante ale acuitii vizuale. b) Tulburrile de dinamic ale pupilei vizeaz: tulburrile reflexelor pupilare iridoconstrictoare (dintre care unele se pot asocia cu alterri vizuale de grade diferite: amauroz, ambliopie, hemianopsii. Altele evolueaz fr tulburri vizuale (rigiditatea pupilar total, absolut sau rigiditate pupilar reflex). tulburrile reflexelor pupilare iridodilatatoare, dintre care le reinem pe cele care relev dispariia reflexelor pupilare iridodilatatoare care apar n deficienele mintale foarte grave, n demena alcoolic, n paralizia progresiv etc.

11

c) Anizocoria (inegalitatea diametrului pupilar) de natur patologic apare n afeciuni ca: glaucom, afeciuni iriene, amauroz, subluxaii de cristalin). 1.1.4. Afeciuni ale corpului vitros Afeciunile corpului vitros care duc la scderea acuitii vizuale sunt congenitale i nnscute. a) Cele congenitale, dei rare, trebuie menionate deoarece sunt grave: persistena vitrosului primitiv are ca efect apariia unei mase opace retrocristaliniene, mai frecvent unilateral. Displazia retinian se datoreaz persistenei vitrosului primitiv i proliferrii unei retine imature; leziunea este bilateral cel mai adesea i se asociaz cu microftalmie, coloboame. Pseudogliomul ereditar. Toate aceste malformaii implic lipsa vederii la ochiul afectat, iar orientarea copilului spre o anumit coal (general sau special) este condiionat de deficiena ocular uni- sau bilateral, precum i de afeciunile asociate. b) Fibroplazia retrocristalinian ocup un loc aparte n patologia vitrosului nouluinscut prematur, interesnd ambii ochi. Apare la copiii prematuri cu greutatea sub 1200 gr, supui oxigenoterapiei n exces, prin supradozarea oxigenului n incubatoare. Dozarea greit a oxigenului - prin administrarea n concentraie prea mare n terapia prematurilor duce la subdezvoltarea vascular a coroidei, retina reacionnd prin formarea unor excrescene i, n cele din urm, prin dezlipiri de retin. Peste acestea se suprapun adesea i alte deficiene. n apariia fibroplaziei retinocristaliniene (retrolentale) este important i greutatea prematurului: cei mai expui afeciunii - n condiiile supradozrii oxigenului - sunt copiii cu greutate ntre 1000-1300 g. Peste 1800 g nu exist practic nici un pericol, dar se impun, totui, msuri profilactice i o reglare a oxigenoterapiei: Dozarea oxigenului s nu depeasc o concentraie de 41%, iar debitul 4 l pe minut. Mai recent se incrimineaz i expunerea prematurilor la lumin excesiv (reflectoarele din slile de natere, din slile de operaii etc.). c) Bolile dobndite ale vitrosului care duc la scderea acuitii vizuale sunt: infeciile (abces prin corpi strini, plgi perforante) i hialitele (vitritele); hemoragiile traumatice sau prin periflebite retiniene, tromboze venoase retiniene etc.; dezlipirea de vitros care poate atrage dezlipirea de retin; degenerri vitriene (flocoane) la ochii cu miopie mare, forte; parazii intravitrieni (cisticerul, toxocara cania); corpi strini intravitrieni. Deficienele oculare aprute prin afeciunile corpului vitros sunt deosebit de accentuate, att prin boala vitrosului ca atare, ct i prin afeciunile uveei, retinei, nervului optic. Opacitile vitriene determin scderea acuitii vizuale. O serie de afeciuni vitriene evolueaz cu tulburri de refracie, mai des miopie, a crei corecie amelioreaz uneori AV. Prognosticul bolilor vitriene, n funcie de boala de baz, de asociaiile i complicaiile acesteia, dar n general, evolueaz constant cu scderea AV. 1.1.5. Afeciuni ale cristalinului a) Cataractele rezid n opacifierea parial sau total a cristalinului, respectiv tulburri pariale sau totale ale transparenei cristalinului sau capsulei sale, ceea ce are ca urmare scderea de diferite grade a acuitii vizuale. Opacitile se deosebesc de cataractele propriu-zise prin caracterul lor staionar, neevolutiv, putnd fi localizate exclusiv la capsul, n esutul cristalinian sau n ambele zone. Clasificarea cataractelor: a) dup momentul apariiei: congenitale i dobndite; b) dup localizare: capsular anterioar sau posterioar, capsular piramidal, capsulolenticular, zonular, subcapsular posterioar, nuclear, cortical i total (corticonuclear); c) dup evolutivitatea procesului de cataract: staionar sau progresiv, matur sau imatur; d) dup consisten: dure, moi sau lichefiate.

12

Cataractele congenitale pot fi capsulare, anterioare sau posterioare, capsulolenticulare, anterioare sau posterioare, lenticulare (punctiform, pulverulent, embrionar sau sutural). Din punctul de vedere al extinderii sunt zonulare sau totale, monoculare sau binoculare. Deficitul optic este de grad mare, fiind una dintre importantele cauze ale ambliopiei organice la copiii nscui din mame care au avut n primele luni de sarcin rubeol sau boli careniale ori metabolice (spasmofilie, tetanie). Unele cataracte sunt ereditare - fapt dovedit prin studii citologice i clinice. Cataractele dobndite au cauze cunoscute: patologice, complicate, traumatice sau secundare, ori cauze necunoscute - denumite cataracte primitive sau eseniale, n care se cuprind cataractele juvenile, presenile i senile. Opacitile cristaliniene ale adultului se deosebesc de cataractele veritabile prin caracterul lor neevolutiv sau doar lent evolutiv. Ele nu determin scderea AV sau duc la scderi foarte discrete de AV. Etiopatogeneza cataractelor dobndite: diabetic, n unele boli endocrine (tetanic); n boli toxice; cauze patologice locale sau complicaii ale unor boli oculare inflamatorii, degenerative sau tumorale (mai des este urmarea iridociclitelor, coroiditelor, retinopatiei pigmentare, dezlipirii de retin, glaucomului) ori apare n unele forme de miopie; traumatice; determinat de unii ageni fizici ca: razele calorice, infraroii sau raze X, electricitatea (atmosferic sau industrial); cataracte secundare ce survin n proliferarea capsulei cristalinului sau n urma absorbiei sponate a unei cataracte traumatice sau complicate. Simptomele clinice ale cataractelor: a) simptomele subiective - scderea vederii, uneori prin diplopie sau poliplopie monocular, fotofobie, nictalopie; b) simptome obiective: opaciti n cristalin de diferite extinderi i forme anatomice, eventuale deplasri ale cristalinului, modificri de form, mrime i curbur ale acestuia. Deficitul vizual funcional n cataract este dominat de scderea progresiv a acuitii vizuale la distan i aproape. AV scade uor la nceput, n mod intermitent, cu ameliorri pasagere, pentru ca apoi s scad progresiv, dar, de regul, nu se pierde total vederea. Cnd leziunile corticale sunt dominate nspre polii cristalinului sau cataracta este nuclear, AV diurn este mai slab, n timp ce vederea nocturn rmne mai bun (nictalopia cristalinian). Situaia este invers n cataractele subcapsulare antero-posterioare, care sunt mai frecvente (hesperanopie cristalinian). n patologia ocular cataractele realizeaz cel mai mare numr de ceciti curabile operator. La copiii nevztori congenitali, din cauza cataractei, crora li s-a recuperat parial sau total vederea n urma interveniei chirurgicale, se observ fenomene interesante de restructurare a dominanei senzoriale, copiii trecnd de la cunoaterea tactil-kinestezic la cunoaterea nsuirilor spaiale pe cale optic. Dup operaia de cataract, n procesul trecerii spre cunoaterea predominant optic a realitii, mai ales a trsturilor spaiale ale obiectelor, nevztorii congenitali care dobndesc capacitatea de a vedea parcurg mai multe faze: faza de dezechilibru, faza de transpoziie i analogic, faza de nelegere, corelare i identificare a obiectelor percepute vizual. Ochiul lipsit de cristalin n urma operaiei se numete ochi afak (afakie operatorie). Compensarea refraciei cristaliniene se face cu lentile de ochelari de 16-18 D+, dar, n ultimul timp, se recurge tot mai frecvent la lentile de contact sau la cristalin artificial. b) Deplasrile cristalinului sunt congenitale sau dobndite. Deplasrile congenitale ale cristalinului sunt ectopiile congenitale, ca de exemplu, n sindromul Marfan - cel mai frecvent. n acest sindrom, deplasarea cristalinului este, de regul, n sus i n afar (temporal) i creeaz ambliopie i astigmatism, cu scderi ale AV cuprinse, de obicei, ntre 1/4-1/10. Interveniile ce se pot efectua amelioreaz parial vederea. Copiii cu sindrom Marfan necesit supraveghere oftalmologic permanent; afeciunea fiind depistat la

