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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CÂMPUS JABOTICABAL
FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA E CIRURGIA VETERINÁRIA
APOSTILA
VI SIMPÓSIO SOBRE NUTRIÇÃO CLÍNICA DE CÃES E
GATOS - MÓDULO PRÁTICO
Jaboticabal, novembro de 2015
2
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Colaboração e Revisão
Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi
Prof. Dr. Marcio Antonio Brunetto
Profa. Dra. Márcia de Oliveira Sampaio Gomes
M.V. Érico de Mello Ribeiro
M.V. Fabio Alves Teixeira
M.V. Vivian Pedrinelli
3
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Índice Página
I. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO 4
1. Introdução 4
2. Alterações metabólicas 5
3. Avaliação nutricional e seleção dos pacientes 6
4. Necessidades nutricionais 8
5. Suporte nutricional enteral 11
6. O papel do intestino no paciente grave 12
7. Sondas Nasoesofágicas ou Nasogástricas 13
8. Sondas esofágicas 20
9. Sondas gástricas 25
10. Sondas Intestinais 28
11. Considerações finais 29
12. Referências 31
II. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO 37
1. Resumo 37
2. Introdução 37
3. Fornecendo energia 39
4. Glicose 39
5. Lipideos 40
6. Aminoácidos 41
7. Vitaminas e Minerais 42
8. Eletrólitos 43
9. Cálculo do volume das soluções 46
10. Preparo da solução final 50
11. Administração 51
4
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
12. Complicações da nutrição parenteral 54
13. Considerações finais 55
14. Referências 56
III. DIETAS CASEIRAS PARA CÃES E GATOS 60
5
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
I. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO
1. Introdução
A maioria dos animais que ingressam em uma clínica ou hospital veterinário está
acometida por alguma alteração sistêmica que pode colocar sua vida em risco. Em
muitas ocasiões estes pacientes apresentam resposta catabólica aumentada,
conseqüente a processos infecciosos, sepse e traumas, que resultam em resposta
inflamatória sistêmica. Estas alterações no metabolismo são efeitos da maior liberação
de mediadores endógenos como hormônios do estresse e citocinas. Estes conduzem a
um estado de balanço calórico negativo que com o passar do tempo leva à desnutrição,
com perda de massa muscular, disfunções sistêmicas, queda na resposta imune,
comprometimento do processo de cicatrização tecidual e alteração no metabolismo de
drogas. Este fato é agravado pelo fato de muitos pacientes encontrarem-se hiporéticos
e anoréticos há dias, sem que algumas vezes isto tenha sido considerado importante
por parte do proprietário.
A escassez de dados mais precisos sobre as necessidades nutricionais de
animais hospitalizados durante as diversas fases da doença complica ainda mais este
quadro. Por este motivo, a abordagem nutricional dos pacientes gravemente enfermos
é um dos grandes desafios da nutrição clínica. Embora existam diferentes métodos,
técnicas e protocolos de fornecimento protéico-energético para pacientes enfermos,
cabe lembrar as dificuldades para a aplicação prática dos mesmos. Animais anoréticos
nem sempre toleram a administração de alimentos pela via enteral por apresentarem
vômitos, distensão abdominal e gastroparesias. Outras dificuldades como restrição no
fornecimento de líquidos, dificuldade de acesso vascular ou enteral, impossibilidade de
realização de procedimentos invasivos, insuficiência orgânica e a síndrome da
6
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
realimentação determinam grande complexidade no processo de nutrição desses
animais.
2. Alterações metabólicas
Animais enfermos apresentam resposta metabólica ímpar, o que os coloca em
maior risco de subnutrição e suas subseqüentes complicações1. Pacientes saudáveis,
em situações de déficit calórico, inicialmente suprem sua demanda energética pelo uso
dos estoques de glicogênio hepático e pela mobilização de aminoácidos do tecido
muscular. Embora estes processos possam fornecer a energia necessária, são
ineficientes. Dessa forma, após algum tempo, o organismo se adapta diminuindo o
turnover protéico e aumentando a oxidação de gorduras2. Em resposta a estas
adaptações um animal saudável pode sobreviver por longos períodos sem comida,
desde que haja água disponível3.
De modo contrário, em situações de injúria e doenças a secreção aumentada de
glucagon, catecolaminas, cortisol, hormônio do crescimento e citocinas antagonizam os
efeitos da insulina e induzem hiperglicemia e degradação de proteína tecidual para
fornecer substrato para a gliconeogênese. Este mecanismo perpetua a perda de massa
corporal magra, refletindo-se de forma negativa nos processos de reparação tecidual,
metabolismo de drogas, resposta imune e prognóstico4. Existe correlação importante
entre aptidão imune, sobrevida de pacientes hospitalizados e sua massa magra.
Pacientes em escore de condição corporal pobre, com perda das reservas nutricionais
orgânicas, demonstraram maior mortalidade do que aqueles em condição nutricional
ideal ou mesmo em sobrepeso5,6.
Além de modificar o metabolismo, situações graves como sepse, isquemia,
traumas e falência múltipla de órgãos podem induzir aumento drástico na produção de
radicais livres de oxigênio, o que pode resultar em estresse oxidativo (EO) com ativação
7
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
de células fagocíticas do sistema imune, produção de óxido nítrico pelo endotélio
vascular, liberação de íons de ferro, cobre e metaloproteínas7. A desnutrição pode ser
considerada como um fator determinante do EO, sendo reconhecido que deficiências
de nutrientes relacionados ao sistema de defesa antioxidante, como o magnésio,
selênio, zinco, cobre e vitamina E, e o excesso de outros, como o ferro, se encontram
relacionados com as alterações metabólicas ligadas a aumento na produção de radicais
livres com conseqüente dano oxidativo 8,9. Deve-se então sempre se considerar que
pacientes críticos estão mais suscetíveis a déficits de nutrientes, pois a condição
hipermetabólica induz a aumento das necessidades nutricionais e de nutrientes do
sistema antioxidante, que muitas vezes não são supridos com o uso de dietas de
manutenção10 e encontram-se agravados pela hiporexia ou anorexia.
Desta forma, o suporte nutricional, como fator independente, influencia o
prognóstico e deve ser considerado como parte integral do tratamento do paciente
crítico5. Este apresenta como objetivos prevenir a desnutrição protéico-energética,
situação muito comum devido ao hipermetabolismo e anorexia, e atuar como um agente
modulador da resposta inflamatória e metabólica, resultando em aumento das chances
de recuperação11.
3. Avaliação nutricional e seleção dos pacientes
Para escolher a abordagem nutricional mais adequada e eficaz, é fundamental
realizar a avaliação nutricional sistemática dos pacientes. Com isto é possível identificar
não só os desnutridos, que necessitam de intervenção nutricional imediata, mas
também os pacientes nos quais a terapia nutricional pode prevenir a desnutrição12.
A identificação dos animais que necessitam de suporte nutricional baseia-se no
histórico, exame físico e laboratorial. Deve-se realizar o inquérito alimentar para verificar
a qualidade, adequação e consumo diário da dieta empregada. Os proprietários também
8
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
devem ser questionados sobre o uso de drogas que podem interferir na homeostase
nutricional dos animais, como corticosteróides, antibióticos, diuréticos, agentes
quimioterápicos para câncer, dentre outros. No Quadro 1 encontram-se as principais
situações que determinam a necessidade de suporte nutricional intensivo.
Quadro 1 - Indicações para a intervenção nutricional intensiva13,14,15.
- Consumo prolongado de dieta considerada inadequada (desbalanceada);
- Ingestão inadequada de alimentos (inferior a necessidade energética basal) por
mais de três dias;
- Rápida perda de peso (> 5% do peso corporal total) ou perda crônica (> 10%)
de peso sem perda de fluidos;
- Cirurgia ou trauma recente e aumento da perda de nutrientes por ferimentos,
vômito, diarréia ou queimaduras;
- Baixo escore de condição corporal: inferior a 3 na escala de 9 pontos e inferior
a 2 na escala de 5 pontos;
- Perda acentuada de massa muscular em membros e região frontal e parietal do
crânio (baixo escore de massas musculares);
- Concentração de albumina sérica inferior aos parâmetros normais;
- Situações de hipermetabolismo como infecção, traumas, queimaduras e
cirurgia;
- Uso prolongado de drogas catabólicas que podem resultar em depleção de
nutrientes.
A determinação do escore de condição corporal16,17 demonstra-se método
bastante útil na avaliação do estado nutricional, devido à sua simplicidade. Porém, este
foi desenvolvido para avaliar os depósitos de massa adiposa e não para detectar perdas
de massa muscular. Ele é bastante subjetivo, devendo ser empregado com atenção18.
Os exames laboratoriais podem ser medidas mais objetivas do estado
nutricional, porém nem sempre apropriados para seu diagnóstico. A dosagem de
proteínas plasmáticas como as proteínas totais e albumina são parâmetros
9
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
interessantes para o diagnóstico de desnutrição calórico-protéica. No entanto,
apresentam tempo de meia vida diferentes e fatores não nutricionais podem interferir
nas suas concentrações19. A dosagem de albumina sérica é o teste bioquímico mais
realizado para avaliação da desnutrição. As concentrações normais de albumina variam
de 2,6 a 4,0 g/dL na espécie canina e 2,6 a 4,3 g/dL nos felinos. Variações nestes
valores podem indicar desnutrição protéica, mas não podem ser interpretados de forma
precipitada, pois devido a sua meia vida sérica relativamente longa (aproximadamente
8 dias), em geral é necessário prolongado período de privação alimentar para que suas
concentrações caiam abaixo dos parâmetros normais20. Desta forma, proteínas séricas
com meia vida mais curta, como transferrina, fibrinogênio e pré-albumina também
podem ser usadas para se obter informações adicionais mais dinâmicas e acuradas do
estado nutricional do paciente21. Contagens linfocitárias totais diminuídas são típicas em
cães e gatos criticamente enfermos, assim como anemia normocítica normocrômica
arregenerativa, decorrentes da deficiência protéico-energética.
O método mais prático e efetivo de se conduzir a avaliação nutricional e seleção
dos pacientes consiste na combinação de todos estes parâmetros. A integração das
informações de composição corporal, escore de massas musculares, composição e
ingestão alimentar, aspecto da pele e pelagem e avaliação bioquímica é o procedimento
mais interessante. Sendo necessário o suporte nutricional intensivo, parte-se para seu
planejamento que inclui a determinação das necessidades nutricionais do paciente e a
seleção do tipo de suporte que será utilizado.
4. Necessidades nutricionais
As necessidades energéticas dos pacientes enfermos são estimadas a partir da
soma da energia necessária para seu metabolismo basal, atividade física voluntária e
10
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
enfermidade. A taxa metabólica basal, ou necessidade energética basal, pode ser
estimada como: 70 x Peso Corporal(kg))0.75 kcal/dia22.
Tradicionalmente, a necessidade energética basal do paciente era multiplicada
por uma constante denominada fator de doença, que variava entre 1,0 e 2,0 vezes, para
considerar o aumento no metabolismo associado a diferentes condições e
enfermidades23,24,25. Recentemente, no entanto, verificou-se que além de bastante
subjetiva, esta abordagem levava ao fornecimento exagerado de calorias, aumento os
riscos de distúrbios metabólicos27,29. Assim, as recomendações atuais são de se utilizar
estimativas mais conservadoras de energia para se evitar superalimentação26,27,28.
Adicionalmente, embora tenha sido demonstrado que certas condições como
septicemia e queimaduras podem aumentar em 25% a 35% o gasto energético basal de
cães26, dados mais recentes sugerem que as necessidades energéticas basais em cães
criticamente enfermos, no pós-operatório e severamente traumatizados não são
maiores do que as necessidades basais de animais saudáveis. Em estudo que
comparou cães e gatos hospitalizados que receberam aproximadamente sua
necessidade energética basal, com os que receberam até 100% da necessidade
energética de manutenção (aproximadamente 1,8 vezes mais calorias), verificou-se a
mesma alta hospitalar. Estes resultados indicam que o fornecimento em nutrição
intensiva das necessidades energéticas basais pode ser suficiente para atender a
demanda calórica da maioria dos pacientes hospitalizados5,6.
