SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan, Pangkat Golongan :

Status Kepegawaian : Dosen Tetap Yayasan Pada

Alamat Perguruan Tinggi :

Alamat Rumah :

Telephon : Kantor : HP. :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya pada saat ini tidak berstatus sebagai Pegawai, Anggota TNI/POLRI Aktif, Karyawan,

Guru, Dosen Tetap (PNS/Swasta);

2. Saya bersedia untuk diangkat sebagai Dosen Tetap dan aktif mengajar terhitung mulai

tanggal .............................. pada Program Studi ........................ ................................. di

Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik

3. Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundangan yang

berlaku, apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang saya berikan ternyata tidak

benar.

Mengetahui : ................, ...........................Rektor/Ketua/Direktur, Yang Menyatakan,

Stemple PTS Meterai Rp. 6.000,-........................................ .............................................