13

vrsta precolar, copilul va fi colarizat i profesionalizat n lotul pentru ambliopi. Uneori sunt i afeciuni asociate (arahnodactilie, cardiace). Deplasrile dobndite ale cristalinului: subluxaii i luxaii. Prognosticul deplasrilor cristalinului depinde de boala de baz i de aplicarea la timp a mijloacelor recuperatorii. c) Afakia - lipsa cristalinului - poate fi nu numai postoperatorie, ci i congenital (extrem de rar) sau traumatic (mai frecvent). n aceste condiii, ochiul are o refracie hipermetropic de circa 15-20 D. Corecia se face cu lentile sferice sau sferocilindrice, att pentru distan, ct i pentru aproape, prin lentile de contact sau se poate apela la cristalinul artificial. 1.1.6. Afeciuni ale polului posterior al globului ocular Aceste afeciuni cuprind bolile corio-retinei i ale nervului optic. A. Patologia retinei este n strns legtur cu cea a membranei vasculare (coroida) care o nutrete, cu patologia nevraxului i a organismului n ansamblul su. esutul retinian este periclitat de alterri abiotrofice constituionale (cu apariia precoce sau tardiv i senil sau secundare unor tulburri vasculare i metabolice. Toate afeciunile retinei au prognostic vizual sever i sunt foarte variate. Ele pot fi congenitale (ereditare) sau dobndite (ctigate) n urma unor boli obinuite sau traumatisme. Afeciunile congenitale. Unele afeciuni retiniene congenitale sunt localizate numai la nivelul maculei (centrul retinei), iar altele debuteaz la periferia retinei i progreseaz uneori concentric numai spre macul. Primele vor avea repercursiuni funcionale de alt gen n comparaie cu tulburile care apar la periferia retinei. Afeciunile maculei micoreaz acuitatea vizual central, vederea cromatic i vederea diurn, n timp ce afeciunile din poriunile periferice ale retinei reduc cmpul vizual (vederea periferic) i tulbur vederea crepuscular, cu pstrarea acuitii vizuale centrale. n afeciunile congenitale ale centrului retinei se ncadreaz: Corio-retinita toxoplasmic, asociat adeesea cu alte malformaii i deficiene grave (microcefalie, convulsii), avnd un prognostic grav. La examenul fundului de ochi se detecteaz noduli n apropierea maculei. Idioia amaurotic familial (Tay-Sachs) se transmite autosomal recesiv i se datoreaz ncrcrii lipidice a celulelor ganglionare retiniene i a celor cerebrale. Se disting: forma infantil Tay-Sachs, care se manifest n jurul vrstei de 6 luni, forma infantil tardiv, ntre 2 i 4 ani - cu evoluie lent i forma juvenil Spielermeyer-Vogt, care debuteaz ntre 5-8 ani. Toate aceste forme se asociaz cu cecitate, paralizie, o grav deficien mintal. Colobomul retinian rezid ntr-o fisur a retinei, un defect cu caracter familial, care intereseaz uneori i alte tunici oculare (pleoapa - de exemplu) i chiar faa, pn la orificiul bucal. Albinismul rezid ntr-o depigmentare congenital i ereditar care nu vizeaz numai retina (fundul de ochi este glbui-palid), ci i irisul (albastru-deschis cu reflexe roietice), prul (aproape alb, un blond spre alb) i tegumentele (piele alb strvezie). Sub unghi oftalmologic, se caracterizeaz prin fotofobie i scderea acuitii vizuale de diferite grade, mergnd spre ambliopie cel mai adesea. Frecvent se asociaz i cu nistagmus (tremurturi, oscilaii mai mult sau mai puin regulate ale globilor oculari, reprezentnd o tulburare postural n sistemul oculostatic sau oculogir). Nictalopia (cecitatea diurn) se manifest ca o ambliopie congenital caracterizat prin tulburri accentuate ale vederii cromatice, nistagmus i vicii de refracie (AV sub 1/10).

