Demak, Juli 2012 KepadaYth : BUPATI DEMAK di DEMAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: MulyadiNIP: 19850305 201001 1 020Tempat/ Tanggal Lahir: Demak,05 Maret 1985Pangkat / Gol Ruang: Pengatur / IIcJabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

Guna menambah pengetahuan dan ketrampilan kami,maka perkenankan kami mengajukan permohonan Ijin Belajar untuk kuliah di Program studi DIV Analis Kesehatan di Universitas Muhammadiyah Semarang.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan pribadi2. Foto copy SK Pangkat terakhir3. DP 3 terakhir4. Karpeg5. Ijazah terakhir6. Jadual Kuliah ( Pendidikan ) Mulai Jam 14.00 wib7. Di terima sebagai mahasiswa ( Pendidikan / Kop terakreditasi )8. Keterangan dari Dokter9. Uraian tugas dari Kepala Puskesmas 10. Rekomendasi Kepala Puskesmas 11. Pengantar dari Puskesmas12. Foto copy NIP baru13. Daftar Riwayat Hidup

Demikian besar harapan kami dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan ucapan terima kasih.

Mengetahi Kepala Puskesma Bonang IPemohon Kabupaten Demak

dr. Rudy MULYADI NIP. 19700703 200701 1 018 NIP. 19850305 201001 1 020

Demak, Juli 2012

KepadaYth : Kepala Puskesmas Bonang IKabupaten Demakdi DEMAK

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :Nama: MULYADINIP: 19850305 201001 1 020Pangkat / Gol.Ruang: Pengatur / IIcJabatan: Pranata Laboratorium Kesehatan

Mengajukan permohonan Ijin Belajar untuk Kuliah di Program Studi DIV Analis Kesehatan di Universitas Muhammadiyah Semarang.Sehubungan dengan hal tersebut sudilah kiranya Bapak Kepala Puskesmas Memberikan Ijin.Demikian permohonan dari saya,atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

MULYADINIP 19850305 201001 1 020