SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………….. dokter di Rumah Sakit………………………, atas permintaan tertulis dari yang bersangkutan atau atas permintaan resmi dari kuasa hukumnya, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : No. register :

Pada hari.................. tanggal.................bulan.................tahun..............pukul.....................telah diperiksa atas permintaannya sendiri atau setidaknya atas persetujuannya, dan diperoleh hasil sebagai berikut :

Dengan hasil sebagai berikut: Anamnesa:

Hasil Pemeriksaan:

1. Pemeriksaan Fisik:

Kesadaran:................................... Keadaan Umum:.................... Tanda-tanda vital: Tekanan Darah:...............mmHg, Nadi: ............ x/ Menit, RR: ............x/menit, Suhu: ..........°C

Pemeriksaan Luka:

.

2. Pemeriksaan Genital:

Genital Eksterna: a) Labium Mayusb) Labium Minusc) Selaput dara: Robekan lama/baru.................... sampai dasar/tidak.................. pada posisi

jam...................................Pemeriksaan Swab Vagia dilakukan/tidak........................Pemeriksaan dengan Cocor Bebek dilakukan/tidak.....................................................................................

d) Vagina :Terdapat keputihan/tidak..............berbau/tidak...............berwarna.......................e) Anus: Lipatan Anus.....................Tahanan otot Sfinkter ani........................Anuskopi: Dilakukan/tidak....

3. Pemeriksaan Laboratorium:

Swab Vagina :

Swab Anal :

Swab Saliva :

Swab Lainnya :

Darah Vena untuk toksikologi dan PMS/STD :

Pemeriksaan Urine Hamil dan Toksikologi :

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan terhadap korban perempuan berumur......................... Pada pemeriksaan Fisik ditemukan...............................Pada Pemeriksaan genital ditemukan.....................................pada pemeriksaan laboratorium sederhana forensik..........................................................................

Demikian Surat Keterangan Medis ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Bogor,