Bukittinggi, 17 Februari 2015Yth. dr. Jacky Munilson,
Sp.THT-KL
Di RSUP DR. M. DJAMIL
Padang
Assalaamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Jhoni Akbar Dalimunthe(0910312092)
2. Septia Haryani (0910313190)
3. Rizka Yunidha Anwar (1010313048)
bersama surat ini kami menyampaikan bahwa pasien dengan
identitas :
Nama
: Kupri Jona
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 8 tahun
Alamat
: JR. Pintu Padang Madat, Tunggul Pasaman Timur
No. MR
: 40.01.08
Tanggal masuk: 16 Februari 2015
Adalah benar pasien rawat inap di bangsal THT-KL RSUD DR. ACHMAD
MOCHTAR, Bukittinggi. Untuk itu, kami bermaksud menjadikan pasien
ini sebagai pasien case bersama bapak pada tanggal 20 Februari 2015
di RSUP. DR. M. DJAMIL Padang dan telah mendapat persetujuan dari
Kepala SMF THT-KL RSUD. DR. ACHMAD MOCHTAR, Bukittinggi.
Bukittinggi, 17 Februari 2015
Rizka Yunidha Anwar
1010313048Septia Haryani
0910313190Jhoni Akbar Dalimunthe
0910312092
Menyetujui,
Kepala SMF THT-KL
RSUD DR ACHMAD MOCHTAR Bukittinggi
Dr. H. M. Yunus, Sp. THT-KLNIP. 19641109 199703 1 001
