8/18/2019 SURAT Permohonan pengadilan negeri
2/4
P#(+=#:'3 +enga!ulkan permohonan permohon;B3 +enetapkan pemohon
se!agai wali dari anakanak pemohon
!ernaman #oro 'sih *antoso 716 &ahun8>3 +em!e!ankan !ia"a
perkara kepada pemohon3
*$B*(=#'pa!ila pengadilan !erpendapat lain, mohon penetapan
"ang
seadiladiln"a;emikian atas terka!uln"a permohonan ini,
pemohon
men"ampaikan terima kasih3
Hormat sa"a;
#osmi"ati
8/18/2019 SURAT Permohonan pengadilan negeri
3/4
Bekasi, 19 Januari 2016
Hal : Permohonan PerwalianKepada YthKetua Pengadilan egeri
Bekasi
Yang !ertandatangan di!awah ini sa"a :
ama : #osmi"ati$mur : %9 &ahun
'gama : (slamPeker)aan : (!u #umah &anggaPendidikan :
*+'
&empat &inggal : Pondok $ngu Permai Blok o 2
#& 001 #- 026 Kel
Kalia!ang &engah Ke. Bekasi $tara Kota Bekasi 112/
engan hormat, dengan ini permohonan hak perwalian dengan
alasandalildalil se!agai !erikut :
13 Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan
seorang
lakilaki !ernama *antoso +ul"ono pada &anggal 11 o4em!er
195
di.atat oleh pegawai pen.atat nikah kantor urusan agama
(ndrama"u, se!agaimana ter.atat dalam akta nikah no35219523
Bahwa dalam pernikahan terse!ut telah dikaruniai orang anak :
'"u Puput *antoso 72/ &ahun8, imas unarso *antoso 722
&ahun8,
#oro 'sih *antoso 716 &ahun83 Bahwa pada tanggal 10 Januari
2012 suami pemohon "ang !ernama
*antoso +ul"ono telah meninggal dunia di #* mni Pulomas
Jakarta
karena sakit;
%3 Bahwa setelah suami pemohin meninggal dunia, maka
hakperwalian 7hak 'suh8 dari anakanak terse!ut !erada di!awah
pengasuhan pemohon;/3 Bahwa oleh karena anakanak terse!ut masih
di!awah umur 7!elum
.akup melakukan per!uatan hukum8, maka pemohon memandang
perlu menga)ukan permohonan perwalian 7hak asuh8 atas anak
anak terse!ut63 Bahwa maksud dan tu)uan pemohon menga)ukan
permohonan
perwalian ini adalah untuk mengurus surat perwalian dari
pengadilan negeri !ekasi;
