Embed Size (px)
Citation preview
KEMENTERIAN PERTANIANBADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA
PERTANIAN
SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN BOGORJl. Aria Suryalaga (d/h Cibalagung) No. 1 Kotak Pos 188 Bogor 16001
Telepon 0251-8312386, Faksimil : 0251-8312386 ext 108; 0251-8351083, 0251-8321736URL : www.stpp-bogor.ac.id email : [email protected]
Nomor : 139/SM. 510/J.4.5/02/2013 22 Pebruari 2013Lampiran : 9 (sembilan) EksPerihal : Beasiswa Kementerian Pertanian bagi Penyuluh Pertanian
melalui Pendidikan Diploma IV dan Alih Jenjang D.III ke D.IV di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Bogor, Jawa Barat
T.A. 2013/2014
Yang terhormat,Bupati/Walikota ........................di Tempat
Dalam rangka meningkatkan kompetensi Sumberdaya Manusia pertanian aparatur (PNS) yang bertugas sebagai tenaga fungsional Penyuluh Pertanian dan tenaga teknis dibidang pertanian dan peternakan, dengan ini kami beritahukan bahwa Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Bogor pada Tahun Akademik 2013/2014 menerima mahasiswa baru Program Diploma IV dan Alih Jenjang D.III ke D.IV. Pendidikan ini dimaksudkan untuk mengisi kebutuhan SDM pertanian yang mampu mengidentifikasi, menganalisa potensi yang ada, memfasilitasi pemecahan masalah pembangunan pertanian di wilayah kerjanya dibidang pertanian dan peternakan yang berorientasi agribisnis dan berwawasan global.Program Studi yang diselenggarakan oleh STPP Bogor meliputi :I. Pendidikan Diploma IV.
1. Penyuluhan Pertanian.2. Penyuluhan Peternakan.
II. Pendidikan Alih Jenjang D. III ke D.IV.1. Penyuluhan Pertanian.2. Penyuluhan Peternakan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kerjasama Saudara untuk mengirimkan pegawainya (Penyuluh/Staf) sebagai calon mahasiswa STPP Bogor yang memenuhi persyaratan terlampir. Bagi pegawai Non Penyuluh/staf agar melampirkan surat rekomendasi dari BKD yang menyatakan bahwa setelah selesai pendidikan yang bersangkutan akan dipindahtugaskan ke unit kerja yang menangani Penyuluhan. Adapun beasiswa yang disediakan berupa biaya pendidikan, akomodasi dan konsumsi dibebankan pada APBN STPP Bogor.
Selanjutnya kami mengharapkan formulir yang telah terisi data calon mahasiswa dapat kembali kepada kami selambat-lambatnya pada tanggal 30 Juli 2013 melalui Pos atau Fax ke 0251-8312386/8351063. Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Ketua,
Ir. Nazaruddin, MM.NIP 19590504 198503 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth. :1. Plt. Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Pertanian di Jakarta (sebagai laporan).2. Gubernur Jabar, DKI Jakarta, Banten, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Lampung, Sumsel, Babel ,
Bengkulu, Riau, Jambi, Sumbar, Sumut, NAD, Kalsel, Kalbar, Kaltim dan Kalteng. 3. Kepala Pusat Pendidikan, Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian.4. Kepala Pusat Penyuluhan Pertanian.5. Kepala Balai Besar Pengkajian dan Pengembangan Teknologi Pertanian6. Kepala BKD Kab/Kota Wilayah Koordinasi STPP Bogor . 7. Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kelautan / Dinas Pertanian,
Peternakan, Perkebunan dan Kehutanan Kab/Kota Wilayah Koordinasi STPP Bogor .
PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA IV DAN ALIH JENJANG D.III KE D.IV
SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN BOGORTAHUN AKADEMIK 2013/2013
Syarat-syarat :
1. Mengisi formulir pendaftaran (Lampiran 1) dengan dilampiri :a. Fotocopy SK PNS/CPNS yang dilegalisir. b. Fotocopy SK Pangkat/Golongan Terakhir, SK Tenaga Fungsional, SK Tenaga Teknis yang
dilegalisir.c. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir (Reguler). d. Fotocopy ijazah dan Transkrif nilai terakhir yang telah dilegalisir (Alih Jenjang)e. Foto copy Raport kelas I, II dan III pada pendidikan SLTA (untuk calon mahasiswa regular).f. Fotocopy DP3 tahun terakhir.g. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 (hitam putih) sebanyak 2 lembar.h. Umur maksimal 45 tahun (Reguler) dan 53 Tahun (Alih Jenjang).i. Surat Penugasan untuk melaksanakan tugas belajar dari atasan tempat yang bersangkutan
bekerja dan diketahui oleh Pemda setempat. j. Usulan Calon Mahasiswa Tugas belajar Dalam Negeri Kementerian Pertanian Form DN.3
(Lampiran 2).k. Surat perjanjian tugas belajar (form DN 4) bermeterai Rp.6.000,0 (Lampiran 3) .l. Daftar riwayat hidup bagi peserta tugas belajar dengan Form DN.5 (Lampiran 4).m. Surat Keterangan kesehatan dari dokter/Rumah Sakit Pemerintah tentang bebas narkoba,
kesehatan jantung, paru-paru, liver dan penyakit menahun lainnya (Lampiran 5).n. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian.o. Surat pernyataan bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan bermaterai Rp. 6.000,- bagi calon mahasiswa wanita (Lampiran 6).p. Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati serta melaksanakan peraturan
yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan bermaterai Rp.6.000,-dan diketahui oleh pimpinan instansi (lampiran 7).
q. Surat pernyataan bersedia menjadi Penyuluh Pertanian bermaterai Rp.6.000,- (lampiran 8)r. Surat pernyataan kesanggupan mengikuti pendidikan di STPP Bogor bermaterai Rp.6.000,-
(lampiran 9).s. Surat keterangan/sertifikat prestasi/penghargaan/ Diklat yang telah diterima (apabila ada).
2. Kelengkapan tersebut dibuat 2 (dua) eksemplar yang ditujukan kepada:Ketua Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Bogor.Jalan Cibalagung No. 1. Kotak Pos 188 Bogor 16001.- Jurusan Penyuluhan Pertanian membawa Stop Map warna Hijau 2 buah.- Jurusan Penyuluhan Peternakan membawa Stop Map warna Kuning 2 buah.
3. Berkas pendaftaran menjadi milik Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Bogor dan tidak dapat diminta kembali. 4. Pendaftaran calon mahasiswa dilakukan mulai bulan Januari – Juli 2013.5. Seleksi penerimaan dilakukan oleh masing-masing STPP meliputi seleksi Administrasi dan Akademik. 6. Sistim belajar : teori dan praktek di kampus dan di luar kampus di sekitar Bogor.7. Selama mengikuti pendidikan, seluruh biaya pendidikan, akomodasi dan konsumsi ditanggung oleh biaya APBN STPP Bogor.
Tempat Pendaftaran :
Tempat pendaftaran : Sekretariat Penerimaan Mahasiswa Baru Program D. IV Sekolah Tinggi Penyuluh Pertanian Bogor Jl. Cibalagung No.1 Kotak Pos 188 Bogor 16001 atau lewat Nomor Telp. Fax:0251-8312386/8351063. Website : www.stpp-bogor.ac.id atau e-mail : [email protected] Kontak Person : Usep Rizab, S.Kom : 08128728475, Opik AT, S.Pd 082122123042.
Lampiran 1
JADWAL PELAKSANAAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU STPPT.A. 2013/2014
KEGIATAN WAKTU
Pendaftaran 1 Januari – 30 Juli 2013
Seleksi Administrasi 4 Maret – 30 Juli 2013
Seleksi Akademik 4 Maret – 30 Juli 2013
Penentuan Kelulusan Agustus 2013
Pengumuman Kelulusan Agustus 2013
Daftar Ulang/Registrasi 29-30 Agustus 2013
Ospek/PPA 2-7 September 2013
Perkuliahan Semester I 11 September 2013
Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM D.IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN BOGOR
Provinsi :
Klasifikasi : Penyuluh / Non Penyuluh
Jurusan yang diinginkan *) : 1. ……………………………
2. …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Status Perkawinan : Kawin / Belum / Pernah **)
5. Alamat Rumah : ……………………………………………………..
………………………………………………………..
