8/13/2019 Surat Permintaan Bantuan Kuliah

1/2

Hal : Permohonan Bantuan Pendidikan S1 Tahun 2013 Pekanbaru, 18 November 2013

Lamp : Satu bundel Permohonan

Kepada Yth,

Bapak Gubernur Provinsi Riau

Cq. Biro Adm. Kesejahteraan Rakyat

di -

Pekanbaru

Assalamualaikum, wr, wb

Dengan hormat,

Teriring salam dan doa saya ucapkan semoga Bapak dan Staff karyawan dalam keadaan sehat

wal afiat dan sukses hendaknya dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Berdasarkan program

pemerintah daerah Provinsi Riau tentang pemberian bantuan Beasiswa kepada Mahasiswa Program

Strata (S1) yang berasal dari Riau Tahun Anggaran 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULENDO APRIADI

NIM : 116610848

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 24 April 1992

Alamat : Jl. Tanjung Medang No. 50 RT 002 RW 001 Kel. Pesisir Kec. Limapuluh

Universitas : Universitas Islam Riau

Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Jurusan : Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi

Semester : IV 2013

Dengan ini saya mengajukan permohonan dan bantuan pendidikan kepada Bapak Gubernur.Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas3. Fotocopy Kartu Penduduk (KTP)4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)6. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Beasiswa dari Pihak Manapun8. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kades / RW9. Pas Photo 3 x 4, 4 lembar10.Umur 21 tahun11.Nomor Telepon : 083187089985 / 0852 71188380

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya

permohonan ini, atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum, wr, wb.

Hormat Saya

Pemohon

YULENDO APRIADI

8/13/2019 Surat Permintaan Bantuan Kuliah

2/2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULENDO APRIADI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 24 April 1992

Fakultas / Jurusan : FKIP/Penjaskesrek

Tempat Tinggal : Jl. Tanjung Medang No. 50 RT 002 RW 001 Kel. Pesisir Kec. Limapuluh Pekanbaru

No. Telepon : 085271188380

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Tidak menerima bantuan Beasiswa dari Pihak Manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 19 November 2013

Yang menyatakan

YULENDO APRIADI