UNIVERSITAS AIRLANGGAKampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444

Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: XXXXX , yang diusulkan

untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau

sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya

bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh

biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya,tnggal-bln-2014

Mengetahui, Yang menyatakan,

Direktur Kemahasiswaan,

Materai Rp 6.000

Tanda tangan

(Drs. Eko Supeno., M.Si) (nama lengkap)

NIP. 196504031989111001 NIM.