14

n afeciunile congenitale ale periferiei retinei se ncadreaz degenerescena pigmentar a retinei, care se manifest prin urmtoarele simptome: hemeralopia, strmtarea concentric a cmpului vizual, scdere progresiv ireversibil a AV i, n final, atrofia optic i cecitatea sunt inevitabile. Cea mai reprezentat degenerescen retinian este retinopatia pigmentar (RP) sau degenerescena tapeto-retinian, care este o boal eredofamilial, cu debut n copilrie i cu evoluie cronic, progresiv spre cecitate la vrsta adult. Exist i unele forme particulare de RP: degenerescena pigmentar fr pigment, retinopatia punctat alb, boala Oguchi (care evolueaz cu hemeralopie de grad mare) i atrofia retinei i coroidei - boal de asemenea ereditar - ce const n atrofia extins a epiteliului pigmentar al retinei i coroidei. Retinopatiile dobndite se pot clasifica dup felul lor i dup structura anatomic pe care o afecteaz preponderent. Astfel, sunt retinopatii: vasculare, inflamatorii, degenerative, tumorale i dezlipirea de retin (aproximativ jumtate din dezlipirile de retin apar la miopi, mai ales la cazurile cu miopie forte, ceea ce face ca mopia s se deplaseze cu aproximativ 10 ani spre accidente retiniene - respectiv retinopatii provocate de diabet sau boala hipertensiv). Un loc aparte n cazul retinopatiilor l reprezint fibroplazia retrolental a prematurilor (prezentat n cadrul bolilor corpului vitros), numit i retinopatia prematurilor. B. Bolile papilei i ale nervului optic Afeciunile papilei i ale nervului optic sunt nsoite de scderea marcat a capacitii vizuale. Ele sunt congenitale i dobndite. Afeciunile congenitale ale nervului optic, mai importante sunt: Colobomul nervului optic, care poate fi nsoit de colobomul uveal, duce la scderea acuitii vizuale, astigmatism cu axe oblice, alterri de cmp vizual, uneori ambliopie. Afeciunea este staionar i definitiv. ntrzierea mielinizrii nervului optic: nou-nscutul este aparent nevztor, reflexul fotomotor lipsind. n lunile ulterioare apare, progresiv, vederea, paralel cu colorarea spre normal a papilei nervului optic. Bolile dobndite ale papilei i nervului optic sunt foarte grave, majoritatea lor ducnd la deficiene vizuale definitive, nerecuperabile. Dintre aceste boli menionm: staza papilar, nevritele optice (papilitele), pseudopapilita vascular (neuropatia optic ischemic anterioar), atrofiile optice (secundare unor procese degenerative, toxice, traumatice, inflamatorii sau circulatorii cu sediul n retin, n nervul optic i n cile perigeniculare; exist i o atrofie optic primitiv), tumorile nervului optic. Din patognomia chiazmei optice, precum i a afeciunilor de la diferite nivele ale nervului optic la un nivel superior al chiazmei, fac parte ca simptom caracteristic hemianopsiile, care reprezint pierderi specifice ale unei jumti din cmpul vizual pentru fiecare ochi, n funcie de ncruciarea parial a fibrelor optice. Tulburrile vizuale provin fie din focare aflate direct pe tractul optic, fie indirect, prin focare nvecinate (fenomenul de compresiune). De obicei, este vorba de formaii tumorale benigne i maligne, precum i de modificri patologice vasculare. C. Afeciunile centrilor vizuali superiori Cecitatea cortical este ntlnit n unele cazuri clinice neurologice, neurochirurgicale i psihiatrice. Prin cecitate psihic (agnozie optic) se nelege imposibilitatea identificrii obiectelor pe cale vizual, n pofida unei acuiti vizuale normale. Subiectul trebuie s recurg la investigaii tactile, kinestezice, olfactive etc. pentru a recunoate chiar cele mai uzuale obiecte. Patognomia cecitii psihice poate mbrca diferite forme, prezentnd simptomele agnoziei simultane - cu imposibilitatea de a avea o privire sintetic asupra unui proces n desfurare - ale alexiei, asociate de obicei cu agnozia culorilor, sau ale agnoziilor optico-

15

geometrice, caracterizate prin imagini vizuale distorsionate n urma diplopiei centrale care face imposibil orientarea n spaiu. Un caz particular l reprezint paralizia psihic a privirii (sindromul Balint), n care perturbarea oculomotric intervine n primul plan. Dup Hecaen i Ajuriaguerra, semnele cardinale ale sindromului Balint sunt: paralizia psihic a fixrii vizuale, ataxia optic i tulburarea ateniei vizuale. Paralizia psihic a privirii se caracterizeaz prin faptul c bolnavul nu-i poate deplasa n mod voluntar privirea de la un obiect fixat i de a-i aduce privirea pe un stimul reperat n cmpul vizual marginal. Bolnavul cu sindrom Balint mai prezint i o tulburare profund a ajustrii activitilor sale perceptive la datele mediului nconjurtor, precum i o aparent cecitate, datorat celor trei mari simptome de mai sus (V. Preda, 1988). 1.1.7. Glaucomul Sub denumirea de glaucom sau boala glaucomatoas sunt cuprinse afeciunile caracterizate prin urmtoarea asociere: hipertonie ocular, degradarea cmpului vizual i alterri papilare. Glaucoamele pot fi primitive sau secundare (ca o complicaie a unei afeciuni oculare primitive). Se vorbete de glaucom cnd valoarea tensiunii intraoculare (TIO) depete 22 mm Hg sau cnd la curba tonometric diurn diferena de TIO la acelai ochi depete valoarea de 5 mm Hg. Deficitele vizuale pe care le produce glaucomul sunt foarte des ireversibile. De aici necesitatea precizrii precoce a diagnosticului i a instituirii urgente a unui tratament adecvat fiecrui caz. Formele clinice i clinico-evolutive ale glaucomului, dup Cernea i Constantinescu (1979), pot fi clasificate astfel: A. Glaucoame congenitale: a) Glaucom congenital precoce; b) Glaucom congenital tardiv. B. Galucom cu unghi camerular nchis, n dou stadii: a) stadiul reversibil; b) stadiul irversibil. C. Glaucom cu unghi camerular deschis D. Glaucom secundar Stadializarea evoluiei glaucomului (Zamfirescu-Mrgescu, Marin, 1990, p. 166): a) Stadiul latent sau preglaucom - fr fenomene clinice deosebite i fr creterea TIO (diagnosticul se pune prin teste de provocare); b) Stadiul incipient n care TIO este crescut i apare o uoar lcrimare, oculalgii discrete, vertij; cmp vizual arat o lrgire a petei oarbe, eventual apariia de mici scotoame; c) Stadiul evoluat se manifest prin triada: TIO crescut, alterarea cmpului vizual, excavaie papilar. Treptat, scade AV; d) Stadiul avansat const n accentuarea semnelor descrise n stadiul precedent, la care se adaug atrofie optic i semne de afectare a polului anterior al globului ocular; e) Stadiul glaucomului absolut - n care apare cecitatea definitiv. n stadiul final - de glaucom absolut- pot apare complicaii: keratite degenerative, hemoragii intraoculare, dureri violente care impun terapie simptomatic, pn la enucleaie. La miopi, glaucomul cronic simplu este mai frecvent dect la emetropi. Prognosticul acestei asocieri - glaucom-miopie - este mai sever din cauza diagnosticului de obicei tardiv i a sumrii leziunilor de fund de ochi cauzate de cele dou afeciuni. n afara glaucomului ntlnit la vrstnici - la care produce pn la 24% din numrul total al cazurilor de cecitate -, avnd o frecven de 2% din populaia adult, se ntlnete i glaucomul infantil (congenital precoce sau congenital tardiv).

