F3

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI JALUR PRESTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua/wali calon peserta didik :...

2. Pekerjaan orang tua/wali calon peserta didik : .. 3. Alamat orang tua/wali calon peserta didik : .........

Telp/HP : .........

4. Agama : .........

5. Nama calon Peserta didik : .........

6. Jenis kelamin calon peserta didik : ........

7. Diterima di kelas : .........

8. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik : .........

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama

tidak akan mengundurkan diri apabila dinyatakan lulus sebagai peserta didik baru di

MAN 7 Jakarta

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui; Jakarta, . 2015 Calon Peserta Didik Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali

(...) ()