SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIANNo. Surat
:............................. Kecamatan : . Kabupaten : ..
Propinsi : .. Bulan/Tahun Kematian :
'' / ''
Nama RS/PKM : .................................Kode RS/PKM
:'''''''''''
No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan :
'''
No Rekam Medis :'''''''''''
I. Identitas Jenazah1. Nama Lengkap 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/
Tanggal Lahir (tahun) : ....(HURUF CETAK) : 1. Laki-laki : 2.
Perempuan 2. No Induk Kependudukan (NIK) : No Kartu Keluarga :
................................................Tanggal...Bulan............Tahun............Umur............
5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
6.Konghucu 7. Lainnya.............. 6. Tingkat Pendidikan (Tamat) :
1. Tdk Sekolah/Tdk Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTP 5.
Akademi/Diploma 6. Sarjana 7. Alamat Sesuai KTP/KK :
Jalan/Gang......................................No.................RT/RW....................Kelurahan/Desa
..............
......................................Kecamatan...........................
Kota/ Kab........................................Kode
Pos............................Telp............................. 8.
Status Kependudukan 9. Waktu Meninggal 10. Umur saat meninggal : 1.
Penduduk tetap : ............ Hari ( < 29 hari) ............
Bulan ( < 5 tahun) ............ Tahun ( > 5 tahun) 11. Tempat
Meninggal : 1. Rumah Sakit; lama dirawat......... .jam (