De qualquer forma, o calculo das necessidades calóricas do paciente é apenas
um ponto de partida. Ajustes deverão ser realizados com base na reposta individual do
animal à alimentação, variações de seu peso corpóreo e mudanças na doença de base.
Deve-se ter em mente que o sucesso do suporte nutricional depende de monitoramento
constante, para assegurar que o fornecimento de calorias esteja adequadamente
ajustado ao cão ou gato.
11
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
As necessidades protéicas dos pacientes gravemente enfermos não são
conhecidas até o momento. Os animais jovens em crescimento necessitam de teores
protéicos que correspondam a aproximadamente 17% a 22% das calorias fornecidas30.
Nos pacientes acometidos por doenças que aumentam as perdas protéicas, como
enteropatias ou nefropatia, aconselha-se estimar e repor estas perdas30,31. Pacientes
queimados podem perder quantias relevantes de proteína e devem ser suplementados
com elevadas porcentagens de calorias provindas das proteínas32. Suplementos
caseiros como carne, ovo ou queijos podem ser empregados com esta finalidade,
tomando-se sempre cuidado destes representarem apenas parte da dieta e seu
conteúdo calórico ser computado na suplementação energética diária do animal.
Os pacientes hospitalizados também necessitam de ácidos graxos essenciais,
minerais e vitaminas. As necessidades específicas de minerais e vitaminas dependem
do processo mórbido de base. Para a suplementação nutricional por curto período,
devem ser fornecidos pelo menos sódio, cloro, potássio, fósforo, cálcio e magnésio. A
suplementação de zinco também deve ser considerada, especialmente nos pacientes
anoréticos com doença gastrintestinal, quando suas perdas podem estar aumentadas33.
Os alimentos comerciais de elevada energia e digestibilidade (> 4,2 kcal/g; > 20% de
extrato etéreo), quando empregadas no suporte nutricional de animais anoréticos, tanto
os que necessitam de alimentação via tubo como os que consomem voluntariamente,
contém todos os nutrientes necessários, provavelmente não justificando suplementação
adicional34. O fornecimento de minerais e vitaminas na quantidade exata ou próxima às
necessidades para crescimento estabelecidas pelo NRC (2006) parecem razoáveis e
sem qualquer contraindicação específica35. Na Tabela 1 é apresentada sugestão prática
do Serviço de Nutrição Clínica da FCAV/Unesp para seleção de alimentos para suporte
nutricional enteral em pacientes críticos.
12
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Tabela 1 - Guia prático para seleção de alimentos industrializados para suporte
nutricional de pacientes críticos. Serviço de Nutrição Clínica, FCAV/Unesp.
Item Cão Gato
Energia metabolizável (kcal/grama) >4,2 >4,2
Proteína bruta (%) ¹ >27 >33
Extrato etéreo (%) >18 >18
Carboidratos (%) <30 <25
Fibra bruta (%) <2 <2
Matéria mineral (%) <7,5 <7,5
5. Suporte nutricional enteral
A terapia nutricional enteral é definida como o fornecimento de nutrientes na luz
do trato gastrintestinal, administrados pela boca, sondas ou ostomias, com o objetivo de
proporcionar manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente36. Sempre
que possível, o uso do suporte enteral é preferível ao parenteral, por ser mais próximo
do fisiológico, seguro, econômico, além de garantir o aporte de nutrientes no lúmen
intestinal, mantendo desta forma a integridade da mucosa, o que evita atrofia do órgão,
comprometimento imune e translocação bacteriana37,38,39,40,41. A presença de nutrientes
na luz intestinal representa importante estímulo trófico para a mucosa deste órgão. A
absorção de nutrientes diretamente da luz intestinal corresponde a 70% das
necessidades energéticas dos colonócitos e 50% da dos enterócitos, sendo o restante
suprido pela corrente circulatória42. A mucosa intestinal apresenta as maiores taxas de
multiplicação e renovação celular de todo o organismo, o que demonstra a grande
importância do fornecimento de nutrientes para o intestino.
13
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
6. O papel do intestino no paciente grave
Durante muito tempo o intestino dos pacientes críticos foi considerado como um
órgão fisiologicamente inativo e de pouco significado fisiopatológico, sendo considerado
como de importância secundária nos processos de recuperação43. Ao contrário do que
se pensava, no entanto, este apresenta papel muito importante na recuperação do
paciente, desempenhando funções endócrinas, imunológicas e atuando como barreira
protetora, separando os meios corporais interno e externo44.
A capacidade de permeabilidade seletiva da parede intestinal está diretamente
ligada a sua integridade. Situações graves como queimaduras, politraumatismos,
pancreatite aguda e jejum prolongado podem ocasionar a perda desta função, o que
resulta na entrada e translocação de bactérias e produtos bacterianos (endotoxinas,
exotoxinas, fragmentos de parede celular) da luz intestinal para outros territórios
extraintestinais, refletindo-se em queda da resposta imune e da secreção de
substâncias imunológicas. Este aumento da permeabilidade intestinal resulta na
síndrome da resposta inflamatória sistêmica45.
Segundo alguns estudos em humanos e animais, pacientes graves que
receberam algum tipo de suporte nutricional enteral apresentaram índices de infecção
muito menores do que os que receberam nutrição parenteral ou foram mantidos em
jejum alimentar46,47. Estes achados podem ser explicados pelo importante papel
imunológico que o intestino apresenta. Há evidências cada vez maiores que a
manutenção da massa tecidual linfóide do intestino preserva a imunidade local e
sistêmica. A presença intraluminal de alimento relaciona-se com maior produção de
colecistocinina, esta por sua vez aumenta o cálcio disponível para os linfócitos, servindo
como cofator de multiplicação. Outros benefícios associados à nutrição enteral é o
aumento da IgA intraluminar, regulação da produção de mediadores inflamatórios e
redução da virulência bacteriana, conseqüente a menor expressão de adesinas48,49.
14
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Outro fator relevante é o estimulo trófico produzido pela presença de alimentos na luz
intestinal, permitindo maiores taxas de replicação e diferenciação celular com formação
de melhor membrana mucosa, com maior capacidade de absorção de nutrientes e
defesa contra penetração de antígenos.
Além de todos os benefícios citados anteriormente, o uso do suporte nutricional
enteral é preferível ao parenteral por ser mais próximo do fisiológico, seguro e
econômico. A seguir são descritos os principais tipos de sondas utilizadas para nutrição
enteral em cães e gatos anoréticos e gravemente enfermos.
7. Sondas Nasoesofágicas ou Nasogástricas
A colocação da sonda pela via nasoesofágica ou nasogástrica é o método mais
indicado para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período
inferior a uma semana50,51. Permite que o animal beba e coma normalmente, mesmo
com a sonda. Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago ou no
estômago. As vantagens desta técnica são seu baixo custo, facilidade, aceitação pelo
paciente e a dispensa da anestesia geral. No entanto, o pequeno calibre da sonda
permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o
suprimento calórico e protéico dos animais debilitados e desnutridos, principalmente
quando são de pequeno porte. As complicações associadas com seu uso incluem
obstrução, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico,
aspiração, vômitos, diarréia, hipocalemia e moléstias nasais e faríngeas relacionadas à
sua permanência prolongada50,51,52.
15
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Figura 1 - Radiografia torácica de paciente canino demonstrando localização de sonda
nasogástrica após passagem de contraste.
Como tipo de sonda para esta técnica podem ser empregadas as siliconizadas
descartáveis ou sonda Levine. Inicialmente deve-se estimar o comprimento da sonda
que será colocada no esôfago, pelo posicionamento da mesma desde o plano nasal até
a extensão do sétimo espaço intercostal (quando esofágica) ou estômago. Em seguida,
marca-se esta medida com o auxílio de um marcador de esparadrapo que será aderido
no tubo. Deve-se então lubrificar a extremidade da sonda com lidocaína a 5% e manter
a cabeça do paciente em posição normal. Posteriormente, a sonda deve ser colocada
na face ventrolateral de uma das narinas (direita ou esquerda) e introduzida em direção
caudoventral e medial na cavidade nasal escolhida. Ao se introduzir cerca de 3 cm na
narina, encontra-se uma barreira anatômica, o septo mediano, no piso da cavidade
nasal. Em caso de dificuldade para ultrapassar esta barreira, pode-se empurrar as
16
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
narinas externas dorsalmente para facilitar a abertura do meato ventral. Deve-se, então,
elevar a extremidade proximal da sonda e avançá-la para o interior da orofaringe (Figura
2).
Figura 2 - Ilustração da técnica de colocação da sonda nasoesofágica/nasogástrica –
6A. Elevação dorsal das narinas; 6B. Introdução da sonda na narina; 6C. Posição da
sonda dentro da narina; 6D. Elevação das narinas para facilitar a passagem do tubo
pelo septo mediano; 6E. Fixação da sonda; 6F. Colocação do colar elisabetano.
Para a confirmação da localização da sonda no tubo digestório e não traqueia,
pode-se injetar cerca de 5 mL de solução fisiológica estéril através do tubo. A ausência
do reflexo de tosse ou espirro sugere posição esofágica. Após este teste, deve-se
realizar avaliação radiográfica, com tomada de radiografia torácica! Esta é medida
importante de segurança, para verificar correto posicionamento. A Figura 3 demonstra
radiografia de sonda dobrada em esôfago. Neste caso ela deve ser removida e
reposicionada. Havendo posicionamento correto, a fixação da sonda pode ser feita com
17
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
cola de cianocrilato, na linha média nasal dorsal. Deve-se usar um colar elisabetano
para proteção do tubo.
Figura 3 - Radiografia torácica lateral de paciente canino com sonda nasoesofágica
mal posicionada, dobrada (seta) em esôfago.
A dieta a ser empregada dependerá do calibre da sonda. Sondas mais calibrosas
(>12 frenchs) permitem a utilização de determinados alimentos secos, umedecidos,
batidos no liquidificador e coados em peneira (o cálculo da quantidade de alimento a ser
administrado será ilustrado junto com os procedimentos de sonda esofágica). Sondas
mais finas (<10 frenchs) requerem alimentos especiais. Uma opção é o uso de alimentos
úmidos (enlatados) de alta energia para cães ou gatos, diluídos em água. Define-se um
alimento úmido como de elevada energia quando este apresenta mais de 1,5 kcal por
grama. Os alimentos úmidos de manutenção comercializados no Brasil apresentam
18
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
entre 0,75 e 0,9 kcal por grama, de forma que se diluídos em água geram solução com
muito baixa caloria e incompatível para fornecer as calorias necessárias dentro do
volume estomacal e necessidade hídrica do animal. Seu emprego leva a baixo
fornecimento de energia e a hiperidratação do paciente, não sendo recomendável.
Como alternativa, o Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da Unesp,
campus de Jaboticabal, desenvolveu fórmulas caseiras práticas para uso em sondas de
reduzido calibre, sendo de fácil preparação e que têm demonstrado bons resultados ao
longo dos anos em mais de 800 pacientes (Quadro 2).
Durante o suporte nasoesofágico ou nasogástrico pode-se infundir alimento
suficiente para suprir a necessidade energética basal ou a necessidade de manutenção
dos animais. A escolha da quantidade de energia a ser administrada dependerá
basicamente das condições de saúde do paciente. Paciente sem grandes
comprometimentos fisiológicos devem receber sua necessidade de manutenção,
enquanto pacientes severamente debilitados, em anorexia há muito tempo ou com
distúrbios metabólicos importantes devem receber sua necessidade energética basal.
Os procedimentos de cálculo estão ilustrados no Quadro 2.
A alimentação pode ser iniciada logo após a colocação do tubo, tomando-se os
cuidados de adaptação dos pacientes para a realimentação. Assim, o fornecimento de
alimentos deve ser gradual e respeitar a capacidade de digestão e absorção de cada
paciente. Sugere-se fornecer 1/3 da quantidade calculada no primeiro dia, 2/3 no
segundo dia e só no terceiro dia se fornece toda a quantidade calculada o paciente. Isto
é mais importante para pacientes severamente debilitados, ou que estão há muitos dias
sem comer.
