Tanda TerimaTanda terima ini dibuat di Surabaya pada hari _________ tanggal ___________20__oleh dan diantara :______________________, pemegang Kartu Tanda Penduduk No._________________, bertempat tinggal di Jalan____________, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama___________________(selanjutnya disebut Pihak Pertama).

_____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk No. ______________, bertempat tinggaldi ________________________________ (selanjutnya disebut Pihak Kedua).

Bahwa, dalam rangka sewa mobil _________________ Tahun_____dengan No Polisi________atas nama Pihak Pertama (Mobil Hak Milik) oleh Pihak Kedua, maka Pihak Pertama denganini menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua dengan ini menerima dari Pihak Pertama, mobil dan dokumen sebagai berikut:_________________ Tahun _____dengan No Polisi________(Warna______) dengan Nomor Rangka:_______________, Nomor Mesin:______---------------------------------------------------

Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor:____________------------------

Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB/BBN-KB dan SWDKLLJ No:________-----

Dalam keadaan:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Demikian Tanda Terima Dokumen ini dibuat berdasarkankeadaan yang sebenarnya untuk sewa-menyewa selama kurun waktu _________ hari

Pihak Pertama,Pihak Kedua,

_____________________________

______________________________