Kop Surat masing-masing

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat, golongan ruang :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP. :

Pangkat, golongan ruang :

Jabatan :

Pendidikan terakhir :

tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin, dan tidak / belum pernah dijatuhi hukuman

disiplin sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, ……………………………

Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah

.........................................

NIP. ........................