8/20/2019 Surat Permohonan BPJS

1/1

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Tanjungpura

di –

Pontianak 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saa !

 "ama ! #"#T$%# #&Y$$# %'(%

Tempat, Tanggal (ahir ! )akarta, *+ "ovember --

#lamat /0esuai KTP1 ! )l. Kebon Kosong $aa "o. $T 223422

Kemaoran, )akarta Pusat 25*2

 "%& ! %*236

Program 0tudi ! Pendidikan Dokter  

 bermaksud memohon surat keterangan akti7 kuliah dalam rangka memenuhi kelengkapan

 berkas sebagai peserta 8adan Penelenggara )aminan 0osial /8P)01 Kesehatan tahun *2+.

Demikian surat permohonan ini saa buat untuk dipergunakan sebagaimana mestina.

Pontianak, 2 )uni *2+ 

9ormat saa,

Anatria Amyrra Iqlima

  "%&. %*236