SURAT KUASA

Kudus, 23 Oktober 2012

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

: YOSEPH ADI KRISTIAN

Alamat : Jl. Raya Pecangaan No. 96 Jepara Jawa Tengah

NIM

: 10.2008.015

NIM Koass: 11.2011.207

Ingin memberikan kuasa kepada :

Nama

: JUAN ROLLIN MANU

Alamat: Duku Barat 4 no.5 Grogol Jakarta Barat

NIM

: 10.2008.017

NIM Koass: 11.2012.030

Untuk membantu administrasi pengambilan ijazah S.Ked atas nama saya, yaitu YOSEPH ADI KRISTIAN yang saat ini sedang menjalani kepaniteraan stase ILMU KESEHATAN ANAK di RS. MARDI RAHAYU periode 22 Oktober 29 Desember 2012. Saya harap surat kuasa ini dapat digunakan oleh saudara penerima kuasa untuk mengambil ijazah atas nama saya.

Demikian surat kuasa ini saya buat, sehingga dapat dipakai sebagaimana mestinya.

Penerima kuasa

Pemberi kuasa

Juan Rollin Manu

Yoseph Adi Kristian

*terlampir fotocopy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa