-
8/18/2019 Surat Permohonan BLUD
1/3
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR KIRIJalan Raya Duku Sei Kecil Telp.483463
Kode Pos 29152
Nomor SifatLampPerihal
::::
Biasa1 (satu) berkasPermohonan Penerapan StatusPPK BLUD
Unit Kerja di UPPuskesmas Kampar Kiri
Kepada !th"Bupati Kampar Di # Ban$kinan$
%elalui"Kepala Dinas KesehatanKabupaten Kampar Di
& Ban$kinan$
Den$an 'ormat"
Dalam ran$ka penin$katan pelaanan kesehatan kepada
masarakat di
Keamatan Kampar Kiri" bersama ini kami men$ajukan usulan
perubahan
status Puskesmas Kampar Kiri menjadi Puskesmas BLUD Unit Kerja
an$
ditetapkan sesuai den$an Permenda$ri Nomor *1 tahun +,,-.
Sehubun$an den$an hal tersebut bersama ini kami lampirkan
persaratan
seba$ai berikut :
1. Daftar /set Puskesmas Kampar Kiri+. 0ekapan Pendapatan ahun
sd2. Pernataan kesan$$upan menin$katkan kinerja pelaanan3. Pola ata
Kelola
# Struktur 4r$anisasi# /lur pelaanan Pasien# Penempatan
Petu$as
Demikian disampaikan" atas perkenan dan persetujuanna
diuapkan
terima kasih.
Lipatkain" 15 %aret +,1*Kepala UP
Puskesmas Kampar Kiri
dr. PASNIWATI
N6P. 15-7,8,3 +,,5,3 + ,,1
PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA
-
8/18/2019 Surat Permohonan BLUD
2/3
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR KIRIJalan Raya Duku Sei Kecil Telp.483463
Kode Pos 29152
!an$ bertanda tan$an di ba9ah ini :
Nama : dr. P/SN6/6
;abatan : Kepala UPD Puskesmas Kampar Kiri
Bertindak untuk dan atas nama : UPD Puskesmas Kampar Kiri
Kabupaten Bintan
/lamat : ;l. '0.Soebrantas No.331 Lipatkain
elepon & mail :
%enatakan den$an sebenarna bah9a UPD Puskesmas Kampar Kiri
san$$up
untuk melaksanakan hal#hal seba$ai berikut :
1. %enerapkan standar pelaanan minimal+. %enin$katkan manfaat
laanan ba$i masarakat2. %enin$katkan kinerja keuan$an dan non
keuan$an3. %enerapkan praktek bisnis an$ sehat
Demikian pernataan ini kami buat den$an sebenarna" den$an penuh
kesadaran dan
rasa tan$$un$ja9ab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
%en$etahui"Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Dr. MUHAMMAD HARIS
N6P.
Lipatkain" 15 %aret +,1*Kepala UPD
Puskesmas Kampar Kiri
dr.PASNIWATI
N6P. 15811+,8 +,,7,+ 1 ,,2
PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN
-
8/18/2019 Surat Permohonan BLUD
3/3
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPAR KIRIJalan Raya Duku Sei Kecil Telp.483463
Kode Pos 29152
!an$ bertanda tan$an di ba9ah ini :
Nama : dr. P/SN6/6
;abatan : Kepala UPD Puskesmas Kampar Kiri
Bertindak untuk dan atas nama : UPD Puskesmas Kampar Kiri
Kabupaten Bintan
/lamat : ;l. '0.Soebrantas No.331 Lipatkain
elepon & mail :
%enatakan den$an sebenarna bah9a untuk memenuhi salah satu
persaratan
administrasi dalam ran$ka menerapkan Pola Pen$elolaan Keuan$an
Badan Laanan Umum
Daerah ( PPK#BLUD ) UP Puskesmas Kampar Kiri bersedia untuk
diaudit seara
independen.
Demikian pernataan ini kami buat den$an sebenarna" den$an penuh
kesadaran dan
rasa tan$$un$ja9ab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
%en$etahui"Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Dr. MUHAMMAD HARIS
N6P.
Lipatkain" 15 %aret +,1*Kepala UPD
Puskesmas Kampar Kiri
dr.PASNIWATI
N6P. 15811+,8 +,,7,+ 1 ,,2
