SURGICAL DISEASES

МЕ ДИ ЦИН С КИ УНИ ВЕР СИ ТЕТ − СОФИЯЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНСКА БИБЛИОТЕКА

SURGICAL DISEASES

Редакционна колегия

Проф. д-р Г. Златарски , д.м.н., научен редакторСт.н.с. ІI ст. д-р О. Чолаков, д.м., научен секретар

Д-р Цв. Генадиев, д.м., д-р А. Милчев, д.м.

Оригинални статии и реферати на чуждестранни научни медицински публикации в областта на:

ХИРУРГИЯТА − гръдна хирургия, детска хирургия, онкология, пластична хирургия и съдова хирургия, АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ,

СПЕШНА МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНА НА КАТАСТРОФИТЕ

Списанието се обработва в БДБЪЛГАРСКА МЕДИЦИНСКА ЛИТЕРАТУРА

Хирург. забол.Khirurg. zabol.

Год. XLІII 2012 Брой 1

СЪДЪРЖАНИЕ

РЕФЕРАТИ

ХИРУРГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 1/2012

ISSN 0204-5389 УДК 617

Уредник В. ЦъклеваСтилова редакция и корекция В. ЦъклеваТерминологичен и семантичен контрол д-р Б. СтанчеваНабор Й. ВезироваСтраниране О. МарковаТиражиране „Таурус Адвертайзинг” ЕООДПодписана за печат на 30.01.2012 г. Печатни коли 5

Психосоциални аспекти при пациенти с хронични рани ............................3Синдромът на диабетното стъпало от гледището на интердисци-

плинарен център по съдови заболявания .....................................11Превръзка при острите рани ......................................................................30Актуални препоръки за лечение на венозните язви на подбедрицата....40Общи принципи за лечение на острите травматични рани ......................51

3

ПСИХОСОЦИАЛНИ АСПЕКТИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНИ РАНИ

H e r b e r g e r , K. et al. Psychosoziale Aspekte bei patienten mit chronischen Wunden. – HARTMANN WundForum, 18, 2011, № 1, 9-13.

Досегашните студии изследваха предимно въздействието на хро ничните рани върху качеството на живота на засегнатия. Малко сигурни познания съществуват за ефекта на психо соматичните фак тори върху хроничните рани. Експери ментални и психосоциал -ни проучвания показват все пак, че емоционалните фактори и стресът могат да доведат до усилени болки и забавено оздравяване на раната.

Хроничните рани са от голямо медицинско и социално-ико-но ми чес ко значение. В западните страни те преобладават с около 1-2%, като най-чести са декубиталните язви, язвите на подбедрицата и диабетното стъпало. В Германия с хронични рани са около 2-3 млн. души, докато в Швеция честотата е 0,03-0.06%. Въпреки тази честота досега са публикувани малко проучвания за психосоматичните аспекти при хроничните рани. По вечето от тях се отнасят за последствията от хроничните язви, по-специално за болничната обработка и качеството на живота. Много малко са проучванията относно етиологичните и психо со ма тичните фактори при образуване на язвите и тяхното протрахи ра но протичане.

Клинични аспекти на хроничните рани. Сами по себе си те представляват проблемни ситуации. Клиничните проблеми са свързани с обилната ексудация, болките, суперинфекцията, ставните контрактури, както и с отслабения функционален статус на подвижност. Физиологичното оздравяване на раната се повлиява от редица клетъчни и хуморални фактори. То протича в харак терни фази – ексудация/възпаление, пролиферация и регене-рация/рее пи телизация. Индивидуалните различия в скоростта на оздравяването невинаги могат да бъдат обяснени чрез биологич-ните фак тори. Вероятно при забавен процес е налице емоционален

РЕФЕРАТИ

4

уси лен стрес, поради което това явление не може да бъде ка те -горично отхвърлено.

Качество на живота при хроничните рани. От клинич-на гледна точка е явно, че хроничните рани се съчетават винаги с негативна промяна на качеството на живота. Най-подробното проучване е от Lindholm и сътр. през 1993 г. върху 125 пациенти с хронични изя ви на стъпалото. Изненадващо в сравнение с нор-малните стой ности язвите при мъжете са били много по-изразени, отколко то при жените. Не се установява сигнификантна корелация меж ду влошаването на качеството на живота и продължително ст-та на за боляването. По-често пациентите с по-голяма продължи-телност на заболяването притежават по-добро качество на живота. Вероят но това се дължи на по-добра адаптация. При пациенти с хронични рани вероятно психо со циал ните аспекти оказват влия-ние върху оздравяването на раните. Съобразно показанията лече-нието на раната трябва да бъде придружено от подкрепящи разго-вори и психотерапевтични ме ро при я тия.

Язвите са основната причина за ограничената рабо тос по со-б ност на много пациенти. През 1997 г. Augustin и сътр. чрез въ-просник за качеството на живота както с клинични признаци, така и с генерични устано вяват ограничение, което се е подобрявало сигнификантно с оздравяване на раните. За разлика от данните на Lindholm по добрението е по-значимо при жените, отколкото при мъ жете. Този резултат е под крепен през 1996 г. от Price и през 2000 г. от Ruckley. Подобни ограничения в качеството на живота са ус-тановени и от Waltera (1997 г.), Pieper (1999 г.), Harding (2000 г.), Ragnarson Tennvall и Apelqist (2000 г.) и др. Те се отнасят най-ве-че за диабетното хо дило. През 1995 г. Frank установява, че оздра-вяването на раните зависи отчасти и от социално-икономически фактори. Хо ра та от по-ниския социален слой, живеещи сами, без цен трал но отоп ле ние страдат по-тежко и по-дълго. Подобрението винаги включ ва по вечето обхвати на качеството – намаление на страха, на де пре сията, на неприятното усещане, както и на бол-ката. В срав нение с другите кожни заболявания при пациентите с яз ви на под бед ри цата се установява особено силно влошаване в ка чест вото на жи во та (фиг. 1).

В сравнение с другите хронични заболявания в областта на дерматологията и на вътрешната медицина ограничението в качеството на живота също е явно (фиг. 2). Това поставя въп-роса, доколко качеството на живота при пациенти с хронични ра ни

5

може да бъде подобрявано чрез квалифицирано лечение. Бла го-приятен ефект е бил наблюдаван навсякъде, дори и с обик но ве-ното консервативно лечение.

Качество на живот при пациенти с язви на подбедрицата в срав нение с пациенти с други кожни заболявания и здрави хора (брой 1244). Качеството на живот е било измерено чрез въп рос ни ка на Glöbal Scores на FLOA. Широките колонки показват силно за сягане на качеството на живот.

Фиг. 1. Качество на живота – сравнение с кожни забо ля ва ния

Качество на живот при пациенти с язви на подбедрицата в сравнение с пациенти с други хронични заболявания (брой 26). Ка чеството на живот е преценявано по въпросник на Bullin ger от 1993 г.

Фиг. 2. Качество на живота – сравнение със системни забо ля вания

Атопичен дерматит

Язви на подбедрицата

Уртикария

Псориазис

Меланом

Здрава контролна група

*p < 0.005 **p < 0.01 ***p < 0.001 Скала за средните стойности + стандартно отклонение

Здрави хора

Псориазис

Миокарден инфаркт

Артериални облитерации

Язви на подбедрицата

Атопичен дерматит

*p < 0.005 **p < 0.01 ***p < 0.001 Скала за средните стойности + стандартно отклонение

6

Психологични аспекти на хроничните рани. Множество студии, предимно от обслужващия персонал, показват зна че ни е-то на психосоматиката при хроничните рани. Flett и сътр. до каз ват през 1994 г., че пациентите с хронични язви на подбедрицата сиг-нификантно по-често съобщават за проблеми с психичната ак тив-ност, подвижността, болките и грижите за здравното им състояние. Такива пациенти са с по-ниско самочувствие и висок заряд от негативни емоции. Предвид възрастта и по-изразените психични и емоционални проблеми настъпилите патологични процеси се разпознават и лекуват по-трудно. Язвата е ва жен симптом за лечение и превенция, което според Wise и Millard ще отслаби самотата. При много пациенти самотата е отключващ фактор за заболявания, според Wise за „поведение, търсещо внимание”, като авторът въвежда и ново понятие – социален улкус. Но и при неновосъздадени язви поради вторичното болестно наслояване при пациента може да настъпи забавено оздравяване на раната. Оптимизирането на комплайънса представлява важен предиктор за поява на язвени рецидиви и за лечението им. След наблюдения се изтъква, че подробното квалифицирано прос ледяване на пациентите с оздравели язви е от огромно значение за прогнозата на заболяването. От тази гледна точка през 1995 г. Ruane-Morrise е формирал група пациенти с оз дравели язви на стъпалото с цел обучение за активно предпазване. Следва рязко понижение на рецидивите. Обуче нието на пациентите и обикновените указания за грижи за тялото подобряват самочувствието и стимулират автономията на пациентите с хронични рани.

Експериментални изследвания за оздравяване на раните. С цел изучаване на зависимостта между психосоматиката и оз дравителния раневи процес са използвани различни мо дели. За стимулация на оздравяването са прилагани различни методи – отворени мехури, пънч-биопсии и хирургични рани. За стрес-модели са били прилагани стандартизирани стре сори чрез сти-мулация на тест-ситуации или активности. Разработвани са модели на животни. През 2002 г. Mercado и сътр. доказват с мишки, че стрес-резистентните в сравнение с нормалните животни притежават понижен брой на интерлевкин-1-бета (IL-1β) mRNA-екс при ми ращи фибробласти, а на хистологични сре зове показват яв ни промени. През 2005 г. Horan и сътр. изследват въздей ст вие-то на про странствената теснота върху бързината на раневите

7

кон трак ции и предизвиканото производство на цитокини. Ус та но-вя ва се яв но понижена контракция, миграция на фибро блас тите и ди фе рен циране на миофибробластите в раните в сравнение с ко нт ро л ната група. Обобщено, раните са оз дра вя ва ли по-лошо. По добни ре зултати откриват Detillion и сътр. през 2004 г., като пред по лагат възможни патомеханизми на забавено оздравяване на раната чрез психично натоварване и възможна компенсация и лечение. Авторите имобилизират хамстери и наблюдават оз дра-вя ването на изкуствено предизвикана рана. Нивото на ен до ген ния кортизол е по-високо при имо билизираните жи вот ни, отколкото в кон трол ната група. Оз дравяването явно е за бавено. При из ключ -ване на ендогенната кортизолова про дук ция чрез пре мах ване на над бъбречните жлези изчезва за бавящият оз дра вяването ефект на стре са. Заключението е, че за бавеното оз дра вяване се сти му-ли ра от кортизола. Впоследствие се опит ват да по стигнат ефек-та на имобилизацията чрез по-малко инвазивни ме ро при я тия. На отделни хамстери е приложен окситоцин, хор мон, който се от деля при социални кон так ти, успокоение и топ лина. Те на блю-дават, че обусловеният от изо ла цията пови шен кортизол се по ни-жа ва и оздравяването на ра ната се ус ко ря ва. Обратният ефект се получава от антагонисти на ок си то цина.

Хирургично оздравяване на раната и стрес. Контролирани изследвания обхващат предимно два въпроса:

– Кои, асоциирани с хирургичното вмешателство, стрес-фак-то ри повлияват физиологичните процеси, особено имунната сис те-ма?

– Какви въздействия имат хирургичните вмешателства върху след оперативното оздравяване на раните и върху кои оздра ви тел -ни усложнения?

Някои автори показват, че хирургичните вмешателства с пълна или спинална упойка могат да предизвикат протрахирана стрес-реакция в тялото. Според Rolhsdorf и сътр. след опе ра тив но-то протичане на раневия процес може да бъде подобрено и броят на следоперативните усложнения (ра не ви те инфекции) да бъде намален, ако бъдат проведени определени ме роприятия. По лезни са разясняването на хирур гич ни те действия, предоператив ните релаксиращи упраж не ния, музиката пред- и интраоперативно, както и адекватната пре ме ди кация. Съществуват по-оскъдни данни за по-малките операции.

8

През 1999 г. Augustin проучва въздействието на амбулаторни-те ексцизии на невусни клетки под локална анес тезия при стрес-фактори. Той доказва, че преди плануваната операция кръв ното налягане и пулсовата честота, нивото на кортизола в слюн ката и броят на естествените клетки убийци в кръвта са значимо по-висо-ки, отколкото при първоначалния преглед преди седмица. Депре-сираните и страхливите пациенти имат предопера тивно значимо по-високи стойности на кортизола и артериалното налягане. На-ред с това се усилват и болките им. Предоперативният страх не е обусловен само от предстоящата операция. Изхождайки от всичко това, е конструиран предоперативен стрес-модел, който обяснява интра- и следоперативните усложнения чрез невроендокринни-имуно логич ни взаимодействия (фиг. 3). Забележително е, че в този модел е от крита сигнификантна корелация между предо пе-ративния страх и два фактора – болката и артериалното налягане. Този страх и от делянето на кортизола корелират и с други стресови реакции след хирургични вмешателства, така че емоциите и стре-сът усил ват следоперативната болка и удължават оздравяването на рана та.

Схематичен модел на оздравяване на раните, представен от Klekolt-Glaeser (1995)

Фиг. 3. Предоперативен стрес-модел

Квазиекспериментални изследвания и оздравяване на раните. Въздействието на стреса в ежедневието върху оз дравя-ва нето на раните е от особен интерес. През 1995 г. Klekolt-Glae-

9

ser и сътр. изследват оздравяването на раните при жени, чиито близки страдат от деменция. Определеният стресор е грижата за един от семейните членове. На всички жени е на правена биоп-сия от пред мишницата с размери 3,5 mm и е наблюдавано вто-ричното оз дравяване. Целевите критерии на изследването са размерите на раната след шест седмици и необходимото време до пълното оздравяване. В контролната група срокът до пълното оздра вя ва не е 39,3 + 3,0 дни, докато при обгрижващите е значи-телно по-дълъг – 48,7 ± 2,9 дни. Частта на оздравелите през пър-вите шест сед мици рани е 53,0% в контролната група, значимо по-висока от групата на обгрижващите – 18,5%. Продукцията на интерлевкин- 1β (IL-1β) в мо но нуклеарните клетки на периферна-та кръв е опре де лена като ла бораторна стойност. IL-1 е опреде-лен като ак ти ви ращ оздра вяването на раната цитокин. След сти-мулация с ли по полизахариди, тумор-некротизиращ фактор-алфа или гра ну лоци ти-макрофаги-стимулиращ фактор секрецията на IL-1β в моно нук леар ните клетки на периферната кръв е значимо по-висока в контролната група, отколкото при обгрижващите. IL-1β под крепя химиотаксиса на фибробластите и мононулеарните клет ки в ра ните, индуцира висшата регулация на адхезионните мо лекули на ендотелните клетки, активира мононуклеарните клет-ки в пери фер ната кръв и колагенната система на фи бро бластите от кератиноцитните активиращи растежни фак тори. Въз основа на то ва споменатите автори постулират един комплексен модел за вза имоотношенията между заздра вя ва нето на раните и стре-со рите при анализиране на стрес-ефектите от хирургична опе ра-ция (фиг. 3). По-ново проучване пак от същите автори по каз ва, че ско ростта на процеса на оздравяване може да бъде повлияна от вида на взаимодействие между съпрузите. Процесът е срав няван при конструктивни и утежняващи отношения. Заз дра вя ването се забавя след конфликтни разговори и на ма ля ва про из водството на необходимите цитокини, например ин те р лев кин-1-бета. При всички агресивни двойки заз дра вя ва не то об що се за ба вя. В още по-нова студия през 2001 г. същите ав то ри из сле д ват естествения оздрави-телен процес с експе ри мен тал но про из ведени биопсии при 53 ин-дивиди. Психичното на то вар ва не е измервано чрез скала за страх и депресия. Забавено оз дра вя ване е установено при пациенти с по-високо психическо на то вар ване. Marucha и сътр. през 1998 г. вземат от 11 студенти по дентална медицина биопсии с диаметър 3,5 mm от твърдото небце веднъж през семестриалната ваканция

10

и веднъж три дни преди изпит. Намаляването на размерите на ра-ната преди изпита е сиг ни фи кантно по-малко, отколкото през семе-стриалните ваканции. По добен проблем поставя и Roy през 2005 г. Той също установява забавено оздравяване през изпитната сесия. Изследвани са също така раневият ексудат и гранулоцитите вър-ху раната. В сравнение с контролната група в раневия ексудат по време на из пит ната сесия съдържанието на растежни хормони е намалено. На ред с това е доказано, че пак в същия период има по-малко тран скрипции на DNAв RNA при протеиновия синтез, както и че рав новесието между гените, кодирани за ръко водството на клетъчния цикъл, за клетъчната смърт и за възпалението, е на-рушено. По този начин могат да бъдат до казани на молекулярно биоло гично ниво възможни взаимоот ношения между психичното натоварване и оздравяването на раните.

Интервенционални психосоциални студии за оздра вяване на раните. Изхождайки от стрес-индуцираното влошаване на оздравяването на раните и от повишената честота на следоператив-ни усложнения, се поставя въпросът дали подобряването на емоционалната находка и редукцията на стреса биха подобрили оздравителния процес. Досега по този въп рос още не съществуват данни. Методи за релаксиране и музика показват положителни ефекти в смисъл на намаление на усложненията след различни оперативни вмешателства (обобщено от Tolksdorf и сътр. през 1984 г.).

Заключение. Обобщено може да се каже, че както кли нич-ният опит, така и експерименталните изследвания по казват, че оздравяването на раната може да бъде повлияно от емо цио нал-ни фактори. За това могат да бъдат отговорни повече па то фи зио-ло гични механизми. По-ефективната ранева терапия до принася за подобрение на психосоциалното състояние на па циен тите с хро нич ни рани. Обусловеното от нея вторично бо лест но със-тояние тря бва да бъде взето под внимание. Поради това все ки лечител тряб ва да познава всички психосоматични ас пек ти. Струк-турираното обу чение на пациентите може да подобри лечението на хроничните рани.

Г. Златарски

11

СИНДРОМЪТ НА ДИАБЕТНОТО СТЪПАЛО ОТ ГЛЕДИЩЕТО НА ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН ЦЕНТЪР ПО СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

R ü m e n a p f , G. et al. Das Diabetische Fuβsyndrom aus der Sicht eines inter-disziplinären Gefäβzentrums. – HARTMANN WundForum, 18, 2011, № 2, 10-19.

Предполага се, че в Германия има повече от 7 млн. диа бет-но болни. Късно последствие от захарната болест е синдромът на диабетното стъпало (СДС), чиято честота бързо се повишава. Го-дишно на краката на диабетиците се появя ват около 200 000 нови увреждания, като някои от тях хро нифи ци рат. Често се развива и съпътстваща периферна арте риал на облитерация. Въпреки мно-гото диагностични и лечебни пос ти же ния всяка година в Германия се извършват по 20 000 макро- и микро ампутации. Много от тях могат да бъдат избегнати, ако се мис ли за подобряване на арте-риалното кръвоснабдяване. В инте р дис ци плинарните центрове се провежда агресивна стра тегия за ар териална реваскуларизация, което понижава честотата на ампутациите с 80%.

Съдовата хирургия е важна част в интер дис цип ли нарните ле-чебни структури на диабетиците с не вроисхемичен син дром. Де-лът на съдовохирургичните диабетици постоянно рас те. Междуна-родната работна група за диабетно стъпало де финира СДС като инфекция и разпадане на тъканите на диа бе тиците, придружени от неврологични нарушения и различни стадии на периферна артери-ална облитерация. СДС се раз про сти ра от мекотъканна инфекция до гангрена на стъпалото. На всеки три години диабетиците в Гер-мания се увеличават с един милион. Захарният диабет е масово заболяване и разноските по него достигат 15 млрд. евро годишно. Към това се прибавят и зачестяващи микро- и макроангиопатични късни последствия. Ед но от тях е СДС с тежките усложнения улце-рации и ампутации. В Германия честотата им е от 2 до 6% и всяка година се появяват около 200 000 нови подобни увреждания. Поло-вината от всички приети на стационарно ле чение диабетно болни са заради СДС. Рискът от гангрена е 60 пъти по-висок, от кол кото при недиабетици. Германия е начело и по броя на големите ампу-тации в сравнение с другите европейски страни. Този брой би се намалил с 80%, ако се намери верният терапевт и своевременно бъде подобрено артериалното кръво снабдяване, а адек ватната превенция би понижила опасността от рецидивни язви.

12

Патогенеза. За развитието на СДС допринасят нев ро па-тич ните и макроваскуларните нарушения, отоците и сеп тичните тром бози в рамките на локална инфекция при нарушена имунна защита. Периферна артериална облитерация се наблюдава при повече от половината болни. Интринзикните рискови фактори за СДС са невропатията, ограничената подвижност на ставата, костни и хрущялни заболявания на глезенната става, язви и мазоли, предишни операции (микроампутации, артериална облите рация, невроосте оартропатията или болест на Шарко). Екстринзикните рискови фактори са: неподходящи обувки и/или чорапи, ходене бос, недостатъчна грижа за стъпалата, падане, травми, чужди те ла в обувките, много висока активност, нисък социално-икономически статус, слаби лечебни грижи.

Патофизиология и симптоматика. В общи линии има две основни форми на СДС – невропатична и исхемична диа бет на язва. Пациентите с исхемични язви имат и диабетна невро патия, невроисхемично диабетно стъпало. Поради това двете форми рядко съществуват самостоятелно (табл. 1).

Таблица 1. Диференциална диагноза на СДС

Диференциална диагноза на невроисхемичните и невропатичните диабетни увреди на стъпалото

Невроисхемично Невропатично

Пръсти („последна поляна”) – непра-вил но разграничени

Нормален костен скелет, евентуално болезнен

Разнообразна неврологична находка

Липса на пулсации

Малък или никакъв калус

Кожа хладна, бледна, ливидна

Кола би рали кожни вени

Долна част или ръб на стъпалото като калъп

Деформиране на костите – неболезне-но

Загуба на чувствителност и рефлекси и на чувствителност при вибрации

Опипват се пулсации

Чести мазоли

Кожа розова и топла

Кожни вени дилатирани, с AV шънтове

Невропатичните язви. Дългогодишният захарен диабет пре ди звиква периферна полиневропатия (сензорна, моторна, ав-то номна). Тя се разпределя симетрично, чорапоподобно и пре-диз виква понижени усещания при вибрации, допир, налягане,

13

бол ка и температура. Нараняванията не се възприемат точно от па циентите. Често има парестезии на стъпалото (painful painless leg). Кръвоснабдяването на стъпалата не е нарушено, пул са ци и-те се опипват. Поради моторната невропатия отпадат вътреш ни те мускули на стъпалото. Посредством променените силови взаи мо -отношения се образуват пръсти, подобни на пти чите или на чук -че. Там могат да се образуват мазоли и язви от натиск (фиг. 1, 2, 3). Намалението на мастната тъкан на стъпалото предизвиква прекомерно увеличение на налягането в него чрез главичките на метатарзалните кости.

Фиг. 1. Невропатично диабетно стъпало

Фиг. 3. Невроисхемично диабетно стъпало Wagner/Armstrong 4D с плантарен флегмон при 56-годишен диабетик. Вторият пръст е отворено ампутиран амбулаторно преди една седмица без съобразяване с артериалното кръвоснабдяване

Фиг. 2. Malum perforans Wagner/Armstrong 2B при диабетна невропатия

14

Автономната невропатия (автосимпатектомията) причинява ва зодилатация, премахване на потната секреция, суха, къслива и ра нима кожа, образуване на отоци и трофични промени в ноктите. Кожата на стъпалото е суха и розовее и може да заблуди с добро кръвоснабдяване. Патологичните AV шънтове на кожата из хвърлят неизползвана артериална кръв в крайното русло. Последствие от диабетната полиневропатия е типичната невро-па тич на язва в долната част на стъпалото (фиг. 3). От малките субкало зни кръвотечения се образуват абсцеси в ма золите, които се развиват навън като в калъп (malum perforans) или обхващат по-дълбоки структури, като кости и ста ви. Друго последствие от нев-ропатията е диабетната невро ос те оар тро патия, която пре дизвик ва деминерализация и спонтанни фрак ту ри на костите.

Исхемични язви. Периферната облитерация на артериите на долните крайници не е специфична за диабета. В сравнение с недиабетиците при диабетиците по-често са засегнати артериите на подбедрицата, пациентите са по-млади при еднакво полово съотношение, а артериите на стъпалото дори са запазени. С из-клю чение на дълбоката бедрена артерия, която много често е за-сег ната масивно на дълго разстояние, феморопоплитеалните ар-терии са слабо увредени, а поплитеалните пулсации са за па зе ни. Пулсациите на артериите на стъпалото са налице. По някога съ-ществува едновременно и невропатия, което затруд нява ди аг но-стиката на исхемията. Като патология тя се разкрива чрез бър зо напредващи увреждания на стъпалото. Преди лек ционните ме с та на невроисхемията са пръстите, ръбо вете и гър бът на стъ па ло-то, петната кост и малките кости. Макро ан гио па ти я та е ос нов ната причина за неоздравяването на язвите по стъ па ло то, както и за големите ампутации. Чисто диабетичните яз ви са ред ки и бо лез-нени. Оклузивната микроан гио патия не мо же да бъде при чи на за улцерации. Нарушенията в микро цир ку ла цията, за които тя често е обвинявана, са обусловени от ав то номната не вро па ти я.

Диагностика и класификация. Подробностите от анам не за-та и локалния статус са описани от интер дис цип ли нарните ръ ко-во дни линии, най-добре в националното ръко вод ст во за диабетно стъ пало. Според препоръките на Немското диабетно дружество пре ценката трябва да се извършва съобраз но раз ме ра, лока ли-

15

за ци ята, стадия на оздравяване, инфекцията и исхе мия та. Раз-мерът на увредата (градирането) се извършва по Wagner, а пато -физиологията (стадирането) по Armstrong (табл. 2).

Таблица 2. Класификация на СДС по Wagner и Arstrong

Стадии по Wagner

0 Няма увреди, деформации или целулит

1 Повърхностна улцерация

2 Дълбока язва до ставната капсула, сухожилията или костите

3 Дълбока язва с абсцеси и остеомиелит

Инфекция на ставните капсули

4 Ограничена некроза на предната част на стъпалото или петата

5 Некроза на цялото стъпало

Стадий по Wagner

Стадии по Arstrong0 1 2 3 4 5

А Никаква инфекция или исхемия ■ ▲ ▲ ▲

В Инфекция ■ ▲ ▲ ▲ ▲

С Исхемия ■ ▲ ▲ ▲ ▲

D Инфекция и исхемия ■ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲

Обхват на основното обслужване на раната

■ Обхват на проблемното обслужване (напр. при амбулаторни усло вия)

▲ Обхват на компетентен център или сравними заведения (напр. ста цио нар-но лечение)

16

Таблица 3. Брой байпаси, извършени в Горнорейнския съдов център „Шпайер”

Байпаси общо 4468

Под коляното 2533

ФеморопоплитеаленВена 433

PTFE 259

ФеморокрураленВена 565

PTFE 505

ПоплитеокрураленВена 403

PTFE 44

Стъпало Вена 310

Данните обхващат периода 1999-2010 г.

Байпас/ITA 2004-2010 Шпайер

Година 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Пациенти/общо 1000 1100 1250 1320 1445 1570 1770

Байпас/общо 486 408 437 406 431 390 375

Байпас под коляното 313 187 228 203 225 207 190

PTA/ITA стент 59 188 217 281 353 412 543

Комбинация/хибрид 29 120 165 220 328 343 393

Особено важно е при пациенти със СДС да бъде снет статусът на двата долни крайника. Стъпаловидна схема служи за терапевтично ръководство. Първо се проверяват ингвиналните и поплитеалните пулсации. Ако те липсват или са сравнително различни, проблемът за кръвоснабдяването може да бъде решен по най-лекия начин – локализиран е в тазовите или бедрените артерии. Ако са налице артериалните пулсации, а липсват тези на стъпалото, проблемът кръвоснабдяване трябва да бъде на ниво подбедрица. Определянето на пулсациите на стъпалото изисква прецизност, в обратен случай не е надеждно. Следващият ход е доплерехографското изследване на налягането в артериите. То се измерва като ABI индекс. Стойности под 0,9 означават артериална

17

периферна облите рация. Често ABI при диабетици не може да бъде преценен при склероза на медията повече от 30%. При съмнение за исхемия на крайниците се прилага цветната дуплекс-ехография. Ар териите на подбедрицата не могат винаги да бъ дат точно преценени поради честото вкалцяване на медията, по ради което в тези случаи може да се прибегне до дигитална субтракционна ангиография. Друго изследване е контрастно усилената ядрено-магнитна ангиография на артериите на таза и долните крайници. То е противопоказано при пациенти с пейсмейкър и бъбречна недостатъчност. Опасностите се крият в катетърната техника, алергиите от йода и предизвиканата от контрастното вещество нефропатия. Алтернатива е ангиографията с въглероден двуокис.

Лечение. Главните рискове при СДС са напредващата инфекция със сепсис, флегмоните и големите ампутации. Целта на интердисциплинарното лечение при това заболяване е артериалната реваскуларизация, предотвратяването на инфекцията, оздравяването на язвата, избягването на голямата ампутация, борба с болката, възстановяването на способността за социална интеграция, както и запазване качеството на живота и самостоятелността. При СДС много важни са оптимизирането на стойностите на кръвната захар и лечението на придружаващите заболявания. С появата на СДС трябва да се премине към лечение с инсулин с цел потискане напредването на полиневропатията и на макроангиопатията.

Съдовомедицинско лечение. Въпреки ин тер дис цип ли-на р ни те усилия за постигане на ранна диагностика и адекватно лечение на раната, в Германия ежегодно се правят по 20 000 макроампутации при диабетици. Периоперативната смъртност е около 20% от големите ампутации, а рискът за загуба и на про ти-во по ложния крайник е висок – 10% годишно. В специализирани те интердисциплинарни съдови центрове е възможно подобрение на кръвоснабдяването при 90%, с понижение на ампутациите с около 80%. На табл. 3 е показано какъв брой пациенти и операции трябва да бъде постигнат, за да се изработи подходящата статистика. Почти 90% от пациентите, които през последните го ди ни имат байпас под коляното, са диабетици. Това означава, че недобре организираната съдова хирургия изисква големи възможности и затруднява много данъкоплатеца. Критичната исхемия при СДС изисква бързо възстановяване на артериалното кръвоснабдяване.

18

Консервативното лечение, на при мер чрез ин фузии с про с-таноиди или урокиназа, не е показано при подобряващо се кръвоснабдяване чрез съдова хирургия и ендоваскуларно, защото се губи ценно време. При артериална реконструкция степента на тежест на исхемията трябва да бъде съобразена и да бъде приет благоприятният компромис между разходи, рискове и резултати. Наред с жела нието за агресивна реваскуларизация ре шаваща роля за поставяне на показанията играят фантазията, готовността за рискове и гъвкавостта при преценката. Действително кръвотокът на стъпалото трябва бързо да бъде възстановен, но при много дългогодишните диабетици трябва да се реконструира първо централно (таз, бедро). Периферните реконструкции следват при необходимост. Опера тивното време трябва да бъде кратко, защото при невро исхемичното диабетно стъпало естествената смъртност е много висока. След една година 25% от пациен тите вече са починали.

Съдовата хирургия е конкурентна на ендоваскуларното ле че-ние от радиолози, ангиолози или кардиолози. Ако резултатите от съдовохирургичното и ендоваскуларното лечение бъдат сравнявани съобразно увредата (локализация, дължина, мултифокалност и проведено лечение), те засега са еднакви. Ендоваскуларни-те методи трябва да бъдат предпочитани, когато може да бъде пос тигнато еднакво симптоматично подобрение, както със съдовохирургичните операции. Чрез разнообразни, кре ативни ен-до ва ску ларни и съдовохирургични мероприятия се постига „пла-ти не ният стандарт” при лечението на критичната исхемия на край-ни ци те на диабетиците – по-точно запазване на крайника. Мно-гото вли ятелни гласове предсказват скорошен край особено на преминаващия през колянната става байпас. Съоб разно данните от табл. 3 такова заключение не може да се направи. На про тив, понижава се броят на комбинационните или хибридните опе рации.

Аортоилиачни артерии. Запушванията на тазовите ар те -рии се оперират рядко. Новите техники, подобрените ма те риа ли и растящият опит допринесоха за ендоваскуларното лечение на тези заболявания. Резултатите са по-лоши от съдовохи рур гичните (петгодишно отворено състояние – 60-70%, дори 90%). На ред с това периоперативният морбидитет и финансовите раз носки са по-ниски.

19

Пример за комбинационна и хибридна операция (фиг. 4-10).

Фиг. 4. 74-годишен диабетик с диабет тип 2 с невроисхемичен СДС и напреднал еризи-пел. Налице са интердигитални язви меж-ду четвъртия и петия пръст вдясно, както и некроза на купола на пе тия пръст

Фиг. 5. Ядрено-магнитна ангиография. На десния крак се вижда прок симална висо-костепенна стеноза на повърхностната бе-дрена артерия, запушване на тази артерия в горната третина на бед ро то и трифурка-ционно запушване в проксималната под-бедрица. Един ствено фибуларната артерия е още отворена

Фиг. 6. Обелваща плас-тика на проксималната повърхностна стеноза

Фиг. 7. Интраоперативна стент-пластика на повърх-ностното запуш ване в сми-съл на хибридна операция

Фиг. 8. Запушване на десния тибиофибуларен ствол

20

Феморопоплитеални артерии. Тук също съществува трен дът за ендоваскуларно лечение на комплексните лезии. Успеваемост-та на феморо-поплитеалните дилатации преминава 90%, ре ка-нализацията 80%, като след една година 70%, а след пет 40% от реконструкциите са отворени.

Вилица на бедрената артерия. Запушванията на вилицата на бедрената артерия (дълбоката артерия + изхода на повърхност-ната) при диабетици с критична исхемия на крайниците са комбинирани със запушвания и на други етажи (фиг. 4-10). Те пред ставляват домен на съдовата хирургия. Метод на избор е обелването (тромбендартериектомия) с разширение чрез кръпка пач. Финансовите разноски са малко, оперативното време е къ со, периоперативният риск незначителен, а опе рацията може да бъде извършена под местна упойка. При комбинация между стеноза на дълбоката артерия и фемо ропоплитеалните и подбедрените запушвания пластиката на дълбоката артерия помага само когато критичната исхемия на крайника притежава добре колатерализирани артериални сегменти – приематели. Освен то ва увредите на стъпалото не трябва да бъдат тежки. Дилатациите и предимно стентовете (опасност от счупване) в подвижния сег мент на вилицата на бедрената артерия не са желателни. Съществува

Фиг. 9. Интраоперативна транслуми-нална реканализация на ти био фибу-ларния ствол чрез балонен катетър

Фиг. 10. Реканализиран тибиофибула-рен ствол, свободно протичане през фибуларната артерия

21

опасност от запушване на изхода на дълбоката артерия. Показана е и комбинация между слабинната пач-плас тика с интрао-перативната транслуминална ангиопластика в бедрените и под-бедрените артерии.

Артерии на подбедрицата и стъпалото. Тъй като съдо-вохирургичното лечение е по-травматично и рисково за инфекции, интрапоплитеалните запушвания трябва първо да бъдат лекувани ендоваскуларно. Дълготрайните резултати от разширението на късите стенози/запушвания са както след операция, но честотата на рестенозата е много висока. Понастоящем се използват страничните клонове на плантарната дъга за подобряване кръ-воснабдяването на стъпалото. Първичната проходимост на късите увреждания на подбедрените артерии по най-нови данни може да бъде повишена с „отделящи медикаменти” стенове – с 80% след една година в сравнение с 50% при употреба на Бареметал-стенове. Методът се прилага в немалко центрове, но цената на стентовете е висока и е задължително назначаването на сил-нодействащи потискащи агрегацията на тромбоцитите меди ка-менти – клопидогрел. При дългите комбинирани запушвания на бедрените и подбедрените артерии феморокруралните байпаси превъзхождат ендоваскуларните методи (фиг. 11, 12).

Фиг. 11. Венозен байпас между подбедрица и стъпало (първо поставяне 2003 г.) между дясната предна тибиална артерия и ар терията на гърба на стъпалото при 76-годишен пациент с диабет тип 2 и невроисхемично стъпало – отлично функ ци о нира вече седем години

22

Петгодишната проходимост на тези байпаси е над 60%, а край никът остава запазен при около 80%. Резултатите са еднакви при обърната, необърната или на място използвана вена. От всич-ки най-щадящ по отношение на оперативна травма се оказва на място извършеният байпас. Проучвания върху мно го бро й ни па-циенти с тежка исхемия на краката показват, че най-дъл го трай ните добри резултати се получават след венозен байпас.

Фиг. 13. Травматична, отворена малка ампутация при невро исхе мичен СДС

Комбинирани и хибридни операции. Много хирурзи пред-лагат ендоваскуларните методи (табл. 3). Със съответния опера-тивен инструментариум („Angio-Suite”) те могат да комбинират отво-рената съдова хирургия с ендоваскуларни меро приятия (ITA – ин-траоперативна транслуминална ангио пластика), т.нар. хибридна операция. При тези операции се различават три главни форми:

Фиг. 12. Пациентът от фиг. 11 – венозна ана-стомоза на стъ палото с подбедрените съдове. Интраоперативната дигитална субтракционна ангиография е направена през януари 2011 г. в рамките на изрязване на плантарна рецидивна язва над третата метатарзална кост. Байпасът е безупречен. Дисфункция като при чина за язвата по този начин може да бъде изключена

23

отворена артериална ре конструкция (напр. слабинна пач-пла сти-ка), симултанна ендоваскуларна реконструкция – на ар те ри ал -ния приток, на артериалния оток и комбинация между две те (фиг. 4-10). При диабетици комбинирана операция пред став лява и де-бридиране с малка ампутация. Те са икономич на и с малко рискове алтернатива на едноетапната реконструкция при мно го етажните запушвания. Резултатите от хибридните операции не се отличават значително от тези при съдовохирургичните.

Лечение на раните. СДС изисква цялостно отбременяване на налягането на засегнатото стъпало. Съобразно размерите и ло-кализацията на увредата това може да предизвика пълна мо би-лизация (напр. двустранни некрози на петите). При едно стран ни нарушения, които изискват цялостно отбременяване на на ля га-нето на стъпалото, пациентът трябва да бъде бързо тре ти ран за придвижване с помощни средства. Препоръчват се ор тезите, които запазват от налягане в стъпалото при всяко положение на тялото, като се препоръчва да не се свалят нощем.

При признаци на възпаление решаващи се оказват орално или венозно приетите антибиотици и стадийно необходимото влажно лечение на раната. Абсцесите, флегмоните и гангрените изискват радикално хирургично дебридиране за овладяване на възпалението и по-бързо оздравяване, включително и при малки и в граничните зони ампутации. Значението на периодичното механично дебридиране е всеобщо утвърдено. При големи тъ-кан ни дефекти добри резултати предлага лечението под отри ца-телно налягане, завършващо с пластично хирургично покриване на дефекта. По-нататък е необходимо специализирано лечение на стъпалото, а след мобилизацията на пациента – необходимото от-бременяване на налягането в раната, например отбреме ня ва щи ортези. Съобразно рисковите групи честотата на рецидивите при СДС е много висока (70% след пет години). От голямо значение в случая са и обувките.

Малки ампутации (ампутации на граничната зона). СДС е най-честата причина за ампутация. Германия е в горната част на класацията в сравнение с другите европейски страни през 2003 година. Тук се извършват и 20 000 големи ам пута ции при диабе-тици, което е 70% от тези операции. През по след ните години те намаляват – 2008 г. – 23 000, 2003 г. – 30 000, но общият брой остава същият. Увеличението на арте риал ните реваскуларизации

24

при диабетиците намали големите ампутации в специализираните центрове и нивото на ампу та циите се из мест ва към малките (фиг. 13). Намалява честотата на фаталното вли я ние върху психичното и психо социалното състояние след го ле мите ампутации, но расте броят на дефор мираното стъпало, което изисква специално про-изводство на обувки и ортези. При малките ампутации се запазва петата, а с това и нормалната дължина на крайника. Малката ампу-тация представлява тази на Chopart, докато голямата е по метода на Syme – на нивото или над вилицата на малките кости на стъ-палото. Малките ампутации трябва да се извършват рутинно. От една страна, те имат жиз нено значение, като предпазват от инфек-ция, а от друга страна, скъсяват периода на лечение. Те подпома-гат бързото въз стано вя ване и привикване със спе циалните обувки или протези. След артериална реконструкция оздравяват над 90% от раните след малки ампутации. Авиталните тъкани, включително и костните структури в гра ничната зона, биват отстранявани без съоб ра же ния към анатомичните граници. С цел по-добра рехаби-литация предимно в скелета на стъпалото трябва да бъде запа-зена много витална тъкан. Тук са в сила правилата на септичната хирургия – отворено лечение на раната и вторичното º затваряне. Съ щест ву ва единомислие за подобряване на артериалното кръво -снаб дя ва не преди ампутацията, за да се минимизира размерът на макро ампутацията и да се структурират лечението и грижите за ра ната. По този начин малките ампутации няма да бъдат операции за начинаещи. При много други критерии липсва единомислие, на-пример размер на ампутацията, запазване на хрущялите, резекция на ставите и други. Съществуват и работни групи, които предпочи-тат първичното затваряне на раната.

Предпоставки за малки ампутации. Преди всяка ампута-ция трябва точно да бъдат разграничени исхемичната, невроисхе-мичната и невропатичната исхемия. Накрая е задължителна съобраз но ръководните линии съдовомедицинска диагностика за изясняване на реваскуларизационните въз можности. Реваскула-ризацията преди малката ампутация е необходима, за да бъде по-точно разпозната граничната зона между витални и авитални тъка-ни. Ако гангрената не може да бъде отстранена веднага, тряб ва да се изчака демаркация, което ще намали докрай загубата на тъкани (ампутация в граничната зона). Преди операцията може да бъде

25

извършена ядрено-магнитна томография за определяне размера на остеомиелита с цел резграничаване на стъпалото на Шарко.

Условия за дълготраен успех на ампутацията в граничната зона:

– Изключване на механичните сили, които предизвикват ул-це рации (отбременяване на налягането);

– Отворено, влажно лечение на раната, редовно дебриди ра-не на раната, вторично затваряне;

– Първично затваряне на раната само при оптимално кръво-сна б дяване и достатъчно покритие с меки тъкани, иначе;

– Отбременяващи налягането мероприятия (ортези), превър-зоч ни обувки, по-късно специални обувки с меки постелки и си ли ко-ново поддържане на пръстите или на предната част на стъпало то;

– При нужда – късни, асептични корекции на чукана;– Редовен преглед на стъпалото (мултидисциплинарна амбу-

латория за стъпала);– Оптимизиране на стойностите на кръвната захар за

подкре пяне на оздравителния процес на раната и за защита срещу инфекцията;

– При влошаване – нова съдова диагностика;– Нова съдова операция при заплашваща дисфункция на

рекон струк цията (напр. стеноза на анастомозата, заплашващо запуш ване на байпаса);

– При съмнение за Шарко – никаква първична операция! Разграничаване на дълбоката плантарна инфекция и на недоста-тъчната ампутация на граничната зона;

– При наличие на диабетна невроостеоартропатия – цялостно от бременяване на налягането чрез гипсова превръзка или ор те за.

Голяма ампутация. Когато предстои голяма ампутация (фиг. 14) при диабетици, трябва да се има предвид, че пациентът нерядко загубва своята подвижност и се нуждае от чужда помощ. Често е необходимо съобразяване с волята на пациента. Дори и при дементните, реваскуларизацията има предимство пред ампута цията. Дори да остане запазена малка остатъчна функция на крайника, това е от голямо значение за засегнатия (напр. възмож ност за стоеж при смяна на леглото или към прохо-дилката). Наред с това трябва да бъде съблюдавано психичното състояние на пациента. Дори когато крайникът остава ненужен и

26

след реваскуларизация, ампутация не може да се извърши без съгласието на пациента.

Голямата ампутация е показана при:– Неваскуларизуем крайник (фиг. 12, 13);– Необратимо разрушаване на голяма част от стъпалото;– Изцяло лежащо положение на пациента в леглото;– Дементни лежащо болни пациенти с контрактури;– В редки случаи – при нелечими болки, или– При неповлияваща се инфекция.Въпреки всички терапевтични усилия макроампутацията

може да бъде алтернатива при свръхтежки пациенти с инфек тиран крайник и диабетна остеоневроартропатия. Същото се отнася и за пациенти на хемодиализа, при които язвите на стъ палото въпреки адекватните артериални реконструкции не оздравяват.

Следоперативно лечение и наблюдение. Всички пациенти трябва преди операцията и до края на живота да получават след ен-доваскуларна или съдовохирургична реваскуларизация потискащи агрегацията на тромбоцитите средства. Антагонистите на ви тамин К са полезни при венозни байпаси, но повишават опасността от кръвотечение. Стойността на контролния следоперативен преглед с дуплекс се оспорва. Съдо вохирургичните пациенти са предимно високорискови от сърдечно-съдова гледна точка. Ме дикаментозно

Фиг. 14. Ампутационен чукан в бедре-ната област при 56-го ди шен пациент с диабет тип 2 с нереконструктируемо артериално със то яние на десния горен крайник след множество байпас опера-ции

Фиг. 15. Показания за голяма ампутация след множество бай пас артериални ре-васкуларизации при болен с диабет тип 2 с невроисхемичен СДС

27

те не са достатъчно лекувани. В смисъла на „най- доброто меди-цинско лечение” при сърдечно-съдовите риско ви пациенти трябва да се внимава за съобразена с ръководните линии терапия на ви-сокото артериално налягане и на липидите.

Таблица 4. Класификация на рисковете по Международната работна група за диа-бетното стъпало, IWGDF, за появата на диабетни увреди на стъпалото

Категория Находка ПрегледиОпределяне на

рис ка

0Няма сензорна невро па-тия

1 х годишно Нисък

1 Сензорна невропатия 1 х на шест месеца Повишен

2

Сензорна невропатия, на-рушения в артериалното кръвоснабдяване и/или деформация на стъпалото

1 х на три месеца Висок

3 Ранна язва1 х на всеки един до три месеца

Висок

Фиг. 17. Нова язва на големия пръст на стъпалото при диабет тип 2 (мазолеста тъкан с абсцедиране). Причината е по-ви со ко натоварване с налягане вследствие неподходящи обувки, из ра ботени от необучен майстор. Наред с липсващи важни съставки самата обувка е по-къса

28

Терапия чрез интердисциплинарно обгрижване. Лечението на СДС изисква мултидисциплинарна концепция. Обикновен гради-вен камък представлява съдовата хирургия, но и домаш ният лекар, диабетологът, ангиологът, рентгенологът, ортопедът, хирургът на стъпалата, пластичният хирург, спе циалистът по лечение на раните, ортопедичният обущар, ортопедичният техник, подологът, лечителят на болката, анесте зиологът, неврологът и пси хиатърът (често зара-ди ендогенна депресия) трябва да принадлежат към екипа. Реша-ващо за успеха на разделната отговорност – shared care, са точните комуникации и промените в процеса на плановете (табл. 4).

Структурирано наблюдение и грижи, превенция. За предо-твратяване на СДС общата стратегия трябва да обхваща следните мероприятия:

– Редовно самопреглеждане на стъпалата, редовен лекарски преглед на стъпалата и обувките на пациента, класификация на рисковете (табл. 4), обучение и превенция (грижи за стъпалата, грижи за кожата, грижи за ноктите, отстраняване на мазоли, об-служване в подходящи работилници);

– При пациенти с висок риск трябва отбелязаните в табл. 4 кон тролни прегледи на стъпалото и на съдовия статус на четири месеца да бъдат ръководени от домашния лекар;

– Организацията на обучение за грижите на стъпалата, протек -тив ното подологично лечение, стадираното снабдяване с обув ки и обслужването с протези или ортези трябва да бъдат проверява ни в специализирани амбулаторни центрове;

– Техническите грижи за обувките са безкрайно важни за про-фи лактиката. Всички подробности могат да бъдат открити в ръ ко-вод ните линии за СДС;

– При проява на пресни язви на стъпалото съобразно тежест-та на находката пациентът трябва да бъде изпратен в амбулаторен специализиран център, например дибетологична амбулатория за стъпала;

– При комплексни увреди на стъпалата стационарното ле че-ние на пациента ще бъде от полза.

Дори и след реваскуларизация и оздравяване на ампу та ци-он ните рани диабетното стъпало остава силно застрашено. Ам пу -тацията нарушава естествената разгъвателна функция на стъпа-

29

лото, намалява допирната повърхност на основата му и пре диз -виква повишаване на налягането в съседните структури, особено ставите на съседните пръсти. Резекциите на костите и на цял кос-тен лъч могат да обусловят дефицитите на подвижност и ригидни-те деформации, което още повече влошава взаи мо дейст вието на налягането в основата на стъпалото. При ампутациите по Chopart и Bona-Jaeger поставянето в супинация на останалото стъ пало заплашва с повишаване на налягането във външния ръб на стъ-палото. Ампутациите на пръстите уве личават риска от ипси- или контралатерални последващи опе рации. Чести са и яз ве ните ре-цидиви. Малките ампутации при СДС могат да пре диз ви кат остео-артропатия по Шарко. Всичко това обяснява за що струк турираното следоперативно наблюдение е необхо димо за вторич ната профи-лактика при СДС. В рамките на тези ме ро при ятия трябва да бъде провеждано съобразено с диабета и ста диите му обучение.

Заключение. Лечението на невроисхемичния СДС изисква интердисциплинарна концепция. От основно значение е съдовият център. При всякакви проблеми в стъпалото на диабетици трябва да бъде проверено артериалното кръвоснабдяване. Пациентите със СДС трябва рано да бъдат преглеждани от съдовохирургично обучени диабетолози. Върховната цел на лечението е при СДС с критична исхемия да бъде подобрено артериалното кръво снаб дя-ва не с цел предотвратяване на голямата ампутация. С агресивна тактика на артериална реконструкция това се удава при над 80% от пациентите. Ендоваскуларното лечение има предимство пред бай пас хирургията, защото е по-щадящо. При пациенти с добри шан сове за живот и годни за байпас вени трябва първо да бъде при ложена байпас хирургията.


30

ПРЕВРЪЗКА ПРИ ОСТРИТЕ РАНИ

D e r W u n d v e b a n d bei akuten Wunden. – HARTMANN WundForum, 17, 2010, № 3, 27-31.

Раните заздравяват според произхода си – първично или вторично. Първично заздравяващата рана поставя по-малко изисквания към терапевтичното въздействие на превръзката. Тя е затворена от шевовете, заздравява и протича защитено. На превръзката се възлагат само предпазни задачи. При вторичното заздравяване дефектът трябва да бъде изпълнен с грану лационна тъкан, така че матриксът да бъде подготвен за спонтанна епителизация или за пластично хирургично покриване чрез ламба или трансплантати. За да може гранулационната тъкан да се развие, трябва раната да бъде чиста, без инфекция, добре кръвоснабдена, което при травматично обусловените рани по правило може да бъде постигнато с хирургични мероприятия – ревизия и дебридиране. Следователно вторичното заздравяване протича „открито”, поради което превръзката, на първо място, представлява заместител на кожата и трябва да поеме някои предпазни задачи на интактната кожа. Към тях принадлежат:

– предпазване от механично дразнене, натиск, удар, непред-паз ливост;

– предпазване от вторични инфекции;– предпазване от пресъхване и загуба на телесни течности и

електролити;– предпазване от загуба на топлина, т.е. от охлаждане.Наред с това превръзката повлиява оздравяването във всич-

ки фази чрез:– поддържане на собствените очистващи механизми чрез по-

емане на детрит, чужди тела и бактерии, които обременяват ексу-дата, с което подпомага профилактиката и борбата с инфекцията.

– чрез създаване на дозирана, влажна ранева среда се сти-мулират гранулацията и епителизацията, с което се създават до-бри предпоставки за бързо кондициониране на раната;

– чрез атравматична, т.е. незалепваща превръзка раната се поставя в сигурен покой и се предотвратява „раневият стрипинг” при смяната на превръзката.

За да може при всички случаи да бъде осигурено оптимал-но, по показания и икономически изгодно обслужване на раната,

31

ХАРТМАН разполага с различни превръзки за рани. Те ще бъдат представени по-долу заедно с кратко описание на приложението. По казани са също и фиксиращи превръзки и бинтове, както и имо-билизиращи превръзки, които не трябва да бъдат забравяни при обслужването на травматично обусловените рани.

Превързочни средства за първично обслужване. В рам-ките на първата помощ се използват превързочни материали за кръвоспиране, покриване на раневата повърхност, както и за пред-пазване от инфекция. При нужда са необходими и обезд виж ва щи тялото и крайниците шини. В зависимост от мястото на про из -шествието могат да бъдат доставени подходящи и стерилни ма-териали от санитарните кутии на автомобила или предприятието, както и от професионалното обзавеждане на линейката (фиг. 1, 2).

Cosmopor Steril Cosmopor Advance Cosmopor Antibacterial

Hydrofi lm Hydrofi lm Plus Omnistrip

Фиг. 1. Превръзка на раната и затваряне на раната

Самозалеваща се ранева превръзка от мек носещ флийс с ранева възглавнич-ка и микромрежа срещу за-лепване, хипоалергичен, с действие на подплънка

Самозалепваща се ранева превръзка с незалепваща ранева възглавница и три-бариерна технология, висо ки абсорбционни кумулативни възможности, хипоалергична

Съдържа сребро, самоза-лепваща се, с високи куму-лативни способности, въз-главница и трибариерна тех-нология, хипоалергична

Самозалепваща се хипо-алергична прозрачна пре-връз ка от непропускливо за вода полупропускливо поли уре та но во фолио, без отстраняване на раневото дразнене

Залепваща се хипоалер-гична прозрачна ранева превръзка, с добре абсор-биращо ранево покритие, непропускаща бактерии и вода, без да отстранява раневата иритация

Хипоалергични ивици за шев на рани, силно про пускащи въздуха и парата, без маце-рации, придържат сигурно, неболезнени и без остатъци след премахване

32

Atrauman Atrauman Ag Hydrotüll

ES-Kompresse Zetuvit Zetuvit Plus

Sorbalgon TenderWet active cavity PermaFoam cavity

Фиг. 2. Мазеви, аспирационни и тампониращи компреси

Мазеви компреси без актив-ни вещества от хидрофобен полиестеров тюл, особено мек и годен за драпиране, несенсибилизиращ, неалер-гизиращ

Съдържащи сребро мазеви компреси с антибактериал-ни качества за застрашени от инфекция и инфектирани рани, добре поносим от тъ-каните, лекува ръбовете на раната

Хидроактивен мазеви ком-прес с внедрени хидро ко-лоидни частици, не залеп-ва за раната, предпазва от травмира не, осигурява опти-мално влажна ранева среда

Универсално приложими марлени компреси с подгъ-нати ръбове (=Es), идеални за вторична превръзка вър-ху мазеви компреси за пое-мане на ексудата

Приятен за понасяне аспи-рационен компрес с копри-нено мека обвивка с флийс, незалепващ, силно аспири-ращ, мек и драпиращ, добро тапициращо действие

Приятно поносими аспираци-онни компреси, силно аспи-риращи поради суперабсор-батор и събиране на по ве че ексудат в превръзката, добро тапициращо действие

Тампонируеми компреси с калциев алгинат с хемос-татични качества, почист-ват ефективно, стимулират образу ва нето на гранула-ции, идеални за смачкани рани

Ранева възглавница, напое-на с рин геров разтвор, със суперабсорбатор, добре мо-делируем, служи за бързо и основно почистване на ра-невите кухини

Превръзка с пенести веще-ства, добре драпируема чрез специална структура на дуп-ки, тампонира лесно раневи-те кухини, осигурява добро изтичане на секрета

33

Повърхностни, съотв. епителни рани. Повърхностните рани като травматичните охлузвания или местата, от които е взета кожа за пластика, често кървят силно, склонни са към залепване с пре-връзката и са застрашени от инфекция. Наред с това те изсъхват бързо, което предизвиква забавящо оздра вяването образуване на струпеи. След постигнато кръвоспиране с адекватните компреси (напр. Sorbalgon) за обслужване особено на големи повърхности е показана атравматична влажна превръзка. Тя пред пазва от залеп-ването на материала и изсъхването на раневите повърхности. Най-важни са ръбовете на раната, защото от тях започва реепителиза-цията. Чрез влажното лечение с хидроактивни раневи компреси се наблюдава не само по-бърза реепителизация, но се затруднява и изсъхването предимно на ръбовете, откъдето тя най-вече произ-хожда. По-бързата реепи телизация показ ва и по-добри козметични резултати.

Опции от продуктите на ХАРТМАН:– Калциев алгинат-компреси Sorbalgon (13)– Мазеви компреси като Atrauman (7), съдържащи сребро

компреси Atrauman Ag, хидроактивни мазеви компреси Hydrotüll (10) или аспирационни компреси като Zetuvit (11), съотв. Zetuvit Plus (12)

– Превръзка с хидрогел, хидросорб (20)– Превръзка с Hydrokolloid Hydrocoll thin (19)– Превръзка с пенесто вещество Hydrotac покрита с Hydrogel

(17)– Самозалепващи се раневи превръзки Cosmopor steril (1),

Cosmopor Advance (2), Cosmopor Antibacterial (3), Hydrofi lm plus (5).

Перфориращи/пенетриращи раниСпоред вида на травмата перфориращите рани показват тъ-

канни нарушения в различен размер, което определя оздравява-нето, затварянето и грижите за раната. При инфектирани рани с малка загуба на тъкани е възможно първичното затваряне. Това се извършва с шев, самозалепващи се раневи ивици или лепило. За покриване на раната, поемането на капилярното кръвотечение и предпазване на раната в повечето случаи е достатъчен „сухият” метод.

34

Опции от производството на ХАРТМАН:– затваряне на раната – Omnistrip (6);– самозалепващи се превръзки Cosmopor Steril (1), Cosmopor

Advance (2), Cosmopor Antibactrial (3), Hydrofi lm (4), Hydrofi lm Plus (5);

– аспирационни компреси Zetuvit (11), Zetuvit Plus (12).Раните, застрашени от инфекция, от съображения за сигур-

ност се подлагат на забавено първично оздравяване. На практи-ка това означава, че след дебридирането раната остава за няколко дни с влажни стерилни компреси, съотв. тампони, отворена за на-блюдение. Наред с предпазването превръзката има и други за да-чи: редуциране на бактериите и предо твратяване на пресъхването на дъното и ръбовете на раната. Поради това превръзката тряб-ва да може да ограничи бактериите и същевременно да осигури влажността. Тъй като при раните, които трябва да бъдат затворени първично, по правило няма голяма загуба на тъкани, те трябва да бъдат оставени отворени с тампониращи материали. Необходимо е те да притежават атравматични качества, за да пазят тъканите и пациента.

Опции от производството на ХАРТМАН:– Компреси калциев алгинат – сорбалгон (13);– Раневи възглавнички TenderWet active cavity (14);– Превръзка с пенесто вещество PermaFoam cavity (15).Раните с голяма загуба на тъкани изискват вторично

оздравява не. Вторичното затваряне се извършва, когато в дъно-то на раната е образувана гранулационна тъкан. Ако това не се удава, дефек тът трябва да бъде затворен пластичнохирургично, след като ра на та бъде кондиционирана. Като първа предпоставка е гранулацион ната тъкан да достигне нивото на кожата. По прин-цип в тези случаи превръзката трябва да изпълни същите задачи, както при забавеното първично заздравяване: обширно предпаз-ване на раната, вкл. от инфекции и изсъхване, особено когато се виждат сухожилия и кости, стимулиране на гранулациите и епи-тела, когато е възможно това да стане спонтанно. Превързването трябва да бъде атравматично, за да се предотврати „клетъчният стрипинг” и да се спестяват ненужните болки. Коя ранева превръз-ка за кои качества е най-подходяща, в единичния случай зависи

35

от състоянието на раната (вж. опции от производството на ХАРТ-МАН). Размачканите и дълбоките рани подлежат на забавено пър-вично оздравяване с тампониращи, съотв. драпиращи компре си, за да се установи необходимият контакт за поемане на ексудата от дъното на раната.

Опции от производството на ХАРТМАН:– При много силно сецерниращи – рани аспирационни ком-

преси Zeluvit Plus (12), Calcium Alginat Sorbalgon (13), Pe rmaFoam (18);

– При силно до умерено ексудиращи рани – Calcium alginat-Kom presse Sorbalgon (13), TenderWet 24 active (16), Hydrolac c Hydrogel (17), Hydrocoll (18);

– При застрашени от изсъхване или сухи рани – пенести пре-връзки със слой от HydroTac (17), хидроактивни мазеви ком преси Hydrotüll (9), превръзка с Hydrogel Hydrosorb (20), вискозен хидро-гел Хидросорб гел (21), превръзка с хидроколоид (19);

– При по-силно кървящи язви, напр. след хирургично деб ри-ди ране, компреси с Galcium alginate Sorbalgon (13);

– При всички рани за почистване и промиване, както и за сти-му лиране на гранулациите за „мокра терапия” се използват раневи-те възглавнички TenderWet active cavity (14);

– При инфектирани или застрашени от инфекция рани съдър-жа щите сребро мазеви компреси Atrauman Ag (8).

TenderWet 24 active HydroTac PermaFoam

Напоена с рингеров разтвор ранева възглавничка, бързо и активно почистване със суперабсорбер по сред ством аспирационно промивъчно действие при сигурно включ-ване на бактериите

Превръзка с пенесто веще-ство, покрито с хид ро гел с ефективен мениджмънт на ексудата, силно аспи ра цио-нен, разпространяващ вла-га, незалепващ, обикновено прило жение

Пенеста превръзка със сил-но вертикално капилярно действие, сигурно задържа-не на течността, стабилно включване на бактериите и плътен за бактериите покри-вен слой

36

Hydrocoll/thin Hydrosorb Hydrosorb gel

Фиг. 3. Хидроактивни раневи компреси

Термични и химични рани. Препоръки за вида на пре-връзката могат да бъдат дадени само за нискостепенни и малки по повърхност рани. Дълбоки и обширни рани от изгаряния или пре дизвикани от киселини и основи се лекуват предимно в спе-циализирани центрове. По принцип всяка пре връзка, когато под-държа раневата повърхност влажна и мека, охлажда безболезнено и предпазва от вторична инфекция, е подходяща. Това може да бъде осъществено чрез мазеви компреси като Atrauman (7), Atrau-man Ag (8), Hydrotüll (9), хидро гели и колоиди като Hydrosorb (20) и Hydrocoll (19). При изгаряне с химически вещества е показан и TenderWet active (16) с доброто си промивно действие.

Omniplast Omnisilk Omnipor

Самозалепващи се хидроко-лоидни превръз ки с добро действие на почистване, подобряват микроциркула-цията в областта на раната, стимулират образуването на гранулации

Вискозен стерилен хидрогел с рингеров раз твор рехидри-ра сухите рани, размеква фибриновите и не кро тич-ните налепи, лесен за упо-треба чрез дозиращи сприн-цовки

Аспирираща прозрачна пре-връзка с гел, съз да ва бързо влага, стимулира гранула-цията и епителизацията, про з рачна, позволява по всяко време наблюдение на раната

От текстилни тъкани, с цвят на кожа, осо бе но здрав при теглене и мачкане, импрег-ниран срещу вода

От бяла изкуствена коприна, отблъскваща во да та, им-прегниран, хипоалергичен, къслив, пропуска въздух

От бял флийс, с крайно висока пропускливост за водните пари, подходящ за свъхчувствителна кожа

37

Omnifi lm Omnifi x elastic Hydrofi lm roll

Фиг. 4. Фиксиращи лепенки, фиксиращи флийсове и фолиеви пре връз ки

Абсцеси и фурункули. След хирургичното отваряне на огни-щето и цялостното отстраняване на некрозите за лечение на кухи-ната се използват асептични превръзки, дренажи или тампонади. В такива случаи идеални са компресите с калциев алгинат (16).

Задачи на фиксиращата превръзка. Най-важната задача на фиксирането е предотвратяването на изплъзването и раз хлаб ва-не то на директната превръзка. Така се осигурява необходимият за оздравяването покой на раната. Нестабилно фиксираните компре-си могат да предизвикат дразнения от раздвижването, което на-рушава и забавя оздравителния процес. От значение е и лекото компресивно действие на циркулярното фиксиране. От една стра-на, то подобрява адаптацията на превръзката към повърхността на раната, а от друга, лекото плоско налягане върху раната предотвра-тява образуването на отоци или намалява техните раз мери. Когато в единични случаи е необходима по-силна компре сия, вместо фик-сиращите бинтове могат да бъдат използвани иде алните бинтове на ХАРТМАН. Обзор в тази насока представят фигурите от 22 до 35. Най-важното за превръзките, материалите и методите е пред-ставено в книжка 4 от 2009 г. на списание ХАРТМАН WundForum.

От порьозно прозрачно фо-лио, не допуска мръ со тия и вода, особено подходящ за фиксиране на канюли

Хипоалергичен фиксиращ флийс, напре чно разтеглив, силно пропускащ въздух и водни пари

Непропускаща водата фоли-ева превръзка, с прозрачно активно при дишане поли-уретаново фолио, лесна за боравене

38

Шини за предмишницата Шини на подбедрицата

Фиг. 5. Примери: шина за предмишница и подбедрица с Rhena cast splint

Pehalast Peha-crepp Peha-haft latexfrei

А. Подготовка: желаната дължина на пал-марната повърхност – до 2 пръста широчина, измерена от лакътя, да се изреже от рол катаВ. Доизрязване: разтягане на тапициращия материал двус тран но за припокриване на раз-резните ръбовеС. Активиране – страната на флийса се на-пръсква с вода, изглаждане на шината с ръка и всичко се моделира поотделноD. Поставяне на шината със сухата филцова страна на около 2 пръста ширина от лакътя и укрепване с фиксиращи превръзки

Е. Подготовка: желаната дължина от върха на палеца до около една длан ширина под ко-лянната гънка, прерязванеF. Доизрязване – изрязва се областта на пръстите съот вет но на формата им, двустран-но се разтяга тапициращият материалG. Активиране – напръскване с вода на стра-ната на флийса, из глаждане на шината с ръка и моделиране на отделните по върх но стиН. Поставяне на шината от страната на фил-ца, латерално от пет ната област подгъване надолу, домоделиране, корекция на положе-нието

Еластични марлени бинто-ве, ръбове, тъкани от памук, разтегливост около 65% чрез пренавити верижни конци

Супереластични фиксиращи бинтове с високо съдържа-ние на памук, разтегливост около 160%, надеждно и си-гурно поставяне

Кохезиращ, еластичен фик-сиращ бинт с двоен ефект на задържане, разтеглив около 85%, пропуска въз ду-ха, приятен за кожата

39

Peha-haft color Idealfi x Color Cohesive HARTMANN Idealbinde

Stülpa-fi x Stülpa

Фиг. 6. Фиксиращи и компресионни бинтове, превръзки с мрежа и гума

Значение на осъществяващите покой средства. В рамките на временното обслужване на раните поставянето в покой служи за предпазване на раната, което допринася същевременно и в бор-бата с болката. Щаденето и борбата с болката принадлежат и към задачите на дефинитивното лечение на раните. Наред с това чрез поставянето в покой се запазва спокойствието в раната, което е особено важен фактор при вторичното заздравяване с изграждане на гранулационна тъкан. Цяла редица от такива пре връзки са на разположение, от които най-добре познати са традиционните гип-сови. И тук развитието на иновативните материали и шиниращи-те превръзки доведе до опростени и по-малко трудоемки техники.

Кохезивна еластична фик-сираща превръзка с двоен ефект на задържане, разтег-ливост около 100%, червена и синя на цвят

Кохезивна, еластична фик-сираща превръзка от лека тънка тъкан, разтеглива око-ло 95% с цветове на кожата, синя и червена

Текстилноеластични, късораз-тегателни бинтове, могат да бъдат приложени навсякъде, компресията се дозира добре, може да се носи и при поло-жение на покой

Високоеластична мрежеста тръбчеста гумена пре връзка с високо съдържание на па-мук, лесно се поставя, сигур-но и трайно фиксиране

Без шевове, плетен напреч-но и надлъжно тръб чес то гумен материал, стабилно фиксиращ чрез затворена горна повърхност

40

Пример за това е готовата за употреба шина Rhena cast splint, коя-то може да бъде поставена без ръкавици. Въпросът за поставящи в покой превръзки, материали и методи ще бъде поставен заедно с темата „Класификация и лечение на счупванията” в следващ брой на HARTMANN WundForum.


АКТУАЛНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ВЕНОЗНИТЕ ЯЗВИ НА ПОДБЕДРИЦАТА

D i s s e m o n d , J. Aktuelle Behandlungsempfehlungen zum Ulcus cruris veno-sum. – HARTMANN WundForum, 17, 2010, № 4, 10-15.

В Германия от хронични рани страдат около 2-4 млн. души. При най-малко половината пациенти тази рана е локализирана в подбедрицата, поради което се говори за язва на подбедрицата (ЯП). Това е една многофакторна, интер дис цип ли нар но релевант-на клинична картина, която е голямо терапевтично и социално-ико-номическо предизвикателство към терапевтите и цялата здравна система. С около 70% хроничната венозна недостатъчност е най-честата, но не единствената причина за ЯП. Понятието хронична венозна недостатъчност (ХВН) е въведено за пръв път през 1957 г. от Henrik van der Molen като сбор от клиничните изменения на кожата и подкожието в рамките на хронични венозни заболявания. Изхожда се от факта, че 1-2% от пациентите с ХВН през живота си развиват венозна язва на подбедрицата. Все пак това заболяване не се среща преди 40-годишна възраст.

Адекватното лечение на венозната язва на подбедрицата може да бъде осъществено само след прецизна диагностика. Те-рапевтични опции са консервативните и оперативните методи. Из-борът на метод се определя от стадия на развитие на язвата и от наличието на съществуваща инфекция. Като модерни и полезни опции на лечение на раните служат радикалното дебридиране чрез нискофреквентен ултразвук, хидротерапията или склерозирането. Паратибиалната фасциотомия рядко е необходима. Задължителна е последователната ефективна компресионна терапия с флеболо-гични превръзки, чорапи или апаратна компресия.

41

Венозната язва на подбедрицата е максималният вариант на ХВН. Тя съответства на стадий ІІІ по Widmer, а по класификацията на хроничните венозни заболявания (СЕАР) – на стадий С 6 (фиг. 1).

Степен І Степен ІІ Степен ІІІ

Фиг. 1. Стадийно подразделяне на хроничната венозна недостатъчност по Widmer

СЕАР стадийно подраздянеСЕАР е английски акроним за клиничната находка (С), етио-

логията (Е), анатомичната локализация (А) и па то фи зиологичните дисфункции (Р)

С0 – без видими или палпируеми признаци на венозно забо-ля ване

С1 – телеангиектазии или ретикуларни варициС2 – варициС3 – отокС4а – пигментация и/или екземаС4Б – (фасцио)липодерматосклероза и/или бяла атрофияС5 – оздравяла венозна ЯПС6 – активна венозна ЯПS – симптоматична болка, страдание, чувство за болка, мус-

кул ни крампи и други оплаквания във връзка с венозната дис фун-к ция

А – асимптомноХВН произхожда от варикоза, от посттромботичен синдром

или от съдова деформация. За образуването на варикозата са от-говорни дегенеративни изменения във венозната стена и загубата на еластичността ѝ. С развитието на клапната недостатъчност за-

Флебектатична параплантар-на корона, оток

Трофични кожни промени Венозна язва на подбе-дрицатаа. оздравялаб. прясна

42

почва и ХВН. Предразполагащи моменти са възрастта, генетични-те фактори, бременността и работата в стоящо положение. При първичната варикоза етиологията не е изяснена, докато вторич-ната почти винаги произхожда от флеботромбоза. Разрушаването на венозните клапи предизвиква появата на патологичен рефлукс, който чрез ходенето причинява амбу латорна венозна хипертония и последваща венозна хиперволемия. Краният резултат се изра-зява в разширение, деформация и разреждане на капилярите, както и в увеличен трансендотелен белтъчен пасаж, причина за микроангиолимфопатия. Повишеното венозно налягане затруд-нява перфузионното налягане, с което и скоростта на течностите в капилярите. Левкоцитите влизат в контакт с ендотела, активират се и предизвикват възпалителна реакция. Увеличеното отделяне на фибриноген образува перикапилярен фибринов маншет, който е функционална бариера за пер меабилитета и дифузията, предиз-виква локална хипоксия, което може да причини появата на веноз-на язва на подбедрицата.

Таблица 1. Причини за хроничните язви на подбедрицата

– Съдови заболявания – хронична венозна недо статъч ност, периферни арте-риални нарушения;

– Невропатия – от алкохол;

– Метаболитни заболявания – диабет, калцификация;

– Хематологични заболявания – хемолитична анемия, диспротеинемия;

– Екзогенни фактори, напр. термични, механични;

– Неоплазми – базалноклетъчен карцином, кожен лим фом, инфекции, напр. микобактериоза, споротрихиоза;

– Медикаменти – хидроксиурея, маркумар;

– Генетичен дефект – синдром на Klinefelter, фактор V му тация;

– Дерматози – гангренозна пиодермия, липоидна нек ро би оза.

Понятието посттромботичен синдром (ПТС) е въведено за пръв път през 1954 г. от Halse. При много пациенти с венозна ЯП обра зуването на ПТС играе решаваща роля. Съобразно де ф и ни-циите ранният ПТС започва от края на четвъртата сед ми ца след клиничното начало на тромбозата и завършва след 6 до 12 месеца.

43

Непосредствено след появата на тромбозата може да се наблюда-ва ограничен лимфен транспорт на субфасциалната система, за разлика от префасциалния лимфен транспорт, който е повишен поради венозна хипертония. Най-честата при чи на за образуване на ПТС е субфасциалната фле ботром бо за. До ри когато тромбози се образуват във всеки сегмент на ве но з ната съдова система, по-вече от 90% от тях се откриват в та зовата венозна система. След образуването на фле бо тром бо зата при 1/3 от пациентите настъп-ва пълна ре ка на ли за ция, при повече от 50% тя е непълна или се кола терализира. Дори и при ре ка на ли зацията се разрушават ве-нозната стена и клапите. Така след флеботромбоза 80% от засег-натите развиват ХВН. Най-малко 10% от хората с ПТС в хода на живота развиват и ЯП.

Клинични признаци на ХВН. В околността на раната същест-вуват редица клинични признаци, които при клиничния преглед на-сочват за наличието на ХВН. Появата на флебетактична параплан-тарна корона („топли вени”) в областта на двата гле зе на с венозен оток в подбедрицата при непроменени пръсти (фиг. 2) е клиничен стадий І по Widmer, а в стадий ІІ се появяват жъл та (охра) пурпура, бяла атрофия, дерматолипо(фасцио)скле ро за, акроангиодерматит Mali и/или застоен дерматит.

Таблица 2. Произход на венозната язва

Патогенетичен модел за произхода на венозна язва на подбедрицата (модификация по Partsch)

1. Патофизиологичен рефлукс

2. Хронична венозна амбулаторна хипертония

3. Разширение, деформация и разреждане на капилярите

4. Повишен трансендотелен пасаж на белтъчините

5. Микролимфангиопатия

6. Феномени на левкоцитна адхезия

7. Перикапилярни фибринови маншети

8. Локална хипоксия

9. Венозна язва на подбедрицата

44

Като предилекционни места на жълтата (охра) пурпура се посоч ват ареалите над медиалния глезен. Чрез отлагането на хе-мо си дерин от еритроцитите в извънсъдовото пространство се по-явяват първоначално червени, по-късно жълто-кафяви пурпури (фиг. 3). Чрез последователна компресионна терапия може да се постигне непълно обратно развитие на жълтата (охра) пурпура за няколко месеца, дори за години.

Бялата атрофия, или белият капилярит, е разреждане на капилярите и накрая образуване на брадитрофна тъкан (фиг. 4). Диференцирани са предимно две фази на клинично протичане. Първоначалната е възпалителната, с поя вата на еритем. Следва втората атрофична фаза – образуване на бели ареали с хипер-пигментация. Особено в острата фаза мо гат да се развият силно болезнени и терапевтично рефрактерни разязвявания. Предилек-ционно място е районът около глезените.

Дерматолипо(фасцио)склерозата представлява хронично възпаление на кожата и подкожието, както и на фасциите, с болез-нени индурации. В етиологията от значение е амбулаторната хи-пертония в рамките на ХВН с увеличено отделяне на фибриноген от съдовете, който се отлага като фибрин перикапилярно. Преди-лекционното място на тези по някога болезнени изменения е дис-талната част на под бедрицата. Дерматолипо(фасцио)склеро зата често се придружава от оток в този район, а по-късно от плоскост-на хиперпигментация. В по-късните стадии кожните гънки не могат да бъдат изглаждани, всички придатъци са разрушени и отворите на фоликулите са заличени. При об хващане на цялата обиколка могат да се образуват отоци проксимално от дерматолипо(фасцио)склеро зата. Клиничната картина е като обърната деформация на гърлото на бутилка (фиг. 5). В рамките на т.нар. Shave-Therapie

Фиг. 2. Параплантарна фле-бектатична корона

Фиг. 3. Жълта (охра) пурпура

Фиг. 4. Бяла атрофия

45

през последните години успешно се е утвърдило оперативното от-страняване на брадитрофната тъкан предимно с непосредствено покриване с меш-тран сплантат.

Акроангиодерматитът Mali, известен със синонима псев до-Kaposi сарком, се разпознава клинично чрез честото си дву с тран-но появяване от първични ливидно-червени плаки в об ластта на дисталната подбедрица или гърба на стъпалото. Както клинично, така и хистологично не е възможна точна ди фе рен циация от пър-воначалния стадий на Kaposi-синдрома (фиг. 6).

Фиг. 5. Дерматолипо(фасцио)склероза Фиг. 6. Акроангиодерматит Mali

Понятието застоен дерматит, синоним на застойна екзема, представлява обусловената от венозна язва поява на екземи в об-ластта на подбедрицата при пациенти с ХВН (фиг. 7). Пър во на чал но е локализиран върху инсуфициентните вени в дисталната третина на подбедрицата. Различава се трудно от алер гичната контактна екзема. Причина за възпалителната реак ция в кожата и подкожие-то е повишеното налягане в ин су фи циентните вени. В клиничното протичане локализираната находка може да се разпространи и да обхване по-широки полета. Симптомната те ра пия в острия стадий включва то пич ните глюко кор ти ко иди, как то и адекватната компре-сионна терапия. Появилите се в окол но стта на язвата отоци са водещи симптоми, при което флебоедемът на долните край ници може да се мани фести ра в стадий І. Дори на големия пищял се развива оток с уве личение в околността (фиг. 8, 9). Най-честите причини за отоци в дол ните крайници наред със сърдечната и бъ-бречната не до статъчност са лимфните, липидните и венозните. Насочващи за клиничната диферен циал на диагноза са едно- или двустранното участие, дисталното разпространение в глезенната

46

става (липид ни отоци), в гърба на стъпалото (венозни отоци) или в пръс тите (лим фни отоци). Про изхождащата и недостатъчно ле-кувана ХВН, до вела до лимфен оток, се локализира предимно в единия край ник с обхващане и на пръстите, като се развива и па-хи дер мия. Пахидермията представлява задебеляване на кож ни те сло е ве с папиломатозни или верукоподобни изменения в рамките на хро ничен лимфен оток.

Фиг. 7. Застоен дерматит Фиг. 8 и 9. Оток

Диагностика. Точната и цялостна диагностика е залогът за успешния лечебен процес. След подобна анамнеза и основен и цялостен оглед на тялото може да бъде поставена предварителна диагноза. Както измерването на пулса, така и аускултацията на съ-довете принадлежат към бързите и обикно вени за провеждане из-следвания. За грубо ориентиране в неврологичната симптоматика могат да бъдат използвани т.нар. тип-терм камертон – за разграни-чаване на топло от студено, както и кламери за бюро при преценка на чувството за топло и студено. Следва обстойна палпация на засегнатия ареал. Клиничното тестване за венозен оток може да се извърши чрез натиск с един пръст върху големия пищял. Ако персистира оток, се образуват вдлъбнатини (фиг. 8, 9). Тъй като лимфният оток засяга и пръстите, трябва да се проведе тест за сгъване на кожата над основата на втория пръст. Ако това не се отдаде, се говори за положителен симптом на Stemmer. При необ-ходимост и изключване на неопластични заболявания при рефрак-терни на терапия пациенти се започва със специфична терапия за ди ференциалнодиагностично изясняване.

Данни за пациентите, анамнеза– Име, възраст, пол, тегло, индекс на телесното тегло;– Откога е раната? Хронична = съществуване най-малко три

месеца;

47

– Колко често се появява венозна язва на подбедрицата? Брой и продължителност на рецидивите;

– Съществуват или съществували ли са релевантни забо ля-ва ния? Данни за артериална облитерация, захарен диабет, поли-невропатия, сърдечна недостатъчност, тромбози, бело дробна ем-болия и др.

Фамилна анамнеза– Има ли или имало ли е подобни заболявания в семейство-

то?– Съществуват ли данни за ЯП, СДС, периферна артериална

облитерация, тромбози, ревматизъм и др.Задължителни клинични изследвания– Анамнеза – типично клинично описание на симптомите на

ХВН, напр. „тежки крака” и др.– Клиничен преглед – ХВН – типични признаци, напр. оток,

параплантарна флебектатична корона („топли вени”), жълта (охра) пурпура, бяла атрофия, дерматолипо(фасцио)склероза, застоен дерматит и др.; периферна артериална облитерация – опипване пулсациите на стъпалото.

– Първична апаратна диагностика – доплер, съотв. дуплекс-ехография; периферна артериална облитерация, глезени-ръка ин-декс (по-малко от 0,9 – определяне на индекса глезен-ръка от 0,9 до 1,3 – нормално, над 1,3 – склероза на медията).

Факултативни клинични изследванияБактериологичниСерологичниХистологичниАлергологичниАпаратниИзбор на лечебен методОптималната терапия на хроничната венозна язва трябва да

включва различни становища. Основните терапевтични опции са консервативните и инвазивните. Значителна лечебна цел е редук-цията на етиопатологично релевентното повишено налягане във венозната система. Винаги, когато е възможно, тряб ва да бъде ка-узално изключен патологичният рефлукс. Преобладаващият брой на венозните язви на подбедрицата би оздра вял след комбинира-

48

на модерна компресионна и ранева терапия. При преобладаваща терапевтична рефрактерност е необходимо да се мисли за инвази-вен процес. Изборът на метод се определя от клиничната находка, индивидуалното пред раз по ло жение и лечебната кооперативност при предимно възрастните па циенти. Трябва да се преценяват и до кументацията, домашните грижи и компетентното сменяне на превръзката, както и суфициетната компресивна терапия. Тук се изправят най-важните пречки – липсващи комуникативни структу-ри и/или недостатъчни познания.

Стадийно обусловено лечение на раните. Дори и симптом-ното лечение на венозната ЯП трябва да бъде съобразено със ста-диите. Важна предпоставка за възможно скорошно заздравяване наред с отстраняването на инфектираните тъкани е ра ди калното дебридиране. Методите са различни в зависимост от ситуацията. На разположение на раневите терапевти днес има мно жество видо-ве превръзки, които осъществяват двата основни мо мента – стадий-на адаптация и прилагане на актуални познания. Де бридирането се провежда до пълно премахване на невиталната тъкан – некрози, фибринови налепи, чужди тела и др. Хирургичното лечение, т.нар. „бръснеща терапия”, се прилага при персистиращи венозни язви с дерматолипо(фасцио)склероза за премахване на патологично про-менените тъкани. Автолитичното лечение има за цел да стимули-ра телесните райони за почистване или разтваряне на некрози и фи-бриноген чрез влажно лечение, най-често с хидроактивни превръзки – тендервет актив или хидросорб гел. Протеолитичното отлагане на фибриноген и други тънки некротични слоеве се извършва с раз-лични ензимни препарати. Други алтернативи: биохирургични – чрез ларви на мухи (Lucilia sericata), ултразвук и др. гранулациите се стимулират с тъканен растеж чрез опции като хидроактивни раневи компреси, вакуумна терапия, други физикални методи, напр. елек-тростимулация, екстракорпорални ударни вълни и др. Основната предпоставка за образуване на гранулационна тъкан е постоянната влага на раневата повърхност. Ако раната изсъхне, клетките умират наново. Полипрагматичната употреба на различни локални терапев-тици като мазила и прахове за стимулиране растежа на гранулациите нарушава не само оздравителния процес на раната, но носи и риск за локално алергизиране. Както всички хронични рани и венозните

49

рани притежават слаба склонност към спонтанна епителизация, по-ради което възможно най-скоро язвата трябва да се покрие с кожна пластика (присадък с меш или пластика по Reverdin), алтернативно атравматични раневи превръзки, тъканно инженерство („отглежда-не на тъкани”). Често подценяван проблем в локалната терапия са промените в ръбовете и околността на раната. Тези промени могат да бъдат обусловени от лечението, напр. налепи от мацерации, не-типични отлагания или да се появят в рамките на други заболява-ния. Особено мацерациите от обилната ексудация от раната могат да бъдат предотвратени чрез добро предпазване на раневия ръб. Мацерацията се определя от оток на роговия слой вследствие на прекалено и про дъл жително въздействие на течностите (фиг. 10). Това пре диз вик ва ограничение на физиологичната бариерна функ-ция на кожата. Всеобщо е прието, че мацерираните раневи ръбове препят ст ват заздравяването, откъдето идва голямото значение на сериоз ния мениджмънт на ексудацията.

Понятието екзема включва остро или хронично протичаща неинфектирана възпалителна реакция, засягаща първо епиде-рмиса. Острата екзема (фиг. 11) се характеризира клинично със сърбеж, мокрещи еритеми, струпеи, сериозни папули и мехурчета. При хроничните екземи (фиг. 12) настъпва лихе нификация, която предизвиква загрубяване на кожния релеф и изчезване на нежните кожни гънки. При алергичната екзема (фиг. 13), която се разви ва чрез контакт с някое алергизиращо вещество, разграничаването от застойната екзема е много трудно.

Фиг. 10. Мацерация на раневата околност поради недо ста тъ чен ек-судационен мениджмънт

Фиг. 11. Остра екзема с образуване на мехурчета

50

Фиг. 14. Представени са множество указания от опитни практици, в които са събрани всички лечебни препоръки за хроничната венозна язва на подбедрицата, за СДС и за декубиталните язви. Те могат да бъдат препоръчани безплатно чрез e-mail

Интервенционално лечениеТук трябва да бъдат различавани инвазивният метод за ле че -

ние на ХВН с изключване на инсуфициентните вени за пре до т вра-тяване образуването на венозна ЯП от оперативните възможности при вече налична язва.

Склерозираща терапия, венозна хирургия, вътрелуменни ме-то ди, напр. лазер или радиофреквентна аблация, бръснеща те ра-пия, фасциектомия, фасциотомия.

Както и в миналото, компресията на крака във всички стадии на ХВН и при пресни язви е актуална и неотменима те рапевтична

Фиг. 12. Хронична екзема с лихени-фикация

Фиг. 13. Недобре разграничена алер-гична контактна екзема

51

опция. Методът атакува каузално разширените вени и повишеното тъканно налягане. По този начин се стимулира локалната макроцир-кулация, което подобрява решително тенден цията за оздравяване. Прилагат се ком пресивни превръзки с къси еластични бинтове, раз-лични по вид системи за превръзка, ком пресионни чорапи най-мал-ко клас ІІ (след оздравяване на язвата са важни за профилактика).

Пациенти с прясна венозна ЯП могат много да спечелят от бо-лестно специфичните двигателни тренировки в съчетание с компре-сионна терапия. Предвид преобладаващата напреднала възраст на пациентите тези усилия трябва да бъдат ограничени. Включват се мобилизация на мускулно-венозната помпа, запазване подвиж-ността на глезенната става, тренировки за ходене. Като адювантно мероприятие единствено подходящи са веществата за редукция на отока, напр. флавоноид. Много пациенти се оплакват от изразени болки, които могат да бъдат и трайни, и силни особено при смяна на превръзките. Болката може да бъде обективизирана с аналогова скала и при нужда трябва да се включи аналгетична терапия. Доку-ментацията на раната трябва да се поддържа редовно и да е снабде-на с дигитална фотография с измерване на дължината, широчината и дълбочината на раната. По-добър метод е планиметрията със ски-циране на раната върху фолио. Необходимостта от про филактика на тетануса се преценява анамнестично и серологично.


ОБЩИ ПРИНЦИПИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИТЕ ТРАВМАТИЧНИ РАНИ

J a n n a s c h , O., J. Tautenhahn et H. Lippert. Allgemeine Prinzipien der Versorgung aкuter traumatischer Wunden. – HARTMANN WundForum, 17, 2010, № 3, 9-20 .

Грижата към травматичните рани е основна задача на меди-цинската практика. През вековете многобройни исторически тексто-ви и картинни източници доказват как хората се опитват да решат този проблем. Пробив в лечението на травматичните рани настъпва едва в края на ХІХ век с появата на познанията ни за асептика и антисептика. Възниква възможност за борба с раневата инфекция, която е причина за смъртта при почти всички наранявания дотогава. Антибиотиците през ХХ век са наистина ефективно оръжие за борба с раневата инфекция. С развитието на анестезията и възможностите

52

за ефективен контрол на болката хирургичното лечение на ра ните загубва тежкото си въздействие върху пациентите. По този начин днес диференцираното хи рургично лечение на травматичните рани представлява стандарт на поведение.

Рана. Видове раниРана е нарушаване целостта на тъканите, покриващи човеш-

кото тяло, което често е съпроводено със загуба на тъкани. Дълбоки-те рани, при които е налице засягане на мускули, кости или вътрешни органи, се обозначават като усложнени рани. Ос трите ра ни, в зави-симост от дълбочината и степента на увреда, се подразделят на:

– механични (травматични);– термични, радиационни и химични;– инфектирани (абсцес и фурункул).

Механични (травматични) раниТравматичните рани се получават под въдействието на раз-

лични механични сили и включват хирургични оперативни рани (ятрогенна рана), рани при травми и злополуки, военновременни рани. Типът на травматичната експозиция и степента на увреда-та служат за допълнително класифициране, касаещо прогнозата и лечението. Особено важно от самото начало е да се прецени дали раната е чиста, или замърсена (първично инфектирана рана).

Повърхностни (епителни) раниПовърхностните рани, като например охлузванията, засягат

са мо аваскуларния епидермис. Тъй като епидермисът има спо соб-ността за пълно възстановяване, тези рани не оставят белези и почти винаги повърхността на кожата по-късно не се различава от предишния си вид.

Прободни раниПрободни рани са налице, когато освен целостта на кожата,

епидермиса и дермата е нарушена целостта и на подкожието. При-мер за прободни рани, които са известни още и като проникващи рани, са порезни рани, разкъсни рани, контузни рани, рани от ухап-вания, огнестрелни рани и т.н. В зависимост от вида на травмата могат да бъдат засегнати мускули и вътрешни органи, така че чес-то разграничаването им от сложните рани е трудно. В зависимост

53

от първоначалната причина са налице различия и в състоянието и начина на зарастване на раните.

Усложнени раниУсложнените рани, като мекотъканни травми, отворени фрак-

ту ри, сериозни контузии с декломани, ампутации и откъсвания, мо -гат да са в резултат от проникващи и непроникващи на ра ня вания или в резултат на термични или термо-механични въз дей ствия. В допълнение, при тези сложни като въздействие нара ня вания по-късно се изявяват вторични увреждания: съдови трав ми с послед-ваща исхемия, реперфузионен или компартмънт синдром, а също така инфекция или неадекватна първична ме ди цин с ка помощ.

Термични, радиационни и химични раниТермичните, радиационните и химичните рани се причиняват

от въздействието на топлина или студ, радиационно облъчване, киселини или основи. В зависимост от продължителността и ин-тензитета на въздействие на вредните фактори и температурата, тъканните увреждания могат да бъдат от различно естество. Кла-сифицирането на изгарянията и измръзванията в три степени се използва за оценка на прогнозата и за планиране на лечението.

Радиационните увреждания са функция на общата доза и се проявяват като ранни или късни увреждания. Раните имат вид на лошо лекувани, като е възможна и малигнена трансформация. Кла-сифицират се в 4 степени – от еритем до гангренозен дерматит.

Раните, причинени от киселини и основи, се класифицират ка-кто термичните рани (химически изгаряния) и след ели ми ни ра не то на причиняващия агент (киселина или основа) могат да се лекуват като истински термични рани.

Инфектирани рани (абсцес и фурункул)Под въздействие на бактериални фактори могат да се полу-

чат рани, които изискват специфично и адекватно лечение. Това например е един абсцес, събиране на гной в кухина, образувана от разпад на тъканите (неанатомична кухина). Основен причинител на кожните инфекции са стафилококите. Фурункулите са болезне-ни, дълбоко разположени възпаления на фоликулите, най-често причинени от стафилококи. Предпочитано разположение са окос-мените части – врат, лице, подмишница, задни части, крайници. Най-тежкият вариант на фурункул се нарича карбункул.

54

Цели на лечението на ранитеЦелта на лечението на раните е възможно най-рано да се ин-

дуцира морфологичната и функционалната регенерация и ре па-рация на увредените тъкани. Основните мерки за това са:

– оценка на раната спрямо генезиса, локализацията, въз раст-та, общото състояние, както и съпътстващите наранявания;

– елиминиране на бактериалното замърсяване и съ път ст ва-щи те фактори посредством дебридман на раната;

– затваряне на раната – първичен, отложено първичен или вто ричен шев.

Особено важно е избягване инфектирането на раните като най-тежкото усложнение в процеса на заздравяването им. Всяка, дори най-малката травматична рана, трябва да се разглежда като бактериално контаминирана. Дали ще се стигне до инфектиране на раната, зависи от множество фактори, които могат да бъдат елиминирани посредством правилна грижа за раните.

Временни грижи към ранитеНа първо място от мерките за първа помощ е спирането на

кървенето, което в зависимост от интензитета може да се постигне посредством покриване на раната с обикновен стерилен марлен компрес или посредством компресивна превръзка. При спешни състояния е позволено травмираните участъци на тялото да се поставят нависоко. Компресията с пръсти е разрешена само при много интензивно кървене. Директното клампиране на открит съд е съпроводено с опасност от увреда на прилежащи тъкани и струк-тури, като нерви и други кръвоносни съдове, и е разрешено да се прилага само в краен случай и при добро представяне на съда. Правилно поставената по спешност компресивна превръзка оста-ва до момента за дефинитивно лечение на раната. Продължава-щото кървене през поставена вече превръзка изисква прилагането на допълнителни компреси. В зависимост от увредата се прилага и обездвижване на определени участъци от тялото. Едновременно с грижите за раната се постига и обезболяване. Могат да се прила-гат пневматични или Крамерови шини, гипсови лонгети или други средства за имобилизация.

При тежки наранявания с придружаващ травматичен шок е необходимо незабавно предприемане на мерки за стабилизиране на виталните показатели. Стабилизирането на общото състо-

55

яние има предимство пред грижите за раните. При масивно кър-вене овладяването му е част от тези мерки.

Дефинитивни грижиДефинитивните грижи зависят от тежестта на нараняването и

се прилагат в болнично заведение или специализиран хирургичен кабинет и се състоят от:

– внимателна ревизия на раната с адекватен контрол на бол-ката;

– основен дебридман на раната, целящ постигането на въз-можно най-добро кръвоснабдяване и бактериално почистване на раната;

– решение относно затварянето на раната.

Ревизия на ранатаС изключение на повърхностни кожни дефекти всички оста-

нали рани изискват при необходимост премахване на наличното окосмяване (с изключение на веждите) и адекватна дезинфекция на раната и прилежащата кожа. Работи се при стерилни хирургич-ни условия и с адекватно обезболяване.

Дезинфекционните средства на алкохолна основа се използ-ват само върху прилежащата на раната кожа поради иритатив-ното им действие върху отворената рана.

При дълбоки и разкъсни рани трябва да се обърне особено внимание за наличието на чужди тела поради риска от инфектиране на раната. Това понякога е невъзможно, тъй като много малки или рентгеново негативни частици могат много трудно да бъдат открити. От съществено значение е контролът на кръвоснабдяването, мото-риката и сетивността. При фрактури или при подозрение за увреда на периферни нерви, гръбначния стълб или ЦНС е необходимо да се проведе неврологично изследване или образни изследвания.

Дебридман на ранатаПосредством дебридмана се цели отстраняването на оста-

нала в непосредствена близост до раната нежизнена тъкан, като налични некрози и размачкани меки тъкани, с цел предпазване от развитието на инфекция. Раната се промива с физиологичен серум или рингеров разтвор. При раните от ухапване, ако е възможно, не трябва да се прилагат антисептични разтвори, за да се предпази

56

раната от негативното им въздействие. Окончателната дезинфек-ция при тези рани обикновено е достатъчна.

При повърхностните охлузвания промивката на раната е до-ста тъчна мярка. При малки незамърсени рани лечебната про це -ду ра е ексцизията en-bloc на цялата рана по Friedrich. Разкъсните ра ни е необходимо да се ексцизират пестеливо на около 1-2 mm от ръбовете. Ексцизията се извършва със скалпел, тъй като но жицата води до допълнително размачкване на ръбовете. Вертикалният разрез улеснява по-късно адаптирането на кожните ръбове.

При големи и дълбоки рани анатомичното възстановяване на тъканите е затруднено поради опасността от засягане на дълбо-ко разположените нерви и съдове. Такива рани се обработват по-средством добра оперативна техника. Въпреки това е необходимо да се отстранят замърсените и нежизнени тъкани – подкожна маст-на тъкан, фасции, некрози, травмирани или некротични мускули, поради риска от развитието на анаеробна инфекция.

Не се ексцизират наранявания на пръстите и лицето, ако ръ-бовете на раната не са размачкани. Кожа с нарушено кръвоснаб-дяване или необратимо увредена кожа се отстраняват, независи мо от получения дефект.

Дълбоките рани с джобове се отварят и де бри дират. Когато има засегнати сухожилия, дебридманът е из клю чително внимате-лен. Обикновено най-подходяща е до пи ра тел ната опреснителна ексцизия. Нарушените сухожилия се зашиват и крайникът се обез-движва с гипсова лонгета.

При обработката на раната се цели запазване целостта на кръ воносните съдове и нерви. При нараняване на централна ар те -рия или вена те трябва незабавно да бъдат възстановени. Същото важи и при прекъсването на периферни нерви.

Хирургичната обработка на раната завършва с внимателна промивка. При неправилни рани с високи ръбове или при дълбо-ки рани се препоръчва поставянето на аспирационни дренажи или тампонада.

Най-общо казано, първичната хирургична обработка на рана-та представлява по същество хирургична операция, базирана на солидни анатомични познания.

Затваряна на ранаРешението за затваряне на една рана зависи от вида и обхва-

та на първичната хирургична обработка.

57

Първично затваряне посредством шев, метални скоби, ле-пенки или лепило може да се приложи, когато ръбовете на раната се адаптират без напрежение и при сигурни данни, че ра ната е чиста или бактериално незамърсена.

Никоя рана не бива да се затваря под напрежение, тъй като това води до исхемизиране на кожата и намалена тъканна пер -фузия с последваща некроза и развитие на инфекция. При съм -нение раната се оставя отворена с последващо вторично по ве -дение.

За осигуряване на бактериалната чистота, условие за първич-но затваряне на раните, освен адекватен дебридман на раната, са необходими и следните условия:

– раната не бива да е по-стара от 6-8 часа; – раната не трябва да е етиологично замърсена с вирулентни

микроорганизми.Тук се включват всички рани от ухапване, вкл. ухапване от чо-

век, охлузвания и одрасквания от животни, прободни и огнестрел-ни наранявания, както и наранявания, причинени от хора, би ли в контакт с инфекциозен материал (гной, фекалии и т.н.). Подце-няването на първичния риск от инфекция е една от най-честите греш ки, които се допускат при лечението на раните.

По принцип индикациите за първично затваряне на една рана трябва да се определят много точно, тъй като прясно травмира-ните тъкани все още нямат адекватна защита срещу инфекции. За щитната реакция на тъканите води до напрежение в ше вовете, оток и кървене. Създават се оптимални условия за раз мно жа ва-не то на останалите в раната бактерии. Всичко това е свързано с висок риск от развитие на постоперативна инфекция.

Хирургичната обработка на раната не води до пълното º бак-териално очистване. Необходими са строга преценка и срав не ние между предимствата и недостатъците на първичния шев и ос-тавената отворена рана. Няма никакво съмнение, че първичният шев представлява най-доброто решение и за лекаря, и за пациен-та. Все пак ако е налице дори и най-малкото съмнение за на чална инфекция и забавено заздравяване на тъканите, се при стъп ва към вторично лечение.

Отложен първичен шев се прилага при рани с висок риск от инфектиране и при тежки мекотъканни наранявания. Раната се обработва хирургично, след което се оставя отворена под наблю-дение за няколко дни, покрита с влажна стерилна пре връзка или

58

тампонада. Това води до подобряване на тъканната перфузия и до намаляване риска от развитие на инфекция. Рана без приз наци на инфекция може да се затвори без ексцизия на ръбовете. Това обикновено се случва между 4-тия и 7-ия ден след травмата, преди образуването на гранулации.

Научни изследвания показват, че якостта на опън на операти-вен цикатрикс при първично отложен шев е сигнификантно по-ви-сока след 20 дни и два пъти по-висока след 60 дни. Това вероят но се дължи на подобрена тъканна перфузия в резултат на сти му-лирана ангиогенеза. Основните предимства на първично отложе-ния шев са:

– безпроблемно оттичане на раневия секрет;– намаляване отока на раната и като резултат по-малко на-

пре жение върху шевовете;– възможност за вторичен дебридман;– профилактика на животозастрашаващи анаеробни инфек-

ции, като тетанус и газ-гангрена.Вторично затваряне на рана се извършва след най-малко 8

дни и само тогава, когато се е образувала гранулационна тъкан в раната. Необходимо е мобилизиране на ръбовете на раната, защо-то кожата през възстановителната фаза е трудно подвижна. Ако не е възможно достатъчно мобилизиране на кожата, де фек тът може да бъде покрит и пластично.

Наред с възможността за частично пластично въз ста но вя-ва не, метод, съпроводен с много недостатъци поради недобрия козме тичен ефект, вторично зарастващите рани могат да бъдат трети рани с предварително поставени шевове, „телбод”, гумени ласти ци за т.нар. динамичен шев.

За големите и сложни дефекти е необходима реконструкция на меките тъкани с методите на пластичната хирургия.

Профилактика на тетанусИмунният статус на пострадалите се изяснява посредством

ли чния имунизационен паспорт. Профилактиката за тетанус се прави в зависимост от имунизационния паспорт, естеството на трав мата и вида на раната. При пациенти, при които липсва имуни-зация за тетанус или тя е непълна, се извършва профилактика с ТАП. Трябва все пак да се знае, че най-добрата профила к тика на тетанус е адекватната хирургична обработка на раната.

59

Значение на превръзкитеОсновната роля на превръзката е да попива секрецията на

кръв и раневи ексудат, както и да предпазва раната от вторична ин-фекция. В случай на отложено първично или при вторично затва-ряне на раната превъзката има роля да поддържа необходимата влажност в раната за подпомагане на автолитичните заздравител-ни процеси. Задължителната атравматичност при осъществяване на превъзката осигурява необходимото спокойствие в процеса на лечение на раната.

Доброто закрепването на превръзката предпазва раната от по-нататъшно проникване на прах и микроби, както и срещу меха-нич ни въздействия, като например налягане, шок и напрежение. Посредством подходящо фиксиране на превръзката може да се постигне и лека компресия, необходима като профилактика и ле-чение на раневия оток.

Видове наранявания и тяхното лечениеПредставени са най-важните наранявания, механизмът за

тяхното получаване, както някои специфични проблеми. Посоче-ните препоръки за поведение акцентират върху първичната помощ и като цяло отговарят на вече описаните общи принципи за ле-чение на раните. Ако поради тежестта на травмата лечението на раната не може да се отлага до постъпване в клиника, принципите за лечение на раната посредством ревизия, дебридман и избор за затваряне се прилагат при първичната хирургична обработка. До каква степен те са необходими, зависи от ситуацията, тъй като в рамките на тази публикация не би могло да се опишат пълните схеми за лечение. Освен това тук не може да се раз гледа и един толкова сложен проблем като фрактурите и особе но откритите фрактури, поради което те са предмет на отделна раз работка.

Повърхностни наранявания (охлузване)Охлузването е нараняване на епидермиса, причинено от грубо

въздействие върху кожата. Дълбоките слоеве – дерма и подкожие, остават интактни. Възстановяването започва от стратум базале на епидермиса, без да е възможно запълване на дефектите (регене-ративно лечение). Обикновено тези наранявания се възстановяват без образуване на белези. Охлузванията могат да са съпроводени с кървене поради нараняването на директно лежащите под стра-

60

тум базале капиляри. В допълнение охлузванията могат да бъдат силно болезнени поради множеството нервни окончания в кожата.

Лечението на охлузванията е щателно почистване и проми-ване на раната с рингеров разтвор или 0,9% разтвор на натриев хлорид. Чуждите частици се отстраняват внимателно с пинсети. След почистването раната се дезинфектира. Ако е необходимо, се извършва хемостаза. При големи и по-дълбоки охлузвания и за про фи лактика на вторична инфекция се препоръчва покриването на ра ната с превръзка. За стимулиране на реепителизирането на раната се препоръчва поддържането на влажна среда посредством специалните превръзки.

Порезни раниПолучават се при вертикално въздействие на остри предмети

като нож, ножица, стъкло и др. Те най-често не са съпроводени със загуба на тъкан и с увреждане на околните тъкани и са идеални за бързо първично затваряне и лечение при липса на инфекция.

Порезните рани се характеризират с гладки, зеещи и силно кървящи ръбове. Тъй като в зависимост от дълбочината на рана-та могат да бъдат засегнати нерви и кръвоносни съдове, при об-работката на раната е необходимо провеждането на раз ши ре но клинично изследване, включващо периферното кръвообращение и периферните нерви.

След внимателна ревизия и основно почистване на раната мал ките и чисти порезни рани се затварят първично, посредством шев или „телбод” (при механично натоварени рани) или тъканно лепило (при малки рани, с козметична цел или при деца).

Вторично затваряне се прилага при силно замърсени рани, при вероятност от първична инфекция (нож за месо) или при рани, по-стари от 6-8 часа. В зависимост от състоянието на раната се налага или не вторичен дебридман. Всеки случай се решава ин-дивидуално, в зависимост от допълнителния контрол на раната.

Прободни раниПолучават се под въздействието върху малка площ на остри

и дълги метални предмети, като стрела, копие, щик, но също така и дървени трески, тръни и др. Напречното сечение на раната от-го варя на напречното сечение на предмета, който я е причинил, ръбовете на раната не зеят и обикновено тези рани кървят слабо. В зависимост от вида, формата и размера на предмета или в за-

61

висимост от анатомичното местоположение е налице риск от до-пълнително нараняване на големи съдове и нерви, а при про ник-ването в телесните кухини – и на някой орган. Рискът от инфекция зависи от характера и състоянието на органа, който се наранява. Така например, останали чужди тела в раната или на раняване на гръбначния стълб крият до голяма степен риск от инфекция.

Периферните прободни наранявания се промиват, извършва се хемостаза, покриват се със стерилна превръзка, като се оставят отворени и се осъществява ежедневен контрол на раната.

Централно разположени, дълбоки прободни наранявания изи-скват колкото е възможно по-бързо болнично лечение. Спеш но то поведение включва хемостаза, разкриване на раневия канал, сте-рилно покриване на входното отвърстие. Необходими са покой и адекватен контрол на болката.

Особена форма на прободните наранявания са раните от типа „набиване на кол”. Те се причиняват от проникване на тъпи големи предмети в тялото и като правило са свързани с тежки вътреш-ни наранявания. Най-голямата трудност и опасност при лечението им е определянето степента на вътрешните наранявания и неза-бавното предприемане на необходимите хирургични процедури за тяхното лечение. Спешно поведение изискват централно разполо-жените наранявания. Прогнозата зависи в значителна степен от най-бързия възможен трансфер в подходяща болница.

Разкъсни раниРазкъсните рани се причиняват от остри предмети, обикнове-

но с едновременно разтягане на засегнатата област. Става дума за разкъсване на кожата и свързаните с нея меки тъкани. Раните са с неправилна форма и много често са с размачкани ръбове, а също така и обилно кървящи.

Лечението се състои от внимателна хирургична обработка, включително максимално почистване и промиване на раната. При малки рани, но също и при по-големи и дълбоки рани с малка за-губа на тъкан и не по-стари от 6-8 часа, може да се мисли за пър-вично затваряне.

Големите и дълбоки рани и по-старите от 6-8 часа се лекуват посредством отворени способи – мокри превръзки. След кондици-онирането на раната може да се мисли за отложен шев. Големите по площ, дълбоки и с неправилни ръбове рани се лекуват най-до-

62

бре в болница. Спешното поведение при тези рани е хемостаза, стерилно покриване и лечение на болката.

Контузни раниКонтузните рани се причиняват от силна, краткотрайно дейст-

ваща тъпа сила, която превишава границата на еластичност на тъканите. Ръбовете на раната са неправилни, зеят широко и обик-новено са размачкани. Такива рани са характерни за участъци от тялото, където кожата е разположена непосредствено над костна структура (череп, подбедрица).

Хирургичното лечение се състои в опресняване ръбовете на раната и внимателен дебридман. Целта е затваряне на раната без напрежение в ръбовете. При рани, по-стари от 6-8 часа, се налагат адаптационни шевове и се провежда отворено лечение.

При рани, разположени в областта на лакътя или коляното, много често се налага обездвижване на крайника посредством шина или гипсова лонгета. При рани на скалпа е необходимо об-ръсване на кожата около раната и задължително изключване на фрактура на черепа. При лицевите рани (брадичка, вежди, чело) важна роля играе козметичният аспект.

Разкъсно-контузни раниПолучават се при тъпи травми най-вече на места, където кос -

тите са близо под кожата и липсва мека подложка. Те са с не пра-вилна форма, зеещи, с неравни ръбове, участъци с некроза и дъл-боки джобове. Най-често се получават при инциденти, свър за ни с машини и превозни средства. Съчетават се с висок риск от ин-фекция.

При дефинитивното хирургично лечение освен промиването и дебридмана се налага внимателното отстраняване на всички де-витализирани тъкани в раната. При тази процедура мо гат да се получат големи дефекти, които не могат да бъдат за тво рени без напрежение. При такава ситуация се предприема вто рично отво-рено лечение посредством влажни превръзки.

Огнестрелни раниТежестта на огнестрелното нараняване зависи от вида и кали-

бъра на оръжието, както и от скоростта на проектила и от дистан-цията на изстрела. Тя варира от малки увреждания на тъканите

63

до пълно унищожаване на отделни части от тялото. Огнестрелната рана е комбинация между разкъсна и контузна рана. Причинява се от проектила, който въздейства върху тъканите, по два механизъ-ма – разкъсване на тъканите и кавитационен ефект от повишеното налягане. В допълнение, огнестрелната рана е особено податлива на инфекции, защото с проектила в тялото вли зат множество чуж-ди частици (напр. части от дрехите).

Лечението се състои от внимателен хирургичен дебридман на раната. По правило огнестрелните наранявания в корема, гръдния кош или главата налагат експлорация и ревизия на съответната телесна кухина. Както и при прободните наранявания, клинично-то протичане зависи и от допълнителните увреждания на съдове, нерви, мускули, кости, стави или вътрешни органи.

Спешните мерки включват хемостаза, стерилна превръзка и обездвижване. Хоспитализирането, необходимо за дефинитивно лечение, трябва да се осъществи максимално бързо.

ДекломанПод въздействието на силни тангенциални сили се получава

раз мачкване и разкъсване на кожата, подкожната мастна тъкан за-едно с хранещите кръвоносни съдове и подлежащата фасция. Това води до некроза на кожата и меките тъкани. В областта на крайни-ците декломанът може да има циркулярна форма като пръстен, а кожата да се обърне като ръкавица.

Във връзка с очакваната некроза, декломаните са тежки на-ранявания, които за съжаление често се подценяват. Обширните декломани са свързани с висока заболяемост. Лечението цели стабилизиране на общото състояние, лечение на свързаните на-ранявания и покриване на дефекта на кожата. В зависимост от сте пента на декломана и придружаващите наранявания може да се стигне до значителна загуба на кръв и плазма, което изисква ле чение на шока и обемно заместване. Особена форма на декло-ма на е скалпирането (от леко по тежест нараняване до тотално скал пиране). При по-леките форми са налице запазени кръвонос-ни съдове.

Началното поведение включва лечение на шока, хемостаза, сте рилна превръзка и обездвижване. Дори и при най-лекия случай е необходима хоспитализация.

64

АмпутацияТрябва да се различават тоталната от субтоталната ампута-

ция. При последната е налице тъканен мост между отделената част и тялото.

При определени условия е възможно да се извърши репланта-ция на откъснатия участък. Това е особено валидно при ампутации на пръсти, поради което тази възможност винаги трябва да се има предвид. Като индикация за реплантация се приема отделянето на палеца проксимално от интерфалангеалната става, загубата на няколко пръста или на 2-рия или 3-тия пръст при загуба или липса на опозиция. Относително благоприятни за реплантация части са китката и предмишницата.

Спешните мерки включват лечение на шока, хемостаза, сте-рилна превръзка и обездвижване. Ампутираната част се увива в стерилна и суха превръзка и се слага в найлонов плик. Този плик се поставя във втори плик, пълен със студена вода или вода с лед.

Не трябва да се използват химически елементи за дълбоко за мразяване, тъй като това е опасно за ампутата.

Рани от ухапванеТова са рани, получени от животински или човешки зъби, като

уврежданията върху тъканите са сходни с тези при про бодните и контузните рани. Раните от ухапване в развитите страни са причи-нени главно от домашни любимци. Смята се, че в Германия годиш-но има 30 000-50 000 наранявания от ухапване от животни. Децата са по-често засегнати, отколкото възрастните.

В зависимост от локализацията най-често се засягат горни-те крайници, следват главата, шията, долните крайници и трупът. Тежестта и големината на увреждането зависят от естеството на ухапване, големината на челюстите и зъбите, както и от приложе-ната сила. Класификацията на нараняванията може да бъде на-правена в три степени на тежест по Rueff (1967).

Раните от ухапване по принцип са контаминирани и инфекти-рани. Честотата на инфекцията при ухапвания от кучета е 4%, при ухапвания от котки – 40% и достига 50% при ухапвания от хора. 15-20% от раните, които са обект на лечение, са вече инфектира-ни. С висок риск за инфектиране са дълбоките рани, както и тези с голяма тъканна деструкция. Склонни към усложнения са и рани, при които има ангажиране на стави, например ухапване на пръст от котка. Микробиологичният спектър е сложен и зависи от живо-

65

тинските видове. Раните от ухапване са предразположени към ран-на инфекция, обикновено в рамките на 6 до 24 часа.

Лечението включва: обилно промиване на раната, дезинфек-ция, хемостаза, ревизия, ако е необходимо изключване на фракту-ра, дренаж и обездвижване. При малки рани – които не са по-стари от 6-8 часа и при запазено кръвоснабдяване, е възможно първично затваряне на раната посредством адаптационни шевове. При го-леми рани или при рани на повече от 6-8 часа е задължително вто-ричното затваряне, заедно с дренирането или тампонирането. При липса на признаци на инфекция в рамките на 5-6 дни е допустимо налагането на първично отсрочен шев.

Има противоречиви мнения по отношение на антибиотич на та профилактика и терапия. За всички рани от ухапване на главата и шията е показана 10 дни терапия с антибиотици, независимо от състоянието на раната. По-кратък – от 3 до 5-дневен профилакти-чен курс за неинфектирани рани може да бъде започнат в рамките на 12 часа от травмата.

При всички общи прояви на инфекция е необходимо провеж-дането на системно антибиотично лечение. Това се случва обикно-вено при дълбоки рани, големи рани с некрози, участие на ръцете и лицето, състояние след хирургична намеса и при пациенти с мно-жество имунни или съпътстващи заболявания. Винаги трябва да се пита за тетанус и да се провежда профилактика. При съмнение за бяс раната се измива със сапун или мастно разтворим препарат и се извършва ваксинация.

Абсцес и фурункулАбсцесът представлява събиране на гной в ограничена от

околна тъкан неанатомична кухина. Основните микробиологични при чинители са Грам-положителни стафилококи и най-вече Stap -hy lococcus aureus. Посредством продукцията на свободна коагу -лаза се предизвиква тромбоза в кръвоносните съдове на възпале-ния участък. Други важни вирулентни фактори са стафилокиназа и хиалуронидаза, които водят до развитие на инфекцията, както и хемолизин, който унищожава еритроцитите и други клетки. Като резултат се стига до некроза, която в развитието си води до об-разуване на гной в създадената кухина. Абсцедиращо възпаление може да засегне кожата (фоликулит, фурункул, карбункул, хидроза-денит, пилонидален абсцес), ануса (перианален или периректален абсцес) или директно вътрешни органи.

