SURAT PERJANJIAN TINDAKAN MEDIS (INVASIF & OPERATIF)

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Alamat :

Umur : Jenis Kelamin : (L/P)No. KTP/SIM :Hubungan Dengan Pasien :

Telah Menandatangani surat persetujuan tindakan medis (invasive & operatif) dengan Jadwal pasien harus tiba di IGD RS x pada :

(diisi oleh petugas)Hari :Tanggal :Pukul :

Dengan ketentuan sebagai berikut :1. Apabila pasien terlambat datang, RS x berhak menjadwalkan ulang tindakan operasi2. RS x berhak menjadwalkan ulang tindakan operasi atas indikasi kesehatan pasien, keadaan

emergency dan kondisi rumah sakit yang memungkinkan perubahan jadwal tindakan.3. Pasien di harapakan melakukan persiapan operasi seperti puasa 6 jam sebelum operasi dan

ketentuan lain yang di syaratkan oleh dokter operator antara lain …………………………………..

Dan saya memberikan perjanjian ini untuk dilakukan tindakan medis (invasive & operatif) kepada :

Nama :Umur :No. RM :

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta,……………….20…Jam….

Saksi: Yang Menyatakan :ttd : ttd :

Nama : Nama :

Dokter/Paramedis :Ttd :

Nama :