16

Glaucomul congenital precoce - numit i buftalmie sau hidroftalmie - apare n primele ase luni sau n primii ani ai vieii. Simptomele clinice alarmante nu apar dect atunci cnd TIO este mare sau cnd acestea se instaleaz brusc, manifestndu-se prin congestie pericheratic, opalescena corneei,lcrimare, cefalee, stare general alterat; globul ocular, inclusiv corneea, sunt de dimensiuni mai mari. Buftalmia este hipertonia ocular secundar unor anomalii embrionare de dezvoltare a unghiului iridocorneean. Afeciunea este genetic fiind transmis recesiv. Apare cu predominan (65%) la biei. Glaucomul congenital este cu att mai grav cu ct apare mai precoce. Mrirea diametrului corneean nu este obligatorie de la debut. La glaucomul congenital aprut dup vrsta de un an, simptomul poate lipsi, ceea ce face ca anturajul copilului s nu observe boala dect n faza avansat (la 10-14 ani), cnd interveniile terapeutice sunt cu efect limitat. Dac nu se intervine la timp, globul ocular poate ajunge la dimensiuni foarte mari, se dezorganizeaz prin deplasri ale cristalinului, hemoragii intraoculare, opacifierea corneei, rupturi spontane. Glaucomul congenital se poate asocia cu alte afeciuni oculare genetice, care-l agraveaz: Anomalia Peters - opacitate central bilateral a corneei cu aderen cicatricial a irisului la faa posterioar a acestei zone; Sindromul Axenfeld - existena unui inel translucid retrocorneean concentric cu limbul n contact cu irisul printr-o serie de pilieri ce traverseaz camera anterioar; Sindromul Rieger - disgenezia mezodermic a irisului i corneei; Sindromul Sturge-Weber-Krabbe - caracterizat prin angiom facial, tulburri neurologice i glaucom congenital; Neurofibromatoza Recklinghausen. Glaucomul juvenil sau glaucomul congenital tardiv apare n a doua sau a treia perioad a vieii. n glaucomul congenital, prognosticul este sever mai ales datorit faptului c, de obicei, copilul este prezentat la oftalmolog n faza avansat a bolii (spre 14 ani), cnd intervenia medical este doar parial eficient la circa 75% din cazuri afeciunea este bilateral, iar majoritatea copiilor rmn cu un mare handicap vizual, ncadrndu-se ntre ambliopi i nevztori. 1.1.8. Sindromul Usher Este determinat de un grup heterogen de mutaii autozomale recesive, avnd drept consecin surditatea/hipoacuzia congenital, asociat cu retinopatie pigmentar progresiv. Aceast asociere a fost descris pentru prima dat de von Graefe (1858), dar Charles Usher (1914) a fost cel care a pus n eviden transmiterea ereditar, datorit unor mutaii cromozomiale. n ultimul deceniu, pe baza unor investigaii multidisciplinare - oftalmologice, otologice, audiovestibulare i genetice - s-au descris trei tipuri ale sindromului Usher, difereniate mai ales pe baza evalurii funcionalitii analizatorului auditiv i vestibular, menionndu-se, totodat, prezena retinopatiei pigmentare. Astfel, subiecii cu sindrom Usher tip 1 sunt caracterizai printr-o surditate congenital profund, nedezvoltarea adecvat a limbajului oral, absena congenital a funcionalitii vestibulare - manifestat n copilrie ca o ntrziere n dezvoltarea motorie, iar la vrsta adult ca o ataxie nonprogresiv. Aceti subieci au deseori nevoie de mijloace surdo-tehnice. Cercetrile recente au pus n eviden faptul c pentru sindromul Usher tip 1 sunt responsabile trei gene. Prima este localizat n braul lung al cromozomului 14, cu dou prelungiri n braul scurt i lung al cromozomului 11. Subiecii cu sindrom Usher tip 2 prezint o surditate moderat nonprogresiv, cu resturi de auz la frecvene joase, grave. Ei obin o ameliorare a funciei auditive n condiiile unei

17

protezri adecvate i au un limbal verbal relativ bine dezvoltat. Funcia vestibular este normal. Gena a fost localizat la 1q n cazul a 30 de familii din SUA, Suedia i Italia, dar n unele cazuri s-a constatat i o localizare heterogen. Sindromul Usher tip 3 a fost descris relativ recent. Subiecii se caracterizeaz printr-o bun funcionalitate auditiv la natere, dar ntre prima i a patra decad a vieii apare o deteriorare a auzului, ajungndu-se la surditate profund. Dezvoltarea limbajului verbal este normal, iar funcionalitatea vestibular este variabil. Perturbrile genetice sunt localizate la nivelul 3q al cromozomilor 21-25. Retinopatia pigmentar progresiv este ntlnit n toate aceste tipuri clinice, dar adesea este identificat de timpuriu n sindromul Usher 1. Unii subieci cu sindrom Usher prezint i alte deficiene asociate (mintale, motorii), precum i unele malformaii sau boli, mai ales cardiace (tabelul I). Tabelul 1 Sindrom Usher- tip1 Sindrom Usher - tip 2 Sindrom Usher - tip 3 Vrsta stabilirii 0 2 ani 0 - 6 ani 10 - 40 ani diagnosticului de surditate/hipoacuzie Evaluarea Surditate profund hipoacuzie sau hipoacuzie audiologic surditate profund progresiv/ (audiogram) pentru frecvenele surditate nalte Evaluarea vestibular Absena nistagmus reacii variabile prin testul caloric funcionalitii vestibulare Vorbirea Neinteligibil inteligibil Inteligibil Retinopatie/ Prezent prezent Prezent degenerescen pigmentar Electroretinografie Redus redus Redus (ERG) 1.1.9. Tulburrile vederii binoculare: strabismele Echilibrul normal n coordonarea globilor oculari pentru realizarea vederii binoculare, la realizarea cruia i dau concursul mai muli factori morfologici i funcionali (structura orbitei, muchii oculari, impulsurile senzoriale ca fuziunea imaginilor) poate fi tulburat, aprnd deviaii numite strabisme. Deci, strabismul este sindromul caracterizat prin deviaia axelor vizuale ale celor doi ochi. Strabismul poate fi: paralitic ori concomitent, iar acesta din urm - latent (herteroforia) sau manifest (heterotropia). Strabismul concomitent cuprinde dou simptoame: deviaia axelor vizuale i tulburarea vederii binoculare, mai uor sau mai greu de remediat, fiind una dintre cauzele majore ale ambliopiei. 1.1.10. Traumatismele oculare Traumatismele oculare se pot produce prin ageni fizici i chimici (arsurile), leziuni oculare actinice, prin electricitate, prin raze calorice (energia radiant), prin raze X, datorate energiei radiante i iradierilor prin exploziile atomice (bombe, centrale atomo-electrice). Prin leziunile traumatice se poate afecta: globul ocular, producnd deplasri n mas a globului, sindromul traumatic anterior i cel posterior, plgi ale globului ocular cu sau fr retenie de corpi strini; retina - dezlipiri traumatice (posttraumatice); nervul optic - traumatismele nervului optic; deficite optice n traumatismele craniene. De asemenea, traumatismele pot afecta: pleoapele, conjunctiva, aparatul lacrimal, orbita, musculatura extrinsec a globului ocular.

