SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : 421.2/066-SD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ADE RASTUTI, S.PdNIP : 19651008 198610 2 003Jabatan : Kepala SekolahSekolah : SD Negeri Mancogeh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama :NIP :Nomor Peserta :NPWP :Guru Profesional dalam Bidang :Tugas Tambahan :Pangkat, Golongan/Ruang :Masa Kerja Sesuai SK Pangkat : Tahun BulanMasa Kerja Sesuai Berkala :Kelulusan Sertifikasi Melalui : a. Portofolio, b. Diklat PLPG, C. Sertifikasi Langsung, d. PPGSekolah : SD Negeri MancogehTerhitung mulai Januari 2016 telah nyata sedang melaksanakan tugas mengajar sebagai :A.Guru Kelas

No Mengajar Kelas Jumlah Jam Unit Kerja Tugas Tambahan

1 Unit kerja induk2 Unit kerja tambahan jam3 Unit kerja tambahan jam

Jumlah Jam Keseluruhan

pada satuan kerja Dinas Pendidikan Kota Tasikmalaya dan berhak menerima Tunjangan Profesi setiap bulannya sebesar Rp. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benaryang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

MengetahuiPengawas Sekolah

DADANG SUPRIYATNA, S.Pd. M.PdNIP. 19570706 197703 1 003

Tasikmalaya, 11 Januari 2016Kepala Sekolah

ADE RASTUTI, S.PdNIP. 19651008 198610 2 003