PERUMAHAN PUTRA MORO INDAHRT.03 / RW. XX KELURAHAN TIBAN ASRI

KECAMATAN SEKUPANG

SURAT PENGANTARNo : / / SP / 03 / XX / PMI / 2011

Kepada Yth,

Bapak..........................................Di –

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 03 / RW. XX Kelurahan Tiban Asri Kecamatan Sekupang Batam, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : .......................................................................................................................................

2. Tempat / Tgl. Lahir : .......................................................................................................................................

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Agama : 1. Islam 2. Kristen/Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Buddha

5. Pekerjaan : 1. PNS 2. ABRI/POLRI 3. Swasta 4. Wiraswasta 5. Buruh

6. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Blm. Kawin 3. Janda 4. Duda

7. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

8. No. KK/KTP/Passport : .......................................................................................................................................

9. Alamat : Perumahan Putra Moro Indah Blok ....... No ........ Kel. Tiban Asri Kec. Sekupang

Yang bersangkutan benar-benar telah menjadi warga RT. 03 / RW. XX Perumahan Putra Moro Indah Kelurahan Tiban Asri Kecamatan Sekupang, selanjutnya yang bersangkutan memerlukan surat pengantar ini untuk mengurus surat keterangan sebagai berikut :

1. Pembuatan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Pembuatan Kartu Keluarga (KK)

3. Pembuatan Kartu Pencari Kerja (AK. 1) 4. Pengantar Nikah

5. Pindah Tempat Tinggal 6. Jamsostek

7. Pembuatan Akte Kelahiran 8. Lain – lain

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya, atas

bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Tiban Asri ................................................. Mengetahui,

Ketua RT. 03 / RW. XX Ketua RW. XX Tiban Asri

( ARDIANSYAH ) ( TATOT TRI PARIJANTO )