-
8/18/2019 Surat Permintaan Karcis
1/5
PEMERINTAH KOTABANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAMJL.Thamrin Rt.26 No.01 Kom.B!r"nt"n#
Ja$a
Ban%arma&in
Nomor : 045.2/ / / PKM-PD/2013
Lampiran : 1 (Satu) Bera!
Peri"a# : P!rmintaan P!nam'ahan Kar(i&
Den$an %ormat&Ber!ama ini ami men$a'uan permintaan
Kari!& en$an rinian !e*a$ai *eriut :
No +eni! Kari! Ban,an,a
1 Pemeri!aanKe!e"atanmum 2 Buu
2 a#onPen$antin (N) 1 Buu
3 SuratKeteran$anSait 1 Buu
Demiian Permintaan ini Kami *uat& !emo$a apat men'ai *a"an
pertim*an$an an
iperenanan& terima Ka!i".
Ban'arma!in& 24 to*er 2013Kepa#a Pu!e!ma! Pemuru! Da#am
r.%'. Noita
NP.1671124 200501 2 011
-
8/18/2019 Surat Permintaan Karcis
2/5
PEMERINTAH KOTABANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAMJL.Thamrin Rt.26 No.01 Kom.B!r"nt"n#
Ja$a
Ban%arma&in
Nomor : 045.2/ / / PKM-PD/2013
Lampiran : 1 (Satu) Bera!
Peri"a# : P!rmintaan P!nam'ahan Kar(i&
Den$an %ormat&Ber!ama ini ami men$a'uan permintaan
Kari!& en$an rinian !e*a$ai *eriut :
No +eni! Kari! Ban,an,a
1 Penetapan8o#on$anDara" 1 Buu
2 PP e!t 1 Buu
3 Penetapan Kaar %emo$#o*in 1 Buu
4 8#uo!aSe9atu 1 Buu
5 8#uo!aPua!a 1 Buu
Demiian Permintaan ini Kami *uat& !emo$a apat men'ai *a"an
pertim*an$an an
iperenanan& terima Ka!i".
Ban'arma!in& 2to*er 2013Kepa#a Pu!e!ma! Pemuru! Da#am
r.%'. Noita
NP.1671124 200501 2 011
-
8/18/2019 Surat Permintaan Karcis
3/5
-
8/18/2019 Surat Permintaan Karcis
4/5
PEMERINTAH KOTABANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAM
Nomor : 003/144 / PKM-PD/2014
Lampiran : 1 (Satu) Lem*ar
Peri"a# : P!rmintaan Kar(i&
Den$an %ormat&
Da#am an$a Ke#anaran erti* mini!tra!i pe#a,anan Ke!e"atan i
Pu!e!ma!&
*er!ama ini ami mo"on *antuan Kepa#a Dina! Ke!e"atan Kota
Ban'arma!in untu apatmemenu"i permintaan ari! pe#a,anan
Ke!e"atan& en$an rinian !e*a$ai *eriut :
No +eni! Kari! Ban,an,a
1 Surat Keteran$an Sait 2 Buu
Demiian Permintaan ini Kami *uat& !emo$a apat men'ai *a"an
pertim*an$an aniperenanan& terima Ka!i".
Ban'arma!in& 12 $u!tu! 2014
Kepa#a Pu!e!ma! Pemuru! Da#am
r.%'. Noita
NP.1671124 200501 2 011
Jl. Thamrin RT.42 No.01 Beruntung Jaya Banjarmasin, 70248.
Telp.(011! "2#77$7
-
8/18/2019 Surat Permintaan Karcis
5/5
PEMERINTAH KOTABANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAM
Nomor : 003/ / PKM-PD/2015
Lampiran : -
Peri"a# : P!rmintaan Kar(i&
Den$an %ormat&
Da#am an$a Ke#anaran erti* mini!tra!i pe#a,anan Ke!e"atan i
Pu!e!ma!&
*er!ama ini ami mo"on *antuan Kepa#a Dina! Ke!e"atan Kota
Ban'arma!in untu apatmemenu"i permintaan ari! pe#a,anan
Ke!e"atan& en$an rinian !e*a$ai *eriut :
No +eni! Kari! Ban,an,a
1 a9at +a#an Doter mum 5 Buu
Demiian Permintaan ini Kami *uat& !emo$a apat men'ai *a"an
pertim*an$an an
iperenanan& terima Ka!i".
Ban'arma!in& 26 Pe*ruari 2015
Kepa#a Pu!e!ma! Pemuru! Da#am
r.%'. Noita NP.1671124 200501 2 011
Jl. Thamrin RT.42 No.01 Beruntung Jaya Banjarmasin, 70248.
Telp.(011! "2#77$7
