Upload
rio-oktabyantoro
View
12
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
contoh surat pengantar visum
Citation preview
Kepada Yang TerhormatDirektur RSUP Dr. Hasan SadikinJalan Pasteur No. 38 Bandung
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KurniaUmur : 23 tahunJenis kelamin: : Laki-lakiAgama : IslamWarganegara : IndonesiaAlamat Tinggal :Tanjung Sinoro, 04/05, Samarang, Garut, Jawa Barat
Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis atas nama saya tersebut di atas yang diperiksa pada tanggal 12 Februari 2014.Nomor rekam medis : 0001345599
Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bandung, 16 Maret 2015yang membuat pernyataan
Kurnia
Materai
6000