SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWADARI SUMBER LAIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ZIKI WAHYU RINALDINIM : 3143131058Program Studi : PENDIDIKAN GEOGRAFIJurusan : GEOGRAFIFakultas : FIS (Fakultas Ilmu Sosial)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari pihak lain.Apabila surat pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya akan bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat sebagai bahan kelengkapan administrasi permohonan mendapatkan beasiswa.

Medan, 30 Maret 2015Diketahui,Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Yang membuat pernyataan,

Drs. Liber Siagian, M.Si ZIKI WAHYU RINALDINIP.196409171990031003 NIM. 3143131058

Medan, 30 Maret 2015

Nomor : - KepadaYth.Bapak RektorUnimedLamp : 1(satu) berkas rangkap 2 diHal : Permohonan Mendapatkan Beasiswa Medan

Denganhomat,Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ZIKI WAHYU RINALDINIM : 3143131058Program Studi : PENDIDIKAN GEOGRAFIJurusan : GEOGRAFIFakultas : FISJenisKelamin : LAKI-LAKI

Datang mengajukan Permohonan untuk mendapatkan beasiswa PPA,dengan melampirkan Berkas Masing-masing rangkap 2 (dua) sebagai berikut :

1. Fotocopy KTM / Mahasiswa Reguler2. Fotocopy kwitansi semester terakhir3. Fotocopy KHS Semester terakhir dengan IPK……………4. Surat Keterangan penghasilan orang tua5. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa lain6. Fotocopy Kartu keluarga7. Fotocopy Buku Rekening/taplus

Demikian permohonan inidisampaikan dan atas perhatian dan bantuan Bapak Rektor, disampaikan terimakasih.

HormatSaya,Pemohon;

ZIKI WAHYU RINALDINIM.3143131058