66

Локалните белези на абсцеса са Tumor, Rubor, Calor и Dolor. В зависимост от локализацията може да се прояви и Functio lae-sa. Правилното терапевтично поведение включва възможно най-ранно хирургично отваряне на абсцеса и пълно отстраняване на некрозата. След операцията се прилагат антисептични превръзки, дренаж или тампонада. При големи абсцеси или при такива на спе-цифично място (перинеален абсцес) се прилагат хирургични инци-зии и контраинцизии под локална или обща анестезия.

След хирургичната интервенция санираният абсцес се трети-ра отворено. Лицевите фурункули се лекуват консервативно, при което трябва да се има предвид, че системното антибиотично ле -чение може да доведе до развитие на резистентност. При лока-лизация на абсцеса над горната устна лечението се провежда в болнична обстановка.

ИзгарянияИзгарянията биват повърхностни и дълбоки. Повърхностни

из гаряния са тези от I и IIa степен, а към дълбоките спадат изгаря-нията от IIb и III степен. Дефиницията за изгаряне IV степен (кар-бонизация) вече не се използва. Освен дълбочината на изгарянето за прогнозата и определяне на адекватната терапия има значение площта на изгарянето. Площта, особено в условия на спешност, се определя по така нареченото „правило на деветките” по Wallace и се определя в проценти. За точно определяне на площта се из-ползват специални таблици (напр. Lund/Browder), където се вземат предвид някои особености (например деца).

Първа помощ при изгарянияНай-важната спешна мярка след извеждане на пострадалия

от опасната зона е охлаждане на засегнатия участък със студена течаща вода. Студената вода, която е най-добре да се остави да действа в рамките на 30 минути, облекчава болката и предпазва от ефекта на вторично изгаряне. Вторичното изгаряне се получава до 60 минути след премахване на източника поради акумулира-не на топлина в кожата. Това води до продължаваща вътресъдо-ва коагулация в увредената кожа и до по-нататъшно увреждане на тъканите. По този механизъм едно първоначално определено като повърхностно изгаряне, може да се развие допълнително в дълбоко. Рискът от развитие на инфекция от водата е малко ве-

67

роятен в нашите географски ширини. Въпреки това се препоръчва повишено внимание при кърмачета и малки деца, за да се избегне хипотермия. При липса на течаща вода, могат да се използват чис-ти кърпи, които да се намокрят и да се поставят и подменят върху засегнатия участък. Така се постига охлаждане посредством изпа-рение. Може да се използва вода за пиене от бутилки, но в никакъв случай други напитки, още по-малко алкохол. Изгарянето не може да се охлажда и с лед поради опасност от измръзване.

Дрехите се отстраняват веднага, без това да забавя охлажда-нето със студена вода. Изгорели дрехи се отстраняват внимател-но, но залепнали за изгорелия участък тъкани не се премахват и в никакъв случай не се късат.

След охлаждането с вода изгорелите участъци се покриват със стерилни превръзки или при липса на такива – с чисти, прясно изгладени влажни кърпи. В никакъв случай не се използват кре-мове, пудри или средства от народната медицина, като брашно, олио и др., тъй като те влошават лечебния процес. Освен това тези средства пречат на точната оценка на степента на изгарянето, кое-то води до забавяне на адекватната терапия.

При повърхностни изгаряния I и IIа степен, които засягат по-малко от 10% от телесната повърхност, или IIb и III степен, по-малко от 0,5% от повърхността на тялото и разположени по гърба, горна-та част на ръцете и бедрата, се извършва амбулаторно лечение.

Дълбоките изгаряния от IIb и III степен и площ, повече от 10% от повърхността на тялото, независимо от местоположението на изгарянето, се лекуват в болница. Там се решава дали пострада-лият да се транспортира в специализиран център за изгаряния.

Изгаряне I степенИзгарянето I степен се характеризира с увреждане на горния

епидермален слой и се проявява като зачервяване. Оздравяване-то настъпва спонтанно в рамките на около 6 дни, без образуване на белези. Най-важният принцип е охлаждане на засегнатия учас-тък и локално лечение с унгвенти. Също така могат да се използ-ват и хидрогелни превръзки като Hydrosorb, целящи обезболяване посредством охлаждане.

Както при всички изгаряния, така и при тази най-лека фор-ма от голямо значение е адекватната течностна субституция. Това може да се постигне посредством достатъчен перорален прием.

68

При изгаряния с площ, по-голяма от 30%, трябва да се решава ин-дивидуално дали е необходим кратък болничен престой.

Изгаряне IIa степенИзгарянето IIа степен засяга целия епидермис и е силно бо-

лезнено. Характеризира се с образуването в рамките на 12-24 часа след изгарянето на мехури от изляла се от увредените капиляри плазма. Тъй като в папиларния слой, както и в околната здрава кожа има останали достатъчно жизнени клетки, в рамките на около 14 дни се постига бърза реепителизация и спонтанно оздравяване без остатъчни белези. Спешното поведение включва цялостно по-чистване, премахване на големите мехури и дезинфекция. Малки-те мехури могат първоначално да се оставят. За да се намали рис-кът от инфекция, се използват само стерилни пре връзки, например сребро-съдържащи превръзки (Atrau man Ag).

При големи по площ изгаряния и особено при деца е възмож-но да се стигне до развитие на шок.

Изгаряне IIb степенПри изгарянето IIb степен се засягат епидермисът, почти цяла-

та дерма, както и голяма част от кожните придатъци. Спонтанното излекуване продължава няколко седмици и води до образуване на хипертрофичен цикатрикс. Често поради неадекватно лечение се стига до задълбочаване на пораженията. Като цяло изгарянията IIb степен приличат в клиничната си проява на изгарянията III степен. Правилното лечение включва некрозектомия с последващо покри-тие на дефекта със собствената кожа или заместител и е сходно с лечението на изгарянията трета степен.

Изгаряне III степенПри изгаряне III степен напълно са унищожени епидермисът,

дермата и отчасти и подкожието („fullthickness-burn“). Спонтанно излекуване е възможно само в много малка степен посредством образуване на цикатрициална тъкан. Коагулационната некроза предизвиква масивни контрактури. Пациентът не чувства болка, косата и ноктите падат. Лечението на тези изгаряния е изключител-но хирургично и включва некрозектомия, тангенциална или епифа-сциална ексцизия и покритие на дефекта. В зависимост от площ-

69

та и тежестта на изгарянето се използват различни хирургични методи за временно покритие или покритие посредством дебели кожни присадки. При критични изгаряния, когато повече от 80% от повърхността на кожата е засегната, липсата на собствени резерви за покритие на кожния дефект е драстично. Възможно решение на тази ситуация е методът за отглеждане in vitro на автоложна култу-ра от кератиноцити.

Риск от инфекция при изгарянияВсички изгаряния са съпроводени с висок риск от инфекциозни

и септични усложнения. Раневата инфекция е най-честата причина за смъртен изход при изгарянията. Клиничната картина се допълва от шока и тежкото общо състояние. Внимателното наблюдение на клиничната картина, обоснованите решения за отделните етапи на лечението и подходящата интензивна терапия са от съществено значение за оцеляването на пациента.

ИзмръзванеТермичнитe рани могат да бъдат предизвикани и от ниски тем-

ператури, като роля играят температурата и продължителността на експозицията. От значение е също така и степента на отделяне на топлина от организма за единица време. По този механизъм не е необходимо наличието на екстремно ниски температури, а е достатъчна и температура от 0° С и висока влажност (т.нар. влажна гангрена).

В зависимост от уврежданията измръзванията биват 3 степе-ни:

I степен – congelatio erythematosa: бледа и безчувствена кожа, по-късно реактивна хиперемия;

II степен – congelatio bullosa: зачервяване, оток, образуване на мехури;

III степен – congelatio gangraenosa: оток с последващо образу-ване на кървави мехури и по-късно демаркация.

Патофизиологичната причина е разпространен от перифери-ята към сърцето вазоспазъм, който води до кислороден глад с пос-ледваща некроза на тъканите. Основният принцип на лечение е премахването на патофизиологичната причина, а именно вазокон-стрикцията, посредством леко затопляне. Препоръчват се топли

70

бани с повишаване на температурата или дори блокада на симпа-тикуса, например с прокаин.

Изгаряния от киселини и основиИзгарянията от киселини и основи на кожата и лигавиците са

т.нар. още химични рани. Степента на увреждане на тъканите за-виси от:

– стойността на pH и концентрацията;– количеството;– вида и продължителността на контакта;– дълбочината на проникване;– механизма на действие на агента.Пораженията от основи (бензин, фенол, бял фосфор, катран,

битум) са по-тежки от тези с киселини (флуороводородна киселина, азотна киселина, солна киселина, сярна киселина). Патогенетични-ят механизъм на увредата представлява увреж дане на клетъчните белтъци. В това отношение приличат на раните от изгаряне.

При изгарянията от киселини се касае за коагулационна не-кроза и денатурация на клетъчните белтъци. Тъканите са сбръчка-ни, твърди, сухи, с цвят, който е различен, в зависимост от вида на химичния агент.

При изгарянията от основи е налице коликвационна некроза (т.нар. омекотяване, или течна некроза – загиване на тъкани с вто-рично втечняване на некрозата).

Спешните мерки включват: незабавно промиване за не по-малко от 15 min, охлаждане и стерилна превръзка. Без да се губи време, трябва да се започне търсене на неутрализиращ агент, да се окаже спешна помощ и да се осигури транспорт до специализи-рана клиника.

При обширни по площ изгаряния е необходима хемо ди на-мична стабилизация посредством интравенозни инфузии. Дълбо-ките поражения особено ако има засягане и на стави и след не-кректомии, изискват пластично покриване на дефектите.

О. Чолаков

71

Прил. 1: Човекът-рана (1517 г. – Hans von Gersdorff)

Прил. 2a. Повърхностна, епителна рана, която оз-дравява без белег

Прил. 2b. Порезна рана Прил. 2c. Сложна рана – открита фрактура с увреда на меките тъкани

Прил. 2d. III степен из-мръзване с образуване на мехури и демаркация

Прил. 2e. Изгаряне от основа

Прил. 2f. Стафилококов абсцес

72

Първично (провизорно) поведение

– Лечение на шока – Хемостаза – Спешна превръзка – Имобилизация – Транспорт

Първично затваряне

Превръзка за раневия секрет, за подпомагане очистването на раната, за предпазване от вторична инфекция, за осигуряване покой на раната

Затваряне на раната

Вторично затваряне

Влажни превръзки за кондициониране на раната Вторичен шев, спонтанно епителизиране, трансплантация на кожа, пластично-реконструктивни операции

Дефинитивно поведение

– Ревизия на раната – Дебридман – Решение за затваряне

Прил. 3. Поведение при травматични рани

73

Прил. 4. Видове оздравителни процеси

1) Първично зарастване2) Първично отложено зарастване – инфектираните рани не се затварят първично – те се тампонират за няколко дни (при ежедневен контрол) и се оставят отворени3) Вторично зарастване – при големи тъканни дефекти за-растването става чрез образуване на гранулационна тъкан, реепителизация и образуване на цикатрикс 4) Епително зарастване – пълна регенерация на епидерми-са при наранявания, които са ограничени в него

Прил. 5a. Обикновена стерилна превръзка при първично затворена рана (Cosmopor)

Прил. 5b. Приложение на хидро-активна превръзка (Sorbalgon) при първично отложено затваряне

74

Прил. 5c. Хидроактивна превръз-ка (TenderWet) при повърхностна рана

Прил. 5d. Имобилизация с Rhena cast шина

Прил. 6а/b. Тежък декломан – кожата и подкожието са откъснати изцяло. Скелети-раният пръст подлежи на ампутация

Прил. 6d. Транзиторно огнестрел-но нараняване

Прил. 6c. Тежка травма на пръстите от транспортна лента

75

Прил. 7. Лечение на травматична увреда на пръсти

Прил. 7b. Допълнителна ампута-ция и свободна кожна пластика

Прил. 7c. Състояние след 8 сед-мици

Прил. 7d. Добър функционален резултат

Прил. 7а. Състояние при приема-нето – частична ампутация на D II до D V

Прил. 8а. Прясна рана от ухапва-не (куче)

Прил. 8b. Пети ден след хирур-гична обработка на раната и анти-биотична терапия

76

I степен – повърхностни кожни лезии

III степен – рана с некроза или липса на тъкан

Прил. 9. Скала за определяне тежестта на рана от ухапване (по Rueff)

II степен – кожна рана (достига до фасция или мускул)

77

І степен ІІа степен

ІІb степен ІІІ степен

Прил. 10. Степени на изгаряне

Епидермис

Дерма

Подкожие

Мускули и сухожилия

78

IN MEMORIAM

ПРОФ. Д-Р ГЕОРГИ ЗЛАТАРСКИ (1932-2011 Г.)

Роден е на 05.12.1932 г. в София, завършва през 1956 г. ВМИ – София, и 7 години работи последователно като ор ди натор и началник на Хирургично отделение в Общинска болница, гр. Бе-лоградчик. През 1962 г. започва като лекар-ординатор в РНПИСМП „Н. И. Пирогов”, където през 1965 г. вече е научен сътрудник по хи-рургия. През 1970-1971 г. e стипендиант на Alexander von Humboldt в Хирургичната клиника на RWTH Aachen, Германия. От 1984 г. е доцент, а от 1991 г. – професор по хирургия в НИСМ „Н. И. Пиро-гов” и ръководител на Секцията по спешна хирургия. Директор е на НИСМ „Н. И. Пирогов” от 1997 до 2001 г. Имен но в „Пирогов” проф. Златарски разгръща своите забележителни способности на лекар, хирург и учен и със завидна енергия и щедрост отдава зрелите си години, освен в ежедневна битка за своите пациенти, и в усъ вър-шен ст ва не на медицинската и хирургичната ком пе тент ност, а също и за изграждането на Секцията по спешна хирургия в съвременна и действена структура. Задълбочеността на професионалната и

79

административната му активност, заразяващият му ентусиазъм и високото уважение на съратниците и учениците му го определят като светла и неразделна страница от историята на Секцията по спешна хирургия и на УМБАЛСМ “Пирогов”.

През периода 2002-2005 г. е Председател на Борда на дирек-торите на IV градска болница, София. Член е на Експертна коми-сия за онкологични заболявания, СБАЛО, София (2005-2011 г.). От 1994 до 2002 г. е Президент на Българското хирургично дружество, а от 2002 г. – негов Почетен президент. От 1999 г . е член и на Нем-ското хирургично дружество.

През цялата си професионална кариера проф. Златарски работи активно за разширяване контактите между българската и немската хирургия. През 90-те години реализира съвместен нау-чен проект с Хирургичната клиника на Университета Улм, Герма-ния. Проф. Златарски е бил гост-професор в Aachen, Ulm, Bern, Mьnchen, Stuttgart. Неговият авторитет се превръща в мост за съ-временните активни връзки между немскоговорящите и другите европейски и българските хирургични дружества и общности.

Автор е на повече от 250 научни публикации, част от които на немски език. Редактор и съавтор на 3 учебника: „Спешна ме-дицина”, „Спешна хирургия”, „Гастроинтестинален мотилитет в спешната хирургия”. Член е на редакционните колегии на редица престижни български и европейски хирургични списания, дългого-дишен главен редактор и основен съставител на сп. „Хирургични заболявания”. Съосновател и председател на Българската асоци-ация по лечение на раните от нейното създаване през 1998 г. Има 2 национални награди: 1997 – „Хирург на годината”; 1997 – „Лекар на годината”.

Професор Златарски остави ярка следа в българската хирур-гия. Личните му качества и талант и присъщата му задълбоченост го извисиха не само до всепризнат сръчен и елегантен оператор, но и до нивото, което превръща хирургията във философия и твор-чество. Той многократно се отзовава безрезервно на апелите за подкрепа и съвет от много хирургични центрове в цялата страна и допринася съществено за развитието на съвременната хирургия и особено на спешната хирургия.

Проф. Златарски е един от най-продуктивните и влиятел-ни членове на елита на българските хирурзи – той се превърна в пример за енциклопедист в общатата, спешната и висцералната

80

хирургия. Емблематични ще останат неговите научнопрактически проучвания и тео ретични трудове в областта на чревната непро-ходимост, острия перитонит, телесната травма, хирургичното ле-чение на гастроинтестиналните неоплазми. Професор Златарски беше строг критик, но може би един от най-подготвените идеолози и теоретици в областта на хирургията и обучението на хирурзите.

Забележителен ерудит, усвоил и осмислил с широта и замах дълбоките извори на познанието и науката, с умение да анализи-ра, да обменя с другите опита си, с щедростта и отговорността на учител и учен. Хуманист и обществена личност с висок морал и с ясно, честно и обективно отношение към обкръжаващия го свят и с безкористно отдаване.

Остава споменът за енергичния и човечен дух, за отзивчивия лекар и всеотдаен учител, за достойно извървяния път и за делото, оставило неизличима диря в българската хирургия и здравеопаз-ване, в нашето общество.

Дълбок поклон пред делото и паметта му

Documents

SURGICAL DISEASES