SURAT KUASAYang bertanda tangan di bawah ini, saya (pemilik Kendaraan Sepeda Motor dengan spesifikasi disebutkan dibawah) :Nama : .Tempat, Tgl. Lahir : .No. KTP:.Alamat : .

Dengan ini Memberi Kuasa kepada :Nama : TIMINTempat, Tgl. Lahir : Jombang, 11 Desember 1960Alamat :Dusun Katemas RT 002 / RW 002 Desa KatemasKecamatan Kudu JombangNo. KTP:3517171112600001

Untuk mengurus / memperpanjang Pajak STNK kendaraan bermotor roda 2 ( dua ) dengan spesifikasi :Nomor Polisi : S 4319 XUNama Pemilik : ERLI YULIANA Alamat : Jl. Darmo Sugondo. RT / RW 04 Desa RejoagungKecamatan Ploso JombangDetail spesifikasi : Sesuai data di STNK Nomor Polisi diatas.Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak luar untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.Jombang, 10 Pebruari 2014Yang Diberi Kuasa, Pemberi Kuasa,

TIMIN.