18

ntrebri i teme: 1. 2. Care sunt principalele afeciuni, dupa crieteriul localizrii anatomice? Identificai consecinele tulburrilor de refracie asupra activitii colare. CLASIFICAREA DEFICIENELOR VIZUALE (Curs 5-7) Obiective: 1. Definirea principalelor concepte: ambliopie, vedere sczut, vedere limitat, vedere parial. 2. Clasificarea deficienelor vizuale dup criteriul acuitii vizuale i OMS. 3. Descrierea tipologiei i simptomatologiei ambliopiei strabice. 4. Enumerarea indicilor vizuali afectai n deficienele vizuale. 2.1 Delimitri conceptuale Ambliopia rezid ntr-o scdere a capacitii vizuale, respectiv ntr-o deficien vizual parial. Optica educaional curent se ndeprteaz de vechea dihotomie utilizat n sfera deficienelor vizuale nevztori, pe de o parte i ambliopi, pe de alt parte. Att necesitile practicii educaionale, ct i progresele teoretico-metodologice legate de nsi definirea deficienelor vizuale au impus cteva nuanri subtile. Astfel, termenul vedere sczut, utilizat n context educaional, este n general acceptat pentru acei copii care sunt capabili s-i utilizeze vederea relativ bine ntr-un mediu luminat adecvat, ntr-o poziie de lucru potrivit i, n multe cazuri, utiliznd un ajutor optic prescris de medicul oftalmolog. Aceti copii sunt cei cu probleme considerabile n vederea la distan. De asemenea, vederea unor copii se poate s nu fie adecvat pentru citirea textelor cu caractere obinuite. Acetia, dei pot fi cititori n Braille, nu sunt total nevztori i trebuie s fie ncurajai s utilizeze vederea pe care o au n nvare. Folosirea unui circuit adecvat de televiziune, prezentarea de imagini clare, cu un contrast puternic n materialele de nvare, utilizarea textelor tiprite cu caractere mrite, sunt deosebit de utile pentru aceti copii. Termenul vedere limitat, este frecvent utilizat de specialitii americani (Bishop, Barraga) i se refer la elevii care i folosesc vederea pentru toate sarcinile, inclusiv citirea textelor tiprite normal, dar care pot avea nevoie de lentile pentru aceasta. Se recomand i iluminarea adecvat, o poziie de lucru optim, materialele prezentate clar i bine ordonate. Termenul vedere parial a fost utilizat de-a lungul anilor referitor la copiii a cror vedere este folosit pentru toate sarcinile colare, dar necesit adaptarea metodelor de nvare i a mijloacelor de nvmnt pentru a-i ajuta. Este un termen care pune accent pe capacitatea copilului, dar a fost prea mult utilizat n antitez cu termenul nevztor, fr a se lua n considerare nevoile elevilor care trebuie s foloseasc att metode i modaliti tactile, ct i vizuale. Indicele principal de care inem seama n colarizarea i n stabilirea strategiilor de instruire a copilului slab vztor l constituie acuitatea vizual. Ambliopiei i este specific, n primul rnd, diminuarea acuitii vizuale. n accepiunea cea mai larg, termenul ambliopie include toate situaiile n care se manifest diminuarea capacitii vizuale, indiferent de natura cauzelor/factorilor care o provoac. ntr-o accepiune mai restrns, ambliopia se definete prin diminuarea vederii fr leziuni organice sau cu leziuni organice a cror importan nu

19

este proporional cu scderea vederii (Bangerter, 1953). n acest caz, dup Bangerter, este definit ambliopia funcional. Termenul simplu ambliopie, l subnelege pe cel de ambliopie funcional. Cnd ntlnim enunul copii ambliopi, este vorba despre ambliopi n sens larg, adic de ambliopie funcional sau organic. 2.2 Clasificarea deficienelor vizuale Particularitile psihopedagogice ale educrii deficienilor vizuali trebuie analizate n raport cu cauzele, gradul i dinamica defectului vizual, n funcie de care se face, de fapt, i clasificarea acestora. Principalul parametru n raport cu care se evalueaz gradul funcionalitii/ disfuncionalitii analizatorului vizual, deci, gradul deficienei vizuale, este acuitatea vizual, respectiv capacitatea regiunii maculare a retinei de a percepe obiecte de dimensiuni mici. Determinarea acuitii vizuale se face cu ajutorul optotipilor (tabelelor optometrice). Tabelele optometrice sunt formate din rnduri de litere, cifre, semne sau imagini de mrime descrescnd, verificate statistic. Lng fiecare rnd este specificat distana de la care dimensiunile respective pot fi percepute de un ochi emetrop. Examinarea se face de la o distan fix (5 m), separat pentru fiecare ochi. Rezultatul - acuitatea vizual se calculeaz dup formula V=d/D, n care numitorul (D) este distana citirii rndului respectiv de ctre un ochi emetrop, iar numrtorul (d) este egal cu distana examinrii (5 m). De exemplu, dac subiectul reuete s perceap rndul care trebuie citit la 5 m, are o acuitate vizual de 5/5=1 (100%). Dac reuete s perceap clar doar rndul care poate fi vzut de un ochi normal de la distana de 20 m, acuitatea vizual este de 5/20=1/4=0,25 (25%). Redm, n tabelul II, clasificarea deficienelor vizuale dup acuitatea vizual i locul de colarizare al acestora, n prezent n ara noastr. Tabelul II. Clasificarea deficienelor vizuale dup acuitatea vizual Gradul defectului Vizual Cecitate total Cecitate practic Ambliopie grav Ambliopie Acuitate vizual exprimat n: F-cii ordinare F-cii zecimale % 0 - 1/200 0, - 005 0 - 0,5 0/200 - 1/50 0,005 - 0,002 0,5 2 1/50 - 1/20 0,02 - 0,05 25 1/20 - 1/5 0,05 - 0,20 5 - 2Loc de colarizare c. de nevztori c. de nevztori c. de nevztori c. de ambliopi

Valorile acuitii vizuale din tabel sunt cele referitoare la ochiul cu funcionalitatea mai bun i corijat din punct de vedere optic (ochelari, lentile de contact). De asemenea, datele din tabelul I nu reprezint un barem internaional, ci baremul dup care se realizeaz selecie extern a deficienilor vizuali din ara noastr i din alte cteva ri. Din tabelul II rezult i faptul c deficiena vizual prezint diferite grade, de la pierderea total a acuitii vizuale i pn la ambliopii de diferite grade, astfel nct, dup cum se exprima Baten (1962), ntre cecitate absolut i ambliopie mai exist i o cecitate relativ. Asupra acestor aspecte ne atrage atenia i clasificarea O.M.S. a gravitii defectelor vederii (1977), pe care o redm n tabelul III.

Tabelul III. Clasificarea O.M.S. a gravitii defectelor vederii Categoria disfunciei Acuitatea vizual cu corecia cea mai bun Maximum: Minimum

20

vizuale

Acuitate vizual mai mic de: 1 6/18 3/10(0,3) 20/70 6/60 1/10(0,1) 20/200 3/60 1/20(0,05) 20/400

Acuitate vizual egal sau mai mare de: 6/60 1/10(0,1) 20/200 3/60 1/20(0,05) 20/400 Capacitatea de a numra degetele de la o mn 1/60 1/50(0,02) 5/300(20/1200)

2

3

4

1/60 Capacitatea de a numra degetele de la o mn 1/50(0,02) 5/300

Perceperea luminii

5 6

Incapacitatea de a percepe lumina Pierderea vederii necalificat (indeterminat, neprecizat)