19
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quadro 2 - Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos. Serviço de Nutrição Clínica
do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp.
PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃES E GATOS
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – Hospital Veterinário da FCAV/Unesp
PACIENTES CRÍTICOS E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE QUANTIDADE DE
ALIMENTOS
1.0 Determinação da necessidade energética basal dos animais:
1.1 Pesar o animal: (______)kg
1.2 Calcular a necessidade energética de repouso (NER):
NER = 70 x {peso corporal(kg)}0,75
NER = (______) kcal por dia, para cães ou gatos
PACIENTES EM MANUTENÇÃO QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM
QUANTIDADE NORMAL
1.0 Determinação da necessidade energética de manutenção de cães:
1.1 Pesar o animal: (_______) kg
1.2 Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM = 95 x {peso corporal(kg)}0,75
NEM = (______) kcal por dia
2.0 Determinação da necessidade energética de manutenção de gatos:
2.1 Pesar o animal: (______)kg
2.2 Calcular necessidade energética de manutenção
NEM = 100 x {peso corporal(kg)}0,67
NEM = (______)kcal por dia
3.0 Calcular a necessidade hídrica (NH) – (Cães ou gatos):
NH = peso corporal x 70mL = (______) mL por dia
Considerar o volume fornecido pelo alimento
Suplementação hídrica via sonda = NH – volume de alimento = (______) mL por dia
20
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
4.0 Dietas caseiras para utilização via sonda nasoesofágica:
Dieta 1(*) Dieta 2 (**)
1,1% Nutrilon ou Mucilon 3,9% Nutrilon ou Mucilon
1,1% dextrose 1,6% dextrose
15,3% extrato solúvel de soja 63,4% ração em lata para gatos
11,4% creme de leite 7,7% creme de leite
69,5% água 21,9% água
0,8% Suplemento vitamínico-mineral 0,8% Suplemento vitamínico-mineral
0,5% Ornitargim/ornitil 0,5% Ornitargim/ornitil
0,3% KCl a 20% (***) 0,3% KCl a 20% (***)
Composição química
PB: 32,1%, EE: 27,3%, EM: 0,96 kcal/ml PB: 32,5%, EE: 26,4%, EM: 0,96 kcal/ml
* Para uso em sondas com 06 ou 08 French; ** Para uso em sondas com mais de 10 French;
*** Gatos adicionar 30 mg de taurina por 100mL de alimento.
4.1 Como calcular e como prescrever a dieta:
Exemplo: Cálculo e prescrição de uma dieta enteral para cão adulto de 10 kg.
Dieta selecionada: alimento para sonda de 6 e 8 French. EM da dieta = 0,96 kcal por mL
Etapa I: Animal em estado crítico, recebendo necessidade energética basal. Obs.:
para os demais pacientes, empregar necessidade energética de manutenção.
NEM = 70 x (peso em Kg) 0,75
NEM = 70 x (10) 0,75
NEM = 392 Kcal por dia
Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em mL.
Quantidade de alimento = NEM / EM dieta
Quantidade de alimento = 392 Kcal por dia / 0,96 kcal por mL
Quantidade de alimento = 408 mL por dia
Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta
Após calcular a quantidade a ser administrada em mL por dia da dieta deve-se calcular
a quantidade de cada ingrediente da mistura, como no exemplo a seguir:
21
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Exemplo (dieta para sonda 6 a 8 french):
Nutrilon: Do total calculado (408 mL), 1,1% será composta por Nutrilon:
408 mL da dieta ------------------100 % (total)
x gramas de nutrilon ----------------- 1,1% (% de nutrilon na fórmula)
x = 4,48 gramas de nutrilon por dia (aproximadamente 4,5g)
* realizar esse cálculo para todos os ingredientes
Fórmula final:
4,5 gramas de nutrilon;
4,5 gramas de dextrose;
62,4 gramas de extrato solúvel de soja;
46,5 mL de creme de leite;
283,5 mL de água;
3,26 gramas de Suplemento vitamínico-mineral;
2,0 mL de Ornitargim;
1,22 mL de KCl a 20%.
Etapa IV: Administração de água (cálculo para pacientes que não apresentam
retenção de líquido e podem receber água normalmente!)
Após calcular a quantidade de alimentos, verifica-se se existem necessidade de água
suplementar:
Necessidade Hídrica = 70 mL x peso corporal
Necessidade Hídrica = 70 mL x 10 kg = 700 mL por dia
Água suplementar = necessidade hídrica – volume de alimento
Água suplementar = 700 mL – 408 mL = 292 mL por dia
5.0 Modo de uso
5.1 Esta quantidade deve ser pesada e batida em liquidificador, permanecendo em geladeira até
o momento de uso.
5.2 Dividir o alimento em 6 refeições ao dia. Administrar o alimento em temperatura ambiente.
5.3 Injetar água potável para limpar a sonda de resíduos alimentares após seu uso.
5.4 Manter a sonda sempre bem fechada para evitar refluxo e entrada de ar no esôfago.
5.5 Monitorar a produção de fezes, vômito e hidratação.
22
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
8. Sondas esofágicas
A colocação de sonda por esofagostomia é de fácil realização e não apresenta
desconforto para o animal, podendo permanecer por meses quando necessário53.
Consiste em via bastante segura por proporcionar infusão e digestão eficiente do
alimento. Permite, também, que o animal beba e coma normalmente, mesmo com a
sonda. A simplicidade do manejo do tubo e administração do alimento permite a
cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação nas clínicas e
hospitais veterinários. Tem como inconvenientes a necessidade de anestesia geral, pois
trata-se de método invasivo com abertura da pele e esôfago do animal, na região medial
do pescoço, bem como relutância, ou não aceitação, por parte de alguns proprietários.
Sua vantagem em relação à sonda nasoesofágica/nasogástrica é seu maior
diâmetro, o que permite a administração de alimentos mais consistentes e em maior
quantidade54. As complicações associadas a esta técnica são infecção do campo
operatório, edema de face por pressão exercida pela bandagem, esofagite, aspiração
de alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia, vômito, com saída da sonda
através da cavidade oral e gastrite4,55. No entanto, nos 14 anos de sua utilização pelo
Serviço de Nutrição Clínica do HV da FCAV/Unesp Jaboticabal, nenhuma complicação
grave foi encontrada em mais de 600 pacientes alimentados. Apenas vômito ocasional
foi verificado, principalmente em gatos e infecção da ferida cirúrgica em alguns casos
nos quais os proprietários não realizaram a troca diária de curativo, 57. Como sugestão
de sondas, podem ser empregados para cães os tubos de PVC (Embramed) e Levine
(Medical´s) e para cães e gatos a sonda de Foley (Embramac). Esta última é mais
recomendável, pois tem demonstrado melhor aceitação, principalmente para gatos, com
menor ocorrência de vômito. Detalhes do procedimento cirúrgico para a colocação do
tubo podem ser encontrados em livros texto de cirurgia. E muito importante, no entanto,
23
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
se reconhecer que o tubo deve ser colocado no esôfago, e nunca da faringe! Tubos na
faringe levam a elevado desconforto pelo animal, dificultando a aceitação do
procedimento. Além disso, passam próximos a estruturas importantes, como glândulas
salivares, vasos e nervos, oferecendo muito maior risco ao animal. Ilustração do
procedimento de colocação de sonda por esofagostomia encontra-se na Figura 4.
Figura 4 - Ilustração da colocação da sonda pela técnica de esofagostomia – 7A.
Demarque a extensão da sonda que será introduzida dentro do esôfago (sétimo espaço
intercostal); 7B. Coloque o corpo do instrumento na cavidade oral, pressionando o
esôfago contra a musculatura mesocervical, formando uma saliência na pele cervical,
local onde se procederá a incisão; 7C. Com auxílio de uma lâmina de bisturi, faça incisão
na pele e tecidos até exteriorizar o instrumento através da incisão cutânea. Aumente o
orifício para permitir a passagem do tubo, após a fixação do mesmo ao instrumento; 7D.
Retraia o instrumento e puxe o tubo para o interior da cavidade oral; 7E. Redirecione o
tubo com o auxílio de um estilete para o interior do esôfago; 7F. Fixe o tubo na pele com
24
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
fio de sutura não absorvível 2-0 utilizando ponto dedo chinês ou bailarina; 7G. Coloque
uma bandagem na região para proteção dos pontos e da ferida.
Posicionado o tubo, é também recomendável realização de radiografia para
verificar localização. A sonda de Foley não é visualizada na radiografia, de modo que o
uso de contraste é necessário (Figura 5).
Figura 5 - Radiografia torácica lateral de paciente canino com sonda esofágica após
passagem de contraste.
A alimentação através da sonda esofágica pode se iniciar aproximadamente
duas horas após o término do procedimento cirúrgico e completa recuperação
anestésica do paciente. Normalmente se recomenda o fornecimento da necessidade
energética de manutenção do animal (cães = 95 x PC(kg)0,75; gatos = 100 x PC(kg)0,67
kcal por dia). Todos os pacientes devem passar por um processo inicial de adaptação,
principalmente quando anoréticos há vários dias, sob risco de desenvolverem síndrome
25
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
da realimentação ou distúrbios digestivos. É então conveniente se administrar no
primeiro dia 25% da quantidade total calculada de alimento, 50% no segundo dia, 75%
no terceiro e no quarto dia se infunde via sonda a quantidade total estipulada. Como
alimento pode-se utilizar ração comercial seca adequada ao paciente. Quando se tratar
de doente sem alterações fisiológicas específicas, recomenda-se alimento de alta
energia, conforme teores nutricionais sugeridos na Tabela 1. No entanto, o perfil
nutricional do alimento pode ser bastante variável, a depender de sua situação clínica e
necessidades individuais.
A ração deve ser umedecida em água potável, triturada em liquidificador, coada
em peneira e após administrada via sonda com o auxílio de seringa. A quantidade total
de alimento diário é dividida em 6 refeições, com o intervalo mínimo de duas horas entre
elas e duração de 10 a 15 minutos cada uma, sendo a dieta fornecida em bolus. Após
cada alimentação a sonda precisa ser higienizada com água. A capacidade gástrica de
cães e gatos pode ser estimada em até 50ml por kg de peso corporal em cada refeição,
sendo importante respeitar-se este limite para se evitar sobrecarga de alimentos e
vômito.
A ingestão hídrica pode ser estimada em 50 a 70 ml por kg de peso corpora por
dial, desde que o paciente não apresente retenção de água decorrente da afecção de
base. O alimento administrado, mas o volume hídrico utilizado para umedecer a dieta e
para a higienização da sonda devem ser considerados neste cálculo. Um exemplo do
procedimento de cálculo da quantidade de alimentos e água a ser infundida encontra-
se no Quadro 3.
26
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quadro 3 - Exemplo de procedimento de cálculo da quantidade de ração e de água a
ser infundida via sonda esofágica de calibre superior a 12 French:
Cálculo e prescrição da dieta para cão adulto com 10kg de peso corporal.
EM da dieta = 4,2 kcal por grama (ração seca de alta energia)
Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal
NEM = 95 x (peso em Kg) 0,75
NEM = 95 x (10) 0,75
NEM = 95 x 5,6 = 534,22 Kcal por dia
Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em gramas
Quantidade de alimento = NEM / EM dieta
Quantidade de alimento = 534,22 Kcal por dia / 4,2 kcal por grama
Quantidade de alimento = 127,19 gramas por dia (130 gramas aproximadamente),
divididos em 06 refeições.
Etapa III: Calcular a quantidade de água a ser administrada via sonda
Necessidade hídrica= 70mL/kg de peso corporal (animal com hidratação normal, não
apresentando retenção de líquidos).
