Nomor : 421.7/001/MTs.KB/XI/2014Lampiran : 1 LembarPerihal : Permohonan Dispensasi

Pertandingan Futsal

KepadaYth. Kepala Madrasah Karya BangsaDi-

Tempat

Assalamu’alaikum. Wr.Wb,Dengan kedatangan surat ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nana MulyanaJabatan : PendampingInstansi : MTs. Karya Bangsa

Dengan ini saya mengajukan permohonan Dispensasi melakukan Kegiatan pertandingan futsal pada jam belajar (KBM). Adapun pertandingan ini akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Jum’at 28 Nopember 2014Waktu : 07.00 WIB s/d SelesaiTempat : Lapangan Olahraga Al-Ma’mur Leungsir

Nama Peserta terlampir

Demikian, surat permohonan ini saya ajukan untuk di pertimbangkan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,PKS. Kesiswaan

NURHADI, S.Pd.I

Solear, 27 Nopember 2014Pendamping/Pemohon

NANA MUL YANA, SE Menyetujui,

Kepala Madrasah

ZULMAR, S.Pd, M.SiNIP. 19720417200511005

Tembusan :1. Kepala Madrasah2. PKM. Bid. Akademik3. PKM. Kesiswaan

Lampiran : 421.7/001/MTs.KB/XI/2014

NAMA PESERTA PERLOMBAAN PASKIBRA

No Nama Kelas

1 ERIK TADARUS 9

2 M. YASIN 9

3 GILANG P. 9

4 ERIK MAULID 9

5 FAHRI 9

6 M. FIKRI 9

7 ENDANG K. 9

8 M. JUKI 9

9 AHMAD SUHERI 9

10 MUHAMMAD RO’I 9

Solear, 27 Nopember 2014Pendamping

NANA MULYANA, SE