Termenul de vedere slab (ambliopie) aparine categoriilor 1 i 2 din tabel, iar cecitatea, categoriilor 3, 4 i 5. Menionm, de asemenea, c asupra definirii grupului de ambliopi nc se poart numeroase discuii tiinifice, ndeosebi legate de grania dintre ambliopie i cecitate, aceasta fiind o problem delicat, ntruct trebuie luat n seam i dinamica deficienei vizuale, pe lng acuitatea vizual i cmpul vizual. Astfel, la Conferina asupra utilizrii vederii reziduale de la Praga (1980), s-a artat c ambliopii sunt persoane care au o acuitate vizual suficient pentru recunoaterea luminii, acuitate care s le permit s se orienteze i s o utilizeze n scopuri funcionale. Desigur, se pune problema delimitrii ambliopiilor grave de cecitatea practic (subieci cu rest de vedere). n acest sens, conferina respectiv a subliniat faptul c exist recomand ri O.M.S. conform crora limita dintre ambliopi i orbi trebuie s fie acuitatea vizual de 3/60 - 1/20(0,05) - 20/400, iar limita vederii normale trebuie s fie o acuitate de 6/18 - 3/10(0,3) - 20/70. La aceeai conferin s-a artat c n arile dezvoltate circa 1% din populaie are handicapuri vizuale, iar din ansamblul acestui mare grup, cei cu cecitate total nu depesc 10-20%. n unele ri s-au nfiinat coli speciale pentru copiii deficieni, care prezint vedere rezidual. Astfel, la Praga, s-a nfiinat n 1967 o coal de acest gen, n care sunt primii copiii cu un rest de vedere n jur de 3/60, nvtmntul fiind individualizat, utilizndu-se att metode tactil-kinestezice, ct i metode vizuale, cu un material didactic adecvat. Utilizarea acestor metode mixte (tactile i vizuale) se impune i n cazul ambliopiilor grave sau a celor cu dinamica accentuat spre cecitate. ntr-adevr, unele forme de ambliopie (miopia malign, de exemplu) pot fi stadii tranzitorii spre cecitatea practic sau spre cecitatea total. Tocmai de

21

aceea, n cazul ambliopiilor grave, contactul cu nevztorii i nsuirea citirii scrierii/scrierii Braille, utilizarea materialelor tiflografice etc. faciliteaz surmontarea consecinelor psihologice ale cecitii ce se poate instala la o vrst mai naintat. Pentru transpunerea n fapt a principiului psihopedagogic i dezideratului tratrii difereniate i individualizate a deficienilor vizuali, trebuie luate n seam, pe lng gradul deficitului vizual, i alte criterii de clasificare, cum ar fi: a) momentul producerii deficitului; b) cauza (etiologia), localizarea i dinamica defectului; c) complexitatea defectului; d) condiiile de mediu socio-cultural i de educaie de care a beneficiat subiectul nainte i dup instalarea defectului. Clasificarea deficienilor vizuali dup momentul instalrii defectului a stat n atenia mai multor specialiti, ca: Heller, Henri, Janda, Scholtyssek, Wappmann, Steinberg .a. Din lucrrile acestor cercettori reinem mai ales tendina fireasc de a desprinde, pe de o parte, deficienii vizuali congenitali, iar pe de alt parte, deficienii vizuali la care defectul a survenit n mica copilrie (ntre 0-2 ani), la vrsta precolar (3-6 ani), la vrsta colar mic (7-10 ani) sau dup aceast vrst, cecitatea tardiv fiind, de regul, conceput dup vrsta de 18 ani. Dup cauz, ambliopiile pot fi organice i funcionale. Ambliopia organic sau lezional are o etiologie foarte divers. Astfel, pot fi menionate: malformaii, embriopatii (cataracte congenitale, colobome, leziuni maculare), defecte de refracie (miopie forte unilateral, astigmatisme, hipermetropii, anizometrii). Adesea, la ambliopizarea ochiului conduc leziunile infecioase, toxice sau alergice ale globilor oculari sau ale cilor optice. O parte dintre ambliopiile organice se pot trata medical (chirurgical) la o vrst ct mai precoce. Dar uneori, mai ales cnd tratamentul s-a aplicat tardiv, ambliopia mai persist i dup nlturarea cauzei, chiar dac ea se reduce (de exemplu, n cataractele congenitale). Ambliopia funcional are dou caracteristici: scderea acuitii vizuale este selectiv, interesnd actele vizuale mai elaborate, vederea fiind sczut mai ales pentru imaginile aliniate sau litere clasice (vederea morfoscopic), n timp ce vederea unghiular este mai puin afectat. n ambliopia funcional, spre deosebire de cea organic, acuitatea nu scade paralel cu luminozitatea. Patogenia ambliopiei este n mare msur neelucidat. Se consider c ambliopia strabic se datorete neutralizrii ochiului respectiv (inhibiie pasiv). n alte cazuri, ambliopia se datorete inhibiiei active, plecate din centrii vizuali corticali, care persistnd devine mai grav i mai greu de suprimat. Deci, ambliopia funcional se produce printr-un proces de inhibiie pasiv prin neutralizarea ochiului, funcia maculei rmnnd la valoarea la care s-a oprit n dezvoltare sau printr-un proces de inhibiie activ, datorit unor impulsuri corticale inhibitorii pentru ochiul ambliop, plecate de la ochiul cu funcie bun. Acest ultim tip de ambliopie se instaleaz mai trziu i duce n timp la scderea capacitii funcionale a maculei, care pn atunci era dezvoltat. 2.3 Ambliopia strabic: tipologie i simptome Cel mai frecvent, ambliopia funcional se ntlnete n strabism, mai ales n strabismul convergent. n viaa cotidian, ambliopia apare rar fr a fi asociat strabismului. Cnd copilul de vrst colar are ambliopie unilateral, ochiul nu deviaz evident. Deseori, este vorba despre un microstrabism cu fixaie excentric i coresponden retinian anormal, astfel nct foarte rar n ambliopia funcional este total exclus strabismul. Ambliopia unilateral de grad mare, transform bolnavul n monoftalm (Sandovici, 1973). Prognosticul ambliopiei depinde de:

22

a) Momentul instalrii ei (cele instalate precoce sunt mai grave, att cele organice, ct i cele funcionale). b) Prognosticul ambliopiei depinde mai mult de gradul de inhibiie i mai puin de gradul de inferioritate vizual. c) Tipul de fixaie retinian (cu ct fixaia este mai deprtat de fovee, cu att vederea este mai sczut, ambliopia fiind de grad mai mare, iar fixaia este mai greu de readus foveolar). n ambliopia cu fixaie central, cu ochiul director acoperit, subiectul este pus s fixeze cu ochiul deviat stelua vizuoscopului; aceasta se redreseaz complet, iar reperul aparatului se proiecteaz pe fovee. Aceasta indic fixaie foveolar i nseamn c ochiul strabic are ambliopie prin scotom macular relativ. n aceast form de strabism cu fixaie foveolar, ocluzia ochiului bun oblig ochiul ambliop s fixeze avnd i direcia vizual drept nainte; prin urmare, se suprim treptat scotomul i se reduce ambliopia, corectnduse strabismul. n ambliopia cu fixaie excentric, reperul vizuoscopului se proiecteaz pe un punct retinian excentric fa de fovee. Acest tip de ambliopie este mai grav i mai dificil de remediat. Cu ct fixaia este mai deprtat de fovee, cu att vederea este mai sczut. ns nu sunt excluse unele ambliopii cu grad mare de fixaie central care se datoreaz probabil unui puternic proces de inhibiie. n strabismele convergente, de obicei, fixaia este nazal fa de macul. n practic se ntlnesc i fixaii ezitante, n jurul maculei sau oscilante, ntre macul i un punct retinian excentric. n fixaiile excentrice, pe lng scderea vederii apare i un element patologic: schimbarea localizrii spaiale a retinei, mai ales dac fixaia excentric a fost tardiv tratat. Atunci cnd ntr-un strabism ochiul deviat nu se redreseaz n pofida ocluziei (acoperirii) ochiului fixator, imaginea obiectului privit de acesta (de ochiul deviat) se formeaz pe o zon retinian extramacular. Dar bolnavul are impresia c obiectul privit este tot drept nainte. n cazul acestui ochi deviat, un alt punct retinian dect foveea i anume punctul de fixaie excentric a preluat valoarea spaial a maculei. Aceast schimbare a localizrii spaiale nu este limitat numai la punctul de fixaie extramacular, ci este extins la ntreaga retin a ochiului strabic. Ambliopia se manifest i printr-o ngustare a cmpului vizual sau prin scotoame patologice (lipsuri din suprafaa normal a cmpului vizual). nelegem prin cmp vizual (sau vederea periferic) spaiul pe care l poate percepe ochiul care privete fix un obiect. n condiii normale, cmpul vizual se dezvolt prin exersarea explorrii vizuale i a strategiilor exploratorii vizuale, inclusiv n cadrul procesului de nvmnt. Ca i acuitatea vizual, cmpul vizual variaz n funcie de intensitatea luminoas, culoarea excitantului, contrastul obiectului percepiei cu fondul, durata excitaiei vizuale. n procesul de predare-nvare i n activitile corectiv-compensatorii desfurate cu elevii ambliopi trebuie s inem seama de aceti factori, pentru a optimiza procesul de explorare i percepie vizual, mbuntind interrelaiile dintre vederea foveal i vederea periferic. Determinarea cmpului vizual, a limitelor i scotoamelor sale, se face cu ajutorul unor perimetre vizuale i campimetre. La elevul cu cmp vizual ngustat se manifest tendina de a explora analitic, din aproape n aproape (parcelar) ceea ce nu poate cuprinde dintr-o dat cu privirea. Micri largi ale capului i micri oculare mai ample sunt puse n funcie pentru a compensa ngustarea cmpului vizual. n clasa I, ngustarea cmpului vizual influeneaz formarea cmpului de citire, cmpul operativ al vederii fiind limitat. Pentru a cuprinde ct mai mult n cmpul vizual, unii elevi scriu mic i fac desene mici. Pentru buna proiectare i realizare a procesului de predare-nvare la elevii ambliopi, este necesar s cunoatem mrimea obiectelor, ilustraiilor, desenelor, pe care fiecare elev le poate percepe la distana cititului sau la distane mai mari, fr micri rotatorii duntoare i fr a-i periclita vederea

23

central. ngustarea cmpului vizual trebuie luat n seam n conceperea i realizarea manualelor i a materialelor didactice, n general, n conceperea schemelor la tabl, n utilizarea modelelor, etc. n ambliopie apare o perturbare a trei indici ai capacitii vizuale strns interrelaionai: sensibilitatea luminoas, sensibilitatea de contrast i sensibilitatea cromatic. Afeciunile oculare pot mpiedica dezvoltarea i buna funcionalitate a sensibilitii luminoase; astfel, la muli dintre ambliopi se constat o diminuare a simului luminos, o scdere a sensibilitii absolute i difereniale i hemeralopie (dificulti de adaptare la ntuneric). Determinarea acestor indici se poate face cu adaptometre i fotometre. Luarea n considerare a acestor indici este necesar pentru igiena vizual prin asigurarea unei iluminri adecvate n spaiile n care nva aceti elevi ambliopi. Sensibilitatea de contrast, capacitatea de a distinge deosebirile de intensitate luminoas dintre excitanii prezentai concomitent, scade considerabil n unele afeciuni oculare, cum sunt cataracta congenital sau leucomul corneean. Uneori, ambliopia este nsoit i de scderea sensibilitii cromatice, datorit mai ales afeciunilor ale retinei sau ale nervului optic (discromatopsie sau acromatopsie). n unele cazuri, nu este ns vorba despre o incapacitate organic, ci de insuficienta elaborare a diferenierilor cromatice n condiiile n care ambliopul nu a desfurat activiti vizuale cu suport cromatic adecvate potenialitilor sale vizuale. Astfel de perturbri sunt remediabile printr-un antrenament sistematic. Discromatopsiile sau acromatopsia pot fi diagnosticate cu ajutorul testului Ishihara i a variantelor sale. Dar, pentru evaluarea dinamic a capacitii cromatice a elevilor ambliopi, n condiiile unui antrenament vizual, se pot utiliza i alte modaliti mai simple: jocuri de sortare dup culoare i dup tonaliti cromatice, clasarea i sortarea unor fii de materiale cu diferite nuane de contrast cromatic, etc. Sunt numeroase cazuri n care vederea slab este legat de tulburri ale vederii binoculare, ale simului profunzimii: copilul ambliop nu percepe corect relieful, nu poate determina corect poziia reciproc a obiectelor n adncime, nu poate aprecia distanele. Toate acestea se resfrng negativ i asupra interpretrii imaginilor grafice cu mai multe planuri. Cu ct perturbarea vederii binoculare este instalat mai precoce, cu att ea este mai grav. Factorii responsabili de perturbarea vederii binoculare i apariia strabismului sunt clasificai de Hugonnier (1970) n dou grupe: factori senzoriali i factori motori. n privina factorilor senzoriali, orice alterare a transparenei mediilor, a refraciei, a retinei, a cmpului vizual sau a cilor optice de o anumit valoare la unul din ochi, mpiedic fuziunea, respectiv percepia unic a celor dou imagini retiniene recepionate cortical. n ceea ce privete factorii motori, amintim faptul c micrile globilor oculari trebuie s fie echilibrate, armonioase, pentru a fixa cu ambele fovee obiectul; prin urmare, este necesar integritatea motorie ncepnd cu muchii globului ocular, nervii i centrii motori, precum i integritatea cilor de asociaie ale acestora. n caz de perturbare a vederii binoculare, pentru a suprima diplopia (imaginea dubl), cortexul cerebral recurge la dou tipuri de inhibiie: neutralizarea i crearea corespondenei retiniene anormale. n activitatea colar a elevilor ambliopi intervin multe neajunsuri care decurg din dificultile localizrii spaiale a obiectelor, din dificultile meninerii privirii asupra punctului fixat. De exemplu, n lectur, la elevii ambliopi ntlnim o praxie oculomotric imperfect i ajustri instabile. Amplitudinea sacadelor de progresare din lectur este mai mic dect la copiii de aceeai vrst i din aceeai clas, cu vederea normal. n acelai timp, numrul sacadelor oculare i mai ales numrul micrilor de regresie (de rectificare i de control) este mai mare la ambliopi dect la elevii cu vederea normal. Progresul nregistrat n lectur sub unghiul vitezei i corectitudinii este mai lent la elevii ambliopi, iar fenomenele de dislexie i de disgrafie sunt mai dificil de corectat, n raport cu capacitatea

24

vizual normal. n condiiile ambliopiei, n care este ngustat i cmpul vizual, elevii pierd rndul sau conturul datorit dificultilor fixrii privirii, gsesc cu greu un punct sau o zon de fixare cutat, sar litere sau chiar cuvinte, uneori nu-i dau seama cnd se termin rndul unui text scris, pe care l citesc i trec prea devreme la urmtorul rnd, alteori gsesc cu greu nceputul rndului care urmeaz. n ambliopie, un alt indice al vederii care este tulburat este capacitatea de separare sau de disociere a datelor perceptive vizuale. ntre indicii vizuali menionai exist strnse interdependene, iar n raport cu specificul afeciunii oculare unii dintre indici pot fi modificai n sens pozitiv, sporindu-le funcionalitatea iniial prin activitile de educaie vizual. Eficiena vizual real nu este rezultatul simplei lor nsumri spontane, ci al activizrii lor n raport cu diferii factori cognitivi, motivaionali, afectivi i volitivi (tefan, 1981). Toate acestea faciliteaz formarea unor strategii exploratorii mai eficiente, ceea ce face ca doi copii cu aceeai acuitate vizual s aib, totui, un cmp operativ al vederii diferit i s obin rezultate diferite n activitile perceptive, n orientarea i structurarea spaial, n conducerea vizual a unor micri i gesturi, etc. ntrebri i teme: 1. Identificai aspectele comune i difereniatoare ale terminologiei prezentate. 2. Abordai comparativ ambliopia cu fixaie strabic i cu fixaie excentric. 3. Precizai indicii vizuali afectai n deficienele vizuale.

III. EDUCAIA VIZUAL TERAPIE COMPLEX PSIHOPEDAGOGIC FORMATIV I CORECTIV-COMPENSATORIE A AMBLIOPILOR (Curs 8-9)

25

Obiective: 1. Identificarea componentelor i a scopurilor educaiei vizuale. 2. Prezentarea structurii funcionale a explorrii vizuale. 3. Analiza relaiilor dintre vederea foveal i vederea periferic n organizarea explorrii vizuale.

3.1 Componentele i scopurile educaiei vizuale Educaia vizual reprezint un obiectiv specific de o importan major n buna desfurare a activitilor instructiv educative i corectiv compensatorii n scopul unei ct mai bune adecvate integrri colare i socio profesionale. Pornind de la diagnosticul oftalmologic i psihopedagogic i de la prognosticul fiecrui caz, prin educaia vizual se urmrete activizarea, mobilizarea tuturor potenialitilor vizuale, prin realizarea la maximum posibil a interrelaiilor dintre capacitatea funcional real a vederii foveale i a vederii periferice, punndu-se accent pe: - Dezvoltarea strategiilor exploratorii oculomotorii. - Dezvoltarea schemelor perceptive. - Dezvoltarea ateniei vizuale. - Dezvoltarea coordonrii vizual-motorii. - Dezvoltarea memoriei vizuale operative i a celei de lung durat. - Dezvoltarea capacitii de structurare perceptiv, de reprezentare spaial i a judecilor operatorii cu specific vizual. ntre aceste componente psihofiziologice i psihologie exist strnse interdependene. Desigur, n educaia vizual sunt implicai i ali factori psihici, cognitivi, motivaionali i afectivi, factori dependeni de trsturi ale activitii nervoase superioare, atitudinali, etc. Educaia vizual reprezint un obiectiv specific, cu valene corectiv-compensatorii i formative. n proiectarea i realizarea activitilor de educaie vizual este necesar s se ia n considerare unele repere psihofiziologice ale explorrii vizuale. 3.2 Structura funcional a explorrii vizuale Modalitatea activ prin care omul recepteaz informaii se realizeaz prin explorarea sau inspecia cmpului perceptiv. Explorarea constituie prima verig a actului perceptiv, desfurat pe fondul unei stri de vigilitate orientat; ea presupune o succesiune de operaii senzorio-motorii de parcurgere a cmpului stimulator extern, n vederea stabilirii coordonatelor punctelor emitoare de semnale i a fixrii lor n zonele optime de intercepie, de receptare sau/i supraveghere (Golu, 1975). Explorarea vizual rezid ntr-o nlnuire de sacade i puncte (zone) de fixare a privirii, respectiv o nlnuire a punctelor/zonelor de fixare realizat prin sacade. Dup LevySchoen (1969), atunci cnd omul inspecteaz cu privirea un cmp perceptiv, nu are loc un baleiaj al spaiului printr-o micare continu a ochilor, ci explorarea vizual evolueaz prin sacade, privirea trecnd n mod sltat de la o staionare (fixare) la alta. Detaliile acestui mod de funcionare a ochiului n timpul explorrii nu sunt perceptibile de ctre subiect i nu pot fi supuse controlului voluntar. Omul poate interveni voluntar pentru alegerea stimulului care va fi fixat cu privirea i nu asupra desfurrii micrilor. Ceea ce parvine la nivelul contiinei este imaginea unitar, sintetic, a obiectului percepiei.26

Cercetrile din domeniul psihofiziologiei relev faptul c explorarea vizual exprim caracterul activ i selectiv al contactului optic al subiectului cu obiectul percepiei, ea fiind reglat, la nivel cortical, de finalitatea pe care o implic activitatea perceptiv dat, prin intermediul strategiilor i schemelor speciale de inspecie i control elaborate n cursul experienei anterioare (Golu, 1975). Importana explorrii n organizarea input-ului extern este n funcie de densitatea elementelor informaionale pe unitatea de timp i spaiu, precum i de ntinderea cmpului perceptiv. Cu ct aceste variabile tind s ia valori mai mari, cu att ponderea specific a inspeciei vizuale n asigurarea desfurrii optime a recepiei crete. Orientarea i direcia fiecrei sacade oculare, ca unitate elementar a activitii exploratorii, poate fi privit ca rezultatul unei decizii a sistemului reglator central care prezideaz organizarea oculomotricitii n selectarea unei inte din mai multe posibile (Levy-Schoen, 1974). ntr-un cmp stimulator eterogen din punct de vedere statistic i semantico-pragmatic, explorarea nu se va distribui uniform, ci preferenial (Golu, 1975). Mai frecvent, vor fi inspectate punctele care, conform strii de ateptare a subiectului, emit cel mai frecvent semnale, precum i cele care emit semnale ce maxim valoare informaional, adic punctele nodale, critice. Deci, n cazul explorrii vizuale, care este o explorare de tip spaial, caracterizat prin posibilitatea inspeciei simultane a mai multor elemente, sacadele acioneaz ca un filtru comutator. Prin aceasta, n funcie de sarcina pe care o are subiectul, precum i n funcie de factorii cognitivi i dispoziionali interni (afectivi, motivaionali, strile de set, etc.), din multitudinea elementelor informaionale existente la intrarea verigii aferente se selecteaz doar un anumit mnunchi, restul fiind transformate n elemente ale fondului percepiei. 3.3 Relaiile dintre vederea foveal i vederea periferic n organizarea explorrii vizuale Este cunoscut faptul c zona foveal efectueaz o analiz fin a obiectelor detectate i localizate n zonele periferice ale cmpului vizual. Aceasta este posibil datorit faptului c la apariia unui stimul periferic ochii rspund printr-un reflex de fixare, realizat prin sacade, aducnd stimulul n zona maximei sensibiliti vizuale (fovee). Explorarea cmpului perceptiv se face printr-o nlnuire a zonelor de fixare realizat prin micri oculare (sacade). Trecerea de la o zon de fixare la alta permite s se efectueze nu numai o descoperire de noi informaii, ci i o captare de informaii complementare, care sunt ns imprecise, deoarece sunt reperate prin vederea periferic. Ele se vor preciza de ndat ce vor fi analizate prin vederea foveal i se vor integra informaiilor culese anterior, n timpul fixrilor privirii. Rezult c priz