Necessidade hídrica= 70 x 10 = 700mL
Desse volume calculado (700mL), deverá ser descontado o volume de água utilizado
para umedecer a dieta seca antes de triturá-la, o volume adicionado no momento da trituração e
o volume utilizado para higienizar a sonda após cada refeição. A consistência do alimento deverá
ser semelhante à de mingau.
9. Sondas gástricas
São consideradas formas efetivas de suporte nutricional em cães e gatos, podendo
ser utilizadas por longos períodos (meses a anos)58. As funções do estômago de
mistura, digestão e estocagem permanecem íntegras, além do que o diâmetro das
sondas utilizadas permite a administração de alimentos mais consistentes e sob a forma
polimérica (não digerida). A boa aceitação do paciente e do proprietário, somado à
27
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
facilidade de reiniciar a alimentação oral ou espontânea, mesmo com a permanência do
tubo, representam vantagens para alimentação enteral pela técnica de gastrostomia59.
No entanto, este método apresenta como desvantagens a necessidade do uso de
anestesia geral e aparelho especializado para a colocação dos tubos61. Complicações
associadas incluem peritonite, quando o tubo é retirado pelo animal precocemente, sem
que haja ainda cicatrização e aderência do estômago à parede abdominal, vômito e
diarréia. Os pacientes candidatos a esta terapia são principalmente aqueles acometidos
por doenças orofaringeanas ou distúrbios esofágicos, mas podendo também ser
empregada em casos de lipidose hepática e outros quadros de anorexia resultantes de
distúrbios debilitantes. Porém, a gastrostomia fica contraindicada nas situações de
vômitos incoercíveis, desordens gastroentéricas, ascite, peritonite, pancreatite e em
pacientes que necessitam de suporte nutricional por um período inferior a cinco dias60.
Em função dos riscos muitos maiores do que os decorrentes da sonda esofágica, o uso
da sonda gástrica tem sido restrito a condições nas quais a esofagostomia é
contraindicada, como no megaesôfago. Mundialmente tem se verificado expressiva
redução desta técnica, substituída pela esofagostomia.
Outra desvantagem são as sondas utilizadas, como o cateter de Pezzer, que
nem sempre são facilmente localizados, pois o procedimento exige o emprego das
sondas especiais apropriadas ao procedimento, como as que apresentam um cogumelo
na ponta (ilustrado no detalhe 8I da Figura 6). As dietas, os cálculos e os cuidados no
emprego da sonda gástrica são os mesmos descritos para o uso de sonda esofágica. A
demonstração da técnica de colocação da sonda que emprega aplicador está ilustrada
na figura 6 e 6’.
28
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Figura 6 e 6’ - Ilustração da técnica de colocação de sonda de gastrostomia com uso
de aplicador – 8A. Vista esquemática demonstrando como o aplicador se posiciona
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VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
dentro do estômago do animal. Este deve empurrar o estômago contra a parede
abdominal e produzir uma saliência para que se possa introduzir o trocater; 8B. Com o
auxílio do trocater perfure a pele e musculatura até posicionar a extremidade distal do
trocater dentro da extremidade distal do aplicador; 8C. Introduza a guia pelo trocater até
o interior do aplicador; 8D. Visualize a guia sendo introduzido pelo trocater e em um
segundo momento esta já está posicionada dentro do aplicador; 8E. Retire o aplicador,
permanecendo apenas a guia dentro do animal; 8F. Fixe o tubo gástrico na extremidade
distal da guia; 8G. e 8H. Depois de fixado a guia, o tubo será arrastado da cavidade oral
para dentro do estômago; 8I. Localização da extremidade distal do tubo dentro do
estômago.
10. Sondas Intestinais
Os tubos intestinais são colocados em segmentos que ultrapassam o trato
gastrintestinal superior (estômago, duodeno proximal e pâncreas). Estes estão
indicados principalmente nas situações em que o estômago não se apresenta em
condições de uso. As indicações específicas da utilização das sondas alimentares por
enterostomia incluem pancreatite, cirurgia pancreática, cirurgia hepatobiliar, obstrução
gastrintestinal proximal, neoplasia, cirurgia gastrintestinal extensa e naqueles casos em
que existe risco de aspiração, coma, decúbito prolongado e distúrbios de motilidade
esofágica, pois a enterostomia implica em menor risco de refluxo gastroesofágico, se
comparada com as técnicas anteriores. A enterostomia está contraindicada quando
houver obstrução do segmento intestinal posterior ao local de colocação do tubo e
peritonite.
A alimentação pode ser iniciada 24 horas após o processo cirúrgico. O pequeno
calibre dos tubos utilizados exige a administração de dietas líquidas. O fato de
ultrapassar o estômago e infundir alimento diretamente no intestino faz com que seja
recomendado o emprego de dietas monoméricas (pré-digeridas). Como tentativa pode-
se usar as mesmas dietas recomendadas para sondas nasoesofágicas, mas podem
30
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
ocorrer diarréia, flatulência e desconforto abdominal pois o alimento não sofrerá a
digestão promovida pelo ácido clorídrico e proteases e lipases gástricas. Neste tipo de
suporte o alimento deve ser administrado por infusão contínua através de um equipo de
administração, pois o intestino não apresenta condições de receber grandes volumes
de alimento rapidamente. O cálculo da necessidade energética também deve ser o
mesmo utilizado para a sonda nasoesofágica. Está técnica implica na necessidade de
hospitalização, freqüente monitoração e o uso de bomba de infusão. O uso destes tubos
pode ser indicado para períodos longos (semanas a meses) e o período mínimo
recomendado é de 5 a 7 dias, para permitir a formação de aderência no local da
enteropexia.
As complicações mais comuns são a diarréia, vômitos e desconforto abdominal
relacionados com a doença primária, método de alimentação ou dieta empregada61,62.
A peritonite é a complicação mais séria da enterostomia e pode resultar do
extravasamento de alimento no local da cirurgia devido a deslocamento ou retirada
prematura da sonda. O extravasamento também pode resultar em celulite local ou
infecção em torno do local da enterostomia. Os cateteres rígidos de polivinil apresentam
maior incidência de dobradura e perfuração intestinal 63.
11. Considerações finais
O suporte nutricional enteral demonstra-se prática importante e efetiva para
auxilio no tratamento de pacientes em estado crítico. Existem diferentes técnicas de se
administrar este tipo de suporte, o que facilita seu uso pelos clínicos e aumenta as
chances de se instituir uma abordagem nutricional adequada. O uso da nutrição enteral,
além de fornecer nutrientes essenciais à manutenção da imunidade, capacidade
cicatricial e metabolismo de drogas, promove modulação da resposta inflamatória de
fase aguda, manutenção da função gastrintestinal e favorece o estabelecimento
31
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
adequado do metabolismo do animal durante os estágios críticos de diferentes tipos de
injúria.
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37
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
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38
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
II. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO
1. Resumo
A nutrição por via parenteral consiste na administração de todas ou parte das
necessidades nutricionais diárias através da via intravenosa. Tem como objetivo reduzir
o catabolismo tecidual, evitando o desenvolvimento da subnutrição em pacientes que
não podem receber toda sua necessidade nutricional pela via enteral. Esta é modalidade
terapêutica em crescente evolução e que cada vez mais ocupa papel importante no
manejo de pacientes veterinários críticos. Apesar de ser suporte nutriconal com
aplicações crescentes, trata-se de recurso terapêutico caro, necessita de adequado
monitoramento, demanda tempo e cuidado por parte do corpo clínico e possui
indicações clínicas limitadas.
Palavras-chave: nutrição parenteral, cão, gato.
2. Introdução
Prevenir ou reverter a má nutrição em qualquer animal deve ser objetivo dos
médicos-veterinários1,2, já que a má nutrição é considerada fator de risco para o
aumento da morbidade e mortalidade3–5. Os principais efeitos da má nutrição,
principalmente nos animais enfermos, são alterações no metabolismo de drogas;
redução da imunocompetência e da capacidade de síntese e reparo tecidual4, menor
tônus muscular e piorprognóstico6. Estudos mostram que pacientes que recebem maior
parte de sua necessidade energética diária, precocemente, apresentam melhores taxas
de alta hospitalar que os mantidos sob baixa condição nutricional1,7–10.
Quando as necessidades nutricionais e energéticas do animal não estão sendo
atingidas voluntariamente é necessário um suporte nutricional, adequado através da
nutrição enteral ou parenteral11. A nutriçãoenteral se refere ao fornecimento de
nutrientes através do trato gastrointestinal, enquanto a nutrição parenteral (NP) não
39
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
envolve o trato gastrointestinal, sendo fornecida principalmente por via intravenosa1,
através de vasos centrais ou periféricos.
O suprimento de toda a necessidade nutricional diária do paciente, incluindo
calorias, aminoácidos, lípides, vitaminas e minerais é denominada Nutrição Parenteral
Total (NPT). Já a administração de apenas parte dessas necessidades é denominada
de Nutrição Parenteral Parcial (NPP)5,11,12. Normalmente, na NPP são administrados os
eletrólitos e vitaminas hidrossolúveis e parte das necessidades energéticas e de
aminoácidos do paciente, empregando-se solução com menor osmolalidade que na
NPT5,11,13. Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital
Veterinário da UNESP-Jaboticabal, a NPP é recurso mais simples, prático, barato e
seguro para uso em cateter periférico que a NPT, com bons resultados clínicos.
São objetivos deste suporte alimentar fornecer nutrientes e energia14, prevenir e
tratar deficiências nutricionais11,14, preservar a massa corporal magra11,12,14, dar
condições para que os órgãos mantenham sua capacidade funcional e complementar a
ingestão enteral, principalmente em momentos iminentes de aumento das necessidades
nutricionais do paciente11.
Os candidatos ao recebimento da NP são aqueles que apresentam
comprometimento do trato gastrointestinal significativo, a ponto de se contraindicar o
uso da via enteral. São pacientes com indicações especificas para o uso da NP:
obstrução gastrintestinal, hipomotilidade gastrintestinal, período pós-operatório de
determinados procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal,vômitos incoercíveis (não
controlados com medicamentos), pacientes anestesiados,em coma, inconscientes ou
com déficits neurológicos com reflexo de deglutição diminuído, má assimilação grave ou
insuficiente para suprir a totalidade da necessidade nutricional dopaciente5,11,15,16,14,17,13.
Esta via pode ser empregada, também, como forma de suplementação da rota enteral,
em ocasiões nas quais a colocação de tubos enterais não seja possível e outras
circunstâncias individuais. Animais com quilotórax também são candidatos a
40
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
administração de NP, já que os lipídios infundidos não se relacionam com o sistema
linfático ou ducto torácico5.
Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente esteja
hidratado e com seu equilíbrio ácido-básico estabelecido. Pacientes com alterações
hidroeletrolíticas e ácido-básicas devem primeiro ser estabilizados, sob pena de
desenvolverem transtornos metabólicos graves durante o procedimento.Vale deixar
claro que a nutrição por via enteral, sempre que possível, deve ser privilegiada.
3. Fornecendo energia
O consenso atual entre autores é que o melhor método para se estimar a
necessidade energética der cães e gatos em estado crítico é pela formula recomendada
pelo NRC (2006)18 para cálculo da necessidade energética em repouso (NER)6,11,13,19,20,
na qual NER = 70 * PC0,75, (PC = peso corporal). Reforça-se que esta deve ser
empregada sem o uso de nenhum fator de correção de acordo com a doença!
Estimada a NER, decide-se qual método de nutrição parenteral será utilizado no
paciente: NPT ou NPP. Nas soluções para NPT, recomenda-se que a NER seja
distribuída entre lipídios, carboidratos e aminoácidos a fim de se evitar a
hiperalimentação19. Os autores possuem maior experiência e confiança na utilização da
NPP e, por isso, na grande maioria das vezes optam por não considerar a energia
oriunda dos aminoácidos na distribuição energética, já que não será a totalidade da NER
infundida. Assim, as soluções fornecedoras de energia serão as de glicose e de lipídios.
