Upload
fahrurrozi
View
145
Download
23
Embed Size (px)
Citation preview
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNGKECAMATAN KEMILING
KELURAHAN BERINGIN JAYAAlamat : Jl . Teuku Cik Ditiro Beringin Jaya – Bandar Lampung Kode Pos. 35158
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKINNomor : 474.1 / / V.58 / VI.135 / 20…..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Beringin Jaya Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Warga Negara Agama : …………………………………………………….
Alamat tinggal : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan Beringin Jaya yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas.
Berdasarkan Pengantar dari Ketua RT/RW setempat yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang yang tidak mampu/miskin.
Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
…………………………………………………………………………………………………….
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….Umur : …………………………………………………….Murid/Mahasiswa dari : …………………………………………………….Alamat rumah : …………………………………………………….
…………………………………………………….2. Nama Lengkap : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….Murid/Mahasiswa dari : …………………………………………………….Alamat rumah : …………………………………………………….
…………………………………………………….Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya .
Bandar Lampung, ………………………..LURAH BERINGIN JAYA