Cirebon, 19 Februari 2014 Kepada Yth Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Unswagati Di Cirebon Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ENDAH RISKY GUSTIYANTI NIM : 110.170.016 Alamat Rumah : JL. MELATI NO 104 DESA KARANGMULYA KEC. PLUMBON KAB. CIREBON 45155 No. Telp /HP : 085724354448 Bersama ini mengajukan permohonan Ethical Clearance untuk keperluan penelitian : Judul : HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN, SOSIAL EKONOMI IBU TERHADAP MINAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PLUMBON Pembimbing : 1. dr. SOEJOTO, Sp.KK(K) 2. DR. Ir. H. HARWAN SUTOMO, MP Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Form Pengajuan Etical Clearence 2. Copy informed consent yang akan di gunakan 3. Kuesioner yang akan digunakan 4. Copy Proposal penelitian yang sudah disetujui pembimbing Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Cirebon, 19 Februari 2014Kepada YthKetua Komisi Etik Penelitian
KesehatanFakultas Kedokteran UnswagatiDi Cirebon
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ENDAH RISKY
GUSTIYANTINIM: 110.170.016Alamat Rumah: JL. MELATI NO 104 DESA
KARANGMULYA KEC. PLUMBON KAB. CIREBON 45155No. Telp /HP:
085724354448Bersama ini mengajukan permohonan Ethical Clearance
untuk keperluan penelitian :Judul: HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN,
SOSIAL EKONOMI IBU TERHADAP MINAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN PAYUDARA
SENDIRI (SADARI) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PLUMBON Pembimbing : 1.
dr. SOEJOTO, Sp.KK(K) 2. DR. Ir. H. HARWAN SUTOMO, MP
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Form
Pengajuan Etical Clearence2. Copy informed consent yang akan di
gunakan3. Kuesioner yang akan digunakan4. Copy Proposal penelitian
yang sudah disetujui pembimbingDemikian permohonan ini saya
sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.MengetahuiCirebon, 19 Februari 2014
