SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 670/128/KM/05

Yang brtanda tangan di bawah ini, dr. Tsintani Nur Aristiana pada Puskesmas

Rambipuji dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : Herman Rahmad

NIP : 120 041287 001

Pangkat/Gol : Penata Tk I (III/d)

Jabatan : PNS pada Kantor PEMDA Jember

Pada hari Jumat, 13 Mei 2019 telah meninggal dunia di Kecamatan Rambipuji

pada pukul 11.00 WIB dengan penyebab kematian diagnose akhir adalah penyakit

jantung koroner.

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Jember, 14 Mei 2019

Dokter Puskesmas Rambipuji

dr. Tsintani Nur Aristiana

NIP. 022 060996 002