SURAT KUASA

Dengan ini saya yang beridentitas di bawah ini :

Nama : E. Irfan Irfansyah, S.Pd.I

Tanggal lahir : 28 Agustus 1979

Alamat : Dsn. Calingcing Rt.02 Rw. 09 Ds. Girilaya Kec. Panawangan

Pekerjaan : Ketua Yayasan Pendidikan dan Pondok Pesantren Al-Hikmah

Agama : Islam

Diberi kuasa oleh yang beridentitas di bawah ini untuk mengajukan akta kelahiran.

No Nama Tempat,tgl lahirJenis

kelaminAlamat Orang tua

123456789101112131415161718192021222324252627

Verifikator

( …………………)

Yang menerima kuasa

( E. IRFAN IRFANSYAH, S.Pd.I )