8/18/2019 Surat Penugasan Klinik
1/2
PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA
DINAS KESEHATANAlamat : JL. Raya Manggurai – Rasiei
SURAT IJIN PRAKTIK
NOMOR : / / /
Dasar : 1. Undang Undang Nomor 29 Ta!n 2""# $%n$ang
Pra&$'& K%do&$%ran
2. P%ra$!ran M%n$%r' K%(%a$an Nomor:
2")2/MENKES/PER/*/2"++ T%n$ang ','n -ra&$'& dan
P%a&(anaan Pra&$'& K%do&$%ran:
M E N U G A S K A N
Kepada : Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk : M%man$! m%a&!&an &%g'a$an -%a0anan dan
m%a&(ana&an &%g'a$an
(%aga' (%orang do&$%r (%(!a' d%ngan &om-%$%n(' 0ang
d'm''&'.
Beraku : S%1a& $angga d'$%$a-&an (am-a' d%ngan
d'$%r'$&ann0a (!ra$ -%n!ga(an
&'n''& ar!
Keteran!an : (!ra$ -%n!ga(an &'n'& 'n' da-a$ d' a!$
(%3a&$! 3a&$! a-a'a:
1" M%a&!&an $'nda&an m%d'( m%am-a!' &%3%nangan
0g d'%r'&an
2" M%a&!&an &%(aaan daam m%a&!&an
$nda&an m%d'(
#" M%a&!&an -%arangan $%rada- -%ra$!ran -%r!ndang
!ndangan ma!-!n
%$'&a 0ang %ra&!.
D%m'&'an (!ra$ $!ga( 'n' d'!a$ !n$!& d'a&(ana&an
dan d'-%rg!na&an (%aga'mana
m%($'n0a.
D'$%$a-&an d' :
Pada Tangga :
K%-aa D'na( Ka T%!& Wondama
