SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ANAKSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tanggal lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Kebangsaan 6. Pangkat/Golongan 7. Jabatan Struktural/Fusional 8. Pada Instansi, Dep/Lembaga 9. Masa Kerja

: .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. : Masa kerja tambaha n.. Masa Kerja Seluruhnya

10. Digaji Menurut

: PP. No.

Tahun

Dengan Gaji Pokok Rp.

Mulai :

11. Alamat/ Tempat tinggal

: ..

12 Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasiln sebesar b. Mempunyai Pensiun / pension Janda c. Kawin sah dengan : Rp. Sebulan Rp. Sebulan

Tanggal N o Nama Isteri/Suami Tanggungan Kelahira n (Umur) Perkawina n Pekerjaan

Pengahasil an Sebulan

Keteranga n

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini yaitu : i. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : . ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk