KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI(FACULTY OF ADMINISTRATIVE SCIENCE)

Jalan. MT. Haryono 163, Malang 65145, Jawa Timur, IndonesiaTelp. +62-341-553737, 568914, 558226 Fax. +62-341-558227

E-mail: fia@ub.ac.id Website: http://fia.ub.ac.id Program Studi: Sarjana: - Ilmu Administrasi Publik - Administrasi Pemerintahan - Perencanaan Pembangunan - Ilmu Perpustakaan - Ilmu Administrasi Bisnis - Perpajakan

- Bisnis Internasional - Hospitality dan Pariwisata Magister: - Ilmu Administrasi Publik - Ilmu Administrasi Bisnis Doktor Ilmu Administrasi

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG

Kepada :Yth. Ketua Jurusan Administrasi PublikFakultas Ilmu AdministrasiUniversitas Brawijaya

Kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan KKN/Magang. Lokasi, tanggal pelaksanaan, nama ketua, dan anggota kelompok sebagai berikut :

a. Lokasi KKN/Magang & alamat : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu & Jl. Mayor Jenderal Sungkono,

b. Tanggal Pelaksanaan :

No. NAMA NIM KONSENTRASI SKS1. KURNIA T. RETNO. W. 105030107111031 117

2.RIZKI

PURWANINGSIH105030101111048 117

3. PUTRI EKA M. 105030100111058 1174. RATIH IRMAWATI 105030107111025 1175. WAYAN WENY 105030101111056 117

Keterangan : No. 1 adalah Ketua Kelompok

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kasubag. Akademik

Jaedi, SPNIP. 19671013 199501 1 00 1

Malang, Oktober 2012Ketua Kelompok

Kurnia Tri Retno W.NIM. 105030107111031