SURAT KUASA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Untuk mengurus surat permohonan pindah/pindah datang WNI antar

kabupaten/kota / antar Provinsi atas nama

…………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar

maka saya bersedia ditindak menurut hokum yang berlaku.

Yang Memberi Kuasa

ttd

(………………………….…)

Medan, ……/………………..2015Yang diberi Kuasa

ttd

(………………………….…)

Saksi-Saksi :

1. Nama : (…………………) tanda tangan (…………………..)

2. Nama : (…………………) tanda tangan (…………………..)

NB :1. Pemberi kuasa dan penerima kuasa diteken diatas materai2. Pemberi kuasa yang diberikan kuasa dan saksi melampirkan

FC KTP serta di tanda tangani

Materai Rp. 6000