6. Pendidikan terakhir dan
Tahun lulus : ………………………………………………………
7. Jabatan/Pekerjaan : Penyuluh/Tenaga Teknis Pertanian *)
8. Masa Kerja : …………. Th ..………. Bln (dihitug sejak diangkat
Sebagai PNS)
9. Pengalaman Kerja :
Menyatakan bahwa keterangan diatas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk
mengajukan permohonan mengikuti pendidikan program D.IV pada Sekolah Tinggi Penyuluhan
Pertanian Bogor Tahun Akademik 2013/2014.
……………, …….…………. 2013Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja/ Pemohon,Yang merekomendasikan
………………………….. ………………………..
(4 x 6 cm) NIP. ……………………. NIP. ………………...
*) Pilihan Program Studi (2 dari 3 Program Studi)
**) Coret yang tidak perlu
Lampiran 2FORM DN3
USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI - LINGKUP PERTANIAN
1. Nama Lengkap : 2. NIP :
3. Tempat/Tgl.Lahir : 4. Masa Kerja PNS : Th:
5. Jabatan : 6. Instansi :
7. Alamat Kantor : 8. Alamat Rumah :
Telp. Telp.
9. Pendidikan Terakhir : Jurusan : Tempat : Th :
10. Riwayat Pendidikan didalam negeri (mulai yang paling akhir) :
a. Jurusan b. Waktu c. Tempat
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
11. Kemampuan berbahasa Inggris :
a. TOEFEL : …………………… 12. Bidang Studi yang diambil
b. Aligu : …………………… a. Program ; S0/Dp/S1/S2/S3
c. EPT : …………………… b. Jurusan/Bidang :……………………..
d. Lain-lain : …………………… c. Sponsor/biaya :……………………..
13. Rencana penempatan setelah selesai studi ……………………………………………………..
14. Alasan pengambilan bidang studi ..……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Jabatan/NIP Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal1. Yang diusulkan
……………………2. Yang mengusulkan *)
…………………….
Mengetahui, Nama / NIP Tanda Tangan TanggalSekretaris Eselon I
……………..………….Kepala Pusdikdarkasi
…………………………..Menyetujui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal
MenyetujuiKepala Biro Organisasi dan
Kepegawaian
Keterangan :*) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Provinsi Sekretaris Daerah , Kabupaten/Kota - Bagi pegawai Kementerian di daerah ditanda tangani oleh Kepala UPT.
Lampiran 3
FORM DN4SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR DALAM NEGERIPEGAWAI KEMENTERIAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Nomor induk Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :
1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk.
2. Mengikuti seluruh Program Pendidikan selama waktu yang ditetapkan dengan sebaik-baiknya, sesuai peraturan yang berlaku.
3. Tidak merubah/pindah Program Studi yang ditetapkan.
4. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar (bagi petugas wanita).
5. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan.
6. Tidak melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi sebelum terlebih dahulu bekerja kembali di instansi induk selama paling sedikit 3 (tiga) tahun dan mendapat ijin dari Pihak yang berwenang.
7. Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti Diklat atau mendapatkan Tugas Belajar.
8. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Kepala Pusat Pengembangan Pendidikan Pertanian , Badan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pertanian yang tembusannya dikirimkan kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Sekretaris Unit Eselon I yang bersangkutan.
9. Mengurus bahan DP3 pada atasan langsung/Instansi asal.
10. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah setelah penyelesaian studi melapor kepada Sekretaris Eselon I yang bersangkutan dan atasan langsung.
11. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah, transkrip dan skripsi/laporan tugas akhir kepada Kepala Pusat Pengembangan Pendidikan Pertanian, yang tembusannya dikirim kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Sekretaris Unit Eselon I yang bersangkutan.
12. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian Tugas Belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar atau paling sedikit 3 (tiga) tahun, dan dipilih yang terbesar).
2
Apabila janji-janji seperti tertulis diatas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1900.
2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya Program Tugas Belajar.
3. Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya, terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila :
a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar
b. Tidak mendapat hasil sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan
c. Tidak mematuhi wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden No.12 tahun 1962.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.
………………, ……………….. 2013
Mengetahui, Saya Yang Berjanji, Kepala Dinas (Eselon II) Pegawai. Yang bersangkutan Materi Rp.6000,-
( …………………………… ) ( ………………………. )
NIP NIP
Lampiran 4
FORM DN5RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR
1. Nama Lengkap :
Nomor Induk Pegawai :
2. Kementerian /Instansi :
3. Alamat Kantor :
Nomor Telepon :
4. Alamat Rumah :
5. Telepon :
6. Tempat / Tanggal Lahir :
7. Agama :
8. Menikah/Belum :
9. Jumlah Tanggungan : Istri/suami…………………orang
Keluarga Anak ……………………...orang
10. Jabatan :
Golongan Ruang :
11. Riwayat Pendidikan/ :
Tahun Lulus :
12. Apakah sudah memiliki :
keahlian/kesarjanaan apa
yang dimiliki
13. Pengalaman Bekerja :
14. Keterangan singkat tugas :
pekerjaan sekarang
………………,…… ………….. 2013
Mengetahui,
Pejabat Eselon I Ybs, Kami yang menyatakan,
( ……………………….. ) ( ……………..…………. )
NIP. ………………………… NIP. …………………………
Lampiran 5
FORMULIR KESEHATAN *)
1. Nama / NIP : ………………………………………………….
2. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………….
4. Tinggi : ….. Cm Berat Badan : ……. Kg
5. Tekanan Darah : ……… (Normal/Tinggi/Rendah) *)
6. Telinga, Hidung dan Tenggorokan :
7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) :
( ……………….. ) Malaria - Pernah / sedang
( ……………….. ) Asma - Pernah / sedang
( ……………….. ) Paru-paru - Pernah / sedang
( ……………….. ) Jantung - Pernah / sedang
( ……………….. ) Hati/Liver - Pernah / sedang
( ……………….. ) Pencernaan/Lambung - Pernah / sedang
( ……………….. ) Reumatik - Pernah / sedang
( ……………….. ) Ginjal - Pernah / sedang
( ……………….. ) …………….. - Pernah / sedang
( ……………….. ) …………….. - Pernah / sedang
( ……………….. ) …………….. - Pernah / sedang
( ……………….. ) …………….. - Pernah / sedang
8. Keadaan Kesehatan dan Fisik : baik / kurang *)
9. Dinyatakan : dapat/tidak *) mengikuti program D.IV STPP Bogor selama 4 tahun.
………………, …………… . 2013
Dokter Pemeriksa,***)
………………………..
NIP. ……………….............
Keterangan :*) Coret yang tidak perlu Sakit yang bersangkutan.**) Berikan Tanda x dalam (…. ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda √ ( … ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita.***) .Diisi dan ditanda tangani oleh Dokter dari RS Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………….
Asal Instansi :……………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pada saat registrasi tidak dalam keadaan hamil.
2. Saya sanggup tidak hamil selama melaksanakan pendidikan program D IV di Sekolah Tinggi
Penyuluhan Pertanian Bogor.
3. Apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi apapun yang
dikeluarkan oleh STPP Bogor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan di atas materai Rp. 6.000,-
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, …………………………..
Yang menyatakan
Meterai Rp. 6.000,-
……………………….
Lampiran 7
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Tempat tanggal lahir :……………………………………………………….
Asal Instansi :………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap tinggal di asrama dan mentaati serta
melaksanakan peraturan yang berlaku di STPP Bogor selama mengikuti pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, …………………………..
Yang menyatakan
Meterai Rp. 6.000,-
……………………….
Lampiran 8
SURAT PERNYATAAN( Untuk Non Penyuluh )
Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir :………………………………………………………..
Asal Instansi :………………………………………………………..
………………………………………………………...
………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya setelah menyelesaikan pendidikan Diploma IV di Sekolah
Tinggi Penyuluhan Pertanian Bogor bersedia ditugaskan sebagai Penyuluh Pertanian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun di atas
meterai Rp. 6.000,- untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya
Bogor, …………………………..
Yang menyatakan
Meterai Rp. 6.000,-
……………………….
Lampiran 9
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………….
Asal Instansi :………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengikuti Pendidikan Program D IV di
Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Bogor atas kehendak sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, …………………………..
Yang menyatakan
Meterai Rp. 6.000,-
……………………….