4. Glicose
Há soluções de glicose com concentração de 5% a 75%.Soluções a 50%
fornecem aproximadamente 1,7 kcal/mL e são as utilizadas na maioria das formulações
41
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
para nutrição parenteral devido a elevada concentração e fácil aquisição. Apesar de ser
importante fonte de energia, a administração isolada de glicose é nociva pois, em grande
quantidade, pode gerar aumento na secreção de insulina, que por sua vez diminui a
utilização da gordura como fonte energética, aumentando o uso de aminoácidos para
obtenção de energia6. Outro ponto importante é que muitos animais enfermos podem
apresentarquadro de resistência a insulina, com menor aproveitamento desta fonte
energética e possível ocorrência de hiperglicemia, glicosúria, poliúria, desidratação e
acidose.
Estudo recente utilizou apenas a glicose como principal fonte de energia e
concluiu que, devido as altas taxas de complicações, esse tipo de solução deve ser
utilizada com restrições e muita cautela21. Para evitar complicações, além da proporção
de energia via glicose, é importante controlar sua taxa de infusão que não deve
ultrapassar 4 mg/kg de peso corporal/minuto6,22,13,20,23. Devido a isto recomenda-se
inclusão de glicose nas formulaçõesde modo a esta corresponder entre 20% e 60% da
energia metabolizável das soluções para nutrição parenteral.
5. Lipídios
Emulsões lipídicas são utilizadas em nutrição parenteral como fonte energética
e de ácidos graxos essenciais. Em geral, são compostas por triglicérides contendo
ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa e saturados de cadeia média. Seus
principais ingredientes incluem óleo de soja ou de açafrão, óleo de peixe, glicerina,
ácidos graxos essenciais e gema de ovo como emulsificante fosfolipídico. Há no
mercado emulsões comerciais em concentrações de 10 a 20% de lipídios. Estas são
hiposmolares (aproximadamente 270 mOsm/L), o que as torna úteis para administração
periférica. Outra vantagem das soluções lipídicas é apresentar alta densidade
energética, aproximadamente 2 kcal por mL em solução a 20%. Os lipídios são também
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VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
mais efetivos em favorecer o estabelecimento de balanço calórico positivo do que o
emprego isolado de glicose como fonte de calorias não protéicas29. O fornecimento de
lípides é fundamental, também, para reduzir as calorias vidas da glicose. Como
carnívoros, cães e gatos quando doentes não utilizam com facilidade glicose e o
fornecimento de lipídeos torna possível a infusão de calorias com redução deste
carboidrato.
Alguns autores sugerem não ultrapassar, em cães e gatos, 2 gramas de lipídios
por quilograma de peso corporal por dia. Em situações de hipertrigliceridemia torna-se
necessária redução maior nas doses desses compostos, ou mesmo evitar seu uso.
Cães acometidos por pancreatite sem cursar com hipertrigliceredemia não necessitam
de redução na quantidade de lipídeos fornecidos11. A proporção recomendada de
energia provinda de soluções lipídicas varia de 30 a 80% das calorias da formulação20.
Autores relatam sucesso clínico, tanto com cães como gatos, ao fornecer de 80 a 100%
da NER5 dos pacientes como lipídeos.
6. Aminoácidos
Todo paciente deve receber fonte de aminoácidos, que inclua tanto os
aminoácidos essenciais como não essenciais. Sem dúvida esta é a principal solução e
talvez a que mais traga benefícios aos pacientes. Como não existem no mercado
soluções de aminoácidos para cães e gatos, emprega-se soluções para o ser humano.
Devido às diferenças nas necessidades nutricionais, torna-se imperativo estudar a
composição de aminoácidos do produto e empregar apenas os que tenham composição
compatível com o desejado. Arginina é um aminoácido crítico, pois é essencial para
cães e gatos e não é necessária ao homem. Taurina é outro exemplo, necessária ao
gato mas não ao homem e aos cães. Como sugestão, pode-se empregar soluções
aminoacídicas pediátricas, pois estas costumam ter estes dois aminoácidos em
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VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
concentrações adequadas. Há disponíveis soluções de 3,5 a 15% de aminoácidos, com
osmolalidade chegando a 1505 mOsm/litro. Existem também soluções que contêm
glicose e eletrólitos. Na experiência dos autores, optar por produtos compostos
unicamente por aminoácidos facilita a formulação completa da nutrição parenteral.
Em geral se recomenda para cães aproximadamente 4 gramas de aminoácidos
para cada 100 kcal de NER e por volta de 5 g/100 kcal para gatos. Esses valores devem
ser diminuídos em animais doentes renais e/ou com encefalopatia hepática e
aumentados para aqueles com necessidades elevadas ou perdas concomitantes
importantes, como nos casos de enteropatia com perda de proteína ou peritonite5,6,20.
Cuidados devem ser tomados com o fornecimento excessivo de proteína, pois
esta requer energia extra para ser eliminada do organismo, e o excesso de nitrogênio
pode ou não ser adequadamente metabolizado pelo fígado ou rins5.
7. Vitaminas e minerais
Compostos multivitamínicos, com macro e microelementos também devem ser
incorporados à nutrição parenteral. As vitaminas, especialmente as hidrossolúveis, são
rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo do
animal não apresenta estoque eficiente destes nutrientes. Elas participam como
cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a
suplementação de calorias acelera seu consumo e perda. A deficiência de vitaminas do
complexo B, em especial de tiamina e riboflavina, e de alguns eletrólitos como potássio
e fósforo, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da realimentação,
um distúrbio metabólico potencialmente fatal que se desenvolve no paciente anoréxico
quando realimentado19. Como várias vitaminas do complexo B são destruídas pela luz,
é recomendável proteger o recipiente que contém a solução parenteral com papel
alumínio ou outro material que impeça a incidência de luz. Uma dose de 1ml de solução
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VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
de complexo B para uso parenteral para cada 100 kcal de energia metabolizável
administrada é geralmente o suficiente para atender as necessidades de tiamina e
riboflavina13.
Em relação a vitamina K, há a recomendação da sua administração pela via
subcutânea, de acordo com a necessidade12 na dose de 0,5 mg/kg de peso corporal
uma vez por semana13. Quanto as outras vitaminas lipossolúveis, sua administração
deveria ser considerada naqueles animais com má nutrição prolongada que apresentem
perda de peso grave com pouco ou nenhum estoque de gordura, já que raramente há
necessidade dessa suplementação devido a baixa taxa de turnover e ao fato de a
maioria dos pacientes apresentarem estoques hepáticos e lipídicos suficientes para
manter suas necessidades metabólicas por semanas a meses, enquanto a suporte
parenteral raramente excede 5 a 7 dias em medicina veterinária5,20,12. Vitaminas A e E
podem ser suplementadas, quando necessário via subcutânea em uma dose única de
5.000UI e 40UI por quilograma de peso corporal, respectivamente.
8. Eletrólitos
Como será explicado adiante, no Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos
da FCAV/Unesp a nutrição parenteral é diluída na solução de manutenção hídrica,
permitindo assim sua infusão em vasos periféricos. É necessário, assim, que esta
contenha os eletrólitos. Desta forma, a solução final deverá ter 60mEq/L de sódio e
60mEq/L de cloro. Fatores envolvidos na síndrome da realimentação são o fósforo, o
magnésio e o potássio. Estes são perdidos durante a destruição tecidual secundária à
inanição e podem ter sua concentração plasmática diminuída por captação celular
posteriormente à infusão de calorias, estimulada pela insulina secretada após a infusão
da solução parenteral. As soluções de nutrição parenteral,idealmente devem apresentar
concentração de potássio de acordo com a calemia e necessidade hídrica do paciente,
45
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
conforme Tabela 2. Este pode ser acrescentado como cloreto de ou fosfato de potássio.
Não podem ser administrados, no entanto, nos animais com hipercalemia20.
Tabela 2 - Recomendação de suplementação de potássio para cães e gatos24
Calemia
(mEq de K+/L)
Reposição
(mEq de K+/L)
Velocidade máxima de infusão
da solução (ml/kg/h)*
3,51 a 5,0 20 25
3,01 a 3,5 28 18
2,51 a 3,0 40 12
2,0 a 2,5 60 8
Menor que 2,0 80 6
Desconhecida 20 25
*Máximo 0,5 mEq de K+/kg/hora
Em relação ao fósforo,como não há recomendação especifica para fornecimento
deste nutriente na NP de cães e gatos, este é considerado como proveniente dos
fosfolipídios da emulsão lipídica e do fosfato de potássio utilizado como fonte de
potássio20. O tratamento parenteral profilático da hipofosfatemia pode ser
razoavelmente obtido mediante a adição de um quarto a metade do teor de potássio
suplementar na forma de fosfato de potássio e o restante como cloreto de
potássio26.Outro nutriente importante é o magnésio. A dosagem intravenosa
recomendada, em infusão lenta é de 0,3 a 0,5 mEq/kg/dia, tendo o sulfato ou o cloreto
de magnésio como as fontes mais utilizadas27.
Aos pacientes mal nutridos que precisam de nutrição parenteral por prolongado
período de tempo (10 a 14 dias), pode se fazer necessária a inclusão de outros
elementos como o zinco, cobre, manganês e cromo5,12,20. Existem soluções comerciais
prontas que contêm estes nutrientes, porém de alto custo e de difícil acesso na medicina
veterinária.
46
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
9. Cálculo do volume das soluções
Como escrito de início, tudo se inicia com a determinação da NER do paciente.
Na sequência deve-se estabelecer a proporção de energia distribuída entre glicose e
lipídio, e a necessidade de aminoácidos do paciente. O volume das soluções virá como
consequência destes cálculos e das concentrações dos produtos empregados. O
volume adequado a ser infundido, no entanto, depende da necessidade hídrica do
animal,e deve ser considerado com cuidado. Duas abordagens distintas existem neste
ponto: fornecer a nutrição parenteral isolada, em uma via de acesso central exclusiva;
diluir os nutrientes a serem infundidos na necessidade hídrica do paciente, reduzindo
assim a osmolalidade da solução. A maior parte das instituições internacionais utiliza a
primeira abordagem, suas vantagens são o baixo volume, melhor chance de
fornecimento da totalidade dos nutrientes ao paciente e menor riscos de complicações
mecânicas, suas desvantagens são e elevada osmolalidade (>1200mOsm/L) que requer
infusão em vaso central, elevação dos custos e dificuldade relativa à colocação do
cateter central e maior risco de flebite. Devido a isto, os autores sugerem a diluição dos
nutrientes na necessidade hídrica do animal, diluindo a osmolalidade da solução
(idealmente < 750 mOsm/L) e seu uso em vaso periférico. Este protocolo foi
desenvolvido pelo Serviço de Nutrição Clínica da FCAV/Unesp, e vem sendo
empregado já há mais de 15 anos.
Nesta abordagem, a diluição dos nutrientes na necessidade hídrica do paciente,
cada solução deve ser considerada como uma fonte de água, e somada no
procedimento de cálculo.A solução final para nutrição parenteral pode ou não conter a
totalidade da necessidade de água do paciente, devendo isto ser corrigido, se
necessário. A grande vantagem de se fornecer a necessidade hídrica na nutrição
parenteral inclui maior diluição dos nutrientes e redução da osmolalidade da solução.
Com isto reduz-se os riscos de complicações relacionadas à infusão muito rápida de
47
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
glicose, lipides ou eletrólitos, bem como o risco de ocorrência de flebites causada pela
alta osmolalidade da solução. A maior desvantagem a ser considerada são os
problemas mecânicos uma vez que tudo o que interferir na administração do fluído ao
paciente resultará na redução da infusão de nutrientes e da efetividade do
procedimento. Existem inúmeras propostas de formulações e procedimentos de cálculo.
No Quadro 4 demonstra-se as etapas envolvidas no cálculo das necessidades
nutricionais e volumes das soluções para formulação de nutrição parenteral parcial,
juntamente com a necessidade hídrica do paciente. Outras propostas, no entanto,
podem ser conseguidas na literatura.
Quadro 4 - Exemplo de procedimento de cálculo das necessidades nutricionais e
volumes das soluções para formulação de nutrição parenteral parcial.
