SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKIN Nomor : 474.1 / / V.58 / VI.135 / 20….. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Jrakah, Kecamatan Selo, Kabupaten Boyolali menerangkan bahwa : Nama : ……………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………. Warga Negara Agama : ……………………………………………………. Alamat tinggal :……………………………………………………. ……………………………………………………. Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan Jrakah yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas. Berdasarkan Pengantar dari Ketua RT/RW setempat yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang yang tidak mampu/miskin. Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai ……………………………………………………………………………………………………. Nama Lengkap : ……………………………………………………. Umur : ……………………………………………………. Murid/Mahasiswa dari : ……………………………………………………. Alamat rumah : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya . ………………… , ……..……………. 2015 Mengetahui

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU - MISKIN dari kelurahan.docx

Download DOCX Report

Upload
heri-purnomo
View
222
Download
7

Embed Size (px)

DESCRIPTION

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KELURAHAN

Citation preview

Page 1: SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU - MISKIN dari kelurahan.docx

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKINNomor : 474.1 / / V.58 / VI.135 / 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Jrakah, Kecamatan Selo, Kabupaten Boyolali menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Warga Negara Agama : …………………………………………………….

Alamat tinggal :…………………………………………………….

…………………………………………………….

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan Jrakah yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas.

Berdasarkan Pengantar dari Ketua RT/RW setempat yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang yang tidak mampu/miskin.

Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai

…………………………………………………………………………………………………….

Nama Lengkap : …………………………………………………….Umur : …………………………………………………….Murid/Mahasiswa dari : …………………………………………………….Alamat rumah : …………………………………………………….

…………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya .

………………… , ……..……………. 2015

Mengetahui Kepala Desa Jrakah

( ……………………….)