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – HVGLN/FCAV/UNESP - Jaboticabal
SUGESTÃO DE FORMULAÇÃO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL PARCIAL
ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIENTRES E ÁGUA
1. Necessidade Energética de Repouso (NER):
NER = kcal/dia = 70 x (peso corporal) 0,75
A = NER x 60% (energia não proteica a ser fornecida, 60% das calorias vindas da
glicose mais lipídeos)
A = NER x 60/100
2. Necessidade Hídrica
NH = ml/dia = 70 x (peso corporal) 0,75
3. Volume de glicose
Sugestão: fornecimento de 45% da energia não proteica (A) como glicose
Energia não proteico a ser fornecida (A) x 45/100 = energia advinda da glicose (Glic)
A quantidade de energia oriunda de carboidratos pode ser dividida nas soluções de
glicose a 50% e glicose a 5% para que a osmolalidade final da solução de nutrição parenteral
seja mantida em valores adequados.
48
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Sugestão: 40% de glicose a 5% (B) e 60% de glicose a 50% (C)
B (ml de glicose a 50%) = Glic x 60% ÷ 1,7 (glicose 50% = 1,7 kcal/ml)
C (ml de glicose a 5%) = Glic x 40% ÷ 0,17 (glicose 5% = 0,17 kcal/ml)
4. Volume de lipídios a 20% (D)
Sugestão: fornecimento de 55% da energia não proteica (A) como lipídios
D (ml de lipídios a 20%) = A x 55% ÷ 2,0 (lipídios a 20% = 2,0 kcal/ml)
5. Aminoácidos
Necessidade protéica (E):
Ecão (gramas de aminoácidos) = NER x 4,5 ÷ 100 x 75% (cão: 4,5 g de
aminoácidos/100 kcal)
Egato (gramas de aminoácidos) = NER x 5,5 ÷ 100 x 75% (gato: 5,5 g de
aminoácidos/100 kcal)
(Exemplificando com fornecimento parcial, de apenas 75% da necessidade proteica)
Volume de aminoácidos:
F (ml de aminoácidos a 15%) = E ÷ 15% (considerando solução de aminoácidos com
15% de concentração)
6. Eletrólitos
EXEMPLO para fornecimento de 304 ml de NH (equivalente a peso de 7,1kg):
Sódio – solução deve ter 60 mEq/l de NH (acrescentar como NaCl 20%)
Quantidade de NaCl 20% (1mL NaCl a 20% tem 3,4 mEq de Na)
304 ml x 60÷1000 = 18,24 mEq de Na
18,24 ÷ 3,4 = 5,36 ml de NaCl a 20%
Potássio – usar tabela de correção considerando calemia de 4,0 mEq/l
Acréscimo de 30% como KPO4 (2,0 mEq de K+/ml) e 70% como KCl 19,1% (2,56 mEq
de K+/ml)
304 ml x 20mEq K (exemplo para 20mEq/L) ÷1000 = 6,08 mEq de K+
6,08 x 70% ÷ 2,56 = 1,66 ml de KCl a 19,1%
6,08 x 30% ÷ 2,00 = 0,9 ml de KPO4 a 2,0 mEq/ml
Magnésio – fornecer 0,15 mEq/kg de peso corporal (acrescentar como MgSO4 50%)
Quantidade de MgSO4 50% (4,0 mEq de Mg2+/ml)
7,1 x 0,15 = 1,065 mEq de Mg
1,065 ÷ 4 = 0,27 ml de MgSO4
49
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
7. Vitaminas hidrossolúveis
Sugestão: 1 ml de solução confiável de vitaminas do complexo B para cada 100 kcal
de NER
8. Volume da solução final (V)
V = Somatória do volume de cada solução adicionada (glicose a 5%, glicose a 50%,
lipídios, aminoácidos, eletrólitos, vitaminas hidrossolúveis)
9. Conferência da osmolalidade da solução (mOsm/l)
Osm = [∑(Osmolalidade de cada solução x Volume de cada solução)] ÷ V x 1000
Nesta etapa, o objetivo desta formulação é se manter com osmolalidade menor
que 750 mOsm/l. Isso pode ser conseguido com a mudança na proporção de glicose a
5% e 50%.
10. Conferir o volume final da solução final
É importante que seja feita a conferência do volume final da solução para que se
confirme se está de acordo com as necessidades hídricas do paciente. O recomendado é que
para pacientes com suspeita de retenção de líquidos (como cardiopatas) não se ultrapasse a
necessidade hídrica, assim como para pacientes com alterações na osmolalidade sanguínea
ou com predisposição a flebites, não haja alta osmolalidade da solução final. Por exemplo,
esta sugestão de formulação ultrapassa a necessidade hídrica de manutenção de cães e gatos
(aproximadamente em 25%), por priorizar adequada osmolalidade para infusão em vaso
periférico. Aumento na osmolalidade com manutenção de menor volume hídrico infundido ou
a elaboração de novas fórmulas com baixo volume e baixa osmolalidade, por exemplo com o
uso de soluções finais mais concentradas em lipídios, podem ser alternativas a serem
exploradas pelo médico veterinário.
11. Observações importantes
Através desta sugestão de protocolo, a nutrição parenteral total também pode ser
determinada. Basta para isto nas etapas 1 a 5 fornecer a totalidade das necessidades
estimadas, não se empregando glicose a 5% (apenas a solução a 50%). O recomendado é
que estas soluções com osmolalidade acima de 750 mOsm/l sejam infundidas em vaso central
e não periférico.
Vale deixar claro que a determinação de todas as variáveis na formulação da nutrição
parenteral é de obrigação do médico-veterinário responsável pelo paciente.
50
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
10. Preparo da solução final
Como a solução para nutrição parenteral é um meio propício de cultura para
microorganismos, esta deve ser preparada e sempre manipulada de maneira asséptica.
A melhor opção para preparo da solução final é adquiri-la pronta de laboratórios ou
farmácias de manipulação especializadas, que preparam a solução final de acordo com
a fórmula solicitada.Deve-se utilizar estabelecimentos que seguem as recomendações
da ANVISA para a preparação da solução28. Nesta opção o clínico deve prescrever com
precisão o volume e concentração final de cada nutriente (lípides, dextrose,
aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e minerais). As vantagens incluem maior facilidade,
um menor custo potencial, maior garantia de assepsia e precisão da formulação e a
possibilidade do emprego de vários tipos de solução, formando uma nutrição mais
completa. Atenção especial deve ser dada aos aminoácidos, o médico veterinário deve
avaliar a solução comercial de aminoácidos que será empregada para garantir que seja
completa para cães e gatos, e discutir isto com o responsável na empresa de onde irá
adquirir a solução.
Outra opção é utilizar bolsas comerciais prontas para seres humanos, que vem
com as soluções de aminoácidos, glicose e lipídios em separado. Estas devem ser
criteriosamente avaliadas, quanto a sua composição, para ver se realmente se adequam
às necessidades nutricionais de cães e gatos. A quantidade a ser infundida destas
bolsas comerciais deve ser sempre calculada pelo médico veterinário. Como terceira
opção, também viável segundo a experiência dos autores, mas de maior risco séptico,
é que a preparação seja feita no próprio hospital veterinário, desde que haja condições
adequadas de assepsia: capela de fluxo laminar (totalmente higienizada e desinfetada),
paramentos estéreis (luvas, gorro, máscara, avental e panos de campo); e
disponibilidade das soluções. Além do risco de contaminação, ter as soluções em
51
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
estoque é um investimento considerável para o estabelecimento, dificultando esta opção
de uso. Quando a solução for ser preparada no local, deve ser seguida esta ordem de
inclusão no momento de preparo:solução de glicose, solução de aminoácidos, água
para injeção (ou a solução cristalóide que será utilizada como diluente), sulfato de
magnésio, cloreto de sódio, cloreto de potássio, fosfato de potássio, emulsão lipídica,
solução de polivitaminas. Esta ordem é adotada para minimizar risco de
descontinuidade da emulsão lipídica e formação e êmbolos, que podem trazer
consequências sérias aos animais.
11. Administração da solução
Um dos pontos mais importantes em relação a infusão da nutrição parenteral são
os cuidados de assepsia.Iniciando-se com a colocação do cateter no animal, todos os
cuidados de assepsia devem ser rigorosos (tricotomia, uso de soluções de higienização,
luvas, pano de campo para isolamento - principalmente durante a colocação do cateter
venoso central19). Na NPP podem ser empregados cateteres endovenosos comuns,
utilizados normalmente para fluidoterapia. Os vasos de eleição são as veias cefálica e
safena lateral (cães) e safena medial nos gatos. Na NPT, recomenda-se utilizar
cateteres de poliuretano ou silicone, cujo comprimento irá depender do porte do animal,
o vaso a ser canulado deverá ser a veia jugular. O risco de contaminação bacteriana
diminui ao se administrar as soluções de nutrição parenteral por uma via exclusiva, não
sendo usada para nenhum outro propósito6.
Com o acesso venoso adequadamente fixado, pode-se iniciar a infusão da
solução. Após fixação do equipo à solução e ao animal, o ideal é que seja mantido
fechadoo sistema, sem desacoplamento de nenhuma das extremidades, a fim de se
evitar possíveis contaminações. A infusão da nutrição parenteral deve ser feita através
de bomba de infusão, para melhor controle da velocidade de administração.O controle
52
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
da velocidade de infusão é de extrema importância uma vez que os transtornos
metabólicos são muito mais suscetíveis de ocorrerem em função da rápida velocidade
de infusão do que em função da qualidade do fluído administrado13. Na experiência dos
autores, utilizar velocidade de infusão de 4 a 6 ml/kg de peso corporal/hora13, com
infusão por aproximadamente 14 horas por dia mostrou boa tolerância por parte dos
animais. A aplicação de taxas de infusão mais rápidas para períodos curtos pode ser
conseguida com o uso de formulações ricas em lipídios, que possam ser mais toleradas
do que as ricas em glicose15. No entanto, aumenta-se muito o risco de transtornos
metabólicos potencialmente graves, como hiperglicemia, hiperlipidemia, síndrome da
realimentação, perda de nutrientes como glicose e aminoácidos pela urina - não sendo
aproveitados pelo animal - poliúria e desidratação subsequente, dentre outros. A etapa
limitante na nutrição parenteral – assim como na fluidoterapia - é a captação dos
nutrientes pelas células, após sua disponibilização venosa. Infundir os nutrientes é
simples, mas o organismo tem uma velocidade de captação celular que não pode ser
excedida sob riscos deste serem eliminados pelos rins, sem benefícios ao animal, ou
mesmo causar problemas metabólicos.
Ao longo de todo o período de infusão cuidados devem ser tomados afim de se
evitar as possíveis complicações que podem ocorrer devido a infusão de nutrição
parenteral. Na Tabela 3 pode ser observada sugestão de protocolo de monitoramento
dos pacientes submetidos a nutrição parenteral. Estas avaliações tem como objetivo
avaliar e prevenir o desenvolvimento de transtornos metabólicos, e acrescentam custo
significativo ao procedimento.
53
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Tabela 3 - Sugestão de protocolo de monitoramento de paciente sob nutrição parenteral.
Parâmetros Frequência
Temperatura, pulso, frequência respiratória e cardíaca A cada 6-12h
Hidratação A cada 6-12h
Coloração das mucosas, tempo de preenchimento capilar A cada 6-12h
Peso corporal A cada 24h
Consumo de alimento (quando permitido) A cada 24h
Hematócrito, contagem de plaquetas e lipemia A cada 24h
Glicemia A cada 6-12h
Ureia sérica A cada 12h (inicial)
Eletrólitos e fósforo séricos Cada 24h (inicial)
Hemograma completo 1-2 vezes por semana
Adaptado29
12. Complicações da nutrição parenteral
Todos os pacientes sob nutrição parenteral estão sujeitos a diversas
complicações5,6,16,19,30. Dentre as complicações metabólicas a hiperglicemia parece ser
a mais prevalente6,19,30,31. A síndrome de hiperglicemia hiperosmótica ocasionada após
a administração de soluções de glicose já foi descrita na medicina veterinária. Quando
grave, essa síndrome pode induzir a coma com fatalidade em mais de 45% dos animais
acometidos31. O segundo problema metabólico importante é a ocorrência de
hiperlipidemia19, muitas vezes causada pelo excesso de infusão que pode gerar também
hiperglicemia, esteatose hepática, lipogênese, disfunção do sistema imune, disfunção
respiratória e alterações nas distribuições de fluidos32. Relacionado ao excesso de
proteínas já foi reconhecida a ocorrência de vômito, neurotoxicidade, acidose
metabólica, hipercalciúria, hiperamonemia, disfunção hepática31, azotemia e
colestase20.
Ainda sobre as complicações metabólicas, a hipocalemia é o principal transtorno
eletrolítico da nutrição parenteral, relacionado à síndrome da realimentação, devendo a
54
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
concentração sanguínea deste elemento ser adequadamente monitorada. Outros
distúrbios eletrolíticos podem ser provocados ou piorados pela infusão de nutrição
parenteral (hiper/hiponatremia, hiper/hipocloremia, hiper/hipofosfatemia,
hiper/hipomagnesemia) e outras complicações metabólicas são citadas na literatura
como hipoglicemia; hiperbilirrubinemia; hiperamonemia; aumento da ureia sanguínea e
acidose metabólica6,16,19,20,29,30. O risco para efeitos metabólicos adversos depende da
composição da solução, sua velocidade de infusão e duração da aplicação14.
Já as complicações mecânicas são a infiltração perivascular, desconexão ou
mastigação do equipo, oclusão do cateter e tromboflebites16,19,30. A tromboflebite pode
ocorrer em resposta a lesões no endotélio causada pela inserção e/ou movimento do
cateter dentro da veia, que leva a vasoconstrição, maior irritação endotelial e diminuição
da diluição venosa da solução infundida15. O uso de soluções ricas em lipídios parece
ter algum efeito protetor sobre a parede endotelial, assim como a escolha do material
do cateter: os de silicone e de poliuretano são menos trombogênicos33. O
monitoramento frequente em busca de eritema, tumefação, dor, exsudação e mau
posicionamento do cateter6,33 é fator importante na prevenção de quadros graves.
Por fim, as complicações sépticas são de grande risco em pacientes sob nutrição
parenteral e o principal fator preventivo é a higiene e assepsia durante todo o manejo
da bolsa, do catéter e do paciente33. Há indícios na medicina veterinária de que
complicações sépticas aconteçam com maior incidência em NPC do que NPP16.
Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário
da FCAV/UNESP-Jaboticabal, uma baixa freqüência de complicações é observada. As
mais comuns são obstrução do cateter, rompimento das vias de administração,
interrupção na infusão decorrentes de problemas relacionados a bomba de infusão ou
posição do animal, hiperglicemia e hipertrigliceridemia. Esta baixa incidência pode ser
atribuída ao fornecimento parcial da NER, à diluição das soluções na necessidade
55
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
hídrica diária do paciente, ao emprego de bomba de infusão e de cateteres de boa
qualidade adequadamente posicionados.
13. Considerações finais
O suporte nutricional intensivo parenteral demonstra-se prática importante e
efetiva para infundir nutrientes, colaborando na recuperação dos pacientes. A terapia
nutricional parenteral pode ser instituída com segurança em cães e gatos hospitalizados,
sugerindo-se a nutrição parenteral parcial, diluída na necessidade hídrica diária do
paciente e infundida em vaso periférico como a mais prática e segura. Até o momento,
não existem estudos em animais comprovando quais são os pacientes que mais se
beneficiam com este tipo de suporte e quais estão mais propensos ao desenvolvimento
de complicações.Apesar dos benefícios, este é um recurso terapêutico caro, necessita
de adequado monitoramento, demanda tempo e cuidado por parte do corpo clínico e
possui indicações clínicas limitadas. A equipe envolvida, incluído veterinários e
enfermeiros deve ter treinamento e capacitação adequadas para este tipo de suporte
alimentar.
56
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
14. Referências
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VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
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VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
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60
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
III. DIETAS CASEIRAS PARA CÃES E GATOS
Esta seção tem como objetivo introduzir formulação de dietas caseiras
balanceadas para cães e gatos e sua utilização na prática clínica. Como apanhado
geral, não tem objetivo de pormenorizar o procedimento. Atualmente as dietas caseiras
têm sido utilizadas tanto como coadjuvantes em tratamentos de algumas doenças
quanto como principal fonte alimentar em cães e gatos saudáveis. O correto emprego
de dietas caseiras, no entanto, vai além da simples indicação de alguns ingredientes e
suas proporções. É preciso conhecimento técnico sobre formulação e necessidades
nutricionais de cães e gatos para se desenvolver uma dieta completa e balanceada:
Completa - implica em ter se verificado a presença de aproximadamente 45 nutrientes
essências; Balanceada – significa que foi verificado que a concentração presente de
cada nutriente está correta, tanto em relação com a energia do alimento como entre os
demais nutrientes.
O ponto de partida para a formulação da dieta caseira é ter adequado
conhecimento sobre as necessidades nutricionais de cães e gatos e conhecer os
ingredientes que serão empregados. As necessidades nutricionais podem ser
conseguidas em publicações especializadas, como o FEDIAF, NRC e AAFCO. Cada
fonte de informações tem sua particularidade, e pode ser escolhida de acordo com a
prática do formulador. Os autores recomendam como guia nutricional o uso das tabelas
da European Pet Food Industry Federation (http://www.fediaf.org/self-
regulation/nutrition/). Elas são completas e apresentam recomendações nutricionais em
base seca e por 1.000kcal de alimento. As recomendações são baseadas na expectativa
de consumo, com tabelas para cães e gatos com baixa e elevada ingestão energética.
Todo o material é disponibilizado gratuitamente.
Já o conhecimento das matérias primais (ingredientes caseiros) é mais difícil e
nem sempre possível, ao menos de modo satisfatório. Esta fragilidade deve ser suprida
61
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
por estudos em tabelas de nutrição humana, buscando as informações necessárias de
composição dos alimentos a serem empregados. No conhecimento dos autores, o local
mais apropriado para a busca de informações sobre a composição nutricional de
ingredientes caseiros é o National Nutrient Database, United States Department of
Agriculture (http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search). Acessando esta base de dados,
gratuita, informações detalhadas da maioria dos ingredientes caseiros poderão ser
localizadas. Para integrar estes dois bancos de dados, composição nutricional e
composição das materiais primas, o ideal é utilizar um software próprio para formulação
de dietas para animais, ou uma tabela própria com banco de dados consistente.
O processo envolve de início definir as necessidades nutricionais do paciente,
seguido pela seleção das matérias primas, considerando para isto tanto sua adequação
ao animal como o desejo do proprietário, e por fim a definição da proporção de cada
matéria prima (ou fórmula do alimento), normalmente com auxílio de um software.
Devem ser levadas em consideração, também, a palatabilidade do ingrediente e
preferências individuais, tanto do animal como do proprietário. O nutricionista, no
entanto, deve ter claro que sua tarefa é encontrar proporção de ingredientes caseiros e
suplementos de modo a que a mistura final contenha em equilíbrio todos os 45
nutrientes necessários a cães e gatos!
Ao formular, no entanto, suprir apenas o mínimo necessário, como está descrito
nas tabelas nutricionais, não é um objetivo frequente. Por razões que incluem
palatabilidade, macro composição do alimento, equilíbrio e distribuição dos
combustíveis orgânicos (carboidratos, proteínas e gorduras), para se proporcionar
restrição de nutrientes ou aumento de nutrientes em situações clínicas específicas,
dentre outros, grande variação de inclusão de nutrientes existe em casos individuais.
Para se ter um guia de formulação, estão apresentados a seguir a classificação
nutricional dos alimentos segundo o Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do
Hospital Veterinária da FCAV/Unesp, campus de Jaboticabal.
62
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Esta mistura, além de conter os nutrientes necessários, deve ter boa
apresentação, boa digestibilidade e boa palatabilidade para o animal, sendo ao mesmo
tempo de preparação exequível e não muito complexa para o proprietário. O ideal é que
seja feito uso de ingredientes cotidianos e de fácil acesso, para facilitar o preparo e
evitar omissão e/ou substituição de ingredientes.
São ainda duas tarefas do nutricionista esclarecer ao proprietário o modo de
preparo da receita e seu modo de utilização, ou oferecimento para o animal. O modo de
preparo e a prescrição alimentar devem ser claros e objetivos, para que o proprietário
compreenda todos os passos e tenha completo entendimento da importância de seguir
as instruções à risca. O preparo das dietas pode ser, para alguns proprietários, bastante
difícil. Uma alimentação caseira correta depende de se preparar alimentos
especialmente para os animais e não se recolher sobras ou alimentos preparados para
o homem e os oferecer a cães e gatos. Desta forma, conversar sobre estes
inconvenientes e esclarecer devidamente o proprietário é bastante importante.
Tabela 4 - Classificação dos alimentos segundo sua concentração nutricional. Valores
com base em 1.000kcal de energia metabolizável. Serviço de Nutrição Clínica de Cães
e Gatos, Hospital Veterinária da FCAV/Unesp.
Gato Baixa (g/1000kcal)
Médio (g/1000kcal)
Alto (g/1000kcal)
Proteína Restrição de proteina
83,3 – 90 <70
91 - 110 >111
Extrato Etéreo Restrição de gordura
22,5 – 25 <21
26 - 50 >51
Fibra Bruta <4,5 5 - 23 >24
Fibra Dietética <14 15 - 46 >47
Cálcio 1,97 – 2,5 2,6 – 4,0 >4,1
Fósforo Restrição de fósforo
1,67 – 1,9 <1,5
2,0 – 2,4 >2,5
Sódio Restrição de sódio
0,5 – 0,8 <0,4
0,9 – 2,3 >2,4
63
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Cão Baixa (g/1000kcal)
Médio (g/1000kcal)
Alto (g/1000kcal)
Proteína Restrição de proteina
52 – 59 <40
60 - 94 >95
Extrato Etéreo Restrição de gordura
13,75 – 24 <13
25 - 49 >50
Fibra Bruta <5,0 6 - 24 >25
Fibra Dietética <15 16 - 49 >50
Cálcio 1,45 – 2,5 2,6 – 4,4 >4,5
Fósforo Restrição de fósforo
1,16 – 1,8 <1,0
1,9 – 2,4 >2,5
Sódio Restrição de sódio
0,5 – 0,8 <0,4
0,9 – 2,2 >2,3
Além de apresentar todas as instruções de preparo de maneira detalhada, ainda
é preciso realizar acompanhamentos periódicos para se certificar de que todos os
ingredientes estão sendo preparados da maneira correta e fornecidos na quantidade
indicada. Estudos de nosso grupo de pesquisa indicam que os proprietários tendem a
omitir, substituir ou alterar as quantidades dos alimentos por conta própria, por isso é
importante esclarecer e acompanhar.
Deve-se considerar que a dieta caseira na maioria das vezes é mais cara e
normalmente é menos segura, do ponto de vista nutricional, do que o fornecimento de
um bom alimento industrializado, formulado para a condição fisiológica específica de
cada animal. Por isso o proprietário deve estar ciente dos riscos envolvendo o
fornecimento de uma dieta inadequada, e ser bem orientado quanto a custos e preparo
da mesma. Para definição da quantidade de alimentos a ser fornecida, pode-se seguir
o Quadro 5.
64
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Quadro 5 - Definição da quantidade de alimento caseiro a ser fornecido ao animal.
Animais em manutenção que podem receber a quantidade normal de calorias
1.Cães adultos:
- Pesar o animal: _________ kg
- Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM = 95 x (peso corporal atual em kg) 0,75
NEM = _________ kcal por dia
2. Gatos adultos:
- Pesar o animal: _________ kg
- Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):
NEM para ECC 1 - 5 = 100 kcal x (peso corporal atual em kg)0,67
NEM para ECC 6 – 9 (sobrepeso/obeso): 130 kcal x (peso corporal atual em kg)0,4
NEM = _________kcal por dia
Animais debilitados que devem ser alimentados com quantidade moderada de
calorias
1. Cães e Gatos:
- Pesar o animal: ________ kg
- Calcular a necessidade energética de repouso (NER):
NER = 70 x (peso corporal atual em kg)0,75
NER = ________ kcal por dia
Cálculo da quantidade de alimento a ser administrada
Para o cálculo da quantidade de alimento deve-se considerar a necessidade energética
de manutenção (NEM) do animal, calculada anteriormente e a energia metabolizável (EM) por
grama da dieta.
Quantidade de alimento = NEM (kcal por dia) / EM por grama de dieta (kcal).
Quantidade de alimento = ___________ gramas por dia
A seguir segue um exemplo de dieta caseira formulada para cães em
manutenção. De forma a tornar a fórmula mais prática, duas fontes de proteína foram
sugeridas (carne moída ou peito de frango). Para facilitar o cálculo, a formula foi
65
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
arredondada de modo que a soma dos ingredientes não corresponde a exatamente
100%. A composição nutricional prevista está expressa na matéria seca. Esta é a média
conseguida com o emprego das duas fontes protéicas. Variações no preparo das dietas
e na composição química dos ingredientes podem levar a variação na composição
nutricional da dieta efetivamente consumida, devendo este aspecto ser considerado
pelo veterinário.
Tabela 5 - Formula caseira para cães em manutenção.
Composição (% da
MS)
Fórmula (% da Matéria Original)
Proteína
Bruta
Carboidrato
Extrato
Etéreo
Fibra Bruta
Matéria
Mineral
Umidade
Cálcio
Fósforo
25,3
50,4
16,3
1,5
1,8
55,1
1,03
0,92
Arroz cozido
Carne moída bovina ou peito de frango
Fígado bovino
Cenoura
Fosfato Bicálcico
Levedura de Cerveja
Suplemento Mineral e Vitamínico
Sal
Óleo de soja
Energia Metabolizável
60
20
5
13
0,7
0,7
1
0,1
1
2,00 Kcal/g
Como calcular e como prescrever a dieta:
Exemplo:
Cálculo e prescrição para cão adulto, de10 kg.
EM da dieta = 2,00 kcal por grama
66
VI Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático
Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal
NEM = 95 x (peso em kg) 0,75
NEM = 95 x (10) 0,75
NEM = 534 kcal por dia
Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia em gramas
Para calcular a quantidade de alimento a ser fornecida por dia, é necessário
saber qual a energia metabolizável (EM) da dieta a ser prescrita. A EM é diferente para
cada dieta, e depende da composição e ingredientes da mesma. Como exemplo,
utilizamos a dieta acima, que possui 2,0 kcal por grama.
Quantidade de alimento = NEM / EM dieta
Quantidade de alimento = 534 kcal por dia / 2,00 kcal por grama
Quantidade de alimento = 267 gramas por dia (270 gramas aproximadamente)
Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta
Após calcular a quantidade a ser administrada em gramas por dia da dieta, deve-
se calcular a quantidade de cada ingrediente da mistura. Para isso, é necessário saber
qual a porcentagem de inclusão de cada ingrediente. Se a dieta foi formulada em
matéria seca, é necessário converter as porcentagens para matéria original antes de
calcular as quantidades. Se a dieta foi formulada em matéria original, é só calcular como
no exemplo a seguir:
67
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Exemplo: Arroz*: Do total calculado (267 gramas), 60% será compreendido por arroz:
270 gramas da dieta ------------------100 % (total)
x gramas de arroz ----------------- 60% (% de arroz)
x = 160 gramas de arroz por dia
* realizar esse cálculo para todos os ingredientes
Etapa IV: Como prescrever
Dieta calculada:
Ingredientes Fórmula (% na MO)
Arroz cozido 60
Carne bovina moída 20
Fígado bovino 5
Cenoura 13
Fosfato bicálcico 0,7
Levedura de cerveja 0,7
Suplemento mineral e vitamínico 1
Sal 0,1
Óleo de soja 1
Arroz cozido 160 gramas por dia
Carne bovina moída 54 gramas por dia
Fígado bovino 14 gramas por dia
Cenoura 35 gramas por dia
Fosfato bicálcico 1,87 gramas por dia
Levedura de cerveja 1,87 gramas por dia
Suplemento mineral e vitamínico 2,67 gramas por dia
Sal 0,26 gramas por dia
Óleo de soja 2,6 mL por dia
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Deve-se conversar com o proprietário sobre a importância de manter as
quantidades prescritas dos ingredientes. Alguns alimentos são necessários em muito
pequena quantidade, de forma que sua quantificação depende de uma balança
adequada, o que pode não existir na casa do proprietário. Assim, ajudá-lo a definir como
irá medir as quantidades ou volumes, de modo a se manter o perfil nutricional da dieta,
é importante.
Alimentos como o fosfato bicálcico, por exemplo, são extremamente
concentrados em nutrientes. No exemplo acima, uma variação de apenas 1grama para
menos significa o não fornecimento de cálcio e fósforo, enquanto uma variação de 1
grama para mais no fornecimento excessivo destes elementos, podendo causar
problemas ao animal. Para gatos recomenda-se suplementar taurina (40 mg por
quilograma de peso corporal por dia) e, além disso, durante o preparo dos alimentos, a
água do cozimento não deve ser desprezada, pois contém boa parte da taurina das
carnes.
Uma alternativa prática é mandar aviar em farmácias de manipulação os
ingredientes necessários em pequena quantidade em forma de envelopes, como
carbonato de cálcio, fosfato bicálcico e/ou taurina, e recomendar ao proprietário que
este abra e misture o envelope ao alimento. Abaixo estão indicadas as quantidades
desses ingredientes em uma colher rasa de chá (passar as costas da faca na colher
para nivelar tendo assim uma colher rasa) de aproximadamente 2,5 cm de largura e 4
cm de comprimento:
- 1 colher de chá de carbonato de cálcio: 3,3 gramas
- 1 colher de chá de fosfato bicálcico: 1,8 gramas
- 1 colher de chá de levedura de cerveja: 1,5 gramas
- 1 colher de chá de sal: 2,5 gramas
- 1 colher de chá de sal light: 2,5 gramas
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Também estão indicadas as quantidades desses ingredientes em uma colher
rasa de café (nivelar também com as costas da faca) de aproximadamente 2,0 cm de
largura e 3,0 cm de comprimento.
- 1 colher de café de carbonato de cálcio: 1,0 gramas
- 1 colher de café de fosfato bicálcico: 0,6 gramas
- 1 colher de café de levedura de cerveja: 0,5 gramas
- 1 colher de café de sal: 0,7 gramas
- 1 colher de café de sal light: 0,85 gramas
Os ingredientes que são necessários em maior quantidade também podem ser
medidos em colheres rasas de sopa (nivelar também com as costas da faca) de
aproximadamente 4,0 cm de largura e 6,0 cm de comprimento.
- 1 colher de sopa de arroz cozido: 15,0 gramas
- 1 colher de sopa de carne moída ou peito de frango ou músculo gordo: 15,0
gramas
- 1 colher de sopa de cenoura cozida ou lentilha ou vagem: 20,0 gramas
- 1 ovo cozido inteiro: 50,0 gramas
- 1 colher de sopa de óleo: 15 mL
Etapa V: Modo de Preparo
- Cozinhar os ingredientes separadamente. A formulação foi feita considerando
o ingrediente cozido. O cozimento altera a quantidade de água do alimento, podendo
levar a alterações na composição nutricional final da dieta caso a mistura seja feita com
os ingredientes crus.
- Pesar cada ingrediente na quantidade calculada para a fórmula após o
cozimento;
- Sal e óleo podem ser incorporados durante o preparo do alimento ou
acrescentados após o preparo, logo antes do fornecimento.
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- O suplemento vitamínico e mineral não deve ser cozido, mas adicionado após
o alimento esfriar.
- Após a adição do suplemento vitamínico e mineral e da levedura de cerveja o
alimento poderá ser aquecido somente em banho-maria; portando é recomendado que
estes ingredientes sejam adicionados à dieta no momento em que ela será oferecida.
- Misturar todos os ingredientes após a pesagem e oferecer ao animal a
quantidade total do alimento dividido em, no mínimo, duas refeições diárias.
Etapa VI: Acompanhamento do animal após a prescrição da dieta
O animal deve ser acompanhado frequentemente após a prescrição de dieta
caseira, principalmente se esta for utilizada em longo prazo. O proprietário deve ser
consultado periodicamente sobre o modo de preparo, modo de medida e uso dos
ingredientes. É importante verificar se os alimentos estão sendo fornecidos como
prescritos, ou se o proprietário modificou as quantidades, omitiu ou substituiu algum
ingrediente.
É importante intervir antes que alguma alteração se manifeste em função de má
nutrição, para prevenir maiores problemas decorrentes de uma alimentação
inadequada.
O acompanhamento deve ser feito mês a mês nos primeiros 3 meses, e em
seguida uma vez a cada 6 meses, ou como achar mais adequado. Nas reavaliações
pode ser necessária a coleta de material biológico para exames de rotina, como
hemograma, função renal e hepática, albumina, triglicérides, glicose e colesterol.
Além de consultas periódicas, o ideal é que o animal seja avaliado por um
oftalmologista pelo menos uma vez ao ano, pois o tecido ocular é extremamente
sensível a deficiências ou excessos nutricionais, e é um dos primeiros tecidos a
manifestar as alterações nutricionais.
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Apenas como referência inicial, seguem alguns alimentos e sua composição
bromatológica. Esta, no entanto, é insuficiente pois não se necessita de proteína bruta
para formular, mas sim dos 10 aminoácidos essenciais. Além disso, faltam as
informações de vitaminas, minerais e ácidos graxos presentes.
Tabela 6 - Composição básica de alguns ingredientes para dietas caseiras na matéria
seca.
Ingredientes Água
%
ENN
%
MM
%
FB
%
EE
%
PB
%
EM
(100g)
Arroz branco cozido
Batata cozida
Carne bovina moída
Cenoura cozida
Carne cordeiro cozida
Fígado bovino cozido
Lentilha cozida
Levedura de cerveja
Músculo bov gordo cz
Músculo bov magro cz
Óleo de soja
Ovo cozido
Peito frango cozido
Vagem cozida
68,44
77,00
51,00
87,00
64,00
66,00
70,00
6,00
53,00
58,00
00,00
75,00
60,00
89,00
89,26
60,60
0,00
76,92
0,00
8,82
66,66
51,90
0,00
0,00
0,00
4,00
2,5
63,63
1,30
3,03
2,04
7,69
2,70
2,94
3,33
6,20
4,25
4,70
0,00
4,00
2,5
9,09
1,27
6,06
0,00
23,07
0,00
0,00
26,66
0,37
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
27,27
0,89
0,00
36,73
0,00
22,20
14,70
0,00
0,47
32,00
14,30
99,00
44,00
12,50
0,00
8,52
6,06
61,22
0,00
77,70
70,58
30,00
41,90
66,00
80,90
0,00
52,00
82,50
27,27
399,13
266,64
575,45
338,44
510,60
449,90
386,64
376,19
552,00
452,30
891,00
620,00
452,50
363,60
Fonte: USDA – Nutrition data base
Ingredientes Água %
Ca %
P %
Na %
K %
Mg %
Carbonato de cálcio
Fosfato Bicálcico
Levedura de cerveja
Sal comum
Sal light
Suplemento Mineral e Vitamina
0,00
1,00
6,00
0,20
0,20
0,00
38,40
24,10
0,15
0,02
0,00
12,32
0,00
18,5
1,50
0,00
0,00
6,20
0,00
0,00
0,07
38,83
19,64
0,00
0,00
0,00
1,80
0,008
24,25
0,00
0,00
0,00
0,25
0,